Endometriosis of the urinary bladder

ÚÚVVOODD Endometrióza je charakterizována jako výskyt ostrůvku endometria mimo svou primární lokalizaci (heterotopický výskyt). Není nijak vzácná v případě výskytu vnitřního genitálu ženy (myo- metrium, ovaria, vazy děložní), nebo struktur, které jsou s nimi v přímé anatomické komunikaci - rektovaginální septum, peri- toneum malé pánve. Gynekologové nacházejí endometrium i v oblasti coecum, apendixu, v jizvách a podobně. Lokalizace mimo uvedené struktury je vzácná. Jedna z nejvzácnějších je lokalizace v močovém měchýři, i když v rámci urogenitálního traktu je nej- častější [1]. Raritní je ovšem výskyt ohraničený na svalovou vrstvu měchýře, beze změn na urotelu, seróze a peritoneu. Močový měchýř se embryologicky vyvíjí zcela odlišně od dělohy a adnex, a uspo- řádání jeho svalových vrstev je poměrně komplikované. Proč se v této lokalizaci endometrium implantuje, není zcela zřejmé [2]. Heterotopické endometrium podléhá všem hormonálním regu- lacím jako endometrium ortotopické - prochází změnami v průbě- hu menstruačního cyklu a po menopauze involuje. Právě krvácení při menstruaci bývá zásadním projevem pro diagnostiku hetero- topické endometriózy (vznik cystické degenerace s náplní „čokolá- dového“ obsahu) [3]. V případě uzavřeného prostoru (jak tomu bylo v našem případě) se přidává bolest, která koreluje s menstru- ačním krvácením. Při komunikaci s dutinou močového měchýře nacházíme v době menstruačního cyklu hematurii [1,4]. Česká urologie 4/200332 ENDOMETRIÓZA MOČOVÉHO MĚCHÝŘE KKLLÍÍČČOOVVÁÁ SSLLOOVVAA Endometrióza Močový měchýř L. Rýdel 1, Z. Veselský 1, I. Kalousek 2, E. Šimáková 3 1 Urologická klinika FN a LF UK Hradec Králové, přednosta doc. MUDr. P. Morávek, CSc. 2 Gynekologická a porodnická klinika FN a LF UK Hradec Králové, přednosta doc. MUDr. J. Tošner, CSc. 3 Fingerlandův ústav patologie FN a LF UK Hradec Králové, přednosta prof. MUDr. I. Šteiner, CSc. SSOOUUHHRRNN Endometrióza je benigní onemocnění charakterizované ektopickým výskytem endometria, které si zachovává svou anatomickou strukturu i funkci. Postihuje především fertilní ženy s maximem výsky- tu mezi 30. – 40. rokem věku. Její výskyt bývá spojen s vnitřními (méně často zevními) pohlavními orgány (ovarium, salpinx, vagina), nebo s anatomickými strukturami malé pánve, které s uvedenou lokalizací souvisejí (děložní vazy, rektovaginální septum). Vzácný je výskyt v jizvách, gastrointestinál- ním traktu, či jako náhodný nález v herniích se střevním segmentem. Za výjimečný je považován nález v močovém měchýři. Obdobné nálezy jako popisují autoři (endometrióza izolovaná v detruzoru, bez komunikace s peritoneálním a intravezikálním prostorem) jsou vyloženě raritní. Autoři popisují dva případy žen s výskytem endometriózy močového měchýře. KKEEYY WWOORRDDSS Endometriosis Urinary bladder SSUUMMMMAARRYY ENDOMETRIOSIS OF THE URINARY BLADDER Endometriosis is a benign disease characterised by ectopic location of endometrium, which preserves its anatomical structure and function. It affects mostly fertile women with maximum between 30-40 years of age. Its occurrence is usually associated with inner (less frequently with outer) reproductive organs (ovary, salpix, uterus) or anatomical structures of the true pelvis, adja- cent to above mentioned location (parametrium, rectovaginal septum). Presence in scars, gas- trointestinal tract or incidental finding in hernias containing a gut segment is rare. Finding in bladder is considered exceptional. Finding desribed by the authors (endometriosis isolated in detrusor, without communication with peritoneal and intravesical space) is extremery rare. The authors describe two cases of women with the occurence of bladder endometriosis. Česká urologie 2003;4:32-34 V roce 2000 a následně v roce 2001 byly na urologické klinice FN a LF UK Hradec Králové vyšetřeny dvě ženy s diagnózou endo- metriózy močového měchýře. KKAAZZUUIISSTTIIKKAA V roce 2000 byla vyšetřena 48letá žena, která byla léčena na spádové gynekologii pro nejasný algický syndrom hypogastria s občasnou hematurií. Na naší klinice bylo provedeno cysto- skopické