Diagnostik und Therapie benigner und prämaligner Veränderungen des Endometriums

Diagnostik und Therapie benigner und prämaligner Veränderungen des Endometriums Ingolf Juhasz-Böss Russalina Ströder Gilda Schmidt Erich Solomayer Lars Christian Horn Daniel Herr Frauenheilkunde up2date 6 · 2019 Allgemeine Gynäkologie 1 VNR: 2760512019156642215 DOI: 10.1055/a-0986-5884 Frauenheilkunde up2date 2019; 13 (6): 511 –529 ISSN 1439-3719 © 2019 Georg Thieme Verlag KG Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Benigne und präinvasive Läsion der Brust K. Stewen, S. Theis, A. Teifke, E. Kohlwes, A. Hasenburg Heft 5/2019 Gynäkologische Infektionen W. Mendling Heft 2/2019 Migrantinnen in der gynäkologisch-/geburtshilflichen Praxis D. Schlembach Heft 2/2019 Benigne Veränderungen der Vulva S. K. Renner, M. W. Beckmann, P. Abel, M. C. Koch, S. P. Renner Heft 4/2018 Gerinnungsstörungen der Frau C. Franz, V. Tchaikovski, S. N. Tchaikovski Heft 3/2018 Harninkontinenz der Frau G. Naumann Heft 2/2018 Präkonzeptionelle Beratung – Wie berate ich bei Kinder- wunsch? M. Schmidt Heft 1/2018 Aktuelles zu Prävention, Diagnostik und Therapie von STI W. Frobenius, S. Burghaus Heft 5/2017 Pharmakotherapie chronisch-entzündlicher Darm- erkrankungen bei Schwangeren N. Teich, A. Stallmach Heft 4/2017 Therapie der funktionellen Obstipation in Schwangerschaft und Stillzeit K. Gharehbaghi, D. R. Gharehbaghi, F. Wierrani, G. Sliutz Heft 2/2017 Notfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe. Teil 2: Notfälle in der späten Schwangerschaft und Geburt U. Pecks, D. O. Bauerschlag Heft 2/2017 Notfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe. Teil 1: Nicht- schwangere und Frühschwangere U. Pecks, D. O. Bauerschlag Heft 1/2017 Die medikamentöse Therapie der Patientin mit Endometriose J. Lermann, J. Hackl, S. Burghaus, T. Hildebrandt, C. Fahlbusch, S. P. Renner, M. W. Beckmann Heft 1/2017 Myome – Entstehung, Diagnostik und Therapie J. Schmid, J. Petresin, A. Müller, A. Boosz Heft 6/2016 Impfungen in der gynäkologischen Praxis M. Wojcinski Heft 5/2016 Osteoporose in der Gynäkologie – Diagnostik und Therapie H. Siggelkow, P. Hadji Heft 3/2016 HPV-induzierte Erkrankungen M. Hampl, A. Porn Heft 6/2015 Mykosen und Chlamydien in Gynäkologie und Geburtshilfe W. Mendling, M. Hampl Heft 6/2015 Gynäkologische Notfälle J .W i l m ,A .H e l l f e i e r ,O .O r t m a n n Heft 5/2015 Beckenboden nach Schwangerschaft und Geburt A. Fürmetz, K. Jundt Heft 4/2015 Septische Krankheitsbilder in Gynäkologie und Geburtshilfe G. Bauerschmitz, A. Opiela, G. Emons Heft 6/2014 Maligne Melanome des weiblichen Urogenitaltrakts S. Hoffmann, S. Kommoss Heft 3/2014 Genitaler Lichen sclerosus – Diagnostik und Therapie F. Neis, A. Yazdi, K. Rall Heft 3/2014 Diagnostik und Therapie benigner und prämaligner Verände- rungen der Vulva und der Zervix F .N e i s ,M .H e n e s ,K .R a l l Heft 4/2013 Diagnostik und Therapie benigner und prämaligner Verände- rungen des Endometriums I. Juhasz-Böss, R. Mavrova, G. Schmidt, E. Solomayer, D. Herr Heft 4/2013 Myomembolisation – State of the Art T. Kröncke Heft 3/2013 Früherkennung versus Vorsorge bei Hochrisikopatientinnen für Brust- und Eierstockkrebs G. Pfeiler Heft 3/2013 Diagnostik und Therapie der überaktiven Blase bei der Frau C. Skala, H. Kölbl Heft 3/2012 Prävention von Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe I. Kappstein, T. Hauer Heft 1/2012 JETZT FREISCHALTEN Sie haben Ihre Zeitschrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung A L L E SO N L I N EL E S E N Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/frauen-u2d CME-Fortbildung Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. In der Praxis stellen sich fast 30 % der prämenopausalen Frauen und 75 % der postmenopausalen Frauen wegen abnorme nu t e r i n e nB l u t u n g e nv o r .D i e s es i n d häufig Symptom verschiedener benigner und prämaligner Veränderungen des Endometriums. Anhand aktueller Leitlinien informiert die vorliegende Arbeit über die diagnostischen und therapeutisc h e nM ö g l i c h k e i t e ni mZ u s a m m e n h a n gm i t Endometriumveränderungen. Einleitung Benigne und prämaligne Veränderungen des Endomet- riums sind häufig und bestimmen zu großen Teilen den Alltag in Praxis und Klinik. Es gibt zahlreiche diagnosti- sche Optionen, um diese Veränderungen zu erkennen bzw. zu therapieren. Die vorliegende Arbeit soll einen ak- tualisierten Überblick über das diagnostische und thera- peutische Vorgehen geben. Dabei werden sowohl die ein- zelnen Verfahren beschrieben als auch die aktuelle Evi- denz zur diagnostischen Sicherheit der jeweiligen Unter- suchungen dargestellt. Bezüglich der Therapie wird in Abhängigkeit von der jeweiligen Diagnose ebenfalls eine aktualisierte und – sofern vorhanden – eine evidenzba- sierte Therapieempfehlung vorgestellt. Teil 1 – allgemeine Diagnostik Der Goldstandard bei der Darstellung des Endometriums ist die Sonografie ( ▶ Abb. 1). Neben der Abdominalsono- grafie, der 3-D ‑Sonografie, der Doppler-Sonografie und der Sonohysterografie ist die Bedeutung der klassischen Transvaginalsonografie (TVS) trotz ihrer Gre nzen im Hin- blick auf die niedrige Spezifität und die teilweise schwie- rige Differenzierung zwischen gutartigen und bösartigen Befunden unbestritten. Die Transvaginalsonografie (TVS) Grundsätzlich erfolgt eine Bewertung des Endometriums meist nebenbefundlich im Rahmen einer Untersuchung aufgrund anderer Indikationen (z. B. Unterbauchschmer- zen, Unterbauchtumor, Urogynäkologie usw.). Es gibt nur wenige Studien, die sich explizit mit der Ultraschall- untersuchung asymptomatischer Frauen und der Fra- gestellung z. B. nach der Früherkennung eines Endome- triumkarzinoms befassen. Im Rahmen des United King- dom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS) wurde bei 48 230 postmenopausalen Frauen eine TVS ausgewertet. Diese Studie zeigt zwar eine hohe Sensitivität für die TVS, für ein generelles Screening sind diese Daten jedoch nicht ausreichend. Zudem fehlen aus dieser Studie Angaben zum Gesamtüberleben. Auch wei- sen diese Daten auf eine hohe Zahl unnötig durchgeführ- ter operativer Eingriffe hin [1]. Die meisten Daten zum Stellenwert der Ultraschallunter- suchung liegen bei Patientinnen mit postmenopausaler Blutung vor [2, 3]. Hierbei ergibt sich eine niedrige Wahr- scheinlichkeit für das Vorliegen einer malignen Verände- rung des Endometriums bei transvaginal gemessenem schmalen Endometrium. Die Cut-off-Werte für die Endo- metrium-Gesamtdicke liegen dabei je nach Studie bei 3 – 5 mm. Smith-Bindman et al. fanden z. B. eine Endometri- umkarzinomrate von 7,3 % ab einer Endometriumdicke > 5 mm, wobei die Endometriumkarzinomrate bei einer Dicke ≤ 5 mm bei lediglich 0,07 % lag [2]. In einer aktuel- leren Studie wird gar eine Endometriumdicke von 3 mm als Cut-off-Wert diskutiert [3]. Postmenopausal wird die Endometriumdicke durch die Einnahme einer Hormonersatztherapie (HRT) beeinflusst. Eine große Metaanalyse zeigte, dass auch die Inzidenz von Blutungsstörungen und Endometriumhyperplasien bei Anwendung einer Östrogentherapie deutlich erhöht war. Merke Die Art der HRT ist für die sonografische Beurteilung der Endometriumdicke von Bedeutung. In einer Studie von Van den Bosch et al. mit insgesamt 238 Frauen betrug die durchschnittliche Endometriumdi- cke unter einer kontinuierlichen kombinierten Östrogen- Gestagen-HRT 3,5 ± 1,6 mm, wohingegen die Endometri- umdicke unter der Einnahme von Tibolon 4,1 ± 1,9 mm und unter der Einnahme einer sequenziellen HRT Diagnostik und Therapie benigner und prä- maligner Veränderungen des Endometriums Ingolf Juhasz-Böss, Russalina Ströder, Gilda Schmidt, Erich Solomayer, Lars Christian Horn, Daniel Herr CME-Fortbildung 511Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. 