{"paper_id":"b0fba1d5-d31d-461e-9599-242aee2c9c8d","body_text":"Diagnostik und Therapie benigner\nund prämaligner Veränderungen\ndes Endometriums\nIngolf Juhasz-Böss\nRussalina Ströder\nGilda Schmidt\nErich Solomayer\nLars Christian Horn\nDaniel Herr\nFrauenheilkunde up2date\n6 · 2019\nAllgemeine Gynäkologie 1\nVNR: 2760512019156642215\nDOI: 10.1055/a-0986-5884\nFrauenheilkunde up2date 2019; 13 (6): 511 –529\nISSN 1439-3719\n© 2019 Georg Thieme Verlag KG\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nUnter dieser Rubrik sind bereits erschienen:\nBenigne und präinvasive Läsion der Brust K. Stewen, S. Theis,\nA. Teifke, E. Kohlwes, A. Hasenburg Heft 5/2019\nGynäkologische Infektionen W. Mendling Heft 2/2019\nMigrantinnen in der gynäkologisch-/geburtshilflichen Praxis\nD. Schlembach Heft 2/2019\nBenigne Veränderungen der Vulva S. K. Renner,\nM. W. Beckmann, P. Abel, M. C. Koch, S. P. Renner Heft 4/2018\nGerinnungsstörungen der Frau C. Franz, V. Tchaikovski,\nS. N. Tchaikovski Heft 3/2018\nHarninkontinenz der Frau G. Naumann Heft 2/2018\nPräkonzeptionelle Beratung – Wie berate ich bei Kinder-\nwunsch? M. Schmidt Heft 1/2018\nAktuelles zu Prävention, Diagnostik und Therapie von STI\nW. Frobenius, S. Burghaus Heft 5/2017\nPharmakotherapie chronisch-entzündlicher Darm-\nerkrankungen bei Schwangeren N. Teich, A. Stallmach\nHeft 4/2017\nTherapie der funktionellen Obstipation in Schwangerschaft\nund Stillzeit K. Gharehbaghi, D. R. Gharehbaghi, F. Wierrani,\nG. Sliutz Heft 2/2017\nNotfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe. Teil 2: Notfälle\nin der späten Schwangerschaft und Geburt U. Pecks,\nD. O. Bauerschlag Heft 2/2017\nNotfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe. Teil 1: Nicht-\nschwangere und Frühschwangere U. Pecks, D. O. Bauerschlag\nHeft 1/2017\nDie medikamentöse Therapie der Patientin mit Endometriose\nJ. Lermann, J. Hackl, S. Burghaus, T. Hildebrandt, C. Fahlbusch,\nS. P. Renner, M. W. Beckmann Heft 1/2017\nMyome – Entstehung, Diagnostik und Therapie J. Schmid,\nJ. Petresin, A. Müller, A. Boosz Heft 6/2016\nImpfungen in der gynäkologischen Praxis M. Wojcinski\nHeft 5/2016\nOsteoporose in der Gynäkologie – Diagnostik und Therapie\nH. Siggelkow, P. Hadji Heft 3/2016\nHPV-induzierte Erkrankungen M. Hampl, A. Porn Heft 6/2015\nMykosen und Chlamydien in Gynäkologie und Geburtshilfe\nW. Mendling, M. Hampl Heft 6/2015\nGynäkologische Notfälle J .W i l m ,A .H e l l f e i e r ,O .O r t m a n n\nHeft 5/2015\nBeckenboden nach Schwangerschaft und Geburt A. Fürmetz,\nK. Jundt Heft 4/2015\nSeptische Krankheitsbilder in Gynäkologie und Geburtshilfe\nG. Bauerschmitz, A. Opiela, G. Emons Heft 6/2014\nMaligne Melanome des weiblichen Urogenitaltrakts\nS. Hoffmann, S. Kommoss Heft 3/2014\nGenitaler Lichen sclerosus – Diagnostik und Therapie F. Neis,\nA. Yazdi, K. Rall Heft 3/2014\nDiagnostik und Therapie benigner und prämaligner Verände-\nrungen der Vulva und der Zervix F .N e i s ,M .H e n e s ,K .R a l l\nHeft 4/2013\nDiagnostik und Therapie benigner und prämaligner Verände-\nrungen des Endometriums I. Juhasz-Böss, R. Mavrova,\nG. Schmidt, E. Solomayer, D. Herr Heft 4/2013\nMyomembolisation – State of the Art T. Kröncke Heft 3/2013\nFrüherkennung versus Vorsorge bei Hochrisikopatientinnen\nfür Brust- und Eierstockkrebs G. Pfeiler Heft 3/2013\nDiagnostik und Therapie der überaktiven Blase bei der Frau\nC. Skala, H. Kölbl Heft 3/2012\nPrävention von Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe\nI. Kappstein, T. Hauer Heft 1/2012\nJETZT FREISCHALTEN\nSie haben Ihre Zeitschrift noch nicht\nfreigeschaltet? Ein Klick genügt:\nwww.thieme.de/eref-registrierung\nA L L E SO N L I N EL E S E N\nMit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift:\nonline wie offline, am PC und mobil, alle bereits\nerschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos!\nhttps://eref.thieme.de/frauen-u2d\nCME-Fortbildung\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nIn der Praxis stellen sich fast 30 % der prämenopausalen Frauen und 75 % der\npostmenopausalen Frauen wegen abnorme nu t e r i n e nB l u t u n g e nv o r .D i e s es i n d\nhäufig Symptom verschiedener benigner und prämaligner Veränderungen des\nEndometriums. Anhand aktueller Leitlinien informiert die vorliegende Arbeit über\ndie diagnostischen und therapeutisc h e nM ö g l i c h k e i t e ni mZ u s a m m e n h a n gm i t\nEndometriumveränderungen.\nEinleitung\nBenigne und prämaligne Veränderungen des Endomet-\nriums sind häufig und bestimmen zu großen Teilen den\nAlltag in Praxis und Klinik. Es gibt zahlreiche diagnosti-\nsche Optionen, um diese Veränderungen zu erkennen\nbzw. zu therapieren. Die vorliegende Arbeit soll einen ak-\ntualisierten Überblick über das diagnostische und thera-\npeutische Vorgehen geben. Dabei werden sowohl die ein-\nzelnen Verfahren beschrieben als auch die aktuelle Evi-\ndenz zur diagnostischen Sicherheit der jeweiligen Unter-\nsuchungen dargestellt. Bezüglich der Therapie wird in\nAbhängigkeit von der jeweiligen Diagnose ebenfalls eine\naktualisierte und – sofern vorhanden – eine evidenzba-\nsierte Therapieempfehlung vorgestellt.\nTeil 1 – allgemeine Diagnostik\nDer Goldstandard bei der Darstellung des Endometriums\nist die Sonografie ( ▶ Abb. 1). Neben der Abdominalsono-\ngrafie, der 3-D ‑Sonografie, der Doppler-Sonografie und\nder Sonohysterografie ist die Bedeutung der klassischen\nTransvaginalsonografie (TVS) trotz ihrer Gre nzen im Hin-\nblick auf die niedrige Spezifität und die teilweise schwie-\nrige Differenzierung zwischen gutartigen und bösartigen\nBefunden unbestritten.