vyšetření s nálezem 7 lézí velikosti 2 – 3 mm (obr. 1) a nemocná byla indikována k transuretrální resekci (TUR) ložisek. Histologické vyšetření potvrdilo endometriózu močového měchýře (obr. 2). Nemocná byla po dobu 12 měsíců léčena antiestrogeny (danazol) a pravidelně cystoskopicky kontrolována. Při kontrole za 5 měsíců bylo opět nalezeno solitární ložisko, které spontánně regredovalo na konzervativní terapii. Nyní je nemocná pravidelně cystoskopicky kontrolována s negativním nálezem. V roce 2001 byla na naše pracoviště doporučena 30letá infer- tilní žena s bolestmi hypogastria v době cyklu a týden po jeho skončení. Gynekologem byla provedena laparoskopie a vysloveno podezření na endometriózu močového měchýře (ložisko nebylo laparoskopicky ošetřitelné). Cystoskopicky byla ověřena rezistence na zadní stěně močového měchýře, která nekomunikovala přes uro- tel. Transuretrální resekce pro rozsah a lokalizaci nebyla indikována. Na doporučení gynekologa byla nemocné nasazena analoga LH-RH (goserelin) po dobu 9 měsíců. Dle vyšetření (počítačová tomografie, vaginální sonografie, cystoskopie) nedošlo k regresi nálezu a nemocná byla indikována k operační revizi (s ohledem na věk bylo důležité hledisko event. koncepce). Z dolní střední laparo- tomie byla v zadní stěně močového měchýře lokalizována rezistence 40 x 40 mm, která byla uzavřena do svaloviny měchýře a nekomu- nikovala s peritoneální dutinou, ani s dutinou močového měchýře (obr. 4). Byla provedena resekce zadní stěny močového měchýře s patologickým ložiskem. Histologicky byla potvrzena endometrióza (obr. 3). Pacientka se zhojila per primam intentionem. Česká urologie 4/2003 33 OObbrr.. 11.. Cystoskopický obraz endometriózy močového měchýře. OObbrr.. 22.. Histologický preparát - částice sliznice močového měchýře, povrchový uroteliální epitel, v submukóze hemosiderin, ve spo- dině endometriální žlázky. OObbrr.. 33.. Histologický preparát - stěna močového měchýře, ve které byla zastižena ložiska endometriozy (žlázky obklopené stro- matem). OObbrr.. 44.. Resekát zadní stěny močového měchýře. DDIISSKKUUSSEE Přítomnost endometria v oblasti urogenitálního traktu je nejčastější právě v oblasti močového měchýře. I tak se však jedná o vyloženě vzácnou lokalizaci. Právě vzácný výskyt vede k diagnos- tickým rozpakům, které jsou založeny na omezené zkušenosti urologa s touto diagnózou. Přesto platí, že právě endometrióza je nejčastější příčinou syndromu chronické pánevní bolesti mladých žen ( Chronic Pelvic Pain Syndrom - CPPS) a obtíže obvykle korelu- jí s menstruačním cyklem. Postmenstruační bolest (obvykle trvá 5 – 8 dnů) souvisí se schopností omezeného prostoru vstřebat krev a odloučený funkční epitel endometria [5]. Důvod, proč se endometrium nachází v různých ektopických lokalizacích, dosud není znám. Existuje řada teorií [3,6]: 1. rreefflluuxx mmeennssttrruuaaččnníí kkrrvvee - krev zatéká retrográdně do peritoneální dutiny, kde se buňky odloučené funkční zóny implantují; 2. iimmuunnoollooggiicckkýý ddeeffiicciitt bbuunněěččnnéé iimmuunniittyy ppeerriittoonneeaa - implantace je možná pouze u imunokomprimovaných žen s lézí buněčné imu- nity v peritoneu; 3. hhoorrmmoonnáállnníí ddyyssbbaallaannccee (pokles estrogenů a progesteronu) - nedojde k perforaci vyzrálého luteinizovaného folikulu; 4. iinndduukkččnníí tteeoorriiee - endometrium je schopné tvořit látky podporu- jící implantaci, indikci a buněčnou diferenciaci; 5. hheemmaattooggeennnníí aa llyymmffooggeennnníí ttrraannssppoorrtt bbuunněěkk eennddoommeettrriiaa.. Z fyziologie je zřejmá hormonální závislost na estrogenech (buňky endometria obsahují steroidní receptory), a to je důvod, pro který buňky ektopického endometria procházejí stejnými změ- nami jako endometrium ortotopické. Příznaky a diagnostické obtíže jsou pak závislé na místě implantace a místních změnách. Obvyklá je bolest, která po delší době nemusí s menstruačním cyk- lem korelovat (tvorba jizev, lokální zánět, srůsty). Implantace v GIT může vést k obrazu náhlé příhody břišní (mechanický ileus), ale může imitovat i extrauterinní graviditu (nález krve v peritoneální laváži, nebo