5,5 ± 2,5 mm betrug [4]. Die Endometriumdicke unter einer sequenziellen HRT ist damit um 2 mm signifikant di- cker als unter der Einnahme von Tibolon oder einer kon- tinuierlichen HRT (p = 0,0001). Verwendet man also die Cut-off-Werte von Patientinnen ohne HRT für Patientin- nen, die eine HRT einnehmen, so liegt eine niedrigere diagnostische Spezifität für das Erkennen eines Endome- triumkarzinomes vor, v. a. bei Patientinnen unter sequen- zieller HRT [5]. Auf den Stellenwert der TVS in Abhängigkeit der einzel- nen endometrialen benignen und prämalignen Erkran- kungen wird weiter unten genauer eingegangen. Auch wenn der transvaginale Ultraschall als Screeningmethode für die Früherkennung eines Endometriumkarzinoms der- zeit seine Wertigkeit evidenzbasiert nicht belegen kann, so stellt diese Methode eben in der Diagnostik der benig- nen Erkrankungen des Endometriums einen festen Be- standteil der gynäkologischen Untersuchung dar. Die Magnetresonanztomografie (MRT) Die Magnetresonanztomografie kann bei schlechten Schallverhältnissen oder komplexen Fragestellungen zu- sätzliche Informationen liefern, z. B. bei der Beurteilung von Synechien im Cavum beim Asherman-Syndrom oder bei Uterusfehlbildungen. Durch die Möglichkeit zur Dar- stellung mehrerer Ebenen ist die MRT bei der Planung des hysteroskopischen/operativen Eingriffes hilfreich. Hier kann das MRT beispielsweise beim hysteroskopi- schen Eingehen ins Cavum bei einem fortgeschrittenen Asherman-Syndrom von Nutzen sein, um die richtige Ebene freizulegen. Allerdings ist aufgrund der Kosten- Nutzen-Relation die S onografie in der Primärsituation klar dem MRT vorzuziehen. Des Weiteren ist die Verfüg- barkeit der Sonografie dem MRT ebenfalls überlegen. Beide Verfahren sind nicht invasiv und führen zu keiner Strahlenbelastung. Laut einer Studie von Griffin et al. ist bei der Pelvic inflammatory Disease (PID) das MRT der TVS überlegen, bei einer Sensitivität von 95 %, einer Spe- zifität von 89 % und einer Genauigkeit von 93 % gegen- über einer Sensitivität von 81%, einer Spezifität von 78% und einer Genauigkeit von 80 % beim TVS [6]. Die Hysteroskopie (HSK) Die Hysteroskopie wurde erstmals durch Bozzini 1807 be- schrieben und gehört offenbar zur ältesten endoskopi- schen Technik in der Medizin. Heutzutage verwendet man sie routinemäßig zur Abklärung unterschiedlicher Symptome, als deren Ursache eine endometriale oder in- trakavitäre Pathologie vermutet wird ( ▶ Abb. 2). Die Hys- teroskopie kann jedoch nicht nur diagnostisch, sondern auch therapeutisch eingesetzt werden. Sie ist eine ein- fache, ambulant durchführbare Methode mit einer Kom- plikationsrate < 1 %. Zahlreiche Studien konnten bisher die Effizienz der diagnostischen Hysteroskopie bestäti- gen, vor allem zur Abklärung der abnormen uterinen Blu- ▶ Abb. 1 Transvaginalsonografie: Darstellung eines prämenopausalen Endometriumkarzinoms in 3 Ebenen. 512 Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529 CME-Fortbildung Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. tung. Die direkte Visualisierung des Cavums uteri kann intrauterine Pathologien bei Frauen mit abnormen uteri- nen Blutung detektieren. PRAXISTIPP Fast 30 % der prämenopausalen Frauen und 75 % der postmenopausalen Frauen konsultieren den Frauen- arzt wegen abnormen uterinen Blutungen [5]. Eine exakte Lokalisation der intrauterinen Befunde ist mithilfe der Hysteroskopie möglich. Die Hysteroskopie eignet sich sehr gut zur Diagnostizie- rung von: ▪ Korpuspolypen ▪ submukösen Myomen ▪ Synechien ▪ kongenitalen uterinen Malformationen ▪ dem Asherman-Syndrom usw. Die Endometriumbiopsie, die blind durchgeführt wird, hat im Gegensatz zur Hysteroskopie eine deutlich gerin- gere Sensitivität und führt in bis zu 50 % der Fälle zum Übersehen von kleinen endometrialen Veränderungen. Eine Studie von 1998 konnte zeigen, dass 13,4 % der Pa- tientinnen mit postmenopausaler Blutung nach alleiniger Abrasio wegen persistierender bzw. rezidivierender Blu- tung abermals operiert werden mussten, während es nur 3,0 % der Patientinnen nach kombinierter Hystero- skopie und Abrasio waren. Der Grund hierfür lag z. B. da- rin, dass bei der alleinigen fraktionierten Abrasio offen- sichtlich Reste oder weitere Polypen zurückgelassen wur- den. Aber auch die Hysteroskopie hat ihre diagnostischen Grenzen. Technische Probleme und die Erfahrung des Operateurs scheinen eine Rolle zu spielen. Trotz Hystero- skopie ist es möglich, Befunde zu übersehen, sodass un- terschiedliche Sensitivitäten und Spezifitäten in der Lite- ratur für die Hysteroskopie angegeben werden. Diese rei- chen von einer Sensitivität von 74 % und einer Spezifität von 96 % bis zu einer Sensitivität von 100 % und einer Spe- zifität von 99 %. Merke Bei 3 –5 % der Patientinnen mit postmenopausaler Blutung ist die Hysteroskopie aus technischen oder anatomischen Gründen überhaupt nicht möglich [7]. Insgesamt ist die Hysteroskopie eher zur Diagnose als zum Ausschluss eines Karzinoms geeignet. Dies zeigt auch eine prospektive Studie von 2012. Insgesamt wur- den 83 Frauen mit postmenopausaler Blutung und einer Endometriumdicke im TVS von ≥ 5 mm hysteroskopisch untersucht. Zusätzlich zur Hysteroskopie erfolgte auch eine Endometriumbiopsie. Anschließend wurden die hys- teroskopisch erhaltenen Diagnosen mit den endgültigen histologischen verglichen. Festzustellen war, dass mit 31,1 % Korpuspolypen die häufigste endometriale Verän- derung darstellten. Insgesamt war in 27,8 % der Fälle ein hyperplastisches Endometrium vorzufinden, aber in nur 15,6 % wurde es überhaupt hysteroskopisch vermutet. Außerdem wurde von den insgesamt 16,9 % histologisch gesicherten Endometriumkarzinomen lediglich die Hälfte hysteroskopisch erkannt. Bei gutartigen endometrialen Veränderungen war die Sensitivität der Hysteroskopie mit 94,7 %, die Spezifität mit 97,8 %, der positive Prädik- tionswert mit 97,3 % und der negative Prädiktionswert mit 95,7 % anzugeben. Die Gesamtsensitivität der Hyste- roskopie betrug jedoch nur 56,5 %, die Gesamtspezifität 91,6 %, der positive Prädiktionswert 72,2 % und der nega- tive Prädiktionswert 84,6 %. Bei Endometriumhyperplasie sind die Werte, wie auch beim Endometriumkarzinom folgendermaßen anzugeben: 50 % für die Sensitivität, 94,2 % für die Spezifität, ein positiver Prädiktionswert von 63,6 % und ein negativer von 90,2 % [8]. Eine 2002 veröffentliche Metaanalyse mit Daten zu 26 346 Patientinnen zeigte, dass die Sensitivität der Hys- teroskopie beim Endometriumkarzinom im Mittel bei 86,4 % liegt und die Spezifität bei 99,2%, während die Hysteroskopie bei leicht- und mittelgradigen Verände- rungen wie etwa glandulär-zystischer Hyperplasie oder adenomatöser Hyperplasie nicht ganz so gut ist mit einer Sensitivität von 78 % und einer Spezifität von 95,8 % [7]. Während einer durchgeführten Hysteroskopie kann es theoretisch auch zu einer intraabdominellen Tumorzell- verschleppung kommen. Kleine randomisierte Studien und die überarbeiteten FIGO-Leitlinien zeigen, dass diese Tumorzellverschleppung keinen Einfluss auf die Rezidiv- rate oder Überleben von Endometriumkarzinompatien- ▶ Abb. 2 Diagnostische Hysteroskopie: Es zeigt sich ein allseits unauffäl- liges, entsprechend der ersten Zyklushälfte proliferiertes Endometrium. 513Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. tinnen zu haben scheint. Auch eine wiederholte präope- rative HSK bei Patientinnen mit einem Endometriumkar- zinom führt zu keiner signifikant vermehrten Rate an po- sitiven Douglaszytologien [9]. In Deutschland bleibt die Hysteroskopie zusammen mit der fraktionierten Abrasio Goldstandard zur Abklärung endometrialer Veränderungen. PRAXISTIPP Eine alleinige Hysteroskopie kann bei Frauen mit postmenopausaler Blutung und einer erhöhten Endometriumdicke eine Endometriumhyperplasie oder ein Endometriumkarzinom nur selten aus- schließen [8]. Ohne Abrasio reicht sie nicht aus, um benigne von prä- oder malignen intrakavitären Befunden unterscheiden zu können. Methodik der histologischen Sicherung Das Standardverfahren zur histologischen Sicherung von unklaren Befunden im Bereich des Endometriums ist wei- terhin die fraktionierte Abrasio, bei der das Gewebe ge- trennt in Zervix- bzw. Korpusfraktion gewonnen wird. Es besteht jedoch eine relevante diagnostische Unsicherheit bei Durchführung einer alleinigen Abrasio [5]. Die initiale Abrasio ist im Vergleich mit einer Re-Abrasio bzw. mit der im zeitnahen Anschluss erfolgten Hysterektomie mit einer diagnostischen Fehlerquote von 10 –25 % behaftet. Insbesondere fokale Läsionen, wie gestielte Polypen und submuköse Myome, sowie Endometriumveränderungen im Bereich der Tubenecken werden zum Teil bei der Ge- webeentnahme der initialen Abrasio nicht miterfasst. Da- her hat sich in der klinischen Routine der zusätzliche Ein- satz der Hysteroskopie zur Verbesserung der diagnosti- schen Sicherheit der fraktionierten Abrasio oder der Ein- satz der Hysteroskopie mit gezielter Biopsie durch- gesetzt. Trotz zahlreicher kleinerer Studien zum Vergleich der verschiedenen invasiven Abnahmetechniken (Pipelle, Pistolet, Abradul, Strichkürettage) haben diese sich als Al- ternative zur fraktionierten Abrasio bzw. hysteroskopisch gestützt entnommenen Biopsie nur in Ausnahmefällen durchgesetzt. Besteht z. B. ein hohes Narkoserisiko, kann auf eine Hysteroskopie und Kürettage verzichtet werden und es ist der Versuch einer einfachen Biopsie aus dem Cavum uteri gerechtfertigt. Die Entnahme von Endomet- rium mit den oben genannten alternativen Techniken gilt aber seit der 2000 publizierten Metaanalyse von 39 Studi- en von Dijkuizen besonders bei prämenopausalen Patien- tinnen als nicht ausreichend zuverlässig und sollte im Re- gelfall eine histologische Abklärung mittels Kürettage nicht ersetzen. Merke Nur im Falle eines positiven Befundes nach der Durchführung alternativer Abnahmeverfahren (anstelle fraktionierter Abrasio bzw. hysteroskopisch entnommener Biopsie) ist dieser als beweisend zu betrachten [10]. Aufarbeitung und Befundung von Abrasiomaterial in der Pathologie Makroskopie Bei der makroskopischen Beurteilung ist