{"paper_id":"efc3a0b4-c2f1-4306-be46-a325a587f6c2","body_text":"123 | P á g i n a \nCapítulo 16 \n \nENDOMETRIOSE \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nANA ROSA FERREIRA BASTOS¹ \nCAMILA MACHADO RABELO¹ \nEDUARDA NAVES GONÇALVES DE ALMEIDA1 \nEDUARDA PANDIÁ CÂMARA MATTOS1 \n \n \n \n1. Discente - Medicina da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nPalavras-Chave:Endometriose; Mulheres; Órgãos Genitais. \n10.59290/978-65-6029-086-0.16 \n \n\n124 | P á g i n a \n \n \n \nINTRODUÇÃO \nA endometriose pélvica é uma síndrome \naltamente complexa e clinicamente significati - \nva, caracterizada por um processo inflamatório \ncrônico dependente de estrogênio, que tem \ncomo principal alvo os tecidos pélvicos, espe - \ncialmente os ovários. Essa condição ginecoló - \ngica desafiadora ocorre quando o tecido endo - \nmetrial, normalmente presente no revestimento \nuterino, é descartado durante o ciclo menstrual \ne, ao invés de ser eliminado do corpo, move-se \nretrogradamente para a cavidade abdominal \ninferior. Esse deslocamento desencadeia uma \nsérie de eventos que levam à formação de \nlesões, nódulos e aderências nos tecidos circun- \ndantes. (BULUN et al., 2019) \nA endometriose emerge como a causa mais \ncomum de dor pélvica crônica em mulheres em \nidade reprodutiva e está intimamente associada \nà infertilidade. Esta condição afeta não apenas \na saúde física, mas também tem repercussões \nsignificativas no bem -estar social, profissional \ne mental das mulheres que a enfrentam. Com \numa variedade de sintomas, incluindo períodos \ndolorosos, relação sexual desconfortável, dor \npélvica crônica e infertilidade, a endometriose \nimpacta profundamente a qualidade de vida das \npacientes. (BULUN et al., 2019) \nA definição clássica da endometriose \nbaseia-se na detecção cirúrgica de tecido endo- \nmetrial fora da cavidade uterina. No entanto, \nessa abordagem tem suas limitações, levando a \numa evolução no entendimento da doença. Uma \nperspectiva mais centrada no paciente consi - \ndera as origens celulares e moleculares, a histó- \nria natural da doença, sua natureza sistêmica, os \ntecidos envolvidos e a necessidade de supressão \nde ovulação a longo prazo para um manejo \nbem-sucedido. (BULUN et al., 2019) \nAlém disso, os avanços nas últimas duas \ndécadas  têm  se  concentrado  em  aspectos \nclínicos, biológicos e genéticos, proporcio - \nnando insights valiosos para abordagens poten- \nciais de tratamento e prevenção. A associação \nda endometriose com dismenorreia, episódios \novulatórios e estágios progressivos da doença \ndestaca sua natureza multifacetada. (BULUN et \nal., 2019) \nEste artigo busca explorar a complexidade \nda endometriose pélvica, examinando desde \nsua etiologia até as implicações clínicas e as \npossíveis estratégias de tratamento. Além disso, \nabordaremos a prevalência global da endo - \nmetriose, estimando que aproximadamente 200 \nmilhões de mulheres em todo o mundo, ou 1 em \ncada 10 mulheres em idade reprodutiva, possam \nestar enfrentando essa condição desafiadora. \n(BULUN et al., 2019) \nMÉTODO \nTrata-se de uma revisão integrativa reali - \nzada no período de novembro de 2023 a janeiro \nde 2024,  por meio de pesquisas na base de \ndados PubMed. Foram utilizados os descri - \ntores “endometriosis”, “endometriosis AND \ntreatment”, “endometriosis AND symptoms”, \n“endometriosis AND pathophysiology”. \nOs critérios de inclusão foram: artigos no \nidioma inglês, publicados no período de 1999 a \n2023 e que abordavam as temáticas propostas \npara esta pesquisa. Os critérios de exclusão \nforam: artigos duplicados, disponibilizados na \nforma de resumo, que não abordavam direta - \nmente a proposta estudada e que não atendiam \naos demais critérios de inclusão. \nOs artigos foram submetidos à leitura e os \nresultados obtidos foram apresentados em for - \nma de discussão. \nRESULTADOS E DISCUSSÃO \nA fisiopatologia da endometriose ainda não \né amplamente conhecida. Muitas teorias foram \n\n125 | P á g i n a \n \n \n \nfundadas para explicar o surgimento das lesões. \nUm artigo de John Sampson, publicado em \n1927, desenvolve a hipótese de que a mens - \ntruação retrógrada ( fluido menstrual sai do \nútero através das trompas de Falópio e trans - \nporta células -tronco mesenquimais endome - \ntriais, células progenitoras epiteliais e fibro - \nblastos estromais que se fixam ao peritônio)  é \nequivalente a uma “semente” que cresce no \n“solo” da parede peritoneal (SAUNDERS & \nHORNE, 2021). Notavelmente, o título do \nartigo de Sampson deixa claro que ele conside- \nrava esta uma possível explicação para a “doen- \nça peritoneal” e, em suas extensas investigações \nsobre patologia endometrial, ele encontrou cé - \nlulas “quedas” na vasculatura, o que pode ser \num mecanismo mais provável para a formação \nde doença profunda e pode explicar por que a \nendometriose ocorre frequentemente em asso - \nciação com adenomiose (SAUNDERS & \nHORNE, 2021). Outras teorias para a formação \nde lesões incluem a transformação do mesotélio \nperitoneal (a chamada “metaplasia cel ômica”), \num mecanismo que explicaria apenas a presen- \nça de lesões no peritônio, mas não em outros \nlocais, e a disseminação por vias linfáticas e \nhematológicas. \nA fisiologia das intensas cólicas provocadas \npela endometriose é explicada pela inflamação \ncrônica causada pelo tecido endometrial depen- \ndente de estrogênio.  A dor deriva do aumento \nde prostaglandinas, compressão e infiltração de \nnervos adjacentes. O aumento da expressão do \nfator de crescimento nervoso, o aumento da \ndensidade das fibras nervosas, a angiogênese e \nas alterações na inervação do útero também \npodem contribuir. \nA endometriose ocorre principalmente por \nmenstruação retrógrada, afetando vários órgãos \npélvicos e extrapélvicos. Esse acometimento de \noutras regiões podem gerar possíveis sintomas. \nOs principais sintomas relacionados à endome- \ntriose são dismenorreia, dor abdominal inferior \ncíclica e acíclica, disúria cíclica, disquezia, \ndispareunia, bem como infertilidade (GRU - \nBER, T. & MECHSNER, S, 2021). \nCertos marcadores na adolescência podem \nestar associados a um diagnóstico posterior da \ndoença (STEEENBERG et al, 2013). De acor - \ndo com um estudo, cerca de 60% das mulheres \ndiagnosticadas com endometriose relatam que \nsuas queixas se iniciaram antes dos 20 anos de \nidade  (GRUBER,  T.  &  MECH-SNER,  S, \n2021), assim é de grande importância o diag - \nnóstico antes da idade adulta, a fim de amenizar \nos sintomas e possivelmente limitar as sequelas. \nAlém disso, geralmente, todas as lesões podem \ncausar uma variedade de sinto -mas, mas as \nqueixas geralmente aparecem em combinação, \nsendo os sintomas isolados bastante raros \n(GRUBER, T. & MECHSNER, S, 2021). \nAs mulheres com histórico de dismenorreia \ntêm maior probabilidade de ter e desenvolver \nendometriose do que mulheres que nunca ou \nraramente sentem dor durante a menstruação, e \no risco aumenta com a quantidade de dor \nrelatada. Contudo, a maioria dos adolescentes \ndescreve dor pélvica não cíclica e não apenas \ndismenorreia, que é tradicionalmente conside - \nrada o sintoma clássico em adultos. As lesões \nendometrióticas mais comumente observadas \nem adolescentes diferem na aparência e tam - \nbém são comprovadamente mais dolorosas do \nque aquelas observadas em adultos. (STEEEN- \nBERG et al, 2013). \nAs lesões de endometriose podem ser \nencontradas em mulheres assintomáticas e são \ndetectadas em até 50% das mulheres que procu- \nram tratamento para infertilidade. (SAUN - \nDERS,  P.  &  HORNE,  A.  2021).  Se  a \nendometriose causa subfertilidade ainda é um \ntópico de controvérsia. No entanto, 25-50% das \npacientes inférteis são afetadas pela endome - \ntriose, especialmente se sofrem de dismenorréia \n\n126 | P á g i n a \n \n \n \nsevera e, 30 a 50% de todas as pacientes com \nendometriose são subférteis (GRUBER, T. & \nMECHSNER, S, 2021). \nAdemais, as mulheres com endometriose \ntambém relatam uma influência dessa doença \nno aparecimento de sintomas depressivos. Um \nestudo também apontou a influência do papel \nda dor como mediador no desenvolvimento de \nsintomas depressivos na endometriose (SKE - \nGRO, B. et al. , 2021). Outras variáveis, como \ntraços de personalidade, disfunções sexuais e \ninfertilidade, também são propostas para afetar \no bem -estar emocional (SKEGRO, B. et al . , \n2021). \nEstudos epidemiológicos também relatam \nque mulheres com lesões de endometriose \ncorrem maior risco de desenvolver câncer de \novário e de mama, melanoma, asma, artrite \nreumatoide e doenças cardiovasculares (SAU - \nNDERS, P. & HORNE, A. 2021). \nO diagnóstico de endometriose é, muitas \nvezes, tardio, ocorrendo em média 10 anos a - \npós o início dos sintomas, porque sintomas co- \nmo dor pélvica e/ou infertilidade também estão \nassociados a outras condições (SAU-NDERS et \nal, 2021) (NNOAHAM et al, 2011) (GRUBER \net al, 2021 ). Abordagens diagnósticas não \ncirúrgicas, incluindo ultrassonografia transva - \nginal e ressonância magnética (RM), podem ser \núteis na detecção de endometriose ovariana e \nprofunda (SAUN-DERS et al, 2021) . No caso \nde adolescentes, a opinião do Comitê do \nCongresso Americano de Obstetras e Ginecolo- \ngistas sobre Endometriose em Adolescentes \nrecomenda o uso de laparoscopia para o diag - \nnóstico definitivo de endometriose (STEEN - \nBERG et al, 2013). \nO tratamento de mulheres com endome - \ntriose é feito por meio de diferentes estratégias \nterapêuticas, entre elas estão a remoção cirúr - \ngica das lesões, a terapia de supressão hormonal \ne o uso de analgésicos e neuromoduladores \n(SAUNDERS, P. & HORNE, A. 2021). O \ntratamento inclui desafios: o momento do trata- \nmento de fertilidade e o alívio da dor crônica \n(GRUBER, T. & MECHSNER, S, 2021). \nTambém é válido ressaltar que o conheci - \nmento da natureza e da distribuição das lesões \ncausadas pela endometriose permitem uma me- \nlhor compreensão dos possíveis efeitos e a  for- \nmação de uma abordagem de tratamento multi- \ndisciplinar (GRUBER, T. & MECHS-NER, S, \n2021). Ademais, também é recomendado a psi- \ncoterapia, para lidar com a ansiedade e sintomas \ndepressivos, além de aconselhar uma terapia \nsexual ou de casal para casais inférteis (SKE - \nGRO, B. et al. , 2021). \nAs intervenções atuais para a endometriose \ntêm eficácia limitada e efeitos colaterais/riscos \ninaceitáveis e estão associadas a altas taxas de \nrecorrência dos sintomas (SAUNDERS, P. & \nHORNE, A. 2021). Além de que muitos trata - \nmentos médicos têm efeitos secundários inde - \nsejados (SAUNDERS, P. & HORNE, A. 2021). \nOs tratamentos atuais incluem a remoção \ncirúrgica de todas as lesões visíveis durante a \noperação e o uso de medicamentos que supri - \nmem a produção de hormônios ovarianos. Das \nmulheres submetidas a cirurgia, mais de metade \nterá um novo procedimento cirúrgico até aos 5 \nanos, com uma maior taxa de recorrência em \nmulheres adolescentes do que em adultos \n(STEEENBERG et al, 