získáme materiál, ve kterém prokážeme expresi pro- teinů specifických pro endometriózu) [1, 3, 7]. Obvykle nejde o jedno ložisko, a tím je lokalizace změn ještě ztížená. Vícečetná implantace v orgánech malé pánve vede k obrazu frozen pelvis - jizevnaté změny v oblasti malé pánve, které významně limitují event. operační zákrok v této oblasti. V odborné literatuře jsou popsány i jednotlivé případy výskytu endometriózy v myomech děložních - 33 případů na světě. Vzhledem k tomu, že se endometrióza vyskytuje ve 20 % u infertilních žen, je i terapie zaměřena na zachování koncepce a minimalizaci invazivních postupů. Cílem tteerraappiiee je involuce ložisek a jejich vyhojení, nejčastěji jizvou. Předpoklad, že navození gravidity povede k nekróze ektopic- kého afunkčního endometria, vede k podávání pprrooggeessttiinnůů (ale- spoň 5 měsíců). Nekrotické ložisko by se mělo resorbovat a zajizvit. Obdobný efekt (vyvolat „pseudograviditu“) lze očekávat u konti- nuálního podání eessttrrooggeenn -- ggeessttaaggeennnníí aannttiikkoonncceeppccee po dobu 6 – 9 měsíců. Tato léčba je však vhodná pouze u malých lézí. Podání androgenů vede k vyvolání pseudomenopauzy obdob- ně jako podání syntetických aannttaaggoonniissttůů LLHH--FFSSHH ss mmiinniimmáállnníímm aannddrrooggeennnníímm eeffeekktteemm aa bbeezz eessttrrooggeennnníí ffuunnkkccee (danazol). Zásadní vliv spočívá v zabránění rozvoji dominantního folikulu a na rozdíl od aannaalloogg LLHH--RRHH (goserelin, buserelin, triptorelin etc.) se váže i na androgenní receptor v cílových tkáních [8,9]. Analoga gonado- liberinu jsou pak nejúčinnější léčiva ve vyvolání hypoestrogenního stavu (menopauza) [10]. Stojíme-li před problémem jizvení peritonea s rizikem postižení především urologických orgánů (uretry), je možné podat v celkové terapii perorální kortikosteroidy (prednison), nebo inhibitory IL-2 (cyklosporin). Selžou-li konzervativní postupy, je nutno přistoupit k miniin- vazivním (endoskopickým) operacím, nebo k radikálnímu ope- račnímu řešení. Operace však vedou k tvorbě pooperačních srůstů, které mohou být příčinou CPPS, a tím se dostane žena do těžce přerušitelného kruhu. Proto je vhodné zvážit lokální výplach malé pánve kortikosteroidy před uzavřením operační rány (neadhezivní operace) [11]. ZZÁÁVVĚĚRR Endometrióza je častým benigním onemocněním žen. Vzácná je její lokalizace v urogenitálním traktu. Časná diagnostika dovolu- je přikročit k neinvazivní terapii, avšak právě močový trakt patří mezi lokality, kde konzervativní postup obvykle nemá dostatečný efekt. Korespondence: MUDr. Luboš Rýdel Urologická klinika FN a LF UK 500 05 Hradec Králové LLIITTEERRAATTUURRAA 1. Comiter CV. Endometriosis of the Urinary Tract, Urol Clin North Am 2002; 29(3): 625-635. 2. Ueda M, Yamashita Y, Takehara Met al. Gene expression of Adhesion Molecules and Matrix Metalloproteinases in Endometriosis. Gynecol Endocrinol 2002; 16(5): 391-402. 3. Cittebardt K et al. Gynekologie. Praha, Galén/Karolinum 2001: 121-125 (ISBN 80-7262-094-0/ ISBN 80-246-0318-7). 4. Vercellini P et al. Bladder Detrusor Endometriosis. J Urol 1996; 155: 84-86. 5. Heideinreich A, Degrandschamps F, Terrier F. Modern Approach of Diagnosis and Managment of Acute Flansk Pain: Review of All Imaging Modalities. Eur Urol 2002; 41(4): 351-362. 6. Leyendecker G, Herbertz M, Kunz G, Mall G. Endometriosis Results from the Dislocation of Basal Endometrium. Hum Reprod 2002; 17(10): 2725-2736. 7. Mueller MD, Mazzucchelli L, Buri C et al. Epithelial Neutrophil-Activating Peptide 78 Concentration Elevated in the Peritoneal Fluid of Women with Endometriosis. Fertil Steril 2003; 79 (Suppl. 1): 815-820. 8. Suchopár J.. et al. Remedia - Compendium. 3. vydání. Praha, Panax 1999: 405 (ISBN 80-902126-5-4). 9. Valle RF. Endometriosis: Current Concepts and Therapy. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78(2): 107-119. 10. Ventruba P et al. Léčba pánevní endometriózy goserelinem. Čes Gynek 1996; 61: 11-16. 11. Veselský Z, Macek P, Špaček J, Kvasnička J, Förstl M. Chronická pánevní bolest ve vyšším věku z pohledu urologa. Čes Geriatr Rev 2003; 1: 36-40. Česká urologie 4/200334