{"paper_id":"cf644979-60ec-40e2-918f-40cda0acb81d","body_text":"ÚÚVVOODD\nEndometrióza je charakterizována jako výskyt ostrůvku\nendometria mimo svou primární lokalizaci (heterotopický výskyt).\nNení nijak vzácná v případě výskytu vnitřního genitálu ženy (myo-\nmetrium, ovaria, vazy děložní), nebo struktur, které jsou s nimi \nv přímé anatomické komunikaci - rektovaginální septum, peri-\ntoneum malé pánve. Gynekologové nacházejí endometrium \ni v oblasti \ncoecum, apendixu, v jizvách a podobně. Lokalizace mimo\nuvedené struktury je vzácná. Jedna z nejvzácnějších je lokalizace \nv močovém měchýři, i když v rámci urogenitálního traktu je nej-\nčastější [1]. Raritní je ovšem výskyt ohraničený na svalovou vrstvu\nměchýře, beze změn na urotelu, seróze a peritoneu. Močový měchýř\nse embryologicky vyvíjí zcela odlišně od dělohy a adnex, a uspo-\nřádání jeho svalových vrstev je poměrně komplikované. Proč se \nv této lokalizaci endometrium implantuje, není zcela zřejmé [2].\nHeterotopické endometrium podléhá všem hormonálním regu-\nlacím jako endometrium ortotopické - prochází změnami v průbě-\nhu menstruačního cyklu a po menopauze involuje. Právě krvácení\npři menstruaci bývá zásadním projevem pro diagnostiku hetero-\ntopické endometriózy (vznik cystické degenerace s náplní „čokolá-\ndového“ obsahu) [3]. V případě uzavřeného prostoru (jak tomu\nbylo v našem případě) se přidává bolest, která koreluje s menstru-\načním krvácením. Při komunikaci s dutinou močového měchýře\nnacházíme v době menstruačního cyklu hematurii [1,4].\nČeská urologie 4/200332\nENDOMETRIÓZA \nMOČOVÉHO MĚCHÝŘE \nKKLLÍÍČČOOVVÁÁ  SSLLOOVVAA\nEndometrióza\nMočový měchýř\nL. Rýdel 1, Z. Veselský 1, I. Kalousek 2, \nE. Šimáková 3\n1 Urologická klinika FN a LF UK Hradec Králové, \npřednosta doc. MUDr. P. Morávek, CSc.\n2 Gynekologická a porodnická klinika FN \na LF UK Hradec Králové, \npřednosta doc. MUDr. J. Tošner, CSc.\n3 Fingerlandův ústav patologie FN a LF UK Hradec Králové,\npřednosta prof. MUDr. I. Šteiner, CSc.\nSSOOUUHHRRNN\nEndometrióza je benigní onemocnění charakterizované ektopickým výskytem endometria, které\nsi zachovává svou anatomickou strukturu i funkci. Postihuje především fertilní ženy s maximem výsky-\ntu mezi 30. – 40. rokem věku. Její výskyt bývá spojen s vnitřními (méně často zevními) pohlavními\norgány (ovarium, salpinx, vagina), nebo s anatomickými strukturami malé pánve, které s uvedenou\nlokalizací souvisejí (děložní vazy, rektovaginální septum). Vzácný je výskyt v jizvách, gastrointestinál-\nním traktu, či jako náhodný nález v herniích se střevním segmentem. Za výjimečný je považován nález\nv močovém měchýři. Obdobné nálezy jako popisují autoři (endometrióza izolovaná v detruzoru, bez\nkomunikace s peritoneálním a intravezikálním prostorem) jsou vyloženě raritní.\nAutoři popisují dva případy žen s výskytem endometriózy močového měchýře.\nKKEEYY  WWOORRDDSS\nEndometriosis\nUrinary bladder\nSSUUMMMMAARRYY\nENDOMETRIOSIS OF THE URINARY BLADDER \nEndometriosis is a benign disease characterised by ectopic location of endometrium, which\npreserves its anatomical structure and function. It affects mostly fertile women with maximum\nbetween 30-40 years of age. Its occurrence is usually associated with inner (less frequently with\nouter) reproductive organs (ovary, salpix, uterus) or anatomical structures of the true pelvis, adja-\ncent to above mentioned location (parametrium, rectovaginal septum). Presence in scars, gas-\ntrointestinal tract or incidental finding in hernias containing a gut segment is rare. Finding in\nbladder is considered exceptional. Finding desribed by the authors (endometriosis isolated in\ndetrusor, without communication with peritoneal and intravesical space) is  extremery rare. \nThe authors describe two cases of women with the occurence of bladder endometriosis.\nČeská urologie 2003;4:32-34\n\nV roce 2000 a následně v roce 2001 byly na urologické klinice\nFN a LF UK Hradec Králové vyšetřeny dvě ženy s diagnózou endo-\nmetriózy močového měchýře. \nKKAAZZUUIISSTTIIKKAA\nV roce 2000 byla vyšetřena 48letá žena, která byla léčena na\nspádové gynekologii pro nejasný algický syndrom hypogastria \ns občasnou hematurií. Na naší klinice bylo provedeno cysto-\nskopické vyšetření s nálezem 7 lézí velikosti 2 – 3 mm (obr. 1) \na nemocná byla indikována k transuretrální resekci (TUR) ložisek.\nHistologické vyšetření potvrdilo endometriózu močového měchýře\n(obr. 2). Nemocná byla po dobu 12 měsíců léčena antiestrogeny\n(danazol) a pravidelně cystoskopicky kontrolována. Při kontrole za\n5 měsíců bylo opět nalezeno solitární ložisko, které spontánně\nregredovalo na konzervativní terapii. Nyní je nemocná pravidelně\ncystoskopicky kontrolována s negativním nálezem.\nV roce 2001 byla na naše pracoviště doporučena 30letá infer-\ntilní žena s bolestmi hypogastria v době cyklu a týden po jeho\nskončení. Gynekologem byla provedena laparoskopie a vysloveno\npodezření na endometriózu močového měchýře (ložisko nebylo\nlaparoskopicky ošetřitelné). Cystoskopicky byla ověřena rezistence\nna zadní stěně močového měchýře, která nekomunikovala přes uro-\ntel. Transuretrální resekce pro rozsah a lokalizaci nebyla indikována.\nNa doporučení gynekologa byla nemocné nasazena analoga\nLH-RH (goserelin) po dobu 9 měsíců. Dle vyšetření (počítačová\ntomografie, vaginální sonografie, cystoskopie) nedošlo k regresi\nnálezu a nemocná byla indikována k operační revizi (s ohledem na\nvěk bylo důležité hledisko event. koncepce). Z dolní střední laparo-\ntomie byla v zadní stěně močového měchýře lokalizována rezistence\n40 x 40 mm, která byla uzavřena do svaloviny měchýře a nekomu-\nnikovala s peritoneální dutinou, ani s dutinou močového měchýře\n(obr. 4). Byla provedena resekce zadní stěny močového měchýře \ns patologickým ložiskem. Histologicky byla potvrzena endometrióza\n(obr. 3). Pacientka se zhojila \nper primam intentionem. \nČeská urologie 4/2003 33\nOObbrr..  11..  Cystoskopický obraz endometriózy močového měchýře. \nOObbrr..  22..  Histologický preparát - částice sliznice močového měchýře,\npovrchový uroteliální epitel, v submukóze hemosiderin, ve spo-\ndině endometriální žlázky.\nOObbrr..  33.. Histologický preparát - stěna močového měchýře, ve které\nbyla zastižena ložiska endometriozy (žlázky obklopené stro-\nmatem).\nOObbrr..  44..  Resekát zadní stěny močového měchýře.\n\nDDIISSKKUUSSEE\nPřítomnost endometria v oblasti urogenitálního traktu je\nnejčastější právě v oblasti močového měchýře. I tak se však jedná\no vyloženě vzácnou lokalizaci. Právě vzácný výskyt vede k diagnos-\ntickým rozpakům, které jsou založeny na omezené zkušenosti\nurologa s touto diagnózou. Přesto platí, že právě endometrióza je\nnejčastější příčinou syndromu chronické pánevní bolesti mladých\nžen (\nChronic Pelvic Pain Syndrom - CPPS) a obtíže obvykle korelu-\njí s menstruačním cyklem. Postmenstruační bolest (obvykle trvá \n5 – 8 dnů) souvisí se schopností omezeného prostoru vstřebat\nkrev a odloučený funkční epitel endometria [5].\nDůvod, proč se endometrium nachází v různých  ektopických\nlokalizacích, dosud není znám. Existuje řada teorií [3,6]:\n1. rreefflluuxx  mmeennssttrruuaaččnníí  kkrrvvee - krev zatéká retrográdně do peritoneální\ndutiny, kde se buňky odloučené funkční zóny implantují;\n2. iimmuunnoollooggiicckkýý  ddeeffiicciitt  bbuunněěččnnéé  iimmuunniittyy  ppeerriittoonneeaa - implantace je\nmožná pouze u imunokomprimovaných žen s lézí buněčné imu-\nnity v peritoneu;\n3. hhoorrmmoonnáállnníí  ddyyssbbaallaannccee (pokles estrogenů a progesteronu) -\nnedojde k perforaci vyzrálého luteinizovaného folikulu;\n4. iinndduukkččnníí  tteeoorriiee - endometrium je schopné tvořit látky podporu-\njící implantaci, indikci a buněčnou diferenciaci;\n5. hheemmaattooggeennnníí  aa  llyymmffooggeennnníí  ttrraannssppoorrtt  bbuunněěkk  eennddoommeettrriiaa..  \nZ fyziologie je zřejmá hormonální závislost na estrogenech\n(buňky endometria obsahují steroidní receptory), a to je důvod,\npro který buňky ektopického endometria procházejí stejnými změ-\nnami jako endometrium ortotopické. Příznaky a diagnostické\nobtíže jsou pak závislé na místě implantace a místních změnách.\nObvyklá je bolest, která po delší době nemusí s menstruačním cyk-\nlem korelovat (tvorba jizev, lokální zánět, srůsty). Implantace v GIT\nmůže vést k obrazu náhlé příhody břišní (mechanický ileus), ale\nmůže imitovat i extrauterinní graviditu (nález krve v peritoneální\nlaváži, nebo získáme materiál, ve kterém prokážeme expresi pro-\nteinů specifických pro endometriózu) [1, 3, 7]. Obvykle nejde \no jedno ložisko, a tím je lokalizace změn ještě ztížená. Vícečetná\nimplantace v orgánech malé pánve vede k obrazu \nfrozen pelvis -\njizevnaté změny v oblasti malé pánve, které významně limitují\nevent. operační zákrok v této oblasti. V odborné literatuře jsou\npopsány i jednotlivé případy výskytu endometriózy v myomech\nděložních - 33 případů na světě.\nVzhledem k tomu, že se endometrióza vyskytuje ve 20 % \nu infertilních žen, je i terapie zaměřena na zachování koncepce \na minimalizaci invazivních postupů.\nCílem tteerraappiiee je involuce ložisek a jejich vyhojení, nejčastěji\njizvou.\nPředpoklad, že navození gravidity povede k nekróze ektopic-\nkého afunkčního endometria, vede k podávání pprrooggeessttiinnůů (ale-\nspoň 5 měsíců). Nekrotické ložisko by se mělo resorbovat a zajizvit.\nObdobný efekt (vyvolat „pseudograviditu“) lze očekávat u konti-\nnuálního podání eessttrrooggeenn  --  ggeessttaaggeennnníí  aannttiikkoonncceeppccee po dobu \n6 – 9 měsíců. Tato léčba je však vhodná pouze u malých lézí. \nPodání androgenů vede k vyvolání pseudomenopauzy obdob-\nně jako podání syntetických aannttaaggoonniissttůů  LLHH--FFSSHH  ss  mmiinniimmáállnníímm\naannddrrooggeennnníímm  eeffeekktteemm  aa  bbeezz  eessttrrooggeennnníí  ffuunnkkccee  (danazol). Zásadní\nvliv spočívá v zabránění rozvoji dominantního folikulu a na rozdíl\nod aannaalloogg  LLHH--RRHH (goserelin, buserelin, triptorelin etc.) se váže i na\nandrogenní receptor v cílových tkáních [8,9]. Analoga gonado-\nliberinu jsou pak nejúčinnější léčiva ve vyvolání hypoestrogenního\nstavu (menopauza) [10].\nStojíme-li před problémem jizvení peritonea s rizikem\npostižení především urologických orgánů (uretry), je možné podat\nv celkové terapii perorální kortikosteroidy (prednison), nebo\ninhibitory IL-2 (cyklosporin).\nSelžou-li konzervativní postupy, je nutno přistoupit k miniin-\nvazivním (endoskopickým) operacím, nebo k radikálnímu ope-\nračnímu řešení. Operace však vedou k tvorbě pooperačních srůstů,\nkteré mohou být příčinou CPPS, a tím se dostane žena do těžce\npřerušitelného kruhu. Proto je vhodné zvážit lokální výplach malé\npánve kortikosteroidy před uzavřením operační rány (neadhezivní\noperace) [11]. \nZZÁÁVVĚĚRR\nEndometrióza je častým benigním onemocněním žen. Vzácná\nje její lokalizace v urogenitálním traktu. Časná diagnostika dovolu-\nje přikročit k neinvazivní terapii, avšak právě močový trakt patří\nmezi lokality, kde  konzervativní postup obvykle nemá dostatečný\nefekt.\nKorespondence:\nMUDr. Luboš Rýdel\nUrologická klinika FN a LF UK\n500 05 Hradec Králové\nLLIITTEERRAATTUURRAA\n1. Comiter CV. Endometriosis of the Urinary Tract, Urol Clin North Am 2002; 29(3): \n625-635.\n2. Ueda M, Yamashita Y, Takehara Met al. Gene expression of Adhesion Molecules \nand Matrix Metalloproteinases in Endometriosis. Gynecol Endocrinol 2002; \n16(5): 391-402.\n3. Cittebardt K et al. Gynekologie. Praha, Galén/Karolinum 2001: 121-125 (ISBN \n80-7262-094-0/ ISBN 80-246-0318-7).\n4. Vercellini P et al. Bladder Detrusor Endometriosis. J Urol 1996; 155: 84-86.\n5. Heideinreich A, Degrandschamps F, Terrier F. Modern Approach of Diagnosis and \nManagment of Acute Flansk Pain: Review of All Imaging Modalities. Eur Urol \n2002; 41(4): 351-362.\n6. Leyendecker G, Herbertz M, Kunz G, Mall G. Endometriosis Results from the \nDislocation of Basal Endometrium. Hum Reprod 2002; 17(10): 2725-2736.\n7. Mueller MD, Mazzucchelli L, Buri C et al. Epithelial Neutrophil-Activating \nPeptide 78 Concentration Elevated in the Peritoneal Fluid of Women with \nEndometriosis. Fertil Steril 2003; 79 (Suppl. 1): 815-820.\n8. Suchopár J.. et al. Remedia - Compendium. 3. vydání. Praha, Panax 1999: 405  \n(ISBN 80-902126-5-4).\n9. Valle RF. Endometriosis: Current Concepts and Therapy. Int J Gynaecol Obstet \n2002; 78(2): 107-119.\n10. Ventruba P et al. Léčba pánevní endometriózy goserelinem. Čes Gynek 1996; 61: \n11-16.\n11. Veselský Z, Macek P, Špaček J, Kvasnička J, Förstl M. Chronická pánevní bolest ve \nvyšším věku z pohledu urologa. Čes Geriatr Rev 2003; 1: 36-40.\nČeská urologie 4/200334","source_license":"CC0","license_restricted":false}