ENDOMETRIOSE

123 | P á g i n a Capítulo 16 ENDOMETRIOSE ANA ROSA FERREIRA BASTOS¹ CAMILA MACHADO RABELO¹ EDUARDA NAVES GONÇALVES DE ALMEIDA1 EDUARDA PANDIÁ CÂMARA MATTOS1 1. Discente - Medicina da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais Palavras-Chave:Endometriose; Mulheres; Órgãos Genitais. 10.59290/978-65-6029-086-0.16 124 | P á g i n a INTRODUÇÃO A endometriose pélvica é uma síndrome altamente complexa e clinicamente significati - va, caracterizada por um processo inflamatório crônico dependente de estrogênio, que tem como principal alvo os tecidos pélvicos, espe - cialmente os ovários. Essa condição ginecoló - gica desafiadora ocorre quando o tecido endo - metrial, normalmente presente no revestimento uterino, é descartado durante o ciclo menstrual e, ao invés de ser eliminado do corpo, move-se retrogradamente para a cavidade abdominal inferior. Esse deslocamento desencadeia uma série de eventos que levam à formação de lesões, nódulos e aderências nos tecidos circun- dantes. (BULUN et al., 2019) A endometriose emerge como a causa mais comum de dor pélvica crônica em mulheres em idade reprodutiva e está intimamente associada à infertilidade. Esta condição afeta não apenas a saúde física, mas também tem repercussões significativas no bem -estar social, profissional e mental das mulheres que a enfrentam. Com uma variedade de sintomas, incluindo períodos dolorosos, relação sexual desconfortável, dor pélvica crônica e infertilidade, a endometriose impacta profundamente a qualidade de vida das pacientes. (BULUN et al., 2019) A definição clássica da endometriose baseia-se na detecção cirúrgica de tecido endo- metrial fora da cavidade uterina. No entanto, essa abordagem tem suas limitações, levando a uma evolução no entendimento da doença. Uma perspectiva mais centrada no paciente consi - dera as origens celulares e moleculares, a histó- ria natural da doença, sua natureza sistêmica, os tecidos envolvidos e a necessidade de supressão de ovulação a longo prazo para um manejo bem-sucedido. (BULUN et al., 2019) Além disso, os avanços nas últimas duas décadas têm se concentrado em aspectos clínicos, biológicos e genéticos, proporcio - nando insights valiosos para abordagens poten- ciais de tratamento e prevenção. A associação da endometriose com dismenorreia, episódios ovulatórios e estágios progressivos da doença destaca sua natureza multifacetada. (BULUN et al., 2019) Este artigo busca explorar a complexidade da endometriose pélvica, examinando desde sua etiologia até as implicações clínicas e as possíveis estratégias de tratamento. Além disso, abordaremos a prevalência global da endo - metriose, estimando que aproximadamente 200 milhões de mulheres em todo o mundo, ou 1 em cada 10 mulheres em idade reprodutiva, possam estar enfrentando essa condição desafiadora. (BULUN et al., 2019) MÉTODO Trata-se de uma revisão integrativa reali - zada no período de novembro de 2023 a janeiro de 2024, por meio de pesquisas na base de dados PubMed. Foram utilizados os descri - tores “endometriosis”, “endometriosis AND treatment”, “endometriosis AND symptoms”, “endometriosis AND pathophysiology”. Os critérios de inclusão foram: artigos no idioma inglês, publicados no período de 1999 a 2023 e que abordavam as temáticas propostas para esta pesquisa. Os critérios de exclusão foram: artigos duplicados, disponibilizados na forma de resumo, que não abordavam direta - mente a proposta estudada e que não atendiam aos demais critérios de inclusão. Os artigos foram submetidos à leitura e os resultados obtidos foram apresentados em for - ma de discussão. RESULTADOS E DISCUSSÃO A fisiopatologia da endometriose ainda não é amplamente conhecida. Muitas teorias foram 125 | P á g i n a fundadas para explicar o surgimento das lesões. Um artigo de John Sampson, publicado em 1927, desenvolve a hipótese de que a mens - truação retrógrada ( fluido menstrual sai do útero através das trompas de Falópio e trans - porta células -tronco mesenquimais endome - triais, células