\nDie Transvaginalsonografie (TVS)\nGrundsätzlich erfolgt eine Bewertung des Endometriums\nmeist nebenbefundlich im Rahmen einer Untersuchung\naufgrund anderer Indikationen (z. B. Unterbauchschmer-\nzen, Unterbauchtumor, Urogynäkologie usw.). Es gibt\nnur wenige Studien, die sich explizit mit der Ultraschall-\nuntersuchung asymptomatischer Frauen und der Fra-\ngestellung z. B. nach der Früherkennung eines Endome-\ntriumkarzinoms befassen. Im Rahmen des United King-\ndom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening\n(UKCTOCS) wurde bei 48 230 postmenopausalen Frauen\neine TVS ausgewertet. Diese Studie zeigt zwar eine hohe\nSensitivität für die TVS, für ein generelles Screening sind\ndiese Daten jedoch nicht ausreichend. Zudem fehlen aus\ndieser Studie Angaben zum Gesamtüberleben. Auch wei-\nsen diese Daten auf eine hohe Zahl unnötig durchgeführ-\nter operativer Eingriffe hin [1].\nDie meisten Daten zum Stellenwert der Ultraschallunter-\nsuchung liegen bei Patientinnen mit postmenopausaler\nBlutung vor [2, 3]. Hierbei ergibt sich eine niedrige Wahr-\nscheinlichkeit für das Vorliegen einer malignen Verände-\nrung des Endometriums bei transvaginal gemessenem\nschmalen Endometrium. Die Cut-off-Werte für die Endo-\nmetrium-Gesamtdicke liegen dabei je nach Studie bei 3 –\n5 mm. Smith-Bindman et al. fanden z. B. eine Endometri-\numkarzinomrate von 7,3 % ab einer Endometriumdicke\n> 5 mm, wobei die Endometriumkarzinomrate bei einer\nDicke ≤ 5 mm bei lediglich 0,07 % lag [2]. In einer aktuel-\nleren Studie wird gar eine Endometriumdicke von 3 mm\nals Cut-off-Wert diskutiert [3].\nPostmenopausal wird die Endometriumdicke durch die\nEinnahme einer Hormonersatztherapie (HRT) beeinflusst.\nEine große Metaanalyse zeigte, dass auch die Inzidenz\nvon Blutungsstörungen und Endometriumhyperplasien\nbei Anwendung einer Östrogentherapie deutlich erhöht\nwar.\nMerke\nDie Art der HRT ist für die sonografische Beurteilung\nder Endometriumdicke von Bedeutung.\nIn einer Studie von Van den Bosch et al. mit insgesamt\n238 Frauen betrug die durchschnittliche Endometriumdi-\ncke unter einer kontinuierlichen kombinierten Östrogen-\nGestagen-HRT 3,5 ± 1,6 mm, wohingegen die Endometri-\numdicke unter der Einnahme von Tibolon 4,1 ± 1,9 mm\nund unter der Einnahme einer sequenziellen HRT\nDiagnostik und Therapie benigner und prä-\nmaligner Veränderungen des Endometriums\nIngolf Juhasz-Böss, Russalina Ströder, Gilda Schmidt, Erich Solomayer,\nLars Christian Horn, Daniel Herr\nCME-Fortbildung\n511Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\n5,5 ± 2,5 mm betrug [4]. Die Endometriumdicke unter\neiner sequenziellen HRT ist damit um 2 mm signifikant di-\ncker als unter der Einnahme von Tibolon oder einer kon-\ntinuierlichen HRT (p = 0,0001). Verwendet man also die\nCut-off-Werte von Patientinnen ohne HRT für Patientin-\nnen, die eine HRT einnehmen, so liegt eine niedrigere\ndiagnostische Spezifität für das Erkennen eines Endome-\ntriumkarzinomes vor, v. a. bei Patientinnen unter sequen-\nzieller HRT [5].\nAuf den Stellenwert der TVS in Abhängigkeit der einzel-\nnen endometrialen benignen und prämalignen Erkran-\nkungen wird weiter unten genauer eingegangen. Auch\nwenn der transvaginale Ultraschall als Screeningmethode\nfür die Früherkennung eines Endometriumkarzinoms der-\nzeit seine Wertigkeit evidenzbasiert nicht belegen kann,\nso stellt diese Methode eben in der Diagnostik der benig-\nnen Erkrankungen des Endometriums einen festen Be-\nstandteil der gynäkologischen Untersuchung dar.\nDie Magnetresonanztomografie (MRT)\nDie Magnetresonanztomografie kann bei schlechten\nSchallverhältnissen oder komplexen Fragestellungen zu-\nsätzliche Informationen liefern, z. B. bei der Beurteilung\nvon Synechien im Cavum beim Asherman-Syndrom oder\nbei Uterusfehlbildungen. Durch die Möglichkeit zur Dar-\nstellung mehrerer Ebenen ist die MRT bei der Planung\ndes hysteroskopischen/operativen Eingriffes hilfreich.\nHier kann das MRT beispielsweise beim hysteroskopi-\nschen Eingehen ins Cavum bei einem fortgeschrittenen\nAsherman-Syndrom von Nutzen sein, um die richtige\nEbene freizulegen. Allerdings ist aufgrund der Kosten-\nNutzen-Relation die S onografie in der Primärsituation\nklar dem MRT vorzuziehen. Des Weiteren ist die Verfüg-\nbarkeit der Sonografie dem MRT ebenfalls überlegen.\nBeide Verfahren sind nicht invasiv und führen zu keiner\nStrahlenbelastung. Laut einer Studie von Griffin et al. ist\nbei der Pelvic inflammatory Disease (PID) das MRT der\nTVS überlegen, bei einer Sensitivität von 95 %, einer Spe-\nzifität von 89 % und einer Genauigkeit von 93 % gegen-\nüber einer Sensitivität von 81%, einer Spezifität von 78%\nund einer Genauigkeit von 80 % beim TVS [6].\nDie Hysteroskopie (HSK)\nDie Hysteroskopie wurde erstmals durch Bozzini 1807 be-\nschrieben und gehört offenbar zur ältesten endoskopi-\nschen Technik in der Medizin. Heutzutage verwendet\nman sie routinemäßig zur Abklärung unterschiedlicher\nSymptome, als deren Ursache eine endometriale oder in-\ntrakavitäre Pathologie vermutet wird (\n▶ Abb. 2). Die Hys-\nteroskopie kann jedoch nicht nur diagnostisch, sondern\nauch therapeutisch eingesetzt werden. Sie ist eine ein-\nfache, ambulant durchführbare Methode mit einer Kom-\nplikationsrate < 1 %. Zahlreiche Studien konnten bisher\ndie Effizienz der diagnostischen Hysteroskopie bestäti-\ngen, vor allem zur Abklärung der abnormen uterinen Blu-\n▶ Abb. 1 Transvaginalsonografie: Darstellung eines prämenopausalen\nEndometriumkarzinoms in 3 Ebenen.