{"paper_id":"0e0f2668-7f1d-4ac0-802b-475655dce8ab","body_text":"409\nEndometriosis de pared abdominal: serie clínica de 11 casos\nAbdominal wall endometriosis: 11 cases clinical series\nM. Macarena Luco-Korn1*, Christian Merino2, María B. Saffie3 y Jorge Carvajal 1\n1Departamento de Obstetricia, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile; 2Departamento de Ginecología, \nHospital Dr. Sótero del Río; 3Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile\nARTÍCULO ORIGINAL\nResumen\nIntroducción: La endometriosis de pared abdominal corresponde a la implantación de tejido endometrial en la pared \nabdominal. Su sintomatología y su tiempo de aparición son variables, y el tratamiento es esencialmente quirúrgico.  \nObjetivo: Reportar las características clínicas de pacientes sometidas a resección de nódulo de endometriosis en la pared \nabdominal en el Hospital Dr.  Sótero del Río. Método: Revisión retrospectiva de 11 pacientes operadas de resección de \nendometriosis de pared abdominal en el Hospital Dr.  Sótero del Río, desde el año 2011 hasta agosto del año 2023. \nResultados: T odas las pacientes presentaban antecedente de al menos una cesárea. El 100% presentaban dolor abdominal \ncíclico en relación con cicatriz de herida y el 63,6% tenían un nódulo palpable. El tiempo de aparición de los síntomas fue \nde entre 3 y 19 años. A todas las pacientes se les realizó ecografía, evidenciando imágenes hipo/isoecogénicas. T odas las \npacientes fueron operadas y solo una requirió la instalación de malla. Conclusiones: Recomendamos tener un alto nivel de \nsospecha en pacientes con antecedentes de cesárea y cirugías ginecológicas que presenten la clínica descrita. La ecografía \nes la herramienta de estudio de primera línea, que puede ser complementada con tomografía computarizada o con \nresonancia magnética. El tratamiento es quirúrgico, pero también son opciones la terapia hormonal y las terapias ablativas \nno invasivas.\nPalabras clave: Endometriosis. Cicatriz de cesárea. Nódulo abdominal. Endometriosis de pared abdominal.\nAbstract\nIntroduction: Abdominal wall endometriosis is the implantation of endometrial tissue on the abdominal wall. Its symptoms \nand time of appearance are variable and it has essentially surgical treatment. Objective: T o report the clinical characteristics \nof patients who underwent resection of an endometriosis nodule of the abdominal wall at the Dr. Sótero del Río Hospital. \nMethod: A  retrospective review of the data of the 11 patients who underwent abdominal wall endometriosis resection at the \nDr. Sótero del Río Hospital was carried out, from 2011 to August 2023. Results: All patients had a history of at least one \ncesarean section. 100% had cyclical abdominal pain in relation to the wound scar and 63.6% had a palpable nodule. The \ntime of onset of symptoms was between 3 and 19  years. All patients in the series underwent ultrasound in which hypo/\nisoechoic images were described. All patients underwent surgery and only one required mesh installation. Conclusions: We \nrecommend a high level of suspicion in patients with history of cesarean section and gynecological surgeries, who present \nthe symptoms described. Ultrasound is the first-line study tool that can be complemented with computed tomograph y or \nmagnetic resonance imaging. T reatment is surgical, but hormonal therapy and non-invasive ablative therapies are also options.\nKeywords: Endometriosis. Cesarean section. Abdominal mass. Abdominal wall endometriosis.\n0048-766X / © 2024 Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia \nCC BY-NC-ND (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).\nDisponible en internet: 12-12-2024  \nRev Chil Obstet Ginecol. 2024;89(6):409-418\nwww.rechog.com \nRevista Chilena de \nObstetricia yGinecología\n*Correspondencia: \nM. Macarena Luco-Korn  \nE-mail: mmluco@uc.cl\nFecha de recepción:  06-02-2024\nFecha de aceptación:  30-08-2024\nDOI: 10.24875/RECHOG.24000016\n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2024;89(6)\n410\nIntroducción\nLa endometriosis corresponde a la implantación ectó-\npica de tejido glandular y estromal endometrial. Un \nsubtipo poco frecuente de esta patología corresponde \na la endometriosis de pared abdominal (EPA), en la que \nexiste desarrollo de nódulos de tejido endometrial en \nlos planos de la pared abdominal que abarcan desde \nel peritoneo hasta la piel\n1. Los estudios retrospectivos \nsugieren una prevalencia de EPA del 0,03 hasta el 3,5% \nen las mujeres en edad fértil y cerca de un 0,8% en las \nmujeres que presentan al menos una cesárea 2,3.\nEs posible clasificar los casos de EPA en espontá -\nneos o secundarios. Las EPA espontáneas o primarias, \naproximadamente el 20% de los casos, corresponden a \naquellas sin antecedente de cirugía previa\n4,5. Los nódu-\nlos de EPA secundarios o iatrogénicos (80% de los \ncasos) son aquellos relacionados con el antecedente de \ncicatriz de cesárea, cicatriz de cirugía ginecológica, des-\ngarros perineales/episiotomía y, en casos anecdóticos, \nlos puertos operatorios de una laparoscopia 1,5,6. La \nforma más frecuente de EPA es la relacionada con cica-\ntriz de cesárea (71-95%), por lo que, dado el aumento \nen la incidencia de cesáreas, es razonable pensar que \nhabrá un aumento de los casos de EPA en el futuro\n6-8.\nClínicamente, la EPA puede ser asintomática o pre -\nsentar grados variables de dolor, en general cíclico, en \nrelación con la cicatriz operatoria o la pelvis. \nHabitualmente existe un periodo largo de latencia \ndesde la cirugía hasta el inicio de los síntomas, dificul -\ntando su diagnóstico, en especial si no se tiene en \nconsideración esta patología\n9.\nNo existe una clasificación estandarizada de la EPA. \nSe ha propuesto clasificar las lesiones con respecto a \nsu ubicación, tamaño y grado de infiltración, tomando \ncomo punto de referencia la aponeurosis y un nivel \ncorte por tamaño de 3 cm\n10,11. Las lesiones más pro -\nfundas presentan un mayor riesgo de tener nódulos de \nmayor tamaño, endometriosis pélvica concomitante \n(focos de implantación endometrial en la pelvis, como \npor ejemplo nódulos retroperitoneales o vesicales) y \nrequerimiento de instalación de mallas de reparación \nde la pared abdominal durante la cirugía\n11.\nEl objetivo de este estudio fue caracterizar una serie \nde 11 casos de pacientes sometidas a resección de \nnódulo de EPA en el Hospital Dr. Sótero del Río.\nMétodo\nCon la aprobación del Comité de Ética se realizó \nuna revisión retrospectiva de los datos de todas las \npacientes operadas de resección de nódulos de EPA en \nel Hospital Dr. Sótero del Río, desde el año 2011 hasta \nel año 2023, obteniendo un total de 11 pacientes.\nResultados\nLos resultados se muestran en las tabla s 1 y 2 . La \nedad promedio en el momento de la cirugía en esta \nserie fue de 37,9 años. Todas las pacientes tenían el \nantecedente de al menos una cesárea, con un prome -\ndio de 1,7 cesáreas; el 54,5% presentaban solo una \ncesárea previa, el 18,2% presentaban dos y el 27,3% \npresentaban tres. Ninguna de las mujeres de esta serie \ntenía antecedente de endometriosis de otra localiza -\nción (pélvica u ovárica). Con respecto al índice de \nmasa corporal (IMC) en el momento de la cirugía, el \npromedio fue de 28,6, con la distribución que se mues -\ntra en la fig ura 1.\nCon respecto a la sintomatología, todas las pacientes \npresentaban historia de dolor abdominal cíclico en rela -\nción con cicatriz de herida operatoria y un 63,6% tenían \nun nódulo palpable cercano a la cicatriz de la cesárea. \nUn 63,6% (7 pacientes) reportaron como motivo de \nconsulta el dolor cíclico y un 36,4% (4 pacientes) des -\ncribieron como síntoma principal la aparición de un \nnódulo abdominal palpable en relación a la cicatriz.\nTodas las pacientes se estudiaron mediante ecografía \nde partes blandas abdominal, que mostró en general \nimágenes nodulares hipo/isoecogénicas (baja intensi -\ndad de brillo en la imagen) heterogéneas, de bordes \ndifusos y con escasa o nula vascularización al Doppler \n(Fig. 2 ). Solo en 2 de las 11 pacientes se efectuó una \ntomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis  \n(Figs. 3  y 4), donde se observaron lesiones de bordes \nirregulares y densidad similar a músculo. Por último, \nsolo una paciente fue estudiada con resonancia mag -\nnética (RM), en la que se observó una lesión nodular \ncon centro hiperintenso de paredes homogéneamente \nhipointensas en T2 e hiperintensas en T1 ( Fig. 5 ).\nCon respecto al tamaño ecográfico de las lesiones \nde EPA evaluadas en esta serie, se detectó un prome -\ndio de 34 × 19,5 mm, similar a lo descrito en el proto -\ncolo operatorio con un diámetro mayor promedio de \n4 cm. En cuanto al compromiso descrito en la cirugía, \nen este estudio proponemos dividir el total de pacien -\ntes en tres grupos, como en la clasificación es tablecida \nen un estudio realizado en China\n11: grupo I con com -\npromiso superficial (tejido celular subcutáneo (TCS) + \naponeurosis), grupo II con compromiso intermedio \n(TCS + aponeurosis + músculo recto abdominal) y \ngrupo III con compromiso profundo (TCS + \n\nM.M. Luco-Korn et al.  Endometriosis de pared abdominal\n411\naponeurosis + músculo recto + peritoneo). Al realizar \nesta clasificación, se describió una mayor proporción \nde pacientes con compromiso intermedio, como se \nevidencia en la tabla  2. Solo una de las 11 pacientes \nrequirió instalación de malla por un defecto de gran \ntamaño en la pared abdominal y pertenecía al grupo \ncon compromiso profundo. Como era esperable, el pro -\nmedio de días de hospitalización fue mayor en el grupo \nde compromiso profundo ( Tabla 2 ).\nA todas las pacientes se les realizó biopsia de la \npieza operatoria y todas fueron concordantes con \nnódulos de EPA. Se realizó seguimiento entre 1 y 5 \nmeses después de la cirugía solo a 9 pacientes, de las \ncuales el 66,6% (6 mujeres) referían ausencia de sín -\ntomas y el 33,3% (3 mujeres) referían disminución de \nla sintomatología, pero persistencia de dolor leve en la \ncicatriz operatoria. Como se muestra en la tabla  3, dos \npacientes no acudieron al control posoperatorio.\nDetectamos dos complicaciones quirúrgicas. Una de \nlas pacientes reportó la aparición de un seroma a las \n2 semanas de posoperatorio que drenó espontánea -\nmente sin requerimiento de reintervención. La otra fue \nla paciente que requirió la instalación de una malla, \nquien evolucionó con un hematoma en el sitio de ins -\ntalación de la malla y requirió una laparotomía de \nurgencia. Solo una paciente (la número 1, Tabla  2 ) \npresentó una recurrencia, 7 años después de la \ncirugía, en el mismo lugar que la lesión anterior y con \nsintomatología similar, requiriendo una nueva resec -\nción quirúrgica.\nTabla 1. Características clínicas de las pacientes incluidas\nPaciente Edad \n(años)\nFecha* N.º\nCs\nAños desde \nla Cs\nMotivo de consulta IMC Imagen \ndiagnóstica\nTamaño en imagen\nPaciente 1 39 2011  \n2017\n1 8 1.  Dolor cíclico en CCA  \nSin nódulo palpable\n37 Eco 33×14 mm\nPaciente 2 38 2016 3 12 1. Dolor cíclico en CCA  \n2.  Nódulo palpable en \nrelación a CCA\n35 TC \nEco\nTC: 25×28 \nEco: 33×20\nPaciente 3 28 2016 1 7 1.  Nódulo palpable en \nrelación a CCA\n2. Dolor cíclico en CCA\n27 Eco 50×41 mm\nPaciente 4 38 2011 1 17 1.  Dolor abdominal cíclico  \nSin nódulo palpable\n28 Eco 34×14 mm\nPaciente 5 26 2019 1 10 1. Dolor cíclico en CCA\n2.  Nódulo palpable en \nrelación con CCA\n25 Eco 31×16,8 mm\nPaciente 6 45 2017 2 4 1.  Nódulo palpable en \nrelación con CCA\n2. Dolor cíclico en CCA\n28 TC \nEco \nTC: 24 mm  \nEco: 29×23 mm\nPaciente 7 36 2017 3 7 1.  Nódulo palpable en \nrelación con CCA\n2. Dolor cíclico en CCA\n25 Eco 25×16 mm\nPaciente 8 41 2017 1 13 1.  Dolor cíclico en CCA  \nSin nódulo palpable\n26 Eco  \nRM\nEco: 22×12 mm  \nRM: 34×17×24 mm\nPaciente 9 32 2015 2 3 1.  Nódulo palpable en \nrelación con CCA\n2. Dolor cíclico en CCA\n24 Eco 38×21 mm\nPaciente 10 51 2023 3 ND 1.  Dolor cíclico en CCA  \nSin nódulo palpable\n31 Eco 36×23 mm\nPaciente 11 43 2015 1 19 1. Dolor cíclico en CCA  \n2.  Nódulo palpable en \nrelación con CCA\n29 Eco 42×14 mm\nCCA: cicatriz de cesárea anterior; Cs: cesárea; Eco: ecografía; IMC: índice de masa corporal; ND: no determinado; RM: resonancia magnética; TC: tomografía \ncomputarizada.\n*Año de la resección del nódulo.\n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2024;89(6)\n412\nDiscusión\nPresentamos la revisión de una serie de 11 casos de \nEPA operados en el servicio de ginecología del Hospital \nDr. Sótero del Río. La EPA es probablemente el resul -\ntado del implante de tejido endometrial en la pared \nabdominal durante la cirugía y se manifiesta como un \nnódulo palpable con dolor cíclico. Es posible prevenir \nla EPA con una adecuada técnica quirúrgica. En casos \nde sospecha clínica, el examen de elección es la eco -\ngrafía de partes blandas de la zona comprometida. El \ntratamiento de la EPA es la resección quirúrgica.\nAsí como existen varias teorías sobre la génesis \nde la endometriosis pelviana, también existen múlti -\nples teorías sobre la causa de la EPA. La principal \npropuesta corresponde a la siembra de tejido endo -\nmetrial en la pared abdominal que se produce al \nrealizar una cirugía que compromete el endometrio \n(p. ej., cesárea) o un endometrioma (p. ej., laparos -\ncopia o laparotomía)\n6. Si bien las células endome -\ntriales podrían ya estar presentes en el peritoneo al \nrealizar la cirugía, tanto la movilización quirúrgica \ncomo la tracción de los tejidos y el líquido amniótico \ncomo medio de transporte podrían facilitar su implan -\ntación en tejidos asociados a la cicatriz\n9. Otras teo -\nrías incluyen metaplasia (cambio de forma a nivel \ncelular) y metástasis venosa o linfática\n12. Siendo la \nsiembra de tejido endometrial la principal causa de \nla EPA, se comprende que su prevención radica en \nreducir la tasa de cesáreas y mejorar la técnica qui -\nrúrgica. En nuestra serie, todas las mujeres afecta -\ndas de EPA tenían el antecedente de una o varias \ncesáreas.\nLos síntomas de la EPA son variados, desde asinto -\nmáticas hasta masas dolorosas (cíclicas/crónicas) pal -\npables. En un estudio retrospectivo de 116 mujeres con \nendometriosis extragenital, de las cuales 18 pre -\nsentaban EPA, se describió que la sintomatología \ncorrespondió a dolor abdominal (77,8%), masa palpa -\nble (66,7%) y descarga vaginal (11,1%)\n13. En otra serie \nde 198 pacientes sometidas a cirugía de resección en \nTabla 2. Clasificación de las pacientes según el grado de compromiso de la pared abdominal por el nódulo de \nendometriosis\nGrupos* Diámetro \nmayor en la \ncirugía\nTipo de laparotomía \nutilizada para la \nresección\nUso de \nmalla\nDías de \nhospitalización\nDías de \nhospitalización \npromedio\nRecurrencia\nGrupo I\nPaciente 1\nPaciente 2\nPaciente 3\nPaciente 4\n3 cm\n3 cm\n5 cm\n5 cm\nLMIU\nLMIU \nPfannenstiel\nLMIU\nNo\nNo\nNo\nNo\n3\n1\n2\n5\n2,75 Sí\nNo\nNo\nNo\nGrupo II\nPaciente 5\nPaciente 6\nPaciente 7\nPaciente 8\nPaciente 9\n3 cm\n4 cm\n3 cm\n4 cm\n5 cm\nMini LAP transversa\nPfannenstiel\nPfannenstiel\nMini LAP transversa\nPfannenstiel\nNo\nNo\nNo\nNo\nNo\n2\n3\n2\n2\n2\n2,2 No\nNo\nNo\nNo\nNo\nGrupo III\nPaciente 10\nPaciente 11\n4 cm\n5 cm\nPfannenstiel\nPfannenstiel\nSí\nNo\n6\n3\n4,5 No\nNo\nLAP: laparotomía; LMIU: laparotomía media infraumbilical; TCS: tejido celular subcutáneo.\n*Grupo 1: compromiso de TCS + aponeurosis; grupo 2: compromiso de TCS + aponeurosis + músculos rectos; grupo 3: compromiso de TCS + aponeurosis + músculos \nrectos + peritoneo.\nFigura 1. Distribución de las pacientes según el índice \nde masa corporal.\n9%\n64%\n27%\nNormopeso\nSobrepeso\nObesidad\n\nM.M. Luco-Korn et al.  Endometriosis de pared abdominal\n413\ncontexto de EPA se describen como principales sínto -\nmas la palpación de una masa abdominal (98,5%) y el \ndolor cíclico (86,9%) 14. En nuestra serie, el síntoma \nprincipal fue el dolor cíclico en relación con la cicatriz \nde cesárea, presente en el 100% de las pacientes, \nseguido de la palpación de una masa abdominal en el \n63,6% de los casos. De forma similar, en una serie de \n35 mujeres con EPA, el síntoma más común fue el \ndolor cíclico abdominal (68,6%) y en mucha menor \nmedida la presencia de un tumor abdominal (25,7%)\n12.\nDiferentes estudios han demostrado que el tiempo \nentre la cirugía y la presentación clínica puede variar \nentre 3 meses y 10 años\n3. Se han reportado períodos \nvariables de latencia entre el inicio de los síntomas y \nFigura 2. Ecografías abdominales de seis pacientes en las que se evidencian nódulos iso/hipoecogénicos, de bordes \ndifusos, en diferentes capas de la pared abdominal. La flecha apunta al nódulo de endometriosis de la pared \nabdominal.\nFigura 3. A: tomografía computarizada de la paciente 9 que muestra una lesión nodular de 24 mm (flecha) ubicada \nen el aspecto anterior del músculo recto derecho, en relación con cicatriz quirúrgica, sugerente de endometrioma. \nB: ecografía de la misma paciente que muestra una lesión heterogénea, hipoecogénica, de bordes mal definidos, de \n29 × 23 mm (flecha).\nba\n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2024;89(6)\n414\nla primera cirugía, de 31,6 ± 23,9 meses, y una dura -\nción entre el inicio de los síntomas y la cirugía de \nresección promedio de 28,3 ± 25,0 meses14. En nuestro \nestudio se encontraron periodos de entre 3 y 19 años \ndesde la última cesárea hasta la cirugía de resección \nde nódulo de EPA, con un promedio de 10 años (con -\nsiderando 10/11 pacientes).\nDentro de los diagnósticos diferenciales se describen \nhematomas, seromas, granulomas, lipomas, abscesos, \ntumores de piel y partes blandas, hernias incisionales, \ntumores desmoides, sarcomas y linfomas, entre otros\n3,13,15.\nRespecto a los factores de riesgo de EPA , esta no \nparece depender del número de cesáreas previas, ya \nque se ha reportado que en un 55,7% de las pacientes \nsolo se presenta el antecedente de una cesárea\n10, simi-\nlar a lo encontrado en nuestra serie, en la que un 54,5% \nde las pacientes solo presentaba una cesárea previa. \nPor otro lado, no se ha encontrado relación entre el IMC \nde las pacientes y un aumento en la incidencia de esta \npatología\n10,12. En nuestra serie, el IMC promedio fue de \n28,6, el 27% de las pacientes presentaban obesidad, el \n64% sobrepeso y solo el 9% normopeso.\nFigura 4. A: tomografía computarizada de la paciente 2 que muestra un nódulo superficial al plano muscular en la \nlínea media, de 25 × 28 mm en sus diámetros anteroposterior y transversal (flecha). B: ecografía abdominal realizada \na la misma paciente en la que se aprecia una imagen hipoecogénica, de bordes mal definidos, de 33 × 20 mm \n(fecha), en relación con el tercio medio de la cicatriz de cesárea hacia la izquierda.\nba\nFigura 5. Resonancia magnética de pelvis de la paciente 8. En el espesor del músculo recto abdominal derecho se \nidentifica una lesión nodular (flechas) con centro hiperintenso en T1 (A ) e Hipointensas en T2 (B ) que mide 3,4 × 1,7 \n× 2,4 cm, con realce progresivo y homogéneo con el uso de contraste intravenoso.\nba\n\nM.M. Luco-Korn et al.  Endometriosis de pared abdominal\n415\nUn estudio describe que el 34,3% de las mujeres \npresentaban en el momento de diagnóstico endome -\ntriosis pélvica concomitante, y estas tenían un tamaño \nde nódulo más pequeño que el resto de las pacientes12. \nEn nuestra serie, ninguna paciente presentaba el ante -\ncedente de endometriosis pélvica en el momento del \ndiagnóstico. Por otro lado, se ha demostrado que el \ntamaño de los nódulos endometriósicos de pared \nabdominal es significativamente mayor en las mujeres \ncon adenomiosis (implantación de tejido ectópico \nendometrial en el miometrio) que en aquellas sin ade -\nnomiosis (3,34 ± 1,4  cm frente a 2,55 ± 1,33  cm; \np = 0,016), y además, la incidencia de infiltración endo -\nmetrial bajo la aponeurosis es significativamente mayor \nen las mujeres con adenomiosis (42 frente a 19 %; \np = 0,03)\n10.\nSe recomienda, para la prevención de la EPA en \npacientes sometidas a cesárea o cirugía ginecológica, \nuna limpieza minuciosa, en particular de los sitios de \nlas esquinas de la capa adiposa y la aponeurosis 14. \nOtros autores recomiendan el uso de compresas abdo -\nminales en la piel y el tejido subcutáneo, la utilización de \nherramientas separadas para el cierre del útero y las \ncapas abdominales, e irrigación con solución salina para \ndisminuir el riesgo de siembra de tejido endometrial en \nla incisión 9. Las descritas son prácticas que no están \nestandarizadas y no constituyen un uso sistemático en \nnuestras cirugías, lo que podría significar un aumento \nen la incidencia de EPA.\nEl diagnóstico de EPA se sospecha por la clínica y \nse confirma con imágenes. La técnica de imagen más \nfrecuentemente utilizada es la ecografía de partes \nblandas abdominal. En un estudio retrospectivo en el \nque se evaluaron 26 pacientes con EPA se describe \nque en la ecografía pueden visualizarse lesiones iso/\nhiperecoicas (66,7%) o hipoecogénicas (33,3%) con \nbordes mal definidos y escasa vascularización perifé -\nrica al Doppler\n13. En el 100% de las pacientes de nues -\ntra serie se realizó ecografía, que describió imágenes \niso/hipoecogénicas de bordes difusos; no hubo pacien -\ntes con lesiones hiperecogénicas.\nOtra manera de evaluar estas lesiones es con TC, \nque podría mostrar nódulos homogéneos, de forma \nestrellada, hipervascularizados y de apariencia hetero -\ngénea en la mayoría de los casos\n13. Sin embargo, dada \nla ausencia de contraste entre el tejido muscular/sub -\ncutáneo y el endometrioma, algunos estudios ponen \nen duda su utilidad para delimitar la lesión 16. Se ha \npropuesto que la visualización de los nódulos de EPA \npuede variar según el ciclo menstrual, permitiendo una \nmejor delimitación de la lesión en una TC durante la \nmenstruación, en el contexto de la hemorragia local \nproducida por el tejido endometrial 17. En nuestra serie, \nsolo dos pacientes se realizaron TC dentro del estudio \npreoperatorio y en ambas se observaron imágenes \nnodulares de densidad similar a la de los músculos \nrectos, con bordes difusos; se desconoce la fase del \nciclo menstrual en la que se encontraban.\nLa RM tiene la ventaja de ofrecer una mayor reso -\nlución de los tejidos blandos, logrando una mejor \ndelimitación de las lesiones y una excelente resolu -\nción de contraste. Generalmente se describen las \nTabla 3. Seguimiento de las pacientes y resultado de biopsia\nPaciente Biopsia Seguimiento 1‑5 meses Sintomatología al control\nPaciente 1 Endometriosis Sí Dolor leve en relación con la herida operatoria\nPaciente 2 Endometriosis Sí Asintomática\nPaciente 3 Endometriosis Sí Asintomática\nPaciente 4 Endometriosis Sí Disminución, pero persistencia del dolor\nPaciente 5 Endometriosis Sí Sin dolor, con seroma en la región operatoria\nPaciente 6 Endometriosis No -\nPaciente 7 Endometriosis No -\nPaciente 8 Endometriosis Sí Leve sensibilidad hacia la región inguinal derecha\nPaciente 9 Endometriosis Sí Asintomática\nPaciente 10 Endometriosis Sí Asintomática\nPaciente 11 Endometriosis Sí Asintomática\n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2024;89(6)\n416\nEPA como lesiones hiperintensas heterogéneas en \nT1 con supresión de grasa e isointensas en T2 1, aun-\nque también es posible verlas como hiperintensas en \nT2\n13. Puede que este espectro variable de intensidad \nen T2 se deba a los cambios en la composición celu -\nlar de las EPA con respecto al ciclo menstrual y el \ngrado de inflamación o fibrosis 13. Por los costos y la \nmenor disponibilidad de la RM, se considera una \nherramienta complementaria, de segunda línea, en \ncaso de nódulos mayores de 2  cm y en aquellas \npacientes con lesiones difíciles de delimitar con la \necografía, como por ejemplo pacientes con IMC ele -\nvado\n12, para lograr una mejor planificación quirúr -\ngica.  En nuestra serie solo a una paciente se le \nrealizó RM dentro del estudio preoperatorio, descri -\nbiéndose una lesión nodular con centro hiperintenso \nde paredes homogéneamente hipointensas en T2 e \nhiperintensas en T1 ( Fig. 5 ).\nFinalmente, la biopsia, ya sea por punción con aguja \nfina o escisional, sería el estándar para el diagnóstico \ndefinitivo, pero se ha descrito una posible propagación \ny contaminación asociada a la punción con aguja de \nlos implantes, por lo que se recomienda no realizarla \na menos que haya duda diagnóstica\n12,16. En la serie \npresentada no se realizó biopsia por punción a ninguna \npaciente.\nEl tratamiento de la EPA es principalmente quirúr -\ngico; sin embargo, se puede indicar terapia hormonal \ncon anticonceptivos combinados, progestágenos o \ndispositivos intrauterinos medicados para disminuir la \nsintomatología en pacientes que no deseen cirugía o \npreviamente a esta. Por desgracia, la respuesta clí -\nnica (alivio del dolor) es menor que en la endometrio -\nsis pelviana\n10,16. En nuestra serie presentamos casos \nde pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico de \nla EPA, por lo que desconocemos cuántas mujeres \nen nuestro centro recibieron tratamiento médico sin \nnecesariamente requerir cirugía. En las pacientes con \nendometriosis en general se ha visto que aquellas con \nalta expresión del factor de proliferación Ki67 (pro -\nteína nuclear que se encuentra elevada durante la \ndivisión celular), sobre el 30%, presentan mayor res -\npuesta a la terapia hormonal. En un estudio multicén -\ntrico con 80 pacientes con EPA se describió que el \n78% de las pacientes presentaban niveles de Ki67 \nbajo el 30%, lo que podría explicar la poca respuesta \nal tratamiento hormonal en este tipo de endometriosis \nen particular\n10.\nCon respecto a la cirugía, la mayoría de los autores \nrecomiendan realizar una incisión amplia, con márge -\nnes aceptados de 1 cm 1,2. Además, en algunos \nestudios se recomienda el tratamiento multidisciplina -\nrio, en especial en casos en que la lesión es mayor de \n3  cm de diámetro o si se sospecha que la lesión de \nEPA afecta la capa muscular\n2. En estos casos es nece-\nsaria una evaluación por el equipo de cirugía general, \nteniendo en cuenta el posible requerimiento de insta -\nlación de una malla para el afrontamiento adecuado de \nlos planos, lo que dependerá del tamaño y del grado \nde infiltración de la lesión\n18. Se ha descrito que alrede -\ndor de un 10% de las pacientes requieren malla, y que \nes algo que hay que considerar previo a la cirugía en \npacientes con nódulos que invaden la fascia o que \nmiden más de 3-4 cm\n12. En nuestra serie, solo una \npaciente requirió cierre con malla de Prolene (sutura \nsintética no reabsorbible) de 10 × 14 mm. Esta paciente \nevolucionó con un hematoma extraperitoneal en el \nespacio prevesical, con requerimiento de una segunda \nintervención por el equipo de cirugía, en la que se retiró \nla malla de Prolene y se instaló una malla de Vicryl \n(sutura sintética reabsorbible). Posteriormente la \npaciente quedó al cuidado del equipo de cirugía gene -\nral y evolucionó de manera favorable.\nSe han descrito diferentes tasas de recurrencia en \ncirugía de resección de nódulos de EPA, con una gran \nvariación desde el 4,3% hasta el 22%\n2,16,19. En la serie \npresentada, solo una paciente presentó recurrencia, es \ndecir, un 9% (dentro del rango descrito).\nEn los últimos años se han probado terapias no \ninvasivas que podrían ser una manera eficaz de tratar \nla EPA sin requerimiento de cirugía: crioablación (téc -\nnica que utiliza la temperatura fría para desintegrar \nun nódulo), ablación con ultrasonido y ablación con \nmicroondas (aplicación controlada de calor producido \npor ondas electromagnéticas). La crioablación percu -\ntánea guiada por imágenes sería un tratamiento efi -\ncaz, seguro y con ventajas como la visualización \nprecisa de la lesión y un mínimo dolor intra- y pospro -\ncedimiento\n20-22 . En un estudio de crioablación en 29 \npacientes bajo ecografía, TC o RM se efectuó un solo \nciclo de congelación de 5 a 10 minutos, y el 100% de \nlas pacientes presentaron disminución significativa de \ndolor a los 6 meses de tratamiento, el 27,6% presen -\ntaban síntomas residuales a los 6 meses y solo el \n13,8% tenían enfermedad residual/recurrente confir -\nmada por RM\n21.\nLa ablación con ultrasonido de alta intensidad (HIFU) \nactúa produciendo necrosis por coagulación de los teji -\ndos objetivo sin dañar a los tejidos cercanos. Un estudio \nretrospectivo de 51 pacientes con EPA tratadas con \nHIFU halló, en el seguimiento a los 48 meses de trata -\nmiento, que el 100% de las pacientes no presentaban \n\nM.M. Luco-Korn et al.  Endometriosis de pared abdominal\n417\ndolor cíclico y ninguna tuvo complicaciones graves atri -\nbuibles al procedimiento. Solo una paciente reportó una \nquemadura de primer grado 23. La HIFU requiere el \nconocimiento previo de la ubicación, las características \ny el tamaño de la lesión. Se han evaluado el ecografía \ny la RM como alternativas de seguimiento posterior a \nla HIFU, considerando a ambas como herramientas \nútiles, pero la RM ofrecería mayor precisión\n24.\nLa ablación por microondas guiada por ultrasonido \nse ha descrito como una terapia segura y eficaz para \nel tratamiento de otro tipo de nódulos. Sin embargo, \nhay poca evidencia con respecto a su uso en nódulos \nde EPA. Una serie de 9 mujeres con EPA tratadas con \nablación por microondas reportó que el volumen medio \nde los nódulos disminuyó significativamente de tamaño \na los 12 meses de tratamiento, y que el 100% de las \nmujeres referían disminución del dolor\n25.\nConclusiones\nLa EPA es una patología que se encuentra en \naumento debido al mayor número de cesáreas y ciru -\ngías ginecológicas. Como se observa en la literatura y \nen la serie de casos presentada, se debe tener un alto \ngrado de sospecha en las pacientes con estos antece -\ndentes que tengan historia de dolor cíclico en relación \ncon la cicatriz o un nódulo palpable en esa zona. En la \nserie de 11 casos reportada destaca que el 100% de \nlas pacientes presentaban el antecedente de al menos \nuna cesárea y los síntomas principales en el momento \ndel diagnóstico eran dolor cíclico (100%) y nódulo pal -\npable en relación con la cicatriz de cesárea (63,6%).\nLa ecografía de partes blandas abdominal es una \nadecuada herramienta de primera línea de estudio, \npudiendo ser complementada con una TC o una RM \npara la mejor caracterización de la lesión y del grado \nde infiltración del nódulo de EPA en las distintas capas \nde la pared abdominal.\nRespecto al manejo, se ha visto que con la terapia \nhormonal la respuesta clínica en cuanto al dolor es \nbaja, siendo la cirugía el tratamiento de elección. \nNuestra serie evidenció que el 66,6% de las pacientes \nno mostraban síntomas entre 1 y 5 meses tras la ope -\nración y solo en el 9% hubo recurrencia. Una de nues -\ntras pacientes requirió la colocación de una malla para \nel cierre por planos, y pertenecía al grupo de pacientes \ncon compromiso profundo de la EPA. Recomendamos \nuna evaluación prequirúrgica en conjunto con el equipo \nde cirugía general cuando se sospeche compromiso \nprofundo con lesiones grandes o difíciles de \ndelimitar.\nLos estudios han demostrado que las terapias no \ninvasivas, como la crioablación percutánea guiada por \nimágenes, la ablación por microondas guiada por ultra -\nsonido o la ablación con HIFU, constituyen alternativas \nde tratamiento menos invasivas y con similares resul -\ntados que la cirugía, lo que hace razonable implemen -\ntar estas opciones en nuestro medio.\nFinanciamiento\nLos autores declaran no haber recibido financia -\nmiento para este estudio.\nConflicto de intereses\nLos autores declaran no tener conflicto de intereses.\nConsideraciones éticas\nProtección de personas y animales. Los autores \ndeclaran que para esta investigación no se han reali -\nzado experimentos en seres humanos ni en animales.\nConfidencialidad, consentimiento informado y \naprobación ética. Los autores han obtenido la aproba-\nción del Comité de Ética para el análisis de datos clíni -\ncos obtenidos de forma rutinaria y anonimizados, por \nlo que no fue necesario el consentimiento informado. \nSe han seguido las recomendaciones pertinentes.\nDeclaración sobre el uso de inteligencia artificial.  \nLos autores declaran que no han utilizado ningún tipo \nde inteligencia artificial generativa en la redacción de \neste manuscrito.\nBibliografía\n 1. Foley CE, Ayers PG, Lee TT. Abdominal wall endometriosis. Obstet \nGynecol Clin North Am. 2022;49:369-80.\n 2. Allen SE, Rindos NB, Mansuria S. Abdominal wall endometriosis: an \nupdate in diagnosis, perioperative considerations and management. Curr \nOpin Obstet Gynecol. 2021;33:288-95.\n 3. Cocco G, Delli Pizzi A, Scioscia M, Ricci V, Boccatonda A, Candeloro M, \net al. Ultrasound imaging of abdominal wall endometriosis: a pictorial \nreview. Diagnostics (Basel). 2021;11:609.\n 4. Yang E, Chen GD, Liao YH. Spontaneous abdominal wall endometriosis: a case \nreport and review of the literature. Taiwan J Obstet Gynecol. 2023;62:155-7.\n 5. Kumar RR. Spontaneous abdominal wall endometrioma: a case report. \nInt J Surg Case Rep. 2021;78:180-3.\n 6. Matalliotakis M, Matalliotaki C, Zervou MI, Krithinakis K, Goulielmos GN, \nKalogiannidis I. Abdominal and perineal scar endometriosis: retrospecti\n-\nve study on 40 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;252:225-7.\n 7. Neamtu R, Dahma G, Mocanu AG, Bernad E, Silaghi CI, Stelea L, et al. \nChallenges in diagnosis and prevention of iatrogenic endometriosis as a \nlong-term surgical complication after C-section. Int J Environ Res Public \nHealth. 2022;19:2791.\n 8. Costa J, Accetta I, Maia FJS, Sa RAM. Abdominal wall endometriosis: \nexperience of the general surgery service of the Antonio Pedro Univer -\nsity Hospital of the Universidade Federal Fluminense. Rev Col Bras Cir. \n2020;47:e20202544.\n 9. Ananias P, Luenam K, Melo JP, Jose AM, Yaqub S, Turkistani A, et al. \nCesarean section: a potential and forgotten risk for abdominal wall \nendometriosis. Cureus. 2021;13:e17410.\n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2024;89(6)\n418\n 10. Piriyev E, Namazov A, Mahalov I, Mamedova A, Gemer O, Schiermeier S, \net al. Clinical and surgical characteristics of abdominal wall endome -\ntriosis: a multicenter case series of 80 women. In Vivo. 2023;37:  \n756-62.\n 11. Wu Y, Dai Y, Zhang J, Li X, Shi J, Gu Z, et al. The clinical features and \nlong-term surgical outcomes of different types of abdominal wall endo -\nmetriosis. Arch Gynecol Obstet. 2023;307:163-8.\n 12. Marras S, Pluchino N, Petignat P, Wenger JM, Ris F, Buchs NC, et al. \nAbdominal wall endometriosis: an 11-year retrospective observational \ncohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2019;4:100096.\n 13. Jaramillo-Cardoso A, Balcacer P, Garces-Descovich A, Beker K, Roth E, \nGlickman J, et al. Multimodality imaging and clinicopathologic assess\n-\nment of abdominal wall endometriosis: knocking down the enigma. \nAbdom Radiol (NY). 2020;45:1800-12.\n 14. Zhang P, Sun Y, Zhang C, Yang Y, Zhang L, Wang N, et al. Cesarean \nscar endometriosis: presentation of 198 cases and literature review. BMC \nWomens Health. 2019;19:14.\n 15. Ramos-Mayo AE, Gil-Galindo G. Experience of the hernia and wall de\n-\npartment in the management of abdominal wall endometriosis for 9 years. \nCir Cir. 2019;87:385-9.\n 16. Huber M, Grosel J, Showen C. Recognizing abdominal wall endometrio\n-\nsis. JAAPA. 2019;32:30-3.\n 17. El Muhtaseb MS, Daradkeh HT, Sunoqrot MA, Al-Husban N. The cha -\nllenge in diagnosing abdominal wall endometriosis; a series of three \ncases. Int J Surg Case Rep. 2022;91:106787.\n 18. Reategui C, Grubbs D. Abdominal wall endometriomas. Should the \napproach vary based on its relationship to the fascia? A case report and \nreview of the literature. Int J Surg Case Rep. 2021;78:62-6.\n 19. Kim SJ, Choi SH, Won S, Shim S, Lee N, Kim M, et al. Cumulative recu\n-\nrrence rate and risk factors for recurrent abdominal wall endometriosis after \nsurgical treatment in a single institution. Yonsei Med J. 2022;63:446-51.\n 20. Welch BT, Ehman EC, VanBuren WM, Cope AG, Welch TL, Woodrum DA, \net al. Percutaneous cryoablation of abdominal wall endometriosis: the \nMayo Clinic approach. Abdom Radiol (NY). 2020;45:1813-7.\n 21. Jouffrieau C, Cazzato RL, Gabriele V, Faller E, Weiss J, Host A, et al. \nPercutaneous imaging-guided cryoablation of endometriosis scars of the \nanterior abdominal wall. J Minim Invasive Gynecol. 2023;30:890-6.\n 22. Smith KA, Welch BT, Kurup AN, Schmitz JJ, VanBuren WM, Ehman EC, \net al. Feasibility and safety of percutaneous image-guided cryoablation \nof abdominal wall endometriosis. Abdom Radiol (NY). 2022;47:2669-73.\n 23. Xiao-Ying Z, Hua D, Jin-Juan W, Ying-Shu G, Jiu-Mei C, Hong Y, et al. \nClinical analysis of high-intensity focussed ultrasound ablation for abdo\n-\nminal wall endometriosis: a 4-year experience at a specialty gynecologi -\ncal institution. Int J Hyperthermia. 2019;36:87-94.\n 24. Hu S, Liu Y, Chen R, Xiao Z. Exploring the diagnostic performance of magne-\ntic tesonance imaging in ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound \nablation for abdominal wall endometriosis. Front Physiol. 2022;13:819259.\n 25. Liu Y, Wen W, Qian L, Xu R. Safety and efficacy of microwave ablation \nfor abdominal wall endometriosis: a retrospective study. Front Surg. \n2023;10:1100381.","source_license":"CC0","license_restricted":false}