progenitoras epiteliais e fibro - blastos estromais que se fixam ao peritônio) é equivalente a uma “semente” que cresce no “solo” da parede peritoneal (SAUNDERS & HORNE, 2021). Notavelmente, o título do artigo de Sampson deixa claro que ele conside- rava esta uma possível explicação para a “doen- ça peritoneal” e, em suas extensas investigações sobre patologia endometrial, ele encontrou cé - lulas “quedas” na vasculatura, o que pode ser um mecanismo mais provável para a formação de doença profunda e pode explicar por que a endometriose ocorre frequentemente em asso - ciação com adenomiose (SAUNDERS & HORNE, 2021). Outras teorias para a formação de lesões incluem a transformação do mesotélio peritoneal (a chamada “metaplasia cel ômica”), um mecanismo que explicaria apenas a presen- ça de lesões no peritônio, mas não em outros locais, e a disseminação por vias linfáticas e hematológicas. A fisiologia das intensas cólicas provocadas pela endometriose é explicada pela inflamação crônica causada pelo tecido endometrial depen- dente de estrogênio. A dor deriva do aumento de prostaglandinas, compressão e infiltração de nervos adjacentes. O aumento da expressão do fator de crescimento nervoso, o aumento da densidade das fibras nervosas, a angiogênese e as alterações na inervação do útero também podem contribuir. A endometriose ocorre principalmente por menstruação retrógrada, afetando vários órgãos pélvicos e extrapélvicos. Esse acometimento de outras regiões podem gerar possíveis sintomas. Os principais sintomas relacionados à endome- triose são dismenorreia, dor abdominal inferior cíclica e acíclica, disúria cíclica, disquezia, dispareunia, bem como infertilidade (GRU - BER, T. & MECHSNER, S, 2021). Certos marcadores na adolescência podem estar associados a um diagnóstico posterior da doença (STEEENBERG et al, 2013). De acor - do com um estudo, cerca de 60% das mulheres diagnosticadas com endometriose relatam que suas queixas se iniciaram antes dos 20 anos de idade (GRUBER, T. & MECH-SNER, S, 2021), assim é de grande importância o diag - nóstico antes da idade adulta, a fim de amenizar os sintomas e possivelmente limitar as sequelas. Além disso, geralmente, todas as lesões podem causar uma variedade de sinto -mas, mas as queixas geralmente aparecem em combinação, sendo os sintomas isolados bastante raros (GRUBER, T. & MECHSNER, S, 2021). As mulheres com histórico de dismenorreia têm maior probabilidade de ter e desenvolver endometriose do que mulheres que nunca ou raramente sentem dor durante a menstruação, e o risco aumenta com a quantidade de dor relatada. Contudo, a maioria dos adolescentes descreve dor pélvica não cíclica e não apenas dismenorreia, que é tradicionalmente conside - rada o sintoma clássico em adultos. As lesões endometrióticas mais comumente observadas em adolescentes diferem na aparência e tam - bém são comprovadamente mais dolorosas do que aquelas observadas em adultos. (STEEEN- BERG et al, 2013). As lesões de endometriose podem ser encontradas em mulheres assintomáticas e são detectadas em até 50% das mulheres que procu- ram tratamento para infertilidade. (SAUN - DERS, P. & HORNE, A. 2021). Se a endometriose causa subfertilidade ainda é um tópico de controvérsia. No entanto, 25-50% das pacientes inférteis são afetadas pela endome - triose, especialmente se sofrem de dismenorréia 126 | P á g i n a severa e, 30 a 50% de todas as pacientes com endometriose são subférteis (GRUBER, T. & MECHSNER, S, 2021). Ademais, as mulheres com endometriose também relatam uma influência dessa doença no aparecimento de sintomas depressivos. Um estudo também apontou a influência do papel da dor como mediador no desenvolvimento de sintomas depressivos na endometriose (SKE - GRO, B. et al. , 2021). Outras variáveis, como traços de personalidade, disfunções sexuais e infertilidade, também são propostas para afetar o bem -estar emocional (SKEGRO, B. et al . , 2021). Estudos epidemiológicos também relatam que mulheres com lesões de endometriose correm maior risco