\n512 Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529\nCME-Fortbildung\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\ntung. Die direkte Visualisierung des Cavums uteri kann\nintrauterine Pathologien bei Frauen mit abnormen uteri-\nnen Blutung detektieren.\nPRAXISTIPP\nFast 30 % der prämenopausalen Frauen und 75 % der\npostmenopausalen Frauen konsultieren den Frauen-\narzt wegen abnormen uterinen Blutungen [5]. Eine\nexakte Lokalisation der intrauterinen Befunde ist\nmithilfe der Hysteroskopie möglich.\nDie Hysteroskopie eignet sich sehr gut zur Diagnostizie-\nrung von:\n▪ Korpuspolypen\n▪ submukösen Myomen\n▪ Synechien\n▪ kongenitalen uterinen Malformationen\n▪ dem Asherman-Syndrom usw.\nDie Endometriumbiopsie, die blind durchgeführt wird,\nhat im Gegensatz zur Hysteroskopie eine deutlich gerin-\ngere Sensitivität und führt in bis zu 50 % der Fälle zum\nÜbersehen von kleinen endometrialen Veränderungen.\nEine Studie von 1998 konnte zeigen, dass 13,4 % der Pa-\ntientinnen mit postmenopausaler Blutung nach alleiniger\nAbrasio wegen persistierender bzw. rezidivierender Blu-\ntung abermals operiert werden mussten, während es\nnur 3,0 % der Patientinnen nach kombinierter Hystero-\nskopie und Abrasio waren. Der Grund hierfür lag z. B. da-\nrin, dass bei der alleinigen fraktionierten Abrasio offen-\nsichtlich Reste oder weitere Polypen zurückgelassen wur-\nden.\nAber auch die Hysteroskopie hat ihre diagnostischen\nGrenzen. Technische Probleme und die Erfahrung des\nOperateurs scheinen eine Rolle zu spielen. Trotz Hystero-\nskopie ist es möglich, Befunde zu übersehen, sodass un-\nterschiedliche Sensitivitäten und Spezifitäten in der Lite-\nratur für die Hysteroskopie angegeben werden. Diese rei-\nchen von einer Sensitivität von 74 % und einer Spezifität\nvon 96 % bis zu einer Sensitivität von 100 % und einer Spe-\nzifität von 99 %.\nMerke\nBei 3 –5 % der Patientinnen mit postmenopausaler\nBlutung ist die Hysteroskopie aus technischen oder\nanatomischen Gründen überhaupt nicht möglich [7].\nInsgesamt ist die Hysteroskopie eher zur Diagnose als\nzum Ausschluss eines Karzinoms geeignet. Dies zeigt\nauch eine prospektive Studie von 2012. Insgesamt wur-\nden 83 Frauen mit postmenopausaler Blutung und einer\nEndometriumdicke im TVS von ≥ 5 mm hysteroskopisch\nuntersucht. Zusätzlich zur Hysteroskopie erfolgte auch\neine Endometriumbiopsie. Anschließend wurden die hys-\nteroskopisch erhaltenen Diagnosen mit den endgültigen\nhistologischen verglichen. Festzustellen war, dass mit\n31,1 % Korpuspolypen die häufigste endometriale Verän-\nderung darstellten. Insgesamt war in 27,8 % der Fälle ein\nhyperplastisches Endometrium vorzufinden, aber in nur\n15,6 % wurde es überhaupt hysteroskopisch vermutet.\nAußerdem wurde von den insgesamt 16,9 % histologisch\ngesicherten Endometriumkarzinomen lediglich die Hälfte\nhysteroskopisch erkannt. Bei gutartigen endometrialen\nVeränderungen war die Sensitivität der Hysteroskopie\nmit 94,7 %, die Spezifität mit 97,8 %, der positive Prädik-\ntionswert mit 97,3 % und der negative Prädiktionswert\nmit 95,7 % anzugeben. Die Gesamtsensitivität der Hyste-\nroskopie betrug jedoch nur 56,5 %, die Gesamtspezifität\n91,6 %, der positive Prädiktionswert 72,2 % und der nega-\ntive Prädiktionswert 84,6 %. Bei Endometriumhyperplasie\nsind die Werte, wie auch beim Endometriumkarzinom\nfolgendermaßen anzugeben: 50 % für die Sensitivität,\n94,2 % für die Spezifität, ein positiver Prädiktionswert\nvon 63,6 % und ein negativer von 90,2 % [8].\nEine 2002 veröffentliche Metaanalyse mit Daten zu\n26 346 Patientinnen zeigte, dass die Sensitivität der Hys-\nteroskopie beim Endometriumkarzinom im Mittel bei\n86,4 % liegt und die Spezifität bei 99,2%, während die\nHysteroskopie bei leicht- und mittelgradigen Verände-\nrungen wie etwa glandulär-zystischer Hyperplasie oder\nadenomatöser Hyperplasie nicht ganz so gut ist mit einer\nSensitivität von 78 % und einer Spezifität von 95,8 % [7].\nWährend einer durchgeführten Hysteroskopie kann es\ntheoretisch auch zu einer intraabdominellen Tumorzell-\nverschleppung kommen. Kleine randomisierte Studien\nund die überarbeiteten FIGO-Leitlinien zeigen, dass diese\nTumorzellverschleppung keinen Einfluss auf die Rezidiv-\nrate oder Überleben von Endometriumkarzinompatien-\n▶ Abb. 2 Diagnostische Hysteroskopie: Es zeigt sich ein allseits unauffäl-\nliges, entsprechend der ersten Zyklushälfte proliferiertes Endometrium.\n513Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\ntinnen zu haben scheint. Auch eine wiederholte präope-\nrative HSK bei Patientinnen mit einem Endometriumkar-\nzinom führt zu keiner signifikant vermehrten Rate an po-\nsitiven Douglaszytologien [9].\nIn Deutschland bleibt die Hysteroskopie zusammen mit\nder fraktionierten Abrasio Goldstandard zur Abklärung\nendometrialer Veränderungen.\nPRAXISTIPP\nEine alleinige Hysteroskopie kann bei Frauen mit\npostmenopausaler Blutung und einer erhöhten\nEndometriumdicke eine Endometriumhyperplasie\noder ein Endometriumkarzinom nur selten aus-\nschließen [8]. Ohne Abrasio reicht sie nicht aus,\num benigne von prä- oder malignen intrakavitären\nBefunden unterscheiden zu können.\nMethodik der histologischen Sicherung\nDas Standardverfahren zur histologischen Sicherung von\nunklaren Befunden im Bereich des Endometriums ist wei-\nterhin die fraktionierte Abrasio, bei der das Gewebe ge-\ntrennt in Zervix- bzw. Korpusfraktion gewonnen wird. Es\nbesteht jedoch eine relevante diagnostische Unsicherheit\nbei Durchführung einer alleinigen Abrasio [5]. Die initiale\nAbrasio ist im Vergleich mit einer Re-Abrasio bzw. mit der\nim zeitnahen Anschluss erfolgten Hysterektomie mit\neiner diagnostischen Fehlerquote von 10 –25 % behaftet.