2013). Também destaca- \nse a importância da excisão do tecido endome - \ntriótico no alívio da dor e na melhora da \nqualidade de vida das mulheres (STEEEN - \nBERG et al, 2013). \nO tratamento clínico inicial recomendado \nsão os anti -inflamatórios não hormonais em \ncombinação com contraceptivos orais. O obje - \ntivo da terapia hormonal é manter um estado \nhipoestrogênico local, e o objetivo dos contra - \nceptivos orais é inibir a produção de E2 ova - \nriano e a ovulação. O tratamento médico de \n\n127 | P á g i n a \n \n \n \nsegunda linha inclui monoterapia com proges - \nterona e um agonista de GnRH (WANG, Y. et \nal. , 2020). \nOs contraceptivos hormonais combinados \n(CHC) são a primeira escolha ideal devido à \nsegurança documentada, eficácia, baixo perfil \nde efeitos colaterais e baixo custo. Um ensaio \nclínico randomizado (ECR) demonstrou redu - \nção da recorrência de dismenorreia pós -opera- \ntória em usuárias cíclicas versus não cíclicas. \nOutro ECR demonstrou melhora nos escores de \ndor tanto para o uso cíclico quanto para o uso \nprolongado (SACHEDINA, A. et al. , 2020). O \nuso dos CHC sugere -se um regime de ciclos \nlongos, em que as meninas deixem de tomar as \npílulas uma semana a cada três ou quatro meses, \npara prevenir sangramentos de disrupção \n(STEEENBERG et al, 2013). \nJá a monoterapia com progesterona é usada \nem pacientes resistentes a contraceptivos orais \ncom mais de 35 anos ou suscetíveis aos efeitos \ncolaterais da terapia antiestrogênica (por exem- \nplo, trombose venosa profunda). Além de inibir \na esteroidogênese ovariana, a progeste -rona \ntambém induz a decidualização e apoptose do \ntecido endometrial ectópico (WANG, Y. et al. , \n2020). As progestinas demonstraram uma \nmelhora de 80 -100% nos sintomas devido aos \nefeitos antiangiogênicos, imunomoduladores e \nanti inflamatórios. Os efeitos colaterais incluem \nsangramento não programado, distensão abdo - \nminal, sensibilidade mamária, ganho de peso e \nalterações de humor. Os efeitos colaterais rela- \ncionados à progestina podem ser mais comuns \nem regimes orais. (SACHEDINA, A. et al . , \n2020) \nE por fim, os agonistas do hormônio \nliberador de gonadotrofina (GnRH) melhoram \na dor relacionada à endometriose, induzindo um \nestado hipogonádico através da supressão do \neixo hipotálamo-hipófise-ovário. Aproximada- \nmente 90% das usuárias são amenorréicas. O \nGnRHa também pode melhorar a dor, \nreduzindo a inflamação, a angiogênese e indu - \nzindo a apoptose nas células endometriais \n(SACHEDINA, A. et al. , 2020). A maioria dos \nefeitos colaterais vem do estado hipoestro - \ngênico, e eles incluem sangramento de escape, \nalterações do perfil lipídico, ganho de peso, \nmudança de humor e perda óssea (WANG, Y. \net al. , 2020). Geralmente não é recomendado \npara meninas mais jovens, devido ao efeito \nadverso provocado na mineralização óssea \ndurante a adolescência, devendo ser sempre \nprescritos com terapia complementar (estrogê - \nnio ou estrogênio/progestina) e suplementos de \ncálcio e vitamina D (STEEENBERG et al , \n2013) \nCONCLUSÃO \nA endometriose, um distúrbio ginecológico \nprevalente em mulheres em idade reprodutiva, \né caracterizada pela presença de tecido endo - \nmetrial viável fora da cavidade uterina. As teo- \nrias da histogênese, incluindo metaplasia celô - \nmica, implantação e indução, refletem sua etio- \nlogia multifatorial, sendo a menstruação retró - \ngrada amplamente aceita como uma explicação, \nespecialmente quando associada a fatores imu- \nnológicos e peritoneais. (SAUNDERS & HOR- \nNE, 2021) \nAlém da menstruação retrógrada, outros \nelementos como mudanças imunológicas, gené- \nticas e ambientais desempenham um papel sig- \nnificativo na susceptibilidade à endome -triose. \nEssa condição é complexa, sendo seu desen - \nvolvimento influenciado por uma combi-nação \nde fatores. As anormalidades no sistema imuno- \nlógico, tanto sistêmicas quanto peritoneais, são \ncruciais na patogênese da endometriose. A \nimunidade inata e adaptativa mostram -se com- \nprometidas, evidenciadas por alterações na \npresença de células T auxiliares, citotoxicidade \ndeficiente de linfócitos e aumento da atividade \n\n128 | P á g i n a \n \n \n \nde macrófagos peritoneais. Essas disfunções \nimunológicas contribuem direta -mente para a \nprogressão da endometriose. (SENTURK & \nARICI, 1999) \nFatores adicionais, como mudanças na \natividade das células B e a presença de autoanti- \ncorpos, reforçam a complexidade imunológica \nassociada à endometriose. Estratégias terapêu - \nticas, como a modulação da resposta imunoló - \ngica por meio de medicamentos imunomo - \nduladores, surgem como promissoras para o \ntratamento dessa condição desafiadora. (SEN- \nTURK & ARICI, 1999) \nPortanto, uma abordagem integrada, \nconsiderando a interação entre fatores imunoló- \ngicos, genéticos e ambientais, é essencial para \ncompreender profundamente e gerenciar efi´ - \ncazmente a endometriose. A pesquisa contínua \nnessas áreas é crucial para avançar no desen - \nvolvimento de abordagens terapêuticas mais \nprecisas e eficientes. (SAUNDERS & HORNE, \n2021) \n\n129 | P á g i n a \n \n \nREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS \nBulun, S. E., Yilmaz, B. D., Sison, C., Miyazaki, K., Bernardi, L., Liu, S., Kohlmeier, A., Yin, P., Milad, M., & Wei, \nJ. (2019). Endometriosis. Endocrine Reviews, 40(4), 1048–1079. https://doi.org/10.1210/er.2018-00242 \nSaunders, P. T. K., & Horne, A. W. (2021). Endometriosis: Etiology, pathobiology, and therapeutic prospects. Cell, \n184(11), 2807–2824. https://doi.org/10.1016/j.cell.2021.04.041 \n \nSenturk, L. M., & Arici, A. (1999). Immunology of endometriosis. Journal of Reproductive Immunology, 43(1), 67–83. \nhttps://doi.org/10.1016/s0165-0378(98)00079-5 \nGruber, T. M., & Mechsner, S. (2021). Pathogenesis of endometriosis: The origin of pain and subfertility. Cells (Basel, \nSwitzerland), 10(6), 1381. https://doi.org/10.3390/cells10061381 \n \nSteenberg, C. K., Tanbo, T. G., & Qvigstad, E. (2013). Endometriosis in adolescence: predictive markers and \nmanagement. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 92(5), 491–495. https://doi.org/10.1111/aogs.12121 \n \nŠkegro, B., Bjedov, S., Mikuš, M., Mustač, F., Lešin, J., Matijević, V., Ćorić, M., Elveđi Gašparović, V., Medić, F., & \nSokol Karadjole, V. (2021). Endometriosis, pain and mental health. Psychiatria Danubina , 33(Suppl 4), 632 –636. \nhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34718292/ \nNnoaham, K. E., Hummelshoj, L., Webster, P., d’Hooghe, T., de Cicco Nardone, F., de Cicco Nardone, C., Jenkinson, \nC., Kennedy, S. H., & Zondervan, K. T. (2011). Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a \nmulticenter study across ten countries. Fertility and Sterility , 96(2), 366 -373.e8. \nhttps://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.05.090 \n \nWang, Y., Nicholes, K., & Shih, I. -M. (2020). The origin and pathogenesis of endometriosis. Annual Review of \nPathology, 15(1), 71-95. https://doi.org/10.1146/annurev-pathmechdis-012419-032654 \nSachedin, A., & Todd, N. (2020). Dysmenorrhea, Endometriosis and Chronic Pelvic Pain in Adolescents. Journal of \nclinical research in pediatric endocrinology, 12(1), 7-17. https://doi.org/10.4274/jcrpe.galenos.2019.2019.50217","source_license":"CC0","license_restricted":false}