es zweckmäßig, die Beschaffenheit des übersandten Gewebes anzuge- ben. In jedem Fall soll eine metrische Größenangabe er- folgen. Beim Vorliegen von Polypen und/oder Leiomyo- men sollte deren Größe und Beschaffenheit angegeben werden. Lässt sich im übersandten Gefäß makroskopisch kein Material nachweisen, sollten die übersandte Flüssig- keit zentrifugiert und daraus Zytospinpräparate angefer- tigt werden. Die Rate insuffizienten Gewebes, das bei der Abrasio gewonnen wurde, schwankt zwischen 12 und 27 % ( ▶ Abb. 3). Der Nachweis eines pathologischen Endometriumbefundes beim Zweiteingriff (Re-Abrasio oder Hysterektomie) schwankt zwischen 10 und 20 %, wobei in rund der Hälfte dieser Patientinnen ein Endome- triumkarzinom gesichert werden konnte. Der Pr ozentsatz eines im Zweiteingriff nachweisbaren Malignoms ist bei prämenopausalen Patientinnen signifikant geringer. Glei- ches gilt für Patientinnen, bei denen sonografisch und hysteroskopisch ein atrophes Endometrium vorliegt. Ba- sierend auf den publizierten Studien kann die in ▶ Tab. 1 zusammengefasste Empfehlung abgeleitet werden. Zur Aufarbeitung und Befundung von Abrasiogewebe hat auch die S3-Leitlinie explizit Stellung genommen [11, 12]: „Das aufgrund einer dysfunktionalen bzw. postmenopau- salen Blutung per Abrasio oder endometrialer Biopsie ▶ Abb. 3 Beispiel für ein insuffizientes Abrasiomaterial in einem Korpus- abradat bei einer 55-jährigen Frau mit postmenopausaler Blutung mit viel koaguliertem Blut und Fibrin und nur wenigen, fragmentierten endo- metrialen Drüsen (Pfeile). 514 Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529 CME-Fortbildung Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. entnommene Gewebe soll vollständig entsprechend der Entnahmelokalisation (Zervix- und Korpusfraktion) auf- gearbeitet werden “ [11, 12]. Mikroskopie Im histopathologischen Befundbericht soll zum Vorliegen und zur Art einer endometrialen Hyperplasie Stellung ge- nommen werden. Die in den letzten Jahren immer wieder modifizierte Nomenklatur endometrialer Hyperplasie ist in ▶ Tab. 2 und Abb. 4 zusammengefasst. Beim Nachweis eines Karzinoms soll der histopathologische Tumortyp unter Berücksichtigung der aktuellen WHO-Klassifikation angegeben werden. Lässt sich im Abradat ein MMMT (Karzinosarkom) nach- weisen, soll auch hier der histologische Tumortyp des Karzinomanteils entsprechend der aktuellen WHO-Klassi- fikation angegeben werden. Zweckmäßig erscheint ebenso die dezidierte Angabe des histologischen Typs des Sarkomanteils, der entscheidend für die Einordnung des MMMT in seinen homo- bzw. heterologen Typ ist, so- wie die Angabe des Prozentsatzes der einzelnen Kom- ponenten. Prognostisch ungünstig ist der Nachweis eines serösen Karzinoms in der malignen epithelialen und einer rhabdomyosarkomatösen Komponente in der malignen mesenchymalen Komponente sowie ein Sarkomanteil der mehr als 50 % der Gesamttumormasse einnimmt (sog. sarkomatöse Überwucherung). Cave Beim Auftreten einer Sarkomkomponente im Abradat (insbesondere bei heterologer Morphologie) muss immer auch ein endometriales Sarkom mit heterolo- gen Elementen ausgeschlossen werden. PRAXISTIPP Beim Nachweis von Tumorgewebe in der Zervixfrak- tion soll eine Aussage erfolgen, ob eine Infiltration des endozervikalen Stromas vorhanden ist oder das Tumorgewebe isoliert vorliegt und aufgrund der azyklischen Blutung aus dem Cavum uteri in den Zervikalkanal disloziert wurde [13]. ▶ Tab. 1 Risikoadaptiertes Vorgehen bei Patientinnen mit Gewinnung insuffizienten Abrasiomaterials. Risikokonstellation für eine Endometriumhyperplasie bzw. ‑karzinom und Notwendigkeit eines Zweiteingriffes niedriges Risiko hohes Risiko ▪ prämenopausal ohne Risikofaktoren ▪ atrophes Endometrium ▪ prämenopausal mit Risikofaktoren (z. B. PCO, Adipositas; familiäre Belastung) ▪ Lynch-Syndrom ▪ sonografisch und/oder hysteroskopisch verdicktes Endometrium ▪ VD Follikelpersistenz ▪ VD hormonaktiver Ovarialtumor ↓↓ keine Re-Abrasio sonografische Kontrolle Re-Abrasio (3–6 Monate) ggf. Hysterektomie nach weiterer präoperativer Abklärung ▶ Tab. 2 Gegenüberstellung der Nomenklatur endometrialer Hyperplasien mit Vergleich der WHO-Klassifikation von 2003 und 2014 entsprechend der aktuellen S3-Leitlinien Endometriumkarzinom (AWMF 2018). Typ 1-Karzinome (östrogenassoziiert, Lynch- und Cowden-Syndrom) Deskription glandulär-zystische Hyperplasie gering-/mäßiggradige adenomatöse Hyperplasie hochgradige adenomatöse Hyperplasie WHO 1994/2003 einfache Hyperplasie a) ohne Atypien b) mit Atypien komplexe Hyperplasie atypische Hyperplasie WHO 2014 nicht atypische Hyperplasie atypische Hyperplasie syn. endometriale intraepitheliale Neoplasie (EIN) Typ 2-Karzinome (seröses Karzinom) WHO 2014 –– seröses endometriales In-situ-Karzinom (SEIC) 515Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Molekularpathologie Bei der Diagnose eines endometrioiden Endometrium- karzinoms empfiehlt die S3-Leitlinie die immunhistoche- mische Bestimmung des Steroidhormonstatus [11, 12]. Unabhängig vom histologischen Subtyp des Karzinoms ebenso empfohlen wird der immunhistochemische Aus- schluss bzw. Nachweis einer Mikrosatelliteninstabilität bei Patientinnen < 60. Lebensjahr. Diese kann auf ein Lynch-Syndrom hinweisen, das dann weiter interdiszipli- när abgeklärt werden muss. Mittelfristig ist zu erwarten, dass die immunhistochemisch basierte molekulare Klassi- fikation des Endometriumkarzinoms praxisrelevant wird. Diese kann valide am Abrasiomaterial bestimmt werden [14], sodass das Ergebnis bereits in die präoperative The- rapieentscheidung einbezogen werden kann. Teil 2 – spezifische Diagnostik und Therapie Postmenopausenblutung (PMB) Blutungen, die in der Postmenopause auftreten, sind irre- gulär und bedürfen einer histologischen Abklärung. Bis zu 10% aller Frauen, die älter als 55 Jahre sind, haben im Laufe ihres Lebens eine Postmenopausenblutung. Sie ist damit ein unspezifisches Symptom und kann sehr viele unterschiedliche Ursachen haben. Zum einen kann sie z. B. durch eine harmlose atrophische Kolpitis bedingt sein, der lediglich ein Östrogenmangel zugrunde liegt. Zum anderen kann die Postmenopausen- blutung auch das 1. Symptom einer ernsthaften Erkran- kung sein wie Vulva-, Vaginal-, Zervix-, Endometrium-, Tuben- oder Ovarialkarzinom. komplexe, nicht atypische Hyperplasie (WHO 2003) einfache, nicht atypische Hyperplasie (WHO 2003) seröses endometriales In-situ-Karzinom (SEIC) seröses Adenokarzinom des Endometriums nicht atypische Hyperplasie (WHO 2014) atypische Hyperplasie (WHO 2014) komplexe, atypische Hyperplasie (WHO 2003) endometrioides Adenokarzinom (G1) ▶ Abb. 4 Beispiele zur Histopathologie endometrialer Hyperplasien mit Vergleich der WHO-Klassifikation von 2003 und 2014 entsprechend der aktuellen S3-Leitlinien Endometriumkarzinom. 516 Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529 CME-Fortbildung Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Studien zeigen, dass nur ca. 10 % der Frauen mit einer postmenopausalen Blutung auch wirklich ein Endometri- umkarzinom haben. In den meisten Fällen liegt eine beni- gne Ursache für die Postmenopausenblutung vor. Merke Ist die Endometriumdicke im Transvaginalultraschall mit ≥ 5 mm erhöht, verdoppelt sich die Inzidenz- wahrscheinlichkeit für das Endometriumkarzinom. Eine 2008 veröffentlichte Arbeit zeigt, dass 60 –80 % der Frauen mit einer Postmenopausenblutung ein atrophi- sches Endometrium hatten, ohne Pathologie. Bei wei- teren 15 –25 % von ihnen war die Hormonersatztherapie Ursache für die Postmenopausenblutung. Eine Endome- triumhyperplasie, mit und ohne Atypien, lag in 5 –10 % der Fälle vor. Korpus- oder Zervixpolypen waren bei 2 – 12 % der Frauen mit postmenopausaler Blutung vorzufin- den. Uterusmyome, Zervixkarzinome, Zervizitis, atrophi- sche Vaginitis, Tamoxifen-Therapie, Trauma, Gerinnungs- hemmer usw. waren hingegen selten und kamen in < 10 % der Fälle vor [15]. Ähnliche Ergebnisse zeigt eine Studie mit 1031 post- menopausalen Patientinnen, die zur Abklärung der vagi- nalen Blutung an die Klinik überwiesen wurden. Hier fand man in 45,4 % der Fälle ein atrophes Endometrium ohne Pathologie. Bei 19,5 % der Frauen ließen sich Korpus- polypen nachweisen. 17,6 % der untersuchten Frauen hatten ein Endometriumkarzinom und 6,8 % eine Endo- metriumhyperplasie (1,9 % fokale, 3,5 % diffuse, 1,4 % aty- pisch komplexe). In 5,4 % der Fälle lag ein Zervixkarzinom vor [16]. Obwohl in den meisten Fällen eine benigne Ursache für die Postmenopausenblutung vorliegt, ist das Hauptziel der gynäkologischen Untersuchung, die Ursache für die postmenopausale Blutung herauszufinden und ein Endo- metriumkarzinom auszuschließen. Tamoxifenassoziierte Veränderungen des Endometriums Tamoxifen als selektiver Östrogen-Rezeptor-Modulator wird häufig im Rahmen der endokrinen Therapie des Mammakarzinoms eingesetzt. Dabei konnte bei post- menopausalen Frauen unter Tamoxifen-Therapie eine hö- here Progressionsrate zu einer atypischen Proliferation gezeigt werden. In der statistischen Analyse ergibt sich ein 2,7-fach erhöhtes Risiko für das Auftreten eines Endo- metriumkarzinoms unter einer Tamoxifen-Therapie. Da die transvaginale Sonografie nur sehr unzureichend in der Lage ist, pathologische Veränderungen der Endome- triumschleimhaut im Rahmen der Nachsorgeunter- suchung bei Tamoxifen-Therapie sicher zu erfassen, wird in der aktuellen S3-Leitlinie empfohlen, bei asymptomati- schen Patientinnen unter einer Tamoxifen-Therapie die TVS zur Früherkennung eines Endometriumkarzinoms nicht durchzuführen [11, 12]. In neuesten Studien wird für die TVS eine Spezifizität von 63,6 % und eine Sensitivi- tät von lediglich 81,1% beschrieben [17]. Da Patientinnen mit einem Endometriumkarzinom meist eine vaginale Blutung als klinisches Zeichen einer schwerwiegenden Endometriumpathologie aufweisen, soll nur eine Blutung unter Tamoxifen-Einnahme histologisch abgeklärt wer- den ( ▶ Abb. 5). Asherman-Syndrom Definition und Ätiologie SYNONYME Synonym zum Begriff Asherman-Syndrom werden auch die folgenden Termini verwendet: ▪ intrauterine Adhäsionen ▪ intrauterine Synechien ▪ uterine Atresie ▪ traumatische Amenorrhö ▪ endometriale Sklerosierung Intrauterine Adhäsionen wurden erstmals durch Heinrich Fritsch (1894) und Joseph Asherman (1948) in der Litera- tur beschrieben. Die häufigste Ursache für ein Asherman- Syndrom ist die Kürettage am schwangeren Uterus. Friedler et al. beschreiben eine Inzidenz von 16 % nach stattgehabter Kürettage, nach weiteren Eingriffen stieg die Inzidenz auf das Doppelte an [18]. Laut einer Über- sichtsarbeit von Schenker und Margalioth von 1982 vari- iert die Prävalenz von Land zu Land, da sich verschiedene Faktoren wie die Häufigkeit illegaler Aborte, die Ausbil- ▶ Abb. 5 „Tamoximetra“. Hysteroskopische Darstellung eines postmenopausal hyperplastischen Endometriums unter Tamoxifen-Therapie. 517Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. dung der Gynäkologen, die Möglichkeit einer Diagnostik des Asherman-Syndroms sowie die angewendete Metho- de zur Kürettage unterscheiden [19]. Weitere Risikofak- toren sind: iatrogene Ursachen (Abortkürettage, Inter- ruptio, manuelle Plazentalösung, hysteroskopische Po- lypentfernung, Myomenukleation), Endometritis, Pelvic inflammatory Disease (PID), genitale Tuberkulose, Schis- tosomiasis und Uterusmalformationen. PRAXIS Symptomatik bei Asherman-Syndrom ▪ Störungen des Regelzyklus bis hin zur Amenorrhö ▪ retrograde Blutung ▪ Endometrioseentstehung ▪ chronische Unterbauchbeschwerden ▪ Infertilität ▪ gehäufte Aborte ▪ gesteigerte Rate an Frühgeburten ▪ fehlerhaften Plazentasitz ▪ Placenta accreta ▪ Ausbildung einer fetalen IUGR während der Schwangerschaft Zur kompletten Diagnostik eines Asherman-Syndroms gehören eine ausführliche Anamnese und eine hormonel- le Abklärung, um ggf. andere Ursachen einer Amenorrhö auszuschließen. Zur Bildgebung werden folgende Verfah- ren verwendet: die Transvaginalsonografie, die 3-D ‑So- nografie, die Hysterosalpingo-Kontrastsonografie, ggf. eine Hysterosalpingografie und eine Magnetresonanz- tomografie (MRT) vom Becken. Merke Als Goldstandard der Diagnostik gilt jedoch die Hysteroskopie, da sie neben der Diagnostik auch therapeutische Optionen ermöglicht. Ziele der Behandlung des Asherman-Syndroms sind die Wiederherstellung des Cavum uteri, eine Vermeidung er- neuter Adhäsionen, eine Regeneration des Endomet- riums und damit auch die Wiederherstellung der Fertili- tät. Das Cavum wird durch eine hysteroskopische Adhä- siolyse (mittels einer kleinen Schere, einer monopolaren Nadel, eines bipolaren Versapoint oder eines Lasers) wie- derhergestellt. Anschließend erfolgt die Anlage eines Bal- lonkatheters (Foley catheter) intrakavitär postoperativ oder eine intrauterine Hyaluronsäureapplikation, um er- neuten Adhäsionen vorzubeugen; zusätzlich können Hor- monpräparate zur Stimulation des Endometriums gege- ben werden. Wiederherstellung der Fertilität nach einem hysteroskopischen Eingriff Obwohl das Cavum laut Pace et al. in 57,8 –97,5 % wieder- hergestellt werden kann, ist das reproduktive Endergeb- nis aufgrund der Fibrosierung des Endometriums limi- tiert. Die Schwangerschaftsrate steigt ebenfalls nach Pace et al. nach einer Behandlung von 28,7 % auf 53,6 % postoperativ [20]. Die Rate an Lebendgeburten liegt laut Katz et al. präoperativ bei 18,3 % und steigt postoperativ auf 68,8 % [21]. Dennoch haben Frauen mit einem Asherman-Syndrom nach einer erfolgreichen hysteroskopischen Behandlung während der Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko hin- sichtlich einer erhöhten Abortrate, einer vorzeitigen Ent- bindung, eines abnormen Plazentasitzes, der Entwick- lung einer IUGR des Kindes, einer Uterusruptur und einer Placenta accreta. Eine engmaschige Betreuung während der Schwangerschaft ist anzuraten. Polypen Gebärmutterpolypen entstammen entweder der Zervix- oder der Korpusschleimhaut. Sie entstehen durch erhöh- te Zellteilungsaktivität der Gebärmutterschleimhaut. Merke Durch die häufig eingesetzte TVS haben Polypen eine hohe Entdeckungsrate. FALLBEISPIEL 1 Eine 42-jährige III Gravida I Para stellt sich aufgrund einer überperiodenstarken Blutung seit 3 Tagen vor. Zudem berichtet sie über Zwischenblutungen in den letzten Monaten, davor sei der Zyklus regelmäßig gewesen. Anamnese: Keine Hormoneinnnahme, eine Unter- bindung erfolgte mit 38 Jahren. Keine Nebenerkran- kungen, negative Familienanamnese hinsichtlich gynäkologischer Karzinome. Untersuchung: In der Spekulumuntersuchung zeigt sich eine überperiodenstarke Blutung aus dem Zer- vixkanal mit Koageln in der Scheide, die Endometri- umdicke im transvaginalen Ultraschall liegt bei 12 mm, zusätzlich V. a. Vorderwandpolyp intrakavitär DD: Myom, ansonsten keine Auffälligkeiten. Im Labor zeigt sich ein Hämoglobin von 9 mg/dl. Prozedere: Indikation zur Durchführung einer opera- tiven Hysteroskopie mit Abrasio. Diagnose: Bei dem abgetragenen Gewebe intrakavitär handelt es sich um einen hyperplastischen Korpus- polypen. Es ist keine weitere Therapie notwendig. 518 Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529 CME-Fortbildung Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Zervixpolypen Zervixpolypen sind lokale benigne Hyperplasien der Zer- vixschleimhaut, die durch Proliferation des zervikalen Zy- linderepithels bis in die Ektozervix entstehen. Oftmals bleiben diese jahrelang unentdeckt. Sie können aber auch durch Schmier-, Kontakt- oder Postmenopausen- blutungen auffallen. Sichtbar werden die Zervixpolypen bei der Spekulumuntersuchung; sie zeigen sich als Raum- forderungen im Bereich des Muttermundes oder hängen an ihrem Stiel aus dem Muttermund heraus. PRAXISTIPP Oft ist der Ursprung des Polypen (Zervikalkanal oder Endometrium) nicht ganz eindeutig. Daher sollte eine Hysteroskopie sowie eine In-toto-Entfernung des Polypen angestrebt werden. Korpus-/Endometriumpolypen Endometriumpolypen sind exophytäre muköse Läsionen, die sich in Form, Größe, Anzahl und Erscheinungsbild deutlich unterscheiden können. Insgesamt unterteilt m a nE n d o m e t r i u m p o l y p e ni n3F o r m e n : ▪ hyperplastische Polypen, ▪ atrophische Polypen und ▪ funktionelle Polypen. Die hyperplastischen Polypen stammen von der Basalis ab, sind östrogen-, aber nicht progesteronsensitiv und ih- re Drüsen zeigen histologisch eine Hyperplasie auf. Hohe Progesterondosierungen hingegen können auch die Zell- teilungsaktivität erhöhen. Die atrophischen Polypen kommen meist in der Post- menopause vor und sind durch atrophisches, oft zysti- sches Epithel gekennzeichnet. Die funktionellen Polypen sind eher selten und folgen den zyklusabhängigen Veränderungen des Endometriums. Die heutzutage häufig eingesetzte antihormonelle Thera- pie mit dem partiellen Östrogenantagonisten Tamoxifen beim Mammakarzinom scheint auch das Auftreten von Korpuspolypen durch Proliferation am Endometrium zu fördern. Meistens kommen Polypen singulär vor, ein multipler Be- fall wird in der Literatur mit 12 –29 % angegeben. Bei post- menopausalen Frauen hingegen wurden in 37,3 % der Fäl- le das Vorkommen mehrerer Polypen gleichzeitig diag- nostiziert. Das Oberflächenepithel des Korpuspolypen ähnelt dem des Endometriums und fühlt sich beim Berühren mit dem Resektoskop meist weich an. Endometriumpolypen können sowohl breitbasig als auch gestielt auftreten. Dif- ferenzialdiagnostisch kommen auch gestielte Myome in- frage, die ähnlich aussehen können. Diese fühlen sich je- doch im Unterschied zu Korpuspolypen derber an und sind anders als Korpuspolypen von einem kubischen oder zylindrischen Ephithel bedeckt, in welchem sich ein Netz- werk von hypertrophen Blutgefäßen abzeichnen lässt. Merke Korpuspolypen sind eine der häufigsten Blutungs- ursachen insbesondere in der Perimenopause. Bei ca. 20 % der Frauen mit abnormen uterinen Blutungen und bei 15 % der infertilen Frauen werden hysterosko- pisch Endometriumpolypen diagnostiziert. In einer ande- ren Arbeit konnte gezeigt werden, dass von 1000 unter- suchten Sterilitätspatientinnen bei 32 % der Frauen Poly- pen vorzufinden waren. Es ist anzunehmen, dass ein Zu- sammenhang zwischen Sterilität, erhöhter Abortrate und Polypen besteht, beweisen konnte man es bisher je- doch nicht. Korpuspolypen können zusammen mit einer glandulären Hyperplasie auftreten und lange unerkannt bleiben. In 30–50 % der Fälle erweisen sich hyperplastische Endome- triumstrukturen im TVS bei postmenopausalen Frauen hysteroskopisch als Korpuspolypen. Auch bei s onogra- fisch und hysteroskopisch unauffälligen Polypen in der Postmenopause sollte eine histologische Abklärung erfol- gen, denn in ca. 7 % der Fälle liegen prämaligne oder ma- ligne Veränderungen vor ( ▶ Abb. 6). Ben-Arie et al. konnten zeigen, dass das Malignitätsrisiko eines Endometriumpolypen ab einer Größe von 15 mm bei etwa 3 % liegt und für prämaligne Läsionen bei 11,4 %. In der Menopause erhöht sich das Risiko eines Polyps, zu entarten, auf 3 –5% [22]. Weitere Faktoren wie hohes Alter, Postmenopausensta- tus, Adipositas und Diabetes mellitus spielen ebenfalls eine Rolle. Bislang konnte auch nicht eindeutig geklärt werden, ob es sich in diesen Malignitätsfällen wirklich um eine Polypentartung oder um eine eigene Entität han- delt. Das Entartungspotenzial des partiellen Östrogen- antagonisten Tamoxifen wird ebenfalls kontrovers dis- kutiert. Während Mbatsosgo et al. eine Erhöhung des Entartungsrisikos unter Tamoxifen-Therapie von ca. 1 % auf etwa 2,5 –10 % postulieren, zeigte eine von Antunes et al. durchgeführte Studie keine Assoziation zwischen Tamoxifen-Therapie und Malignität auf [23, 24]. Wahrscheinlich ist die häufige Vergesellschaftung von Polypen mit Endometriumkarzinomen (Lebenszeitrisiko 2–3 %) auf einen Hyperöstrogenismus zurückzuführen. Der Hyperöstrogenismus erklärt auch, warum fettleibige- re Patientinnen eher betroffen sind, denn im Fettgewebe dieser Patientinnen ist die Östrogensynthese erhöht. 519Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Merke Frauen mit Polypen haben ein ca. 9-mal höheres Risiko, ein Endometriumkarzinom zu entwickeln. Die Therapie der Polypen besteht in der operativen Ent- fernung. Werden Korpuspolypen lediglich durch Abrasio ohne Hystero skopie entfernt, sistiert die Blutung häufig nicht, da die Korpuspolypen meist inkomplett entfernt wurden [16]. Mittels der Hysteroskopie ist eine komplette und gezielte Entfernung der Polypen sowohl per Targetkürettage als auch durch Abtrennung des Polyps mit einer kleinen Schere und Extraktion mittels Fasszange unter Sicht mög- lich. Die verfügbaren Scheren und Fasszangen sind je- doch sehr klein und das Arbeiten ist in nur einer Bewe- gungsebene möglich, sodass sich die Abtragung eines Korpuspolypen als mühsam erweisen kann. Die elegante- re und am häufigsten eingesetzte Methode ist die elek- trochirurgische Schlingenresektion. Hier wird der Polyp in mehrere Fragmente zerteilt, und die Fragmente wer- den im Anschluss mittels Kürette entfernt. Der Vorteil der Schlingenresektion liegt darin, dass die Basis des Po- lyps bis zum Ansatz, tief im Endometrium, abgetragen werden kann. PRAXISTIPP Die elektrochirurgische Schlingenresektion zeigt im Vergleich zur Fasszangenentfernung oder zur Kürettage eine niedrige Rezidivrate, da bei Letzteren häufig ein Rest des Polypstiels verbleibt, was even- tuell zum Rezidiv führen kann. Bei den operativen Hysteroskopien ist es wichtig, ein phy- siologisches Distensionsmedium wie 0,9%iges NaCl oder Ringer-Lösung zu benutzen, um eine Überwässerung der Patientin durch übermäßige Resorption zu vermeiden. Die physiologischen Medien senken zwar die Rate der Überwässerung im Vergleich zum elektrolytfreien Disten- sionsmedium Purisole (Fresenius), jedoch können auch hier bei lang dauernden Operationen die Patientinnen ein Lungenödem bekommen. Merke Bei Verwendung von physiologischem Distensions- medium muss eine bipolare Energiequelle verwendet werden. Laut einer Arbeit von Nathani und Clark ist die Therapie der Blutungsstörungen durch eine hysteroskopische Polypresektion in ca. 93 % der Fälle erfolgreich möglich [25]. Die Komplikationsrate der Polypresektion wird in einer 2007 veröffentlichen Arbeit mit 411 Patientinnen, die sich einer Polypresektion unterzogen haben, mit 8 % angegeben. Dabei ist die Uterusperforation mit 3 % die häufigste, gefolgt von Via falsa in 2 % der Fälle. Blutungen und Infektionen sind in 1 % vorgekommen. Ernsthafte Ver- letzungen, wie z. B. die der Blase, waren mit 0,25 % selten [26]. Die von der American Association of Gynecologic Lapa- roscopists (AAGL) 1993 angegebenen Komplikationen bei operativen Hysteroskopien sind bei 14 707 durch- geführten Prozeduren deutlich geringer. Die AAGL gibt eine Uterusperforationsrate bei operativen Hysterosko- pien von nur 1,4 % an. Transfusionspflichtige Blutungen kamen nur in 0,03 –0,1 % vor und eine Laparotomie muss- te bei sonst unbeherrschbarer Blutung in 0,05 –0,28 % der Fälle durchgeführt werden [27]. ▶ Abb. 6 Histopathologie endometrialer Polypen. a Fibrosierter-zystischer Korpuspolyp mit zystisch erweiterten endometrialen Drüsen mit flacher Epithelauskleidung, eingebettet in ein kollagenfaserreiches Stroma. b Glandulärer Korpuspolyp mit dichter lie- genden Drüsen kleineren Durchmessers mit Reduktion des zwischenliegenden, nur teilweise fibrosierten endometrialen Stromas. 520 Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529 CME-Fortbildung Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. PRAXISTIPP Nach jeder Polypentfernung sollte stets eine intra- operative Kontroll-Hysteroskopie durchgeführt wer- den, um die komplette Polypentfernung zu überprü- fen und eine mögliche Blutung im Kavum zu erken- nen. Endometriumhyperplasien Die Endometriumhyperplasie ist eine generalisierte oder fokale Größenzunahme des Endometriums, die durch eine Vermehrung der Zellzahl verursacht ist. Ursache hierfür ist meist eine anhaltende Stimulation des Endometriums durch Östrogene bei fehlender simultaner Stimulation durch Gestagene. Auch Erkrankungen, die mit einer pathologisch erhöhten Östrogenproduktion einhergehen (z. B. Follikelpersistenz, PCO-Syndrom, östrogenproduzierende Tumoren), fördern die Ausbil- dung einer Endometriumhyperplasie. Ein hormonbilden- der Ovarialtumor sollte sonografisch und laborchemisch (FSH, Estradiol, Testosteron, gegebenenfalls Inhibin) aus- geschlossen werden. Nach 3 –6 Monaten ist eine Sono- grafie und bei Auffälligkeiten eine hysteroskopische Kon- trolle einschließlich Abrasio erforderlich. Die Endometriumhyperplasie wird histologisch in eine einfache bzw. komplexe sowie in eine typische bzw. aty- pische Hyperplasie unterteilt. Je nach mikroskopischem Bild neigen die 3 Formen in unterschiedlichem Ausmaße dazu, in ein Endometriumkarzinom zu entarten. Merke Aus 1 % der einfachen, 3 % der komplexen und 10 – 30 % der atypischen Hyperplasien entsteht ein Karzi- nom [28]. Therapie der Hyperplasie ohne Atypien Hyperplasien des Endometriums ohne Atypien sollen nicht durch eine Hysterektomie [11, 12], sondern konser- vativ behandelt werden. Bei prämenopausalen Patientin- nen sollte bei Hyperplasien ohne Atypien eine zyklische Gestagenbehandlung empfohlen werden. Alternativ hier- zu besteht auch die Möglichkeit einer lokalen Gestagen- applikation mittels Intrauterinpessar. Bei Patientinnen mit chronisch oligo-/anovulatorischen Zyklen (z. B. beim polyzystischen Ovarsyndrom) ist die Gabe eines gesta- genbetonten oralen Kontrazeptivums sinnvoll. Zusätzlich sollte als Ursache der Hyperplasie nach einem potenziellen östrogenproduzierenden Tumor gefahndet werden. Circa 3 –6 Monate nach Einleitung einer konser- vativen Therapie sollte eine Kontroll-Sonografie und bei Auffälligkeiten großzügig eine Hysteroskopie und Abrasio durchgeführt werden. Postmenopausal kann man nach individueller Risiko- abschätzung eine operative Sanierung mittels Hyster- ektomie und beidseitiger Adnexexstirpation erwägen. Al- ternativ ist eine regelmäßige Überwachung zu empfeh- len, welche bei erneut auftretender Postmenopausenblu- tung eine wiederholte Hysteroskopie und Abrasio bein- haltet. Therapie der Hyperplasie mit Atypien Hyperplasien des Endometriums mit Atypien haben ein hohes Entartungsrisiko bzw. eine hohe Rate an synchro- nen Karzinomen. Daher wird gemäß der aktuellen S3- Leitlinie folgendes Vorgehen angeraten: Bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien sollte bei postmenopau- salen Patientinnen und bei prämenopausalen Patientin- nen mit abgeschlossener Familienplanung eine Hyster- ektomie und ggf. Adnexektomie durchgeführt werden. Die Ovarien können bei prämenopausalen Patientinnen im Rahmen der Durchführung einer Hysterektomie und beidseitiger Salpingektomie belassen werden, sofern kein Anhalt für eine erbliche Disposition für ein Ovarialkarzi- nom besteht (BRCA, Lynch-Syndrom) [11, 12]. FALLBEISPIEL 2 Eine 58-jährige II Gravida II Para berichtet über eine neu aufgetretene vaginale Blutung seit 7 Tagen, die letzte Menstruation war mit 55 Jahren, die letzte gynäkologische Untersuchung war vor 6 Monaten. Anamnese: Die Patientin ist 160 cm und wiegt 90 kg, als Nebendiagnosen sind essenzielle Hypertonie und ein Diabetes mellitus bekannt. Die Patientin nimmt Ramipril, ASS 100 und Metformin ein. Untersuchung: In der Spekulumuntersuchung zeigt sich eine unterperiodenstarke Blutung aus dem Cervixkanal, ansonsten keine Auffälligkeiten. In der Transvaginalsonografie misst das Endometrium 14 mm, Ovarien sind aufgrund des Habitus nicht sicher darstellbar, keine freie Flüssigkeit im Douglas. Prozedere: Bei Endometriumhyperplasie und einer Postmenopausenblutung Durchführung einer diag- nostischen Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio indiziert. Metformin muss präoperativ abgesetzt werden. Diagnose: Histologisch zeigt sich eine komplexe Hyperplasie mit Atypien. Empfehlung: Aufgrund der erhöhten Gefahr einer Entartung wird der Patientin zu einer Hysterektomie geraten. Hinsichtlich der verschiedenen Möglich- keiten einer Hysterektomie erfolgt ein separates Beratungsgespräch. 521Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Therapie bei Frauen mit Kinderwunsch und Hyperplasie mit Atypien Bei Frauen mit Kinderwunsch ist nach entsprechender Aufklärung auch ein konservatives Vorgehen vertretbar. In der aktuellen S3-Leitlinie zum Endometriumkarzinom werden hierzu folgende Empfehlungen gegeben [11, 12]: ▪ Aufklärung über Notwendigkeit engmaschiger sono- grafischer Kontrollen und einer sekundären Hyster- ektomie nach Abschluss der Familienplanung. ▪ Ggf. Durchführung einer hysteroskopisch gesteuerten gezielten Biopsie des Endometriums. ▪ Ggf. LSK mit TVS oder MRT zur Beurteilung des Risikos eines Adnexbefalls oder einer myometranen Infiltra- tion. ▪ 6 Monate nach Beginn einer konservativen Therapie sollte die geplante Schwangerschaft angestrebt wer- den, ggf. bei fehlendem aktuellen Kinderwunsch Wie- derholung der Endometriumbiopsie alle 6 Monate. Die Gestagen-Therapie sollte bei Hyperplasien mit Aty- pien höher dosiert sein (z. B. Medroxyprogesteronacetat 100 mg/d, Megestrolacetat 60 mg/d). Möglich ist auch die Anwendung eines gestagenhaltigen IUPs. Die Neben- wirkungen einer hochdosierten Gestagen-Therapie sind bei der Therapieplanung zu berücksichtigen. Eine konservative Behandlung setzt jedoch zum einen das Verständnis und die Compliance der Patientin und zum anderen die sorgfältige Überwachung durch den betreu- enden Gynäkologen voraus, da sich auch nach initialer Remission unter Gestagen-Therapie in ca. einem Drittel der Fälle Rezidive im Sinne von Atypien bis hin zum inva- siven Karzinom entwickeln können. Dies beinhaltet eine Kontrolle auf Ansprechen der Therapie mittels Hystero- skopie und Abrasio nach 3 –9 Monaten. HNPCC- oder Lynch-Syndrom Das HNPCC-Syndrom (Hereditäres nicht-Polyposis-assozi- iertes kolorektales Karzinom-Syndrom) oder Lynch-Syn- drom ist die häufigste erbliche Darmkrebsform und be- trifft etwa 5 % der Darmkrebsfälle. Bei etwa 75 % der Gen- träger tritt ein Kolonkarzinom auf. Entsprechend dem au- tosomal-dominanten Vererbungsgang haben Nachkom- men von Betroffenen eine Wahrscheinlichkeit von 50 %, Genträger zu sein. Neben dem Auftreten von ausschließ- lich Kolonkarzinomen (Lynch-Syndrom Typ 1) kommt es mit einem medianen Erkrankungsalter von 46 –48 Jahren auch zu einem deutlich erhöhten Risiko, an einem Endo- metriumkarzinom zu erkranken (Lynch-Syndrom Typ 2). Obwohl es sich histologisch meist um ein endometrioides Adenokarzinom handelt, sind die HNPCC-assoziierten En- dometriumkarzinome meist östrogenrezeptornegativ. Einige der beim HNPCC veränderten Gene sind inzwi- schen bekannt. Es handelt sich dabei um DNA-Repara- tur-Gene/Mismatch-Repair-Gene/MMR-Gene. Die beim HNPCC am häufigsten veränderten Gene sind MLH1-Gen, MSH2-Gen, MSH6-Gen und PMS2-Gen. Ist die krankheitsverursachende genetische Veränderung in einer Familie bekannt, besteht die Möglichkeit einer prädiktiven genetischen Analyse für Familienangehörige. Als Risikopersonen für HNPCC gelten dabei alle Familien- angehörigen, die mit einem Anlageträger oder mit einem an einem Tumor aus dem HNPCC-Spektrum Erkrankten erstgradig verwandt sind. Merke Den nachgewiesenen Anlageträgern mit HNPPC- assoziierten Genmutationen wird die Teilnahme an dem intensivierten Früherkennungsprogramm empfohlen. Endometritis (non puerperalis/puerperalis) Endometritis non puerperalis Definition und Einteilung Unter einer Endometritis versteht man eine Entzündung des Endometriums. Diese entsteht meist durch aufstei- gende Infektionen aus der Scheide. Bei gleichzeitigem Befall tieferer Schichten, wie beispielsweise dem Myome- trium, spricht man von einer Endomyometritis. Eine Kom- bination von Endometritis, Adnexitis bis hin zum Tubo- ovarialabszess mit einer gleichzeitig auftretenden Perito- nitis fasst man unter dem Begriff des PID (Pelvine inflam- matory Disease) zusammen. Abhängig vom Zeitpunkt des Auftretens unterscheidet man zwischen einer puer- peralen Endometritis im Rahmen des Wochenbettes und einer non puerperalen Endometritis unabhängig von einer Schwangerschaft. Der Pathologe kann anhand der eingewanderten Entzün- dungs- bzw. Immunzellenzellen zwischen einer akuten und einer chronischen Endmetritis differenzieren. Bei der akuten Endometritis werden Neutrophile und Mikro- abszesse gefunden, während bei einer chronischen Endo- metritis Plasmazellen im Stroma als pathognomisch gel- ten. Ätiologie und Risikofaktoren Auslöser sind meist Staphylokokken, Streptokokken, Chlamydien, Gonokokken und Anaerobier. Seltener wird das Endometrium durch eine deszendierende Infektion infiziert, beispielsweise bei bestehender tuberkulöser Sal- pingitis. Eine hämatogene Keimverschleppung ist eben- falls möglich. Die Transformationszone stellt eine physio- logische Barriere für Keime dar. Wird diese Barriere durch Menstruation, Geburt oder durch transzervikale Eingriffe durchbrochen, erhöht sich das Infektionsrisiko um ein Vielfaches. 522 Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529 CME-Fortbildung Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. PRAXIS Risikofaktoren Junge Frauen unter 25 Jahren, die früh sexuell aktiv sind und ggf. wechselnde Geschlechtspartner haben, gelten als Risikogruppe. Weitere Risikofaktoren sind: ▪ intrauterine Eingriffe, wie beispielsweise eine Abortkürettage ▪ eine diagnostische Hysteroskopie ▪ ein liegendes IUD Klinik Eine Endometritis kann oligosymptomatisch verlaufen, sich jedoch auch mit Unterbauchschmerzen und Blu- tungsstörungen wie Meno-/Metrorrhagien und Dysme- norrhö manifestieren. Besonders bei Blutungsstörungen und gleichzeitiger Einnahme von Ovulationshemmern sollte differenzialdiagnostisch stets an eine Endometritis gedacht werden. Besonders Infektionen mit Chlamydien laufen meist asymptomatisch ab und können durch Ver- wachsungen zu einer Sterilität im Verlauf führen. Zu den Langzeitfolgen einer nicht adäquat behandelten Endo- metritis gehören Infertilität und chronische Schmerzen mit wiederholten Laparoskopien und Miteinbeziehung einer Schmerzambulanz. Zu den meist unspezifischen Unterbauchschmerzen können Fieber, Schüttelfrost, Ver- schlechterung des Allgemeinzustands, Übelkeit oder Er- brechen bis hin zum akuten Abdomen auftreten. Vorgehen zur Abklärung einer Endometritis ▪ gründliche Anamnese mit Fokus auf Blutungsunregel- mäßigkeiten, Pilleneinnahme, Sexualverhalten ▪ Schmerzanamnese hinsichtlich Lokalisation, Dauer und Intensität der Schmerzen ▪ Schwangerschaftstest ▪ Urinstatus ▪ Nativabstrich zur ersten Orientierung ▪ Abnahme bakterieller sowie spezieller Abstriche, z. B. Gonokokken ▪ Chlamydiendiagnostik: Seit dem 1.1.2008 wird sexuell aktiven Frauen unter 25 Jahren ein Chlamydien-Scree- ning angeboten und unter bestimmten Voraussetzun- gen von den Krankenkassen erstattet. Diese Voraus- setzungen bestehen darin, dass die Untersuchung aus einer Urinprobe durchgeführt wird und als Nachweis- methode ein NAT (PCR) zur Anwendung kommt. Aus Kostengründen werden bis zu 5 Proben gepoolt unter- sucht. Aufgrund der geringeren Invasivität der Pro- benabnahme und ähnlich hohen Sensitivität und Spe- zifität im Vergleich zu Zervixabstrichen wird für das Screening die Untersuchung aus Urin empfohlen. Bei positivem Reaktionsausfall werden die Proben einzeln nachuntersucht. ▪ Bimanuelle Untersuchung. Dabei ist besonders auf Portioschiebeschmerz sowie einen drukdolenten Ute- rus und Druckdolenzen im Bereich der Adnexe zu ach- ten ▪ Bei der Spekulumeinstellung kann uns Menge, Farbe, Konsistenz und der Geruch des Fluor vaginalis einen entscheidenden Hinweis geben. ▪ Eine liegende Spirale sollte entfernt und ggf. bakterio- logisch untersucht werden. ▪ Ein aktuelles Labor mit Entzündungsparametern kann zur Verlaufsbeobachtung hilfreich sein. ▪ Als bildgebendes Verfahren der Wahl hat sich die transvaginale Sonografie bewährt. Obwohl es keine typischen sonografischen Kriterien hinsichtlich einer Endometritis gibt, sollte man auf freie Flüssigkeit im Douglas sowie Tumore und Abszesse achten. ▪ Eine Laparoskopie erlaubt eine Abstrichentnahme im kleinen Becken und kann gleichzeitig eingesetzt wer- den zur Entfernung von Adhäsionssträngen beispiels- weise bei einer Perihepatitis (Fritz-Hugh-Curtis-Syn- drom), die häufig bei Chlamydien- und Gonokokken- infektionen beobachtet werden kann. Eine Laparosko- pie sollte erst bei fehlender Besserung der Symptome nach 48 h bei adäquater Therapie erwogen werden. ▪ Eine Strichkürettage zur histologischen Sicherung kann in unklaren Fällen erwogen werden. ▪ Eine diagnostische Hysteroskopie kann bei einer rezi- divierenden chronischen Endometritis oder zur Abklä- rung einer bestehenden Sterilität hilfreich sein. Therapie Das Vorgehen bei der Therapie der Endometritis hängt stark vom vorherrschenden Krankheitsbild ab. Je nach Schweregrad kann auch eine stationäre Behandlung mit i. v. Antibiose und Observatio notwendig sein. Zu emp- fehlen ist eine 2- bis 3-fach Antibiotikatherapie mit einem Breitbandantibiotikum, wie beispielsweise einem Cepha- losporin, in Kombination mit dem Nitroimidazol Metroni- dazol, das das Spektrum der Anaerobier abdeckt. Spezielle Therapieempfehlungen Bei Chlamydieninfektionen kommen Tetrazykline (Doxy- cyclin), Makrolide (Erythromycin und insbesondere neue- re Substanzen, wie Clarithromycin oder Azithromycin) so- wie Chinolone (z. B. Levofloxacin) zum Einsatz. Die Gabe von Azithromycin kann bei unkomplizierter genitaler Chlamydieninfektion in einer Einzeldosis (1 g) erfolgen. Laut Centers for Disease Control and Prevention (CDC) kann alternativ auch eine Therapie mit Doxycyclin 100 mg 2 × 1 für 7 Tage erfolgen. Erythromycin 500 mg 4 × 1, Ofloxacin 300 mg 2 × 1 oder Levofloxacin 500 mg 1 × 1 jeweils für 7 Tage stellen weitere Therapieoptionen dar. In vivo treten trotz antibiotischer Therapie häufig Rezidi- ve auf, sodass auch bei unkomplizierten genitalen Infek- tionen eine Behandlungsdauer von mindestens 14 Tagen empfohlen wird. Unter Umständen sind bei fortbestehen- der klinischer Symptomatik mehrere antibiotische Kuren 523Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. erforderlich. Bei komplizierten Infektionen, z. B. bei einer Pelvic inflammatory Disease, ist auf jeden Fall eine 2- bis 3-wöchige Therapie erforderlich. Auch eine Unter- suchung und Mitbehandlung von allen Sexualpartnern der letzten 60 Tage soll veranlasst werden. Die Leitlinie der CDC empfiehlt als Standardtherapie bei positivem Nachweis von Neisseria gonorrhoeae geringe Dosen Ceftriaxon (250 mg i. m.) einmalig kombiniert mit Azithromycin (1 g) p. o. [29]. Als Alternativen können auch die u. g. Präparate verwen- det werden: ▪ Cefixim 400 mg 1 –0–0p .o .1 (– 3) Tage als Alternative für Ceftriaxon in Kombination mit Azithromycin, je- doch sind zunehmende Resistenzen gegenüber Cefi- xim zu verzeichnen. ▪ Bei schwerer Cephalosporin-Allergie wird Spectinomy- cin 2 g i. m. kombiniert mit Azithromycin 2 g p. o. ein- malig empfohlen. ▪ Doxycyclin 100 mg 1 –0–1 über 7 Tage ist eine Alter- native für Azithromycin. Endometritis puerperalis Klinik und Risikofaktoren Die Endometritis puerperalis manifestiert sich durch eine Subinvolution des Uterus, Uteruskantenschmerz, putride Lochien, Fieber und Verschlechterung des Allgemein- zustands. Besonders Frauen nach Sectio caesarea sind ge- fährdet. Weitere Risikofaktoren sind: bakterielle Vagino- sen sowie ein vorzeitiger Blasensprung während der Schwangerschaft, multiple vaginale Untersuchungen während der Geburt, eine manuelle Plazentalösung oder eine instrumentelle Nachtastung. Ein ungehinderter Lo- chialfluss und Stillen wirken protektiv. Diagnostik Die Klinik trägt hier entscheidend zur Diagnosefindung bei. Zusätzlich sollte ein Transvaginalschall in Kombina- tion mit einem Abdominalschall durchgeführt werden. Differenzialdiagnostisch sollte stets an eine Ovarialvenen- thrombose gedacht werden. Diese kann per Computer- tomografie ausgeschlossen werden. Ein bakteriologi- scher Abstrich sollte vor Beginn mit der Antibiose durch- geführt werden, um besonders eine Streptokokken-A-In- fektion nicht zu übersehen. Die Entzündungsparameter können als Verlaufsparameter benutzt werden. Therapie Bei der Therapie sollten neben Antibiotika auch Uteroto- nika eingesetzt werden. Gegebenenfalls kann auch eine Dilatation des Zervixkanals erfolgen. Eine kombinierte Therapie mit Amoxicillin und Clavulansäure (2 –3×1g p. o. oder 3 × 1,2 g i. v.) ist als Therapie der Wahl zu emp- fehlen. FALLBEISPIEL 3 Eine 28-jährige II Gravida II Para stellt sich mit Unter- bauchschmerzen und Fieber seit 2 Tagen vor, eine spontane Entbindung liegt erst 6 Wochen zurück, die Patientin hat abgestillt. Untersuchung: Schmerzhafte Palpation des unteren Abdomens, in der Spekulumuntersuchung zeigt sich gelblicher, übel riechender Ausfluss; im Ultraschall lässt sich ein Lochialstau nachweisen. Im Labor leicht erhöhte Entzündungswerte, 3-fach Leukos im Urin- stix, Temperatur axillär bei 38,6 °C. Diagnose: Endometritis puerperalis Prozedere: Indikation zur Hysteroskopie mit Abrasio gegeben. Cave: Eine OP/HSK/Abrasio im Wochenbett oder bei einer Endometritis kann mit einer erhöhten Uterusperforationgefahr einhergehen! Eine Single- Shot-Antibiose während des Eingriffes mit einem Cephalosporin ist ausreichend. Danach sonografische Kontrolle in 7–10 Tagen empfohlen, falls keine Besserung der Beschwerden auch früher. KERNAUSSAGEN ▪ Benigne und prämaligne Veränderungen des Endometriums sind häufig; typisches Symptom hierbei ist eine atypische Blutung. ▪ Die transvaginale Sonografie stellt noch immer den diagnostischen Goldstandard bei Endometrium- veränderungen dar. ▪ Eine diagnostische Hysteroskopie mit fraktionier- ter Abrasio ist zum Ausschluss einer Malignität erforderlich. ▪ Mittels operativer Hysteroskopie kann Patientinnen mit Polypen, einfacher Endometriumhyperplasie und Asherman-Syndrom geholfen werden. 524 Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529 CME-Fortbildung Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Interessenkonflikt Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma: nein. Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht-Sponsor): nein. Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen- konflikt besteht. Autorinnen/Autoren Ingolf Juhasz-Böss Prof. Dr. med. Jahrgang 1976. Seit 2019 Ärzt- licher Direktor der Klinik für Frauenheilkunde am Universitätsklinikum Freiburg. Zuvor stell- vertretender Klinikdirektor an der Klinik für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und Reproduk- tionsmedizin am Universitätsklinikum des Saar- landes in Homburg/Saar. Schwerpunkte: Operative Gynäko- logie und Gynäko-Onkologie, minimal-invasive Chirurgie (MIC III), Perinatologie. Russalina Ströder Dr. med., Jahrgang 1984. 2004 –2010 Studium der Humanmedizin an der Universitätsklinik in Homburg/Saar. 2010 –2016 Facharztausbil- dung, 04/16 Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe-Seit 10/16 Funktionsoberärztin in der Klinik für Gynäkologie, Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin am Universitätsklinikum des Saarlan- des. Gilda Schmidt Dr. med. Jahrgang 1982. 2002– 2008 Studium der Humanmedizin an der Universitätsklinik in Homburg/Saar, praktisches Jahr in Luzern und St. Gallen, 2009– 2014 Facharztausbildung, 2014 Fachärztin für Gynäkologie und Geburts- hilfe, 2018 Schwerpunkt für onkologische Gy- näkologie. Seit 2016 Oberärztin in der Klinik für Gynäkologie, Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin am Universitätsklini- kum des Saarlandes. Erich-Franz Solomayer Prof. Dr. med. Seit 2009 Direktor der Klinik für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und Reproduk- tionsmedizin am Universitätsklinikum des Saar- landes. Schwerpunkte: Operative Gynäkologie und Gynäko-Onkologie, minimal-invasive Chi- rurgie (MIC III), Leiter des endo skopischen Aus- bildungszentrums. Lars Christian Horn P r o f .D r .m e d .O b e r a r z t .S e i t2 0 0 0L e i t u n gd e r Arbeitsgruppe Mamma-, Gynäko- und Peri- natalpathologie am Institut für Pathologie am Universitätsklinikum Leipzig AöR. Seine Ausbil- dung erhielt er an den Universitätsklinika Leip- zig, Regensburg und Münster, am Institut für Pathologie der Horst-Schmidt-Kliniken Wiesbaden sowie am Vancouver General Hospital, Canada. Er ist Mitglied der Deut- schen Krebsgesellschaft (DKG), der Deutschen Gesellschaft für Pathologie, der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO), der International Society for Gynecological Pathology (ISGyP) und der British Association for Gynaecolo- gical Pathology (BAGP). Der wissenschaftliche Fokus liegt auf den gynäkologischen Malignomen und deren Vorstufen. Daniel Herr Prof. Dr. med. Jahrgang 1977, 1998– 2005 Medizinstudium in Freiburg, Lyon/Frankreich, New York/USA und Zürich/Schweiz. 2005 –2012 Universitätsfrauenklinik Ulm. 2010 Habilitation für das Fach Gynäkologie und Geburtshilfe. 2012–2013 Oberarzt und stellvertretender Leiter des Zentrums für ambulante Therapie in der Klinik für gynäkologische Onkologie der Dr. Horst-Schmidt-Kliniken- Wiesbaden. 2013 –2014 Oberarzt an der Universitätsfrauen- klinik Homburg/Saar. Anerkennung Schwerpunkt „Gynäkolo- gische Onkologie “ 2014. Seit 2014 Leitender Oberarzt an der Universitätsfrauenklinik Würzburg, DEGUM II Mammasono- graphie, MIC-II-Operateur (AGE), Senior-Mamma-Operateur (Onkozert), 2016 Annahme des Rufes auf die W2-Professur „Senologie und konservative gynäkologische Onkologie “ an der Universitätsfrauenklinik Würzburg. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Ingolf Juhasz-Böss Klinik für Frauenheilkunde Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Straße 55 79106 Freiburg [email protected] Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Ingolf Juhasz-Böss, Freiburg. Zitierweise für diesen Artikel Dieser Beitrag ist eine aktualisierte Version und ersetzt den folgenden Artikel: Juhasz-Böss I, Mavrova R, Schmidt G et al. Diagnostik und Therapie benigner und prämaligner Verände- rungen des Endometriums. Frauenheilkunde up2date 2013; 7: 299–317 525Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Literatur [1] Jacobs I, Gentry-Maharaj A, Burnell M et al. 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Unter https://eref.thieme.de/CXDN2J6 oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests. VNR 2760512019156642215 Frage 1 Welche Aussage zur Diagnostik von Endometriumveränderun- gen trifft zu? A Die Transvaginalsonografie stellt den Goldstandard bei der Diagnostik von Endometriumveränderungen dar. B Eine Kombination aus Transvaginalsonografie und MRT ist bei der Diagnostik von Endometriumveränderungen stets emp- fohlen. C Die Wertigkeit der transvaginalen S onografie als Screening- methode für die Früherkennung eines Endometriumkarzi- noms ist evidenzbasiert belegt. D Eine Transvaginalsonografie soll nur bei einer Postmenopau- senblutung durchgeführt werden. E Die Hysteroskopie eignet sich hervorragend zum Ausschluss eines Karzinoms. Frage 2 Welche Aussage zu Endometriumveränderungen trifft zu? A Die Bewertung des Endometriums erfolgt meist im Rahmen eines Screenings. B Die meisten Daten zum Stellenwert der Ultraschallunter- suchung bei Endometriumveränderungen liegen bei Patien- tinnen mit postmenopausaler Blutung vor. C Eine Endometriumdicke von 3 mm gilt bei postmenopau- salen Patientinnen als pathologisch und ist mit einer erhöh- ten Endometriumkarzinomrate assoziiert. D Endometriumveränderungen können sonografisch nicht be- urteilt werden. E Eine kontinuierliche HRT hat den stärksten Einfluss auf die En- dometriumdicke. Frage 3 Welche Aussage zu Endometriumdicke und Hormonersatzthera- pie trifft nicht zu? A Die Endometriumdicke kann durch die Einnahme einer Hor- monersatztherapie (HRT) beeinflusst werden. B Die Art der HRT ist für die sonografische Beurteilung der En- dometriumdicke von Bedeutung. C Laut der aktuellen Studienlage ist die Endometriumdicke un- ter einer sequenziellen HRT signifikant größer als unter der Einnahme einer kontinuierlichen HRT. D Tibolon beeinflusst ebenfalls die Endometriumdicke. E Die Endometriumdicke kann sonografisch nicht adäquat be- urteilt werden. Frage 4 Welche Aussage zur Anwendung der Magnetresonanztomogra- fie (MRT) im Rahmen der Diagnostik von Endometriumverän- derungen ist falsch? A Die Magnetresonanztomografie kann bei schlechten Schall- verhältnissen oder komplexen Fragestellungen wie dem Asherman-Syndrom oder Uterusfehlbildungen zusätzliche In- formationen liefern. B Die Sonografie ist der MRT au fgrund der Kosten-Nutzen-Rela- tion und der Verfügbarkeit bei der Diagnostik von Endometri- umveränderungen überlegen. C Durch die Durchführung einer MRT kann man aufgrund der hohen Sensitivität und Spezifität auf eine Hystero skopie ver- zichten. D Eine MRT kann in Einzelfällen als ergänzende Untersuc hung durchgeführt werden. E Bei der Pelvic inflammatory Disease (PID) ist gemäß einer Studie die MRT dem Transvaginalultraschall überlegen. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. 528 Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529 CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME .thieme.de Fortsetzung … Frage 5 Welche Aussage zu Hysteroskopie und Endometriumverän- derungen ist falsch? A Eine Hysteroskopie kann sowohl diagnostisch als auch thera- peutisch eingesetzt werden. B Die Komplikationsrate bei der Durchführung einer Hysteros- kopie ist in der Literatur mit 10 % angegeben. C Die häufigste Indikation zur Durchführung einer Hysterosko- pie ist eine abnorme uterine Blutung. D Die Hysteroskopie kann zumeist ambulant durchgeführt wer- den. E Die Hysteroskopie kann in Voll- oder Lokalanästhesie durch- geführt werden. Frage 6 Welche Aussage zu Hysteroskopie ist falsch? A Eine Kombination aus Hysteroskopie und fraktionierter Abra- sio stellt den Goldstandard zur Abklärung von benignen und malignen Endometriumveränderungen dar. B Jede Patientin sollte über eine mögliche intraabdominelle Tu- morzellverschleppung im Falle eines Endometriumkarzinoms aufgeklärt werden. C Eine intraabdominelle Tumorzellverschleppung im Falle eines Endometriumkarzinoms ist nicht mit einer erhöhten Rezidiv- rate und einem schlechteren Überleben assoziiert. D Auch eine wiederholte präoperative Hysteroskopie bei Pa- tientinnen mit einem Endometriumkarzinom führt zu keiner signifikant vermehrten Rate an positiven Douglas-Zytologien. E Unter laufender ASS-Einnahme ist eine Hysteroskopie kontra- indiziert. Frage 7 Welche Aussage zu alternativen invasiven Abnahmetechniken bei Endometriumveränderungen ist korrekt? A Bei der Diagnostik von Endometriumveränderungen gibt es verschiedene alternative invasive Abnahmetechniken wie Pi- pelle, Pistolet, Abradul, Strichkürettage etc., die diagnostisch genauso sicher sind wie die Kombination aus Hysteroskopie und fraktionierter Abrasio. B In der klinischen Routine hat sich der Einsatz von alternativen invasiven Abnahmetechniken bei Endometriumveränderun- gen durchgesetzt aufgrund der Zeit- und Kostenersparnis. C Alternative invasive Abnahmetechniken können in Ausnah- mefällen, z. B. bei multimorbiden Patientinnen mit hohem Narkoserisiko, zur Diagnostik von Endometriumveränderun- gen eingesetzt werden. D Auch im Falle eines negativen Befundes sind alternative Ab- nahmetechniken als beweisend zu betrachten. E Alternative Abnahmetechniken ersetzen bei prämenopau- salen Patientinnen zuverlässig die histologische Abklärung mittels Kürettage. Frage 8 Welche Aussage zur Postmenopausenblutung trifft zu? A Bis zu 10 % aller Frauen, die älter als 55 Jahre sind, haben im Laufe ihres Lebens eine Postmenopausenblutung. B Frauen mit einer Postmenopausenblutung haben eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit für ein Endometriumkarzinom. C6 0 –80 % der Frauen mit einer Postmenopausenblutung ha- ben ein auffälliges Endometrium. D Laut der S3-Leitlinie sollten nur Blutungen in der Post- menopause in Kombination mit einer Endometriumdicke von > 5 mm histologisch abgeklärt werden. E Die Postmenopausenblutung kann nicht bei einem Vulva-, Vaginal-, Zervix-, Tuben- oder Ovarialkarzinom auftreten. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. 529Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529 Punkte sammeln auf CME. thieme.de Fortsetzung … Frage 9 Welche Aussage zu Endometriumveränderungen und Tamoxi- fen-Therapie trifft nicht zu? A Tamoxifen ist ein selektiver Östrogen-Rezeptor-Modulator. B Tamoxifen wird häufig im Rahmen der endokrinen Therapie des Mammakarzinoms eingesetzt. C Postmenopausale Frauen unter Tamoxifen-Therapie haben nachweislich eine hohe Progressionsrate zu einer atypischen Endometriumsproliferation und somit ein erhöhtes Risiko für das Auftreten eines Endometriumkarzinoms. D Jede Patientin unter Tamoxifen-Therapie sollte eine TVS zur Früherkennung eines Endometriumkarzinoms erhalten. E Eine histologische Sicherung ist laut der aktuellen S3-Leitlinie nur bei einer Endometriumhyperplasie in Kombination mit einer vaginalen Blutung indiziert. Frage 10 Welche Aussage zum Asherman-Syndrom ist falsch? A Risikofaktoren für die Entstehung eines Asherman-Syndroms sind: iatrogene Ursachen, Endometritis, Pelvic inflammatory Disease (PID), genitale Tuberkulose, Schistosomiasis etc. B Die klinischen Symptome beinhalten vor allem Störungen des Regelzyklus bis hin zur Amenorrhö. C Als Goldstandard zur Abklärung eines Asherman-Syndroms gilt die Hysteroskopie. D Die Hysteroskopie kann neben der Diagnostik auch therapeu- tische Optionen ermöglichen. E Nach einer operativen Wiederherstellung des Cavums ist so- wohl die Schwangerschaftsrate als auch die Rate an Lebend- geburten nahezu bei 100 %. Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.