\nInsbesondere fokale Läsionen, wie gestielte Polypen und\nsubmuköse Myome, sowie Endometriumveränderungen\nim Bereich der Tubenecken werden zum Teil bei der Ge-\nwebeentnahme der initialen Abrasio nicht miterfasst. Da-\nher hat sich in der klinischen Routine der zusätzliche Ein-\nsatz der Hysteroskopie zur Verbesserung der diagnosti-\nschen Sicherheit der fraktionierten Abrasio oder der Ein-\nsatz der Hysteroskopie mit gezielter Biopsie durch-\ngesetzt. Trotz zahlreicher kleinerer Studien zum Vergleich\nder verschiedenen invasiven Abnahmetechniken (Pipelle,\nPistolet, Abradul, Strichkürettage) haben diese sich als Al-\nternative zur fraktionierten Abrasio bzw. hysteroskopisch\ngestützt entnommenen Biopsie nur in Ausnahmefällen\ndurchgesetzt. Besteht z. B. ein hohes Narkoserisiko, kann\nauf eine Hysteroskopie und Kürettage verzichtet werden\nund es ist der Versuch einer einfachen Biopsie aus dem\nCavum uteri gerechtfertigt. Die Entnahme von Endomet-\nrium mit den oben genannten alternativen Techniken gilt\naber seit der 2000 publizierten Metaanalyse von 39 Studi-\nen von Dijkuizen besonders bei prämenopausalen Patien-\ntinnen als nicht ausreichend zuverlässig und sollte im Re-\ngelfall eine histologische Abklärung mittels Kürettage\nnicht ersetzen.\nMerke\nNur im Falle eines positiven Befundes nach der\nDurchführung alternativer Abnahmeverfahren\n(anstelle fraktionierter Abrasio bzw. hysteroskopisch\nentnommener Biopsie) ist dieser als beweisend zu\nbetrachten [10].\nAufarbeitung und Befundung\nvon Abrasiomaterial in der Pathologie\nMakroskopie\nBei der makroskopischen Beurteilung ist es zweckmäßig,\ndie Beschaffenheit des übersandten Gewebes anzuge-\nben. In jedem Fall soll eine metrische Größenangabe er-\nfolgen. Beim Vorliegen von Polypen und/oder Leiomyo-\nmen sollte deren Größe und Beschaffenheit angegeben\nwerden. Lässt sich im übersandten Gefäß makroskopisch\nkein Material nachweisen, sollten die übersandte Flüssig-\nkeit zentrifugiert und daraus Zytospinpräparate angefer-\ntigt werden. Die Rate insuffizienten Gewebes, das bei\nder Abrasio gewonnen wurde, schwankt zwischen 12\nund 27 % (\n▶ Abb. 3). Der Nachweis eines pathologischen\nEndometriumbefundes beim Zweiteingriff (Re-Abrasio\noder Hysterektomie) schwankt zwischen 10 und 20 %,\nwobei in rund der Hälfte dieser Patientinnen ein Endome-\ntriumkarzinom gesichert werden konnte. Der Pr ozentsatz\neines im Zweiteingriff nachweisbaren Malignoms ist bei\nprämenopausalen Patientinnen signifikant geringer. Glei-\nches gilt für Patientinnen, bei denen sonografisch und\nhysteroskopisch ein atrophes Endometrium vorliegt. Ba-\nsierend auf den publizierten Studien kann die in\n▶ Tab. 1\nzusammengefasste Empfehlung abgeleitet werden.\nZur Aufarbeitung und Befundung von Abrasiogewebe hat\nauch die S3-Leitlinie explizit Stellung genommen [11, 12]:\n„Das aufgrund einer dysfunktionalen bzw. postmenopau-\nsalen Blutung per Abrasio oder endometrialer Biopsie\n▶ Abb. 3 Beispiel für ein insuffizientes Abrasiomaterial in einem Korpus-\nabradat bei einer 55-jährigen Frau mit postmenopausaler Blutung mit viel\nkoaguliertem Blut und Fibrin und nur wenigen, fragmentierten endo-\nmetrialen Drüsen (Pfeile).\n514 Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529\nCME-Fortbildung\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nentnommene Gewebe soll vollständig entsprechend der\nEntnahmelokalisation (Zervix- und Korpusfraktion) auf-\ngearbeitet werden “ [11, 12].\nMikroskopie\nIm histopathologischen Befundbericht soll zum Vorliegen\nund zur Art einer endometrialen Hyperplasie Stellung ge-\nnommen werden. Die in den letzten Jahren immer wieder\nmodifizierte Nomenklatur endometrialer Hyperplasie ist\nin\n▶ Tab. 2 und Abb. 4 zusammengefasst. Beim Nachweis\neines Karzinoms soll der histopathologische Tumortyp\nunter Berücksichtigung der aktuellen WHO-Klassifikation\nangegeben werden.\nLässt sich im Abradat ein MMMT (Karzinosarkom) nach-\nweisen, soll auch hier der histologische Tumortyp des\nKarzinomanteils entsprechend der aktuellen WHO-Klassi-\nfikation angegeben werden. Zweckmäßig erscheint\nebenso die dezidierte Angabe des histologischen Typs\ndes Sarkomanteils, der entscheidend für die Einordnung\ndes MMMT in seinen homo- bzw. heterologen Typ ist, so-\nwie die Angabe des Prozentsatzes der einzelnen Kom-\nponenten. Prognostisch ungünstig ist der Nachweis eines\nserösen Karzinoms in der malignen epithelialen und einer\nrhabdomyosarkomatösen Komponente in der malignen\nmesenchymalen Komponente sowie ein Sarkomanteil\nder mehr als 50 % der Gesamttumormasse einnimmt\n(sog. sarkomatöse Überwucherung).\nCave\nBeim Auftreten einer Sarkomkomponente im Abradat\n(insbesondere bei heterologer Morphologie) muss\nimmer auch ein endometriales Sarkom mit heterolo-\ngen Elementen ausgeschlossen werden.\nPRAXISTIPP\nBeim Nachweis von Tumorgewebe in der Zervixfrak-\ntion soll eine Aussage erfolgen, ob eine Infiltration\ndes endozervikalen Stromas vorhanden ist oder das\nTumorgewebe isoliert vorliegt und aufgrund der\nazyklischen Blutung aus dem Cavum uteri in den\nZervikalkanal disloziert wurde [13].\n▶ Tab. 1 Risikoadaptiertes Vorgehen bei Patientinnen mit Gewinnung insuffizienten Abrasiomaterials.