de desenvolver câncer de ovário e de mama, melanoma, asma, artrite reumatoide e doenças cardiovasculares (SAU - NDERS, P. & HORNE, A. 2021). O diagnóstico de endometriose é, muitas vezes, tardio, ocorrendo em média 10 anos a - pós o início dos sintomas, porque sintomas co- mo dor pélvica e/ou infertilidade também estão associados a outras condições (SAU-NDERS et al, 2021) (NNOAHAM et al, 2011) (GRUBER et al, 2021 ). Abordagens diagnósticas não cirúrgicas, incluindo ultrassonografia transva - ginal e ressonância magnética (RM), podem ser úteis na detecção de endometriose ovariana e profunda (SAUN-DERS et al, 2021) . No caso de adolescentes, a opinião do Comitê do Congresso Americano de Obstetras e Ginecolo- gistas sobre Endometriose em Adolescentes recomenda o uso de laparoscopia para o diag - nóstico definitivo de endometriose (STEEN - BERG et al, 2013). O tratamento de mulheres com endome - triose é feito por meio de diferentes estratégias terapêuticas, entre elas estão a remoção cirúr - gica das lesões, a terapia de supressão hormonal e o uso de analgésicos e neuromoduladores (SAUNDERS, P. & HORNE, A. 2021). O tratamento inclui desafios: o momento do trata- mento de fertilidade e o alívio da dor crônica (GRUBER, T. & MECHSNER, S, 2021). Também é válido ressaltar que o conheci - mento da natureza e da distribuição das lesões causadas pela endometriose permitem uma me- lhor compreensão dos possíveis efeitos e a for- mação de uma abordagem de tratamento multi- disciplinar (GRUBER, T. & MECHS-NER, S, 2021). Ademais, também é recomendado a psi- coterapia, para lidar com a ansiedade e sintomas depressivos, além de aconselhar uma terapia sexual ou de casal para casais inférteis (SKE - GRO, B. et al. , 2021). As intervenções atuais para a endometriose têm eficácia limitada e efeitos colaterais/riscos inaceitáveis e estão associadas a altas taxas de recorrência dos sintomas (SAUNDERS, P. & HORNE, A. 2021). Além de que muitos trata - mentos médicos têm efeitos secundários inde - sejados (SAUNDERS, P. & HORNE, A. 2021). Os tratamentos atuais incluem a remoção cirúrgica de todas as lesões visíveis durante a operação e o uso de medicamentos que supri - mem a produção de hormônios ovarianos. Das mulheres submetidas a cirurgia, mais de metade terá um novo procedimento cirúrgico até aos 5 anos, com uma maior taxa de recorrência em mulheres adolescentes do que em adultos (STEEENBERG et al, 2013). Também destaca- se a importância da excisão do tecido endome - triótico no alívio da dor e na melhora da qualidade de vida das mulheres (STEEEN - BERG et al, 2013). O tratamento clínico inicial recomendado são os anti -inflamatórios não hormonais em combinação com contraceptivos orais. O obje - tivo da terapia hormonal é manter um estado hipoestrogênico local, e o objetivo dos contra - ceptivos orais é inibir a produção de E2 ova - riano e a ovulação. O tratamento médico de 127 | P á g i n a segunda linha inclui monoterapia com proges - terona e um agonista de GnRH (WANG, Y. et al. , 2020). Os contraceptivos hormonais combinados (CHC) são a primeira escolha ideal devido à segurança documentada, eficácia, baixo perfil de efeitos colaterais e baixo custo. Um ensaio clínico randomizado (ECR) demonstrou redu - ção da recorrência de dismenorreia pós -opera- tória em usuárias cíclicas versus não cíclicas. Outro ECR demonstrou melhora nos escores de dor tanto para o uso cíclico quanto para o uso prolongado (SACHEDINA, A. et al. , 2020). O uso dos CHC sugere -se um regime de ciclos longos, em que as meninas deixem de tomar as pílulas uma semana a cada três ou quatro meses, para prevenir sangramentos de disrupção (STEEENBERG et al, 2013). Já a monoterapia com progesterona é usada em pacientes resistentes a contraceptivos orais com mais de 35 anos ou suscetíveis aos efeitos colaterais da terapia antiestrogênica (por exem- plo, trombose venosa profunda). Além de inibir a esteroidogênese ovariana, a progeste -rona também induz a decidualização e apoptose do tecido endometrial ectópico (WANG, Y. et al. , 2020). As progestinas demonstraram uma melhora de 80 -100% nos sintomas devido aos efeitos antiangiogênicos, imunomoduladores e anti inflamatórios. Os efeitos colaterais incluem sangramento não programado, distensão abdo - minal, sensibilidade mamária, ganho de peso e alterações de humor. Os efeitos colaterais rela- cionados à progestina podem ser mais comuns em regimes orais. (SACHEDINA, A. et al . , 2020) E por fim, os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) melhoram a dor relacionada à endometriose, induzindo um estado hipogonádico através da supressão do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Aproximada- mente 90% das usuárias são amenorréicas. O GnRHa também pode melhorar a dor, reduzindo a inflamação, a angiogênese e indu - zindo a apoptose nas células endometriais (SACHEDINA, A. et al. , 2020). A maioria dos efeitos colaterais vem do estado hipoestro - gênico, e eles incluem sangramento de escape, alterações do perfil lipídico, ganho de peso, mudança de humor e perda óssea (WANG, Y. et al. , 2020). Geralmente não é recomendado para meninas mais jovens, devido ao efeito adverso provocado na mineralização óssea durante a adolescência, devendo ser sempre prescritos com terapia complementar (estrogê - nio ou estrogênio/progestina) e suplementos de cálcio e vitamina D (STEEENBERG et al , 2013) CONCLUSÃO A endometriose, um distúrbio ginecológico prevalente em mulheres em idade reprodutiva, é caracterizada pela presença de tecido endo - metrial viável fora da cavidade uterina. As teo- rias da histogênese, incluindo metaplasia celô - mica, implantação e indução, refletem sua etio- logia multifatorial, sendo a menstruação retró - grada amplamente aceita como uma explicação, especialmente quando associada a fatores imu- nológicos e peritoneais. (SAUNDERS & HOR- NE, 2021) Além da menstruação retrógrada, outros elementos como mudanças imunológicas, gené- ticas e ambientais desempenham um papel sig- nificativo na susceptibilidade à endome -triose. Essa condição é complexa, sendo seu desen - volvimento influenciado por uma combi-nação de fatores. As anormalidades no sistema imuno- lógico, tanto sistêmicas quanto peritoneais, são cruciais na patogênese da endometriose. A imunidade inata e adaptativa mostram -se com- prometidas, evidenciadas por alterações na presença de células T auxiliares, citotoxicidade deficiente de linfócitos e aumento da atividade 128 | P á g i n a de macrófagos peritoneais. Essas disfunções imunológicas contribuem direta -mente para a progressão da endometriose. (SENTURK & ARICI, 1999) Fatores adicionais, como mudanças na atividade das células B e a presença de autoanti- corpos, reforçam a complexidade imunológica associada à endometriose. Estratégias terapêu - ticas, como a modulação da resposta imunoló - gica por meio de medicamentos imunomo - duladores, surgem como promissoras para o tratamento dessa condição desafiadora. (SEN- TURK & ARICI, 1999) Portanto, uma abordagem integrada, considerando a interação entre fatores imunoló- gicos, genéticos e ambientais, é essencial para compreender profundamente e gerenciar efi´ - cazmente a endometriose. A pesquisa contínua nessas áreas é crucial para avançar no desen - volvimento de abordagens terapêuticas mais precisas e eficientes. (SAUNDERS & HORNE, 2021) 129 | P á g i n a REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bulun, S. E., Yilmaz, B. D., Sison, C., Miyazaki, K., Bernardi, L., Liu, S., Kohlmeier, A., Yin, P., Milad, M., & Wei, J. (2019). Endometriosis. Endocrine Reviews, 40(4), 1048–1079. https://doi.org/10.1210/er.2018-00242 Saunders, P. T. K., & Horne, A. W. (2021). Endometriosis: Etiology, pathobiology, and therapeutic prospects. Cell, 184(11), 2807–2824. https://doi.org/10.1016/j.cell.2021.04.041 Senturk, L. M., & Arici, A. (1999). Immunology of endometriosis. Journal of Reproductive Immunology, 43(1), 67–83. https://doi.org/10.1016/s0165-0378(98)00079-5 Gruber, T. 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