Objectification of chronic pelvic pain in patients with endometriosis

Сайт издательства «Медиа Сфера» содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения. Результаты поиска: 0 Объективизация хронической тазовой боли у пациенток с эндометриозом Журнал: Проблемы репродукции. 2023;29(6): 102‑105 Прочитано: 1838 раз Как цитировать: Эндометриоз — это патологический процесс, сопровождающийся распространением за пределами полости матки ткани, по морфологическим свойствам и функциям сходной с эндометрием. Одним из основных симптомов эндометриоза является наличие хронической тазовой боли (ХТБ) [1—3]. ХТБ — это боль, локализованная в нижних отделах живота и поясницы, длящаяся 6 мес и более. Боль оказывает существенное негативное влияние на качество жизни пациенток, вызывает тревожные, депрессивные расстройства и может сохраняться после излечения эндометриоза [4—8]. Нейропатический компонент боли может возникнуть в результате поражения периферических нервных проводников или их патологических изменений вследствие перегрузки болевыми импульсами [9—11]. Боль — это эмоциональное переживание, ощущение, носящее субъективный характер, поэтому вопрос объективной и качественной оценки боли остается открытым. Оценка интенсивности боли, ее специфических характеристик затруднена. Это усложняет выбор терапии и приводит к неудовлетворительным результатам лечения в виде неполного разрешения боли или ее персистенции. Следовательно, поиск путей объективизации боли является актуальным. Объективизация боли — это точное описание особенностей боли с применением определенных средств. На данный момент для оценки интенсивности боли используются визуальная аналоговая шкала (ВАШ), термоалгометрия, но эти методы субъективны [3]. Для качественной оценки боли и определения наличия нейропатического компонента боли используется опросник PainDetect [3]. Цель исследования — объективизировать ХТБ у пациенток с эндометриозом. Проведено обследование 55 женщин репродуктивного возраста (18—45 лет) с гистологически верифицированным диагнозом эндометриоза и ХТБ в период с 2020 по 2022 г. Средний возраст пациенток составил 31,43±4,21 года. Критерии невключения: обострение хронических заболеваний, острые воспалительные заболевания органов малого таза, онкологические заболевания, психические заболевания, тяжелые заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы. Проведен сбор анамнеза пациенток, выполнена оценка гинекологического статуса, неврологического статуса (консультация врача-невролога). Для определения наличия нейропатического компонента боли использовали опросник PainDetect. Эффективность данного опросника показана в многоцентровом исследовании с участием 392 пациентов с хронической болью в спине [1—3]. С помощью опросника PainDetect и результатов неврологического осмотра проведен анализ особенностей ХТБ при эндометриозе. Всем пациенткам выполнено инструментальное обследование для оценки стадии эндометриоза — трансвагинальное ультразвуковое исследование (твУЗИ) органов малого таза и магнитно-резонансная томография (МРТ) области таза с целью диагностики глубокого инфильтративного эндометриоза и сопутствующей патологии. По показаниям назначались эндоскопические исследования (колоноскопия, гастроскопия). Всем пациенткам проведено оперативное лечение с применением лапароскопического доступа с учетом стадии заболевания. При подсчете итоговой суммы баллов по опроснику PainDetect отрицательным результатом считалось получение 19 баллов подтверждал наличие нейропатического компонента боли. Для оценки вегетативной нервной системы использован индекс Кердо. Индекс Кердо — один из наиболее простых показателей функционального состояния вегетативной нервной системы. Он показывает соотношение возбудимости ее симпатического и парасимпатического отделов [6]. Значение этого индекса >0 говорит о доминировании симпатических влияний, значение <0 — о преобладании парасимпатических влияний, значение, равное 0, — о функциональном равновесии вегетативной нервной системы. Во время неврологического осмотра проводилась пальпация мышц тазового дна, поясницы, брюшной стенки, нижних конечностей для определения наличия триггерных точек, миофасциального болевого синдрома малого таза. С целью количественной оценки болевых симптомов, определения тяжести и интенсивности боли мы использовали традиционную ВАШ, представляющую градации боли: от 0 — «нет боли» до 10 — «нестерпимая боль» [5]. Каждая пациентка оценивала по ВАШ следующие параметры: тяжесть дисменореи, диспареунии и интенсивность ХТБ. При обследовании пациенток с помощью опросника PainDetect получены следующие результаты. На первые 3 вопроса опросника были получены следующие ответы: оценка ответа на вопрос «боль, которая вас беспокоит в настоящий момент» в среднем составила 8,51±4,21 балла. У 60% пациенток интенсивность боли, отвечающей этому параметру, была 8. Оценка ответа на вопрос «Наиболее интенсивная боль за последний месяц» по ВАШ в среднем составила 9,43±5,17 балла. У 56,4% пациенток интенсивность боли была 8 баллов. Оценка ответа на вопрос «Умеренная боль в течение последнего месяца» составила 8,2±3,45 балла. У 47,2% пациенток интенсивность боли была 8 баллов. Отвечая на вопросы второго блока, в котором оценивался характер течения боли, 27 (49%) пациенток выбрали третье изображение, отражавшее приступы боли без болевых ощущений между ними; 25 (45,45%) — четвертое изображение, отражающее приступы боли с болевыми ощущениями в промежутках между ними; 3 (5,4%) — первое изображение, отражающее постоянную боль, меняющуюся по интенсивности. По результатам использования опросника PainDetect в совокупности с ВАШ выявлено, что у 25 из 55 пациенток присутствовал нейропатический компонент боли. В соответствии с этим все пациентки разделены на 2 группы: 1-я группа— 30 пациенток с эндометриозом и ХТБ без нейропатического компонента; 2-я группа — 25 пациенток с эндометриозом, хронической болью с наличием нейропатического компонента болевого синдрома. Средняя итоговая сумма баллов по опроснику у пациенток 1-й группы составила 10,31, у пациенток 2-й группы — 19,4. Интенсивность боли по ВАШ у пациенток 2-й группы была выше, чем у пациенток 1-й группы, и составила 9,43±4,02 балла по сравнению с 7,21±3,45 балла. Для пациенток с нейропатическим компонентом боли были характерны специфические особенности болевого синдрома по данным опросника. Так, на вопросы 4-го блока, отражающие симптомы нейропатии, получены следующие ответы. У 6 (24%) пациенток 2-й группы были ощущения покалывания, пощипывания в области боли, у 2 (8%) — явления аллодинии (возникновение болевых ощущений в ответ на раздражение, которое в норме не сопровождается болью), у 4 (16%) — наблюдались ощущения, как при ударе электрическим током, у 4 (16%) — ощущения жжения в зоне боли. Явления гипералгезии наблюдались у 5 (20%) пациенток. В блоке опросника, в котором на схеме тела человека необходимо отметить локализацию боли, получены следующие данные. Чаще всего пациентки 1-й группы отмечали область внизу живота — 29 (96,6%), паховую область — 11 (36,6%), область поясницы — 14 (47%), боковую область туловища — 9 (30%). Головная боль имела место у 12 (40%) женщин. Иррадиация боли отмечалась у 4 (13,3%) пациенток в бедро, у 5 (16,6%) — в поясницу. У 21 (84%) пациентки 2-й группы боль локализовалась внизу живота, у 12 (48%) — в паховой области, у 10 (40%) — в области поясницы, 18 (72%) пациенток беспокоила головная боль. Иррадиация боли отмечалась у 2 (8%) пациенток в эпигастральную область, у 6 (24%) — в поясницу, у 4 (16%) — в ногу. Особенностью поясничной боли у пациенток являлось ее распространение в область паха. Локализация боли не соответствовала зонам иннервации корешков спинного мозга и периферических нервов. Характерной особенностью ХТБ при эндометриозе была взаимосвязь возникновения болевых ощущений со стрессом, эмоциональным напряжением. Такую связь отмечали 19 (63,3%) женщин 1-й группы и 11 (44%) — 2-й группы. Кроме того, 17 (68%) пациенток 2-й группы сообщали об усилении боли внизу живота, в области поясницы во время длительных периодов стресса, при физической нагрузке и во время менструации. При проведении пальпации мышц с целью выявления триггерных точек выявлены следующие локализации. Триггерные точки выявлены в области длинных мышц спины у 6 (20%) пациенток 1-й группы, у 5 (16,6%) пациенток отмечена умеренная болезненность при пальпации триггерных точек в области большой ягодичной мышцы, у 2 (6,6%) — средней ягодичной, у 1 (3,3%) — малой ягодичной. У 2 (8%) пациенток 2-й группы выявлена нейропатия полового нерва, у 4 (16%) — триггерная точка в области грушевидной мышцы, у 6 (24%) — отмечена умеренная болезненность при пальпации триггерных точек в области большой и средней ягодичных мышц, у 13 (52%) — в области длинных мышц спины. В ходе неврологического осмотра ни у одной из наблюдавшихся пациенток не было симптомов и признаков нарушения двигательных функций. При оценке деятельности вегетативной нервной системы преобладание тонуса симпатического отдела нервной системы выявлено у 15 (60%) пациенток 1-й группы и у 19 (76%) — 2-й группы. Характерной особенностью ХТБ при эндометриозе была взаимосвязь возникновения болевых ощущений со стрессом, эмоциональным напряжением. Такую связь отмечали 18 (60%) женщин 1-й группы и 11 (44%) — 2-й группы. Кроме того, 17 (68%) пациенток 2-й группы сообщали об усилении боли внизу живота и в области поясницы во время длительных периодов стресса и/или при физической нагрузке и во время менструации. В ходе проведения оперативного лечения и последующего исследования гистологического материала 55 пациенток выявлены следующие эндометриоидные поражения. Аденомиоз наблюдался у 10 (33,3%) пациенток 1-й группы и у 20 (80%) — 2-й группы. Поражения крестцово-маточных связок, ректовагинальной перегородки, мочевого пузыря встречались у 3 (12%), 6 (24%), 4 (16%) пациенток 2-й группы соответственно. Поражение мочеточника обнаружено у 1 (3,3%) пациентки 1-й группы. Результаты исследования с использованием ВАШ и опросника PainDetect показали, наличие у обследованных женщин нейропатического компонента боли, которая имеет особые характеристики. Дополнительным критерием нейропатического компонента боли является более частое наличие триггерных точек и более высокая интенсивность боли по ВАШ. Нейропатический компонент боли более характерен для глубокого инфильтративного эндометриоза. Вероятно, резистентность ХТБ к гормональной и анальгетической терапии обусловлена недооценкой нейропатического компонента, что свидетельствует о необходимости более углубленного обследования больных с эндометриозом и тазовой болью и дифференцированного подхода к их лечению. Участие авторов: Концепция и дизайн исследования — Чернецова А.С., Адамян Л.В., Шаров М.Н., Киселев С.И. Сбор и обработка материала — Чернецова А.С., Яроцкая Е.Л. Статистический анализ данных — Чернецова А.С, Прокофьева Ю.С. Написание текста — Чернецова А.С., Яроцкая Е.Л. Редактирование — Чернецова А.С, Мурватов К.Д. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Литература / References: - Адамян Л.В., Сонова М.М., Логинова О.Н. и др. Роль межклеточной молекулы адгезии sICAM-1 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости при наружном генитальном эндометриозе. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2018; 17(5):5-10. https://doi.org/10.20953/1726-1678-2018-5-5-10 - Головченко И.О., Пономаренко И.В., Чурносов М.И. Современные данные об этиопатогенезе и факторах риска развития эндометриоза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2021; 21(5):4148. https://doi.org/10.17116/rosakush20212105141 - Ласкевич А.В., Адамян Л.В., Сонова М.М. и др. Комплексное лечение хронической тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе. Проблемы репродукции. 2017;23(6):8389. https://doi.org/10.17116/repro201723683-89 - Agarwal SK, Chapron C, Giudice LC, et al. Clinical diagnosis of endometriosis: a call to action. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2019;220:354.e1-12. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.12.039 - Ball E, Khan KS. Recent advances in understanding and managing chronic pelvic pain in women with special consideration to endometriosis. F1000Research. 2020;9:F1000 Faculty Rev-83. https://doi.org/10.12688/f1000research.20750.1 - Brünahl CA, Klotz SG, Dybowski C, et al. Combined Cognitive-Behavioural and Physiotherapeutic Therapy for Patients with Chronic Pelvic Pain Syndrome (COMBI-CPPS): study protocol for a controlled feasibility trial. Trials. 2018;19(1):20. https://doi.org/10.1186/s13063-017-2387-4 - Gruber TM, Mechsner S. Pathogenesis of Endometriosis: The Origin of Pain and Subfertility. Cells. 2021;10(6):1381. https://doi.org/10.3390/cells10061381 - Saunders PT, Horne AW. Endometriosis: Etiology, pathobiology, and therapeutic prospects. Cell. 2021;184(11):2807-2824. https://doi.org/10.1016/j.cell.2021.04.041 - Sun X, Pan X, Ni K, et al. Aberrant Thalamic-Centered Functional Connectivity in Patients with Persistent Somatoform Pain Disorder. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2020;16:273-281. https://doi.org/10.2147/NDT.S231555 - Wei Y, Liang Y, Lin H, et al. Autonomic nervous system and inflammation interaction in endometriosis-associated pain. Journal of Neuroinflammation. 2020;17(1):80. https://doi.org/10.1186/s12974-020-01752-1 - Winzenborg I, Polepally AR, Nader A, et al. Effect of Elagolix Exposure on Clinical Efficacy End Points in Phase III Trials in Women with Endometriosis-Associated Pain: An Application of Markov Model. CPT: Pharmacometrics and Systems Pharmacology. 2020; 9(8):466-475. https://doi.org/10.1002/psp4.12545 Подтверждение e-mail На [email protected] отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте. Подтверждение e-mail Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.