\nRisikokonstellation für eine Endometriumhyperplasie bzw. ‑karzinom und Notwendigkeit eines Zweiteingriffes\nniedriges Risiko hohes Risiko\n▪ prämenopausal ohne Risikofaktoren\n▪ atrophes Endometrium\n▪ prämenopausal mit Risikofaktoren (z. B. PCO, Adipositas; familiäre\nBelastung)\n▪ Lynch-Syndrom\n▪ sonografisch und/oder hysteroskopisch verdicktes Endometrium\n▪ VD Follikelpersistenz\n▪ VD hormonaktiver Ovarialtumor\n↓↓\nkeine Re-Abrasio\nsonografische Kontrolle\nRe-Abrasio (3–6 Monate)\nggf. Hysterektomie nach weiterer präoperativer Abklärung\n▶ Tab. 2 Gegenüberstellung der Nomenklatur endometrialer Hyperplasien mit Vergleich der WHO-Klassifikation von 2003 und 2014 entsprechend\nder aktuellen S3-Leitlinien Endometriumkarzinom (AWMF 2018).\nTyp 1-Karzinome (östrogenassoziiert, Lynch- und Cowden-Syndrom)\nDeskription glandulär-zystische Hyperplasie gering-/mäßiggradige adenomatöse\nHyperplasie\nhochgradige adenomatöse\nHyperplasie\nWHO 1994/2003 einfache Hyperplasie\na) ohne Atypien\nb) mit Atypien\nkomplexe Hyperplasie atypische Hyperplasie\nWHO 2014 nicht atypische Hyperplasie atypische Hyperplasie\nsyn. endometriale intraepitheliale\nNeoplasie (EIN)\nTyp 2-Karzinome (seröses Karzinom)\nWHO 2014 –– seröses endometriales\nIn-situ-Karzinom (SEIC)\n515Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nMolekularpathologie\nBei der Diagnose eines endometrioiden Endometrium-\nkarzinoms empfiehlt die S3-Leitlinie die immunhistoche-\nmische Bestimmung des Steroidhormonstatus [11, 12].\nUnabhängig vom histologischen Subtyp des Karzinoms\nebenso empfohlen wird der immunhistochemische Aus-\nschluss bzw. Nachweis einer Mikrosatelliteninstabilität\nbei Patientinnen < 60. Lebensjahr. Diese kann auf ein\nLynch-Syndrom hinweisen, das dann weiter interdiszipli-\nnär abgeklärt werden muss. Mittelfristig ist zu erwarten,\ndass die immunhistochemisch basierte molekulare Klassi-\nfikation des Endometriumkarzinoms praxisrelevant wird.\nDiese kann valide am Abrasiomaterial bestimmt werden\n[14], sodass das Ergebnis bereits in die präoperative The-\nrapieentscheidung einbezogen werden kann.\nTeil 2 – spezifische Diagnostik\nund Therapie\nPostmenopausenblutung (PMB)\nBlutungen, die in der Postmenopause auftreten, sind irre-\ngulär und bedürfen einer histologischen Abklärung. Bis\nzu 10% aller Frauen, die älter als 55 Jahre sind, haben im\nLaufe ihres Lebens eine Postmenopausenblutung. Sie ist\ndamit ein unspezifisches Symptom und kann sehr viele\nunterschiedliche Ursachen haben.\nZum einen kann sie z. B. durch eine harmlose atrophische\nKolpitis bedingt sein, der lediglich ein Östrogenmangel\nzugrunde liegt. Zum anderen kann die Postmenopausen-\nblutung auch das 1. Symptom einer ernsthaften Erkran-\nkung sein wie Vulva-, Vaginal-, Zervix-, Endometrium-,\nTuben- oder Ovarialkarzinom.\nkomplexe, nicht atypische\nHyperplasie (WHO 2003)\neinfache, nicht atypische\nHyperplasie (WHO 2003)\nseröses endometriales\nIn-situ-Karzinom (SEIC)\nseröses Adenokarzinom\ndes Endometriums\nnicht atypische Hyperplasie\n(WHO 2014)\natypische Hyperplasie\n(WHO 2014)\nkomplexe, atypische\nHyperplasie (WHO 2003)\nendometrioides\nAdenokarzinom (G1)\n▶ Abb. 4 Beispiele zur Histopathologie endometrialer Hyperplasien mit Vergleich der WHO-Klassifikation von 2003 und 2014 entsprechend der\naktuellen S3-Leitlinien Endometriumkarzinom.\n516 Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529\nCME-Fortbildung\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nStudien zeigen, dass nur ca. 10 % der Frauen mit einer\npostmenopausalen Blutung auch wirklich ein Endometri-\numkarzinom haben. In den meisten Fällen liegt eine beni-\ngne Ursache für die Postmenopausenblutung vor.\nMerke\nIst die Endometriumdicke im Transvaginalultraschall\nmit ≥ 5 mm erhöht, verdoppelt sich die Inzidenz-\nwahrscheinlichkeit für das Endometriumkarzinom.\nEine 2008 veröffentlichte Arbeit zeigt, dass 60 –80 % der\nFrauen mit einer Postmenopausenblutung ein atrophi-\nsches Endometrium hatten, ohne Pathologie. Bei wei-\nteren 15 –25 % von ihnen war die Hormonersatztherapie\nUrsache für die Postmenopausenblutung. Eine Endome-\ntriumhyperplasie, mit und ohne Atypien, lag in 5 –10 %\nder Fälle vor. Korpus- oder Zervixpolypen waren bei 2 –\n12 % der Frauen mit postmenopausaler Blutung vorzufin-\nden. Uterusmyome, Zervixkarzinome, Zervizitis, atrophi-\nsche Vaginitis, Tamoxifen-Therapie, Trauma, Gerinnungs-\nhemmer usw. waren hingegen selten und kamen in < 10 %\nder Fälle vor [15].\nÄhnliche Ergebnisse zeigt eine Studie mit 1031 post-\nmenopausalen Patientinnen, die zur Abklärung der vagi-\nnalen Blutung an die Klinik überwiesen wurden. Hier fand\nman in 45,4 % der Fälle ein atrophes Endometrium ohne\nPathologie. Bei 19,5 % der Frauen ließen sich Korpus-\npolypen nachweisen. 17,6 % der untersuchten Frauen\nhatten ein Endometriumkarzinom und 6,8 % eine Endo-\nmetriumhyperplasie (1,9 % fokale, 3,5 % diffuse, 1,4 % aty-\npisch komplexe). In 5,4 % der Fälle lag ein Zervixkarzinom\nvor [16].\nObwohl in den meisten Fällen eine benigne Ursache für\ndie Postmenopausenblutung vorliegt, ist das Hauptziel\nder gynäkologischen Untersuchung, die Ursache für die\npostmenopausale Blutung herauszufinden und ein Endo-\nmetriumkarzinom auszuschließen.\nTamoxifenassoziierte Veränderungen\ndes Endometriums\nTamoxifen als selektiver Östrogen-Rezeptor-Modulator\nwird häufig im Rahmen der endokrinen Therapie des\nMammakarzinoms eingesetzt. Dabei konnte bei post-\nmenopausalen Frauen unter Tamoxifen-Therapie eine hö-\nhere Progressionsrate zu einer atypischen Proliferation\ngezeigt werden. In der statistischen Analyse ergibt sich\nein 2,7-fach erhöhtes Risiko für das Auftreten eines Endo-\nmetriumkarzinoms unter einer Tamoxifen-Therapie. Da\ndie transvaginale Sonografie nur sehr unzureichend in\nder Lage ist, pathologische Veränderungen der Endome-\ntriumschleimhaut im Rahmen der Nachsorgeunter-\nsuchung bei Tamoxifen-Therapie sicher zu erfassen, wird\nin der aktuellen S3-Leitlinie empfohlen, bei asymptomati-\nschen Patientinnen unter einer Tamoxifen-Therapie die\nTVS zur Früherkennung eines Endometriumkarzinoms\nnicht durchzuführen [11, 12]. In neuesten Studien wird\nfür die TVS eine Spezifizität von 63,6 % und eine Sensitivi-\ntät von lediglich 81,1% beschrieben [17]. Da Patientinnen\nmit einem Endometriumkarzinom meist eine vaginale\nBlutung als klinisches Zeichen einer schwerwiegenden\nEndometriumpathologie aufweisen, soll nur eine Blutung\nunter Tamoxifen-Einnahme histologisch abgeklärt wer-\nden (\n▶ Abb. 5).