Endometriosis de pared abdominal: serie clínica de 11 casos

Introduction: Abdominal wall endometriosis is the implantation of endometrial tissue on the abdominal wall. Its symptoms and time of appearance are variable and it has essentially surgical treatment. Objective: T o report the clinical characteristics of patients who underwent resection of an endometriosis nodule of the abdominal wall at the Dr. Sótero del Río Hospital.

A  retrospective review of the data of the 11 patients who underwent abdominal wall endometriosis resection at the Dr. Sótero del Río Hospital was carried out, from 2011 to August 2023. Results: All patients had a history of at least one cesarean section. 100% had cyclical abdominal pain in relation to the wound scar and 63.6% had a palpable nodule. The time of onset of symptoms was between 3 and 19  years. All patients in the series underwent ultrasound in which hypo/ isoechoic images were described. All patients underwent surgery and only one required mesh installation. Conclusions: We recommend a high level of suspicion in patients with history of cesarean section and gynecological surgeries, who present the symptoms described. Ultrasound is the first-line study tool that can be complemented with computed tomograph y or magnetic resonance imaging. T reatment is surgical, but hormonal therapy and non-invasive ablative therapies are also options.

Endometriosis. Cesarean section. Abdominal mass. Abdominal wall endometriosis. 0048-766X / © 2024 Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia CC BY-NC-ND (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Disponible en internet: 12-12-2024 Rev Chil Obstet Ginecol. 2024;89(6):409-418 www.rechog.com Revista Chilena de Obstetricia yGinecología *Correspondencia: M. Macarena Luco-Korn E-mail: [email protected] Fecha de recepción: 06-02-2024 Fecha de aceptación: 30-08-2024 DOI: 10.24875/RECHOG.24000016 Rev Chil Obstet GineCOl. 2024;89(6) 410 Introducción La endometriosis corresponde a la implantación ectó- pica de tejido glandular y estromal endometrial. Un subtipo poco frecuente de esta patología corresponde a la endometriosis de pared abdominal (EPA), en la que existe desarrollo de nódulos de tejido endometrial en los planos de la pared abdominal que abarcan desde el peritoneo hasta la piel 1. Los estudios retrospectivos sugieren una prevalencia de EPA del 0,03 hasta el 3,5% en las mujeres en edad fértil y cerca de un 0,8% en las mujeres que presentan al menos una cesárea 2,3. Es posible clasificar los casos de EPA en espontá - neos o secundarios. Las EPA espontáneas o primarias, aproximadamente el 20% de los casos, corresponden a aquellas sin antecedente de cirugía previa 4,5. Los nódu- los de EPA secundarios o iatrogénicos (80% de los casos) son aquellos relacionados con el antecedente de cicatriz de cesárea, cicatriz de cirugía ginecológica, des- garros perineales/episiotomía y, en casos anecdóticos, los puertos operatorios de una laparoscopia 1,5,6. La forma más frecuente de EPA es la relacionada con cica- triz de cesárea (71-95%), por lo que, dado el aumento en la incidencia de cesáreas, es razonable pensar que habrá un aumento de los casos de EPA en el futuro 6-8. Clínicamente, la EPA puede ser asintomática o pre - sentar grados variables de dolor, en general cíclico, en relación con la cicatriz operatoria o la pelvis. Habitualmente existe un periodo largo de latencia desde la cirugía hasta el inicio de los síntomas, dificul - tando su diagnóstico, en especial si no se tiene en consideración esta patología 9. No existe una clasificación estandarizada de la EPA. Se ha propuesto clasificar las lesiones con respecto a su ubicación, tamaño y grado de infiltración, tomando como punto de referencia la aponeurosis y un nivel corte por tamaño de 3 cm 10,11. Las lesiones más pro - fundas presentan un mayor riesgo de tener nódulos de mayor tamaño, endometriosis pélvica concomitante (focos de implantación endometrial en la pelvis, como por ejemplo nódulos retroperitoneales o vesicales) y requerimiento de instalación de mallas de reparación de la pared abdominal durante la cirugía 11. El objetivo de este estudio fue caracterizar una serie de 11 casos de pacientes sometidas a resección de nódulo de EPA en el Hospital Dr. Sótero del Río. Método Con la aprobación del Comité de Ética se realizó una revisión retrospectiva de los datos de todas las pacientes operadas de resección de nódulos de EPA en el Hospital Dr. Sótero del Río, desde el año 2011 hasta el año 2023, obteniendo un total de 11 pacientes. Resultados Los resultados se muestran en las tabla s 1 y 2 . La edad promedio en el momento de la cirugía en esta serie fue de 37,9 años. Todas las pacientes tenían el antecedente de al menos una cesárea, con un prome - dio de 1,7 cesáreas; el 54,5% presentaban solo una cesárea previa, el 18,2% presentaban dos y el 27,3% presentaban tres. Ninguna de las mujeres de esta serie tenía antecedente de endometriosis de otra localiza - ción (pélvica u ovárica). Con respecto al índice de masa corporal (IMC) en el momento de la cirugía, el promedio fue de 28,6, con la distribución que se mues - tra en la fig ura 1. Con respecto a la sintomatología, todas las pacientes presentaban historia de dolor abdominal cíclico en rela - ción con cicatriz de herida operatoria y un 63,6% tenían un nódulo palpable cercano a la cicatriz de la cesárea. Un 63,6% (7 pacientes) reportaron como motivo de consulta el dolor cíclico y un 36,4% (4 pacientes) des - cribieron como síntoma principal la aparición de un nódulo abdominal palpable en relación a la cicatriz. Todas las pacientes se estudiaron mediante ecografía de partes blandas abdominal, que mostró en general imágenes nodulares hipo/isoecogénicas (baja intensi - dad de brillo en la imagen) heterogéneas, de bordes difusos y con escasa o nula vascularización al Doppler (Fig. 2 ). Solo en 2 de las 11 pacientes se efectuó una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis (Figs. 3 y 4), donde se observaron lesiones de bordes irregulares y densidad similar a músculo. Por último, solo una paciente fue estudiada con resonancia mag - nética (RM), en la que se observó una lesión nodular con centro hiperintenso de paredes homogéneamente hipointensas en T2 e hiperintensas en T1 ( Fig. 5 ). Con respecto al tamaño ecográfico de las lesiones de EPA evaluadas en esta serie, se detectó un prome - dio de 34 × 19,5 mm, similar a lo descrito en el proto - colo operatorio con un diámetro mayor promedio de 4 cm. En cuanto al compromiso descrito en la cirugía, en este estudio proponemos dividir el total de pacien - tes en tres grupos, como en la clasificación es tablecida en un estudio realizado en China 11: grupo I con com - promiso superficial (tejido celular subcutáneo (TCS) + aponeurosis), grupo II con compromiso intermedio (TCS + aponeurosis + músculo recto abdominal) y grupo III con compromiso profundo (TCS + M.M. Luco-Korn et al. Endometriosis de pared abdominal 411 aponeurosis + músculo recto + peritoneo). Al realizar esta clasificación, se describió una mayor proporción de pacientes con compromiso intermedio, como se evidencia en la tabla 2. Solo una de las 11 pacientes requirió instalación de malla por un defecto de gran tamaño en la pared abdominal y pertenecía al grupo con compromiso profundo. Como era esperable, el pro - medio de días de hospitalización fue mayor en el grupo de compromiso profundo ( Tabla 2 ). A todas las pacientes se les realizó biopsia de la pieza operatoria y todas fueron concordantes con nódulos de EPA. Se realizó seguimiento entre 1 y 5 meses después de la cirugía solo a 9 pacientes, de las cuales el 66,6% (6 mujeres) referían ausencia de sín - tomas y el 33,3% (3 mujeres) referían disminución de la sintomatología, pero persistencia de dolor leve en la cicatriz operatoria. Como se muestra en la tabla 3, dos pacientes no acudieron al control posoperatorio. Detectamos dos complicaciones quirúrgicas. Una de las pacientes reportó la aparición de un seroma a las 2 semanas de posoperatorio que drenó espontánea - mente sin requerimiento de reintervención. La otra fue la paciente que requirió la instalación de una malla, quien evolucionó con un hematoma en el sitio de ins - talación de la malla y requirió una laparotomía de urgencia. Solo una paciente (la número 1, Tabla  2 ) presentó una recurrencia, 7 años después de la cirugía, en el mismo lugar que la lesión anterior y con sintomatología similar, requiriendo una nueva resec - ción quirúrgica. Tabla 1. Características clínicas de las pacientes incluidas Paciente Edad (años) Fecha* N.º Cs Años desde la Cs Motivo de consulta IMC Imagen diagnóstica Tamaño en imagen Paciente 1 39 2011 2017 1 8 1. Dolor cíclico en CCA Sin nódulo palpable 37 Eco 33×14 mm Paciente 2 38 2016 3 12 1. Dolor cíclico en CCA 2. Nódulo palpable en relación a CCA 35 TC Eco TC: 25×28 Eco: 33×20 Paciente 3 28 2016 1 7 1. Nódulo palpable en relación a CCA 2. Dolor cíclico en CCA 27 Eco 50×41 mm Paciente 4 38 2011 1 17 1. Dolor abdominal cíclico Sin nódulo palpable 28 Eco 34×14 mm Paciente 5 26 2019 1 10 1. Dolor cíclico en CCA 2. Nódulo palpable en relación con CCA 25 Eco 31×16,8 mm Paciente 6 45 2017 2 4 1. Nódulo palpable en relación con CCA 2. Dolor cíclico en CCA 28 TC Eco TC: 24 mm Eco: 29×23 mm Paciente 7 36 2017 3 7 1. Nódulo palpable en relación con CCA 2. Dolor cíclico en CCA 25 Eco 25×16 mm Paciente 8 41 2017 1 13 1. Dolor cíclico en CCA Sin nódulo palpable 26 Eco RM Eco: 22×12 mm RM: 34×17×24 mm Paciente 9 32 2015 2 3 1. Nódulo palpable en relación con CCA 2. Dolor cíclico en CCA 24 Eco 38×21 mm Paciente 10 51 2023 3 ND 1. Dolor cíclico en CCA Sin nódulo palpable 31 Eco 36×23 mm Paciente 11 43 2015 1 19 1. Dolor cíclico en CCA 2. Nódulo palpable en relación con CCA 29 Eco 42×14 mm CCA: cicatriz de cesárea anterior; Cs: cesárea; Eco: ecografía; IMC: índice de masa corporal; ND: no determinado; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada. *Año de la resección del nódulo. Rev Chil Obstet GineCOl. 2024;89(6) 412 Discusión Presentamos la revisión de una serie de 11 casos de EPA operados en el servicio de ginecología del Hospital Dr. Sótero del Río. La EPA es probablemente el resul - tado del implante de tejido endometrial en la pared abdominal durante la cirugía y se manifiesta como un nódulo palpable con dolor cíclico. Es posible prevenir la EPA con una adecuada técnica quirúrgica. En casos de sospecha clínica, el examen de elección es la eco - grafía de partes blandas de la zona comprometida. El tratamiento de la EPA es la resección quirúrgica. Así como existen varias teorías sobre la génesis de la endometriosis pelviana, también existen múlti - ples teorías sobre la causa de la EPA. La principal propuesta corresponde a la siembra de tejido endo - metrial en la pared abdominal que se produce al realizar una cirugía que compromete el endometrio (p. ej., cesárea) o un endometrioma (p. ej., laparos - copia o laparotomía) 6. Si bien las células endome - triales podrían ya estar presentes en el peritoneo al realizar la cirugía, tanto la movilización quirúrgica como la tracción de los tejidos y el líquido amniótico como medio de transporte podrían facilitar su implan - tación en tejidos asociados a la cicatriz 9. Otras teo - rías incluyen metaplasia (cambio de forma a nivel celular) y metástasis venosa o linfática 12. Siendo la siembra de tejido endometrial la principal causa de la EPA, se comprende que su prevención radica en reducir la tasa de cesáreas y mejorar la técnica qui - rúrgica. En nuestra serie, todas las mujeres afecta - das de EPA tenían el antecedente de una o varias cesáreas. Los síntomas de la EPA son variados, desde asinto - máticas hasta masas dolorosas (cíclicas/crónicas) pal - pables. En un estudio retrospectivo de 116 mujeres con endometriosis extragenital, de las cuales 18 pre - sentaban EPA, se describió que la sintomatología correspondió a dolor abdominal (77,8%), masa palpa - ble (66,7%) y descarga vaginal (11,1%) 13. En otra serie de 198 pacientes sometidas a cirugía de resección en Tabla 2. Clasificación de las pacientes según el grado de compromiso de la pared abdominal por el nódulo de endometriosis Grupos* Diámetro mayor en la cirugía Tipo de laparotomía utilizada para la resección Uso de malla Días de hospitalización Días de hospitalización promedio Recurrencia Grupo I Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 3 cm 3 cm 5 cm 5 cm LMIU LMIU Pfannenstiel LMIU No No No No 3 1 2 5 2,75 Sí No No No Grupo II Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 Paciente 8 Paciente 9 3 cm 4 cm 3 cm 4 cm 5 cm Mini LAP transversa Pfannenstiel Pfannenstiel Mini LAP transversa Pfannenstiel No No No No No 2 3 2 2 2 2,2 No No No No No Grupo III Paciente 10 Paciente 11 4 cm 5 cm Pfannenstiel Pfannenstiel Sí No 6 3 4,5 No No LAP: laparotomía; LMIU: laparotomía media infraumbilical; TCS: tejido celular subcutáneo. *Grupo 1: compromiso de TCS + aponeurosis; grupo 2: compromiso de TCS + aponeurosis + músculos rectos; grupo 3: compromiso de TCS + aponeurosis + músculos rectos + peritoneo. Figura 1. Distribución de las pacientes según el índice de masa corporal. 9% 64% 27% Normopeso Sobrepeso Obesidad M.M. Luco-Korn et al. Endometriosis de pared abdominal 413 contexto de EPA se describen como principales sínto - mas la palpación de una masa abdominal (98,5%) y el dolor cíclico (86,9%) 14. En nuestra serie, el síntoma principal fue el dolor cíclico en relación con la cicatriz de cesárea, presente en el 100% de las pacientes, seguido de la palpación de una masa abdominal en el 63,6% de los casos. De forma similar, en una serie de 35 mujeres con EPA, el síntoma más común fue el dolor cíclico abdominal (68,6%) y en mucha menor medida la presencia de un tumor abdominal (25,7%) 12. Diferentes estudios han demostrado que el tiempo entre la cirugía y la presentación clínica puede variar entre 3 meses y 10 años 3. Se han reportado períodos variables de latencia entre el inicio de los síntomas y Figura 2. Ecografías abdominales de seis pacientes en las que se evidencian nódulos iso/hipoecogénicos, de bordes difusos, en diferentes capas de la pared abdominal. La flecha apunta al nódulo de endometriosis de la pared abdominal. Figura 3. A: tomografía computarizada de la paciente 9 que muestra una lesión nodular de 24 mm (flecha) ubicada en el aspecto anterior del músculo recto derecho, en relación con cicatriz quirúrgica, sugerente de endometrioma. B: ecografía de la misma paciente que muestra una lesión heterogénea, hipoecogénica, de bordes mal definidos, de 29 × 23 mm (flecha). ba Rev Chil Obstet GineCOl. 2024;89(6) 414 la primera cirugía, de 31,6 ± 23,9 meses, y una dura - ción entre el inicio de los síntomas y la cirugía de resección promedio de 28,3 ± 25,0 meses14. En nuestro estudio se encontraron periodos de entre 3 y 19 años desde la última cesárea hasta la cirugía de resección de nódulo de EPA, con un promedio de 10 años (con - siderando 10/11 pacientes). Dentro de los diagnósticos diferenciales se describen hematomas, seromas, granulomas, lipomas, abscesos, tumores de piel y partes blandas, hernias incisionales, tumores desmoides, sarcomas y linfomas, entre otros 3,13,15. Respecto a los factores de riesgo de EPA , esta no parece depender del número de cesáreas previas, ya que se ha reportado que en un 55,7% de las pacientes solo se presenta el antecedente de una cesárea 10, simi- lar a lo encontrado en nuestra serie, en la que un 54,5% de las pacientes solo presentaba una cesárea previa. Por otro lado, no se ha encontrado relación entre el IMC de las pacientes y un aumento en la incidencia de esta patología 10,12. En nuestra serie, el IMC promedio fue de 28,6, el 27% de las pacientes presentaban obesidad, el 64% sobrepeso y solo el 9% normopeso. Figura 4. A: tomografía computarizada de la paciente 2 que muestra un nódulo superficial al plano muscular en la línea media, de 25 × 28 mm en sus diámetros anteroposterior y transversal (flecha). B: ecografía abdominal realizada a la misma paciente en la que se aprecia una imagen hipoecogénica, de bordes mal definidos, de 33 × 20 mm (fecha), en relación con el tercio medio de la cicatriz de cesárea hacia la izquierda. ba Figura 5. Resonancia magnética de pelvis de la paciente 8. En el espesor del músculo recto abdominal derecho se identifica una lesión nodular (flechas) con centro hiperintenso en T1 (A ) e Hipointensas en T2 (B ) que mide 3,4 × 1,7 × 2,4 cm, con realce progresivo y homogéneo con el uso de contraste intravenoso. ba M.M. Luco-Korn et al. Endometriosis de pared abdominal 415 Un estudio describe que el 34,3% de las mujeres presentaban en el momento de diagnóstico endome - triosis pélvica concomitante, y estas tenían un tamaño de nódulo más pequeño que el resto de las pacientes12. En nuestra serie, ninguna paciente presentaba el ante - cedente de endometriosis pélvica en el momento del diagnóstico. Por otro lado, se ha demostrado que el tamaño de los nódulos endometriósicos de pared abdominal es significativamente mayor en las mujeres con adenomiosis (implantación de tejido ectópico endometrial en el miometrio) que en aquellas sin ade - nomiosis (3,34 ± 1,4  cm frente a 2,55 ± 1,33  cm; p = 0,016), y además, la incidencia de infiltración endo - metrial bajo la aponeurosis es significativamente mayor en las mujeres con adenomiosis (42 frente a 19 %; p = 0,03) 10. Se recomienda, para la prevención de la EPA en pacientes sometidas a cesárea o cirugía ginecológica, una limpieza minuciosa, en particular de los sitios de las esquinas de la capa adiposa y la aponeurosis 14. Otros autores recomiendan el uso de compresas abdo - minales en la piel y el tejido subcutáneo, la utilización de herramientas separadas para el cierre del útero y las capas abdominales, e irrigación con solución salina para disminuir el riesgo de siembra de tejido endometrial en la incisión 9. Las descritas son prácticas que no están estandarizadas y no constituyen un uso sistemático en nuestras cirugías, lo que podría significar un aumento en la incidencia de EPA. El diagnóstico de EPA se sospecha por la clínica y se confirma con imágenes. La técnica de imagen más frecuentemente utilizada es la ecografía de partes blandas abdominal. En un estudio retrospectivo en el que se evaluaron 26 pacientes con EPA se describe que en la ecografía pueden visualizarse lesiones iso/ hiperecoicas (66,7%) o hipoecogénicas (33,3%) con bordes mal definidos y escasa vascularización perifé - rica al Doppler 13. En el 100% de las pacientes de nues - tra serie se realizó ecografía, que describió imágenes iso/hipoecogénicas de bordes difusos; no hubo pacien - tes con lesiones hiperecogénicas. Otra manera de evaluar estas lesiones es con TC, que podría mostrar nódulos homogéneos, de forma estrellada, hipervascularizados y de apariencia hetero - génea en la mayoría de los casos 13. Sin embargo, dada la ausencia de contraste entre el tejido muscular/sub - cutáneo y el endometrioma, algunos estudios ponen en duda su utilidad para delimitar la lesión 16. Se ha propuesto que la visualización de los nódulos de EPA puede variar según el ciclo menstrual, permitiendo una mejor delimitación de la lesión en una TC durante la menstruación, en el contexto de la hemorragia local producida por el tejido endometrial 17. En nuestra serie, solo dos pacientes se realizaron TC dentro del estudio preoperatorio y en ambas se observaron imágenes nodulares de densidad similar a la de los músculos rectos, con bordes difusos; se desconoce la fase del ciclo menstrual en la que se encontraban. La RM tiene la ventaja de ofrecer una mayor reso - lución de los tejidos blandos, logrando una mejor delimitación de las lesiones y una excelente resolu - ción de contraste. Generalmente se describen las Tabla 3. Seguimiento de las pacientes y resultado de biopsia Paciente Biopsia Seguimiento 1‑5 meses Sintomatología al control Paciente 1 Endometriosis Sí Dolor leve en relación con la herida operatoria Paciente 2 Endometriosis Sí Asintomática Paciente 3 Endometriosis Sí Asintomática Paciente 4 Endometriosis Sí Disminución, pero persistencia del dolor Paciente 5 Endometriosis Sí Sin dolor, con seroma en la región operatoria Paciente 6 Endometriosis No - Paciente 7 Endometriosis No - Paciente 8 Endometriosis Sí Leve sensibilidad hacia la región inguinal derecha Paciente 9 Endometriosis Sí Asintomática Paciente 10 Endometriosis Sí Asintomática Paciente 11 Endometriosis Sí Asintomática Rev Chil Obstet GineCOl. 2024;89(6) 416 EPA como lesiones hiperintensas heterogéneas en T1 con supresión de grasa e isointensas en T2 1, aun- que también es posible verlas como hiperintensas en T2 13. Puede que este espectro variable de intensidad en T2 se deba a los cambios en la composición celu - lar de las EPA con respecto al ciclo menstrual y el grado de inflamación o fibrosis 13. Por los costos y la menor disponibilidad de la RM, se considera una herramienta complementaria, de segunda línea, en caso de nódulos mayores de 2  cm y en aquellas pacientes con lesiones difíciles de delimitar con la ecografía, como por ejemplo pacientes con IMC ele - vado 12, para lograr una mejor planificación quirúr - gica.  En nuestra serie solo a una paciente se le realizó RM dentro del estudio preoperatorio, descri - biéndose una lesión nodular con centro hiperintenso de paredes homogéneamente hipointensas en T2 e hiperintensas en T1 ( Fig. 5 ). Finalmente, la biopsia, ya sea por punción con aguja fina o escisional, sería el estándar para el diagnóstico definitivo, pero se ha descrito una posible propagación y contaminación asociada a la punción con aguja de los implantes, por lo que se recomienda no realizarla a menos que haya duda diagnóstica 12,16. En la serie presentada no se realizó biopsia por punción a ninguna paciente. El tratamiento de la EPA es principalmente quirúr - gico; sin embargo, se puede indicar terapia hormonal con anticonceptivos combinados, progestágenos o dispositivos intrauterinos medicados para disminuir la sintomatología en pacientes que no deseen cirugía o previamente a esta. Por desgracia, la respuesta clí - nica (alivio del dolor) es menor que en la endometrio - sis pelviana 10,16. En nuestra serie presentamos casos de pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico de la EPA, por lo que desconocemos cuántas mujeres en nuestro centro recibieron tratamiento médico sin necesariamente requerir cirugía. En las pacientes con endometriosis en general se ha visto que aquellas con alta expresión del factor de proliferación Ki67 (pro - teína nuclear que se encuentra elevada durante la división celular), sobre el 30%, presentan mayor res - puesta a la terapia hormonal. En un estudio multicén - trico con 80 pacientes con EPA se describió que el 78% de las pacientes presentaban niveles de Ki67 bajo el 30%, lo que podría explicar la poca respuesta al tratamiento hormonal en este tipo de endometriosis en particular 10. Con respecto a la cirugía, la mayoría de los autores recomiendan realizar una incisión amplia, con márge - nes aceptados de 1 cm 1,2. Además, en algunos estudios se recomienda el tratamiento multidisciplina - rio, en especial en casos en que la lesión es mayor de 3  cm de diámetro o si se sospecha que la lesión de EPA afecta la capa muscular 2. En estos casos es nece- saria una evaluación por el equipo de cirugía general, teniendo en cuenta el posible requerimiento de insta - lación de una malla para el afrontamiento adecuado de los planos, lo que dependerá del tamaño y del grado de infiltración de la lesión 18. Se ha descrito que alrede - dor de un 10% de las pacientes requieren malla, y que es algo que hay que considerar previo a la cirugía en pacientes con nódulos que invaden la fascia o que miden más de 3-4 cm 12. En nuestra serie, solo una paciente requirió cierre con malla de Prolene (sutura sintética no reabsorbible) de 10 × 14 mm. Esta paciente evolucionó con un hematoma extraperitoneal en el espacio prevesical, con requerimiento de una segunda intervención por el equipo de cirugía, en la que se retiró la malla de Prolene y se instaló una malla de Vicryl (sutura sintética reabsorbible). Posteriormente la paciente quedó al cuidado del equipo de cirugía gene - ral y evolucionó de manera favorable. Se han descrito diferentes tasas de recurrencia en cirugía de resección de nódulos de EPA, con una gran variación desde el 4,3% hasta el 22% 2,16,19. En la serie presentada, solo una paciente presentó recurrencia, es decir, un 9% (dentro del rango descrito). En los últimos años se han probado terapias no invasivas que podrían ser una manera eficaz de tratar la EPA sin requerimiento de cirugía: crioablación (téc - nica que utiliza la temperatura fría para desintegrar un nódulo), ablación con ultrasonido y ablación con microondas (aplicación controlada de calor producido por ondas electromagnéticas). La crioablación percu - tánea guiada por imágenes sería un tratamiento efi - caz, seguro y con ventajas como la visualización precisa de la lesión y un mínimo dolor intra- y pospro - cedimiento 20-22 . En un estudio de crioablación en 29 pacientes bajo ecografía, TC o RM se efectuó un solo ciclo de congelación de 5 a 10 minutos, y el 100% de las pacientes presentaron disminución significativa de dolor a los 6 meses de tratamiento, el 27,6% presen - taban síntomas residuales a los 6 meses y solo el 13,8% tenían enfermedad residual/recurrente confir - mada por RM 21. La ablación con ultrasonido de alta intensidad (HIFU) actúa produciendo necrosis por coagulación de los teji - dos objetivo sin dañar a los tejidos cercanos. Un estudio retrospectivo de 51 pacientes con EPA tratadas con HIFU halló, en el seguimiento a los 48 meses de trata - miento, que el 100% de las pacientes no presentaban M.M. Luco-Korn et al. Endometriosis de pared abdominal 417 dolor cíclico y ninguna tuvo complicaciones graves atri - buibles al procedimiento. Solo una paciente reportó una quemadura de primer grado 23. La HIFU requiere el conocimiento previo de la ubicación, las características y el tamaño de la lesión. Se han evaluado el ecografía y la RM como alternativas de seguimiento posterior a la HIFU, considerando a ambas como herramientas útiles, pero la RM ofrecería mayor precisión 24. La ablación por microondas guiada por ultrasonido se ha descrito como una terapia segura y eficaz para el tratamiento de otro tipo de nódulos. Sin embargo, hay poca evidencia con respecto a su uso en nódulos de EPA. Una serie de 9 mujeres con EPA tratadas con ablación por microondas reportó que el volumen medio de los nódulos disminuyó significativamente de tamaño a los 12 meses de tratamiento, y que el 100% de las mujeres referían disminución del dolor 25. Conclusiones La EPA es una patología que se encuentra en aumento debido al mayor número de cesáreas y ciru - gías ginecológicas. Como se observa en la literatura y en la serie de casos presentada, se debe tener un alto grado de sospecha en las pacientes con estos antece - dentes que tengan historia de dolor cíclico en relación con la cicatriz o un nódulo palpable en esa zona. En la serie de 11 casos reportada destaca que el 100% de las pacientes presentaban el antecedente de al menos una cesárea y los síntomas principales en el momento del diagnóstico eran dolor cíclico (100%) y nódulo pal - pable en relación con la cicatriz de cesárea (63,6%). La ecografía de partes blandas abdominal es una adecuada herramienta de primera línea de estudio, pudiendo ser complementada con una TC o una RM para la mejor caracterización de la lesión y del grado de infiltración del nódulo de EPA en las distintas capas de la pared abdominal. Respecto al manejo, se ha visto que con la terapia hormonal la respuesta clínica en cuanto al dolor es baja, siendo la cirugía el tratamiento de elección. Nuestra serie evidenció que el 66,6% de las pacientes no mostraban síntomas entre 1 y 5 meses tras la ope - ración y solo en el 9% hubo recurrencia. Una de nues - tras pacientes requirió la colocación de una malla para el cierre por planos, y pertenecía al grupo de pacientes con compromiso profundo de la EPA. Recomendamos una evaluación prequirúrgica en conjunto con el equipo de cirugía general cuando se sospeche compromiso profundo con lesiones grandes o difíciles de delimitar. Los estudios han demostrado que las terapias no invasivas, como la crioablación percutánea guiada por imágenes, la ablación por microondas guiada por ultra - sonido o la ablación con HIFU, constituyen alternativas de tratamiento menos invasivas y con similares resul - tados que la cirugía, lo que hace razonable implemen - tar estas opciones en nuestro medio. Financiamiento Los autores declaran no haber recibido financia - miento para este estudio. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses. Consideraciones éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han reali - zado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han obtenido la aproba- ción del Comité de Ética para el análisis de datos clíni - cos obtenidos de forma rutinaria y anonimizados, por lo que no fue necesario el consentimiento informado. Se han seguido las recomendaciones pertinentes. Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito. Bibliografía 1. Foley CE, Ayers PG, Lee TT. Abdominal wall endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 2022;49:369-80. 2. Allen SE, Rindos NB, Mansuria S. 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