\nAsherman-Syndrom\nDefinition und Ätiologie\nSYNONYME\nSynonym zum Begriff Asherman-Syndrom werden\nauch die folgenden Termini verwendet:\n▪ intrauterine Adhäsionen\n▪ intrauterine Synechien\n▪ uterine Atresie\n▪ traumatische Amenorrhö\n▪ endometriale Sklerosierung\nIntrauterine Adhäsionen wurden erstmals durch Heinrich\nFritsch (1894) und Joseph Asherman (1948) in der Litera-\ntur beschrieben. Die häufigste Ursache für ein Asherman-\nSyndrom ist die Kürettage am schwangeren Uterus.\nFriedler et al. beschreiben eine Inzidenz von 16 % nach\nstattgehabter Kürettage, nach weiteren Eingriffen stieg\ndie Inzidenz auf das Doppelte an [18]. Laut einer Über-\nsichtsarbeit von Schenker und Margalioth von 1982 vari-\niert die Prävalenz von Land zu Land, da sich verschiedene\nFaktoren wie die Häufigkeit illegaler Aborte, die Ausbil-\n▶ Abb. 5 „Tamoximetra“. Hysteroskopische Darstellung\neines postmenopausal hyperplastischen Endometriums\nunter Tamoxifen-Therapie.\n517Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\ndung der Gynäkologen, die Möglichkeit einer Diagnostik\ndes Asherman-Syndroms sowie die angewendete Metho-\nde zur Kürettage unterscheiden [19]. Weitere Risikofak-\ntoren sind: iatrogene Ursachen (Abortkürettage, Inter-\nruptio, manuelle Plazentalösung, hysteroskopische Po-\nlypentfernung, Myomenukleation), Endometritis, Pelvic\ninflammatory Disease (PID), genitale Tuberkulose, Schis-\ntosomiasis und Uterusmalformationen.\nPRAXIS\nSymptomatik bei Asherman-Syndrom\n▪ Störungen des Regelzyklus bis hin zur Amenorrhö\n▪ retrograde Blutung\n▪ Endometrioseentstehung\n▪ chronische Unterbauchbeschwerden\n▪ Infertilität\n▪ gehäufte Aborte\n▪ gesteigerte Rate an Frühgeburten\n▪ fehlerhaften Plazentasitz\n▪ Placenta accreta\n▪ Ausbildung einer fetalen IUGR während der\nSchwangerschaft\nZur kompletten Diagnostik eines Asherman-Syndroms\ngehören eine ausführliche Anamnese und eine hormonel-\nle Abklärung, um ggf. andere Ursachen einer Amenorrhö\nauszuschließen. Zur Bildgebung werden folgende Verfah-\nren verwendet: die Transvaginalsonografie, die 3-D ‑So-\nnografie, die Hysterosalpingo-Kontrastsonografie, ggf.\neine Hysterosalpingografie und eine Magnetresonanz-\ntomografie (MRT) vom Becken.\nMerke\nAls Goldstandard der Diagnostik gilt jedoch die\nHysteroskopie, da sie neben der Diagnostik auch\ntherapeutische Optionen ermöglicht.\nZiele der Behandlung des Asherman-Syndroms sind die\nWiederherstellung des Cavum uteri, eine Vermeidung er-\nneuter Adhäsionen, eine Regeneration des Endomet-\nriums und damit auch die Wiederherstellung der Fertili-\ntät. Das Cavum wird durch eine hysteroskopische Adhä-\nsiolyse (mittels einer kleinen Schere, einer monopolaren\nNadel, eines bipolaren Versapoint oder eines Lasers) wie-\nderhergestellt. Anschließend erfolgt die Anlage eines Bal-\nlonkatheters (Foley catheter) intrakavitär postoperativ\noder eine intrauterine Hyaluronsäureapplikation, um er-\nneuten Adhäsionen vorzubeugen; zusätzlich können Hor-\nmonpräparate zur Stimulation des Endometriums gege-\nben werden.\nWiederherstellung der Fertilität\nnach einem hysteroskopischen Eingriff\nObwohl das Cavum laut Pace et al. in 57,8 –97,5 % wieder-\nhergestellt werden kann, ist das reproduktive Endergeb-\nnis aufgrund der Fibrosierung des Endometriums limi-\ntiert. Die Schwangerschaftsrate steigt ebenfalls nach\nPace et al. nach einer Behandlung von 28,7 % auf 53,6 %\npostoperativ [20]. Die Rate an Lebendgeburten liegt laut\nKatz et al. präoperativ bei 18,3 % und steigt postoperativ\nauf 68,8 % [21].\nDennoch haben Frauen mit einem Asherman-Syndrom\nnach einer erfolgreichen hysteroskopischen Behandlung\nwährend der Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko hin-\nsichtlich einer erhöhten Abortrate, einer vorzeitigen Ent-\nbindung, eines abnormen Plazentasitzes, der Entwick-\nlung einer IUGR des Kindes, einer Uterusruptur und einer\nPlacenta accreta. Eine engmaschige Betreuung während\nder Schwangerschaft ist anzuraten.\nPolypen\nGebärmutterpolypen entstammen entweder der Zervix-\noder der Korpusschleimhaut. Sie entstehen durch erhöh-\nte Zellteilungsaktivität der Gebärmutterschleimhaut.\nMerke\nDurch die häufig eingesetzte TVS haben Polypen\neine hohe Entdeckungsrate.\nFALLBEISPIEL 1\nEine 42-jährige III Gravida I Para stellt sich aufgrund\neiner überperiodenstarken Blutung seit 3 Tagen vor.\nZudem berichtet sie über Zwischenblutungen in den\nletzten Monaten, davor sei der Zyklus regelmäßig\ngewesen.\nAnamnese: Keine Hormoneinnnahme, eine Unter-\nbindung erfolgte mit 38 Jahren. Keine Nebenerkran-\nkungen, negative Familienanamnese hinsichtlich\ngynäkologischer Karzinome.\nUntersuchung: In der Spekulumuntersuchung zeigt\nsich eine überperiodenstarke Blutung aus dem Zer-\nvixkanal mit Koageln in der Scheide, die Endometri-\numdicke im transvaginalen Ultraschall liegt bei\n12 mm, zusätzlich V. a. Vorderwandpolyp intrakavitär\nDD: Myom, ansonsten keine Auffälligkeiten. Im Labor\nzeigt sich ein Hämoglobin von 9 mg/dl.\nProzedere: Indikation zur Durchführung einer opera-\ntiven Hysteroskopie mit Abrasio.\nDiagnose: Bei dem abgetragenen Gewebe intrakavitär\nhandelt es sich um einen hyperplastischen Korpus-\npolypen. Es ist keine weitere Therapie notwendig.\n518 Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529\nCME-Fortbildung\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nZervixpolypen\nZervixpolypen sind lokale benigne Hyperplasien der Zer-\nvixschleimhaut, die durch Proliferation des zervikalen Zy-\nlinderepithels bis in die Ektozervix entstehen. Oftmals\nbleiben diese jahrelang unentdeckt. Sie können aber\nauch durch Schmier-, Kontakt- oder Postmenopausen-\nblutungen auffallen. Sichtbar werden die Zervixpolypen\nbei der Spekulumuntersuchung; sie zeigen sich als Raum-\nforderungen im Bereich des Muttermundes oder hängen\nan ihrem Stiel aus dem Muttermund heraus.\nPRAXISTIPP\nOft ist der Ursprung des Polypen (Zervikalkanal oder\nEndometrium) nicht ganz eindeutig. Daher sollte\neine Hysteroskopie sowie eine In-toto-Entfernung\ndes Polypen angestrebt werden.\nKorpus-/Endometriumpolypen\nEndometriumpolypen sind exophytäre muköse Läsionen,\ndie sich in Form, Größe, Anzahl und Erscheinungsbild\ndeutlich unterscheiden können. Insgesamt unterteilt\nm a nE n d o m e t r i u m p o l y p e ni n3F o r m e n :\n▪ hyperplastische Polypen,\n▪ atrophische Polypen und\n▪ funktionelle Polypen.\nDie hyperplastischen Polypen stammen von der Basalis\nab, sind östrogen-, aber nicht progesteronsensitiv und ih-\nre Drüsen zeigen histologisch eine Hyperplasie auf. Hohe\nProgesterondosierungen hingegen können auch die Zell-\nteilungsaktivität erhöhen.\nDie atrophischen Polypen kommen meist in der Post-\nmenopause vor und sind durch atrophisches, oft zysti-\nsches Epithel gekennzeichnet.\nDie funktionellen Polypen sind eher selten und folgen den\nzyklusabhängigen Veränderungen des Endometriums.\nDie heutzutage häufig eingesetzte antihormonelle Thera-\npie mit dem partiellen Östrogenantagonisten Tamoxifen\nbeim Mammakarzinom scheint auch das Auftreten von\nKorpuspolypen durch Proliferation am Endometrium zu\nfördern.\nMeistens kommen Polypen singulär vor, ein multipler Be-\nfall wird in der Literatur mit 12 –29 % angegeben. Bei post-\nmenopausalen Frauen hingegen wurden in 37,3 % der Fäl-\nle das Vorkommen mehrerer Polypen gleichzeitig diag-\nnostiziert.\nDas Oberflächenepithel des Korpuspolypen ähnelt dem\ndes Endometriums und fühlt sich beim Berühren mit\ndem Resektoskop meist weich an. Endometriumpolypen\nkönnen sowohl breitbasig als auch gestielt auftreten. Dif-\nferenzialdiagnostisch kommen auch gestielte Myome in-\nfrage, die ähnlich aussehen können. Diese fühlen sich je-\ndoch im Unterschied zu Korpuspolypen derber an und\nsind anders als Korpuspolypen von einem kubischen oder\nzylindrischen Ephithel bedeckt, in welchem sich ein Netz-\nwerk von hypertrophen Blutgefäßen abzeichnen lässt.\nMerke\nKorpuspolypen sind eine der häufigsten Blutungs-\nursachen insbesondere in der Perimenopause.\nBei ca. 20 % der Frauen mit abnormen uterinen Blutungen\nund bei 15 % der infertilen Frauen werden hysterosko-\npisch Endometriumpolypen diagnostiziert. In einer ande-\nren Arbeit konnte gezeigt werden, dass von 1000 unter-\nsuchten Sterilitätspatientinnen bei 32 % der Frauen Poly-\npen vorzufinden waren. Es ist anzunehmen, dass ein Zu-\nsammenhang zwischen Sterilität, erhöhter Abortrate\nund Polypen besteht, beweisen konnte man es bisher je-\ndoch nicht.\nKorpuspolypen können zusammen mit einer glandulären\nHyperplasie auftreten und lange unerkannt bleiben. In\n30–50 % der Fälle erweisen sich hyperplastische Endome-\ntriumstrukturen im TVS bei postmenopausalen Frauen\nhysteroskopisch als Korpuspolypen. Auch bei s onogra-\nfisch und hysteroskopisch unauffälligen Polypen in der\nPostmenopause sollte eine histologische Abklärung erfol-\ngen, denn in ca. 7 % der Fälle liegen prämaligne oder ma-\nligne Veränderungen vor (\n▶ Abb. 6).\nBen-Arie et al. konnten zeigen, dass das Malignitätsrisiko\neines Endometriumpolypen ab einer Größe von 15 mm\nbei etwa 3 % liegt und für prämaligne Läsionen bei 11,4 %.\nIn der Menopause erhöht sich das Risiko eines Polyps, zu\nentarten, auf 3 –5% [22].\nWeitere Faktoren wie hohes Alter, Postmenopausensta-\ntus, Adipositas und Diabetes mellitus spielen ebenfalls\neine Rolle. Bislang konnte auch nicht eindeutig geklärt\nwerden, ob es sich in diesen Malignitätsfällen wirklich\num eine Polypentartung oder um eine eigene Entität han-\ndelt. Das Entartungspotenzial des partiellen Östrogen-\nantagonisten Tamoxifen wird ebenfalls kontrovers dis-\nkutiert. Während Mbatsosgo et al. eine Erhöhung des\nEntartungsrisikos unter Tamoxifen-Therapie von ca. 1 %\nauf etwa 2,5 –10 % postulieren, zeigte eine von Antunes\net al. durchgeführte Studie keine Assoziation zwischen\nTamoxifen-Therapie und Malignität auf [23, 24].\nWahrscheinlich ist die häufige Vergesellschaftung von\nPolypen mit Endometriumkarzinomen (Lebenszeitrisiko\n2–3 %) auf einen Hyperöstrogenismus zurückzuführen.\nDer Hyperöstrogenismus erklärt auch, warum fettleibige-\nre Patientinnen eher betroffen sind, denn im Fettgewebe\ndieser Patientinnen ist die Östrogensynthese erhöht.\n519Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nMerke\nFrauen mit Polypen haben ein ca. 9-mal höheres\nRisiko, ein Endometriumkarzinom zu entwickeln.\nDie Therapie der Polypen besteht in der operativen Ent-\nfernung. Werden Korpuspolypen lediglich durch Abrasio\nohne Hystero skopie entfernt, sistiert die Blutung häufig\nnicht, da die Korpuspolypen meist inkomplett entfernt\nwurden [16].\nMittels der Hysteroskopie ist eine komplette und gezielte\nEntfernung der Polypen sowohl per Targetkürettage als\nauch durch Abtrennung des Polyps mit einer kleinen\nSchere und Extraktion mittels Fasszange unter Sicht mög-\nlich. Die verfügbaren Scheren und Fasszangen sind je-\ndoch sehr klein und das Arbeiten ist in nur einer Bewe-\ngungsebene möglich, sodass sich die Abtragung eines\nKorpuspolypen als mühsam erweisen kann. Die elegante-\nre und am häufigsten eingesetzte Methode ist die elek-\ntrochirurgische Schlingenresektion. Hier wird der Polyp\nin mehrere Fragmente zerteilt, und die Fragmente wer-\nden im Anschluss mittels Kürette entfernt. Der Vorteil\nder Schlingenresektion liegt darin, dass die Basis des Po-\nlyps bis zum Ansatz, tief im Endometrium, abgetragen\nwerden kann.\nPRAXISTIPP\nDie elektrochirurgische Schlingenresektion zeigt\nim Vergleich zur Fasszangenentfernung oder zur\nKürettage eine niedrige Rezidivrate, da bei Letzteren\nhäufig ein Rest des Polypstiels verbleibt, was even-\ntuell zum Rezidiv führen kann.\nBei den operativen Hysteroskopien ist es wichtig, ein phy-\nsiologisches Distensionsmedium wie 0,9%iges NaCl oder\nRinger-Lösung zu benutzen, um eine Überwässerung der\nPatientin durch übermäßige Resorption zu vermeiden.\nDie physiologischen Medien senken zwar die Rate der\nÜberwässerung im Vergleich zum elektrolytfreien Disten-\nsionsmedium Purisole (Fresenius), jedoch können auch\nhier bei lang dauernden Operationen die Patientinnen\nein Lungenödem bekommen.\nMerke\nBei Verwendung von physiologischem Distensions-\nmedium muss eine bipolare Energiequelle verwendet\nwerden.\nLaut einer Arbeit von Nathani und Clark ist die Therapie\nder Blutungsstörungen durch eine hysteroskopische\nPolypresektion in ca. 93 % der Fälle erfolgreich möglich\n[25]. Die Komplikationsrate der Polypresektion wird in\neiner 2007 veröffentlichen Arbeit mit 411 Patientinnen,\ndie sich einer Polypresektion unterzogen haben, mit 8 %\nangegeben. Dabei ist die Uterusperforation mit 3 % die\nhäufigste, gefolgt von Via falsa in 2 % der Fälle. Blutungen\nund Infektionen sind in 1 % vorgekommen. Ernsthafte Ver-\nletzungen, wie z. B. die der Blase, waren mit 0,25 % selten\n[26].\nDie von der American Association of Gynecologic Lapa-\nroscopists (AAGL) 1993 angegebenen Komplikationen\nbei operativen Hysteroskopien sind bei 14 707 durch-\ngeführten Prozeduren deutlich geringer. Die AAGL gibt\neine Uterusperforationsrate bei operativen Hysterosko-\npien von nur 1,4 % an. Transfusionspflichtige Blutungen\nkamen nur in 0,03 –0,1 % vor und eine Laparotomie muss-\nte bei sonst unbeherrschbarer Blutung in 0,05 –0,28 % der\nFälle durchgeführt werden [27].\n▶ Abb. 6 Histopathologie endometrialer Polypen. a Fibrosierter-zystischer Korpuspolyp mit zystisch erweiterten endometrialen\nDrüsen mit flacher Epithelauskleidung, eingebettet in ein kollagenfaserreiches Stroma. b Glandulärer Korpuspolyp mit dichter lie-\ngenden Drüsen kleineren Durchmessers mit Reduktion des zwischenliegenden, nur teilweise fibrosierten endometrialen Stromas.\n520 Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529\nCME-Fortbildung\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nPRAXISTIPP\nNach jeder Polypentfernung sollte stets eine intra-\noperative Kontroll-Hysteroskopie durchgeführt wer-\nden, um die komplette Polypentfernung zu überprü-\nfen und eine mögliche Blutung im Kavum zu erken-\nnen.\nEndometriumhyperplasien\nDie Endometriumhyperplasie ist eine generalisierte oder\nfokale Größenzunahme des Endometriums, die durch\neine Vermehrung der Zellzahl verursacht ist.\nUrsache hierfür ist meist eine anhaltende Stimulation des\nEndometriums durch Östrogene bei fehlender simultaner\nStimulation durch Gestagene. Auch Erkrankungen, die\nmit einer pathologisch erhöhten Östrogenproduktion\neinhergehen (z. B. Follikelpersistenz, PCO-Syndrom,\nöstrogenproduzierende Tumoren), fördern die Ausbil-\ndung einer Endometriumhyperplasie. Ein hormonbilden-\nder Ovarialtumor sollte sonografisch und laborchemisch\n(FSH, Estradiol, Testosteron, gegebenenfalls Inhibin) aus-\ngeschlossen werden. Nach 3 –6 Monaten ist eine Sono-\ngrafie und bei Auffälligkeiten eine hysteroskopische Kon-\ntrolle einschließlich Abrasio erforderlich.\nDie Endometriumhyperplasie wird histologisch in eine\neinfache bzw. komplexe sowie in eine typische bzw. aty-\npische Hyperplasie unterteilt. Je nach mikroskopischem\nBild neigen die 3 Formen in unterschiedlichem Ausmaße\ndazu, in ein Endometriumkarzinom zu entarten.\nMerke\nAus 1 % der einfachen, 3 % der komplexen und 10 –\n30 % der atypischen Hyperplasien entsteht ein Karzi-\nnom [28].\nTherapie der Hyperplasie ohne Atypien\nHyperplasien des Endometriums ohne Atypien sollen\nnicht durch eine Hysterektomie [11, 12], sondern konser-\nvativ behandelt werden. Bei prämenopausalen Patientin-\nnen sollte bei Hyperplasien ohne Atypien eine zyklische\nGestagenbehandlung empfohlen werden. Alternativ hier-\nzu besteht auch die Möglichkeit einer lokalen Gestagen-\napplikation mittels Intrauterinpessar. Bei Patientinnen\nmit chronisch oligo-/anovulatorischen Zyklen (z. B. beim\npolyzystischen Ovarsyndrom) ist die Gabe eines gesta-\ngenbetonten oralen Kontrazeptivums sinnvoll.\nZusätzlich sollte als Ursache der Hyperplasie nach einem\npotenziellen östrogenproduzierenden Tumor gefahndet\nwerden. Circa 3 –6 Monate nach Einleitung einer konser-\nvativen Therapie sollte eine Kontroll-Sonografie und bei\nAuffälligkeiten großzügig eine Hysteroskopie und Abrasio\ndurchgeführt werden.\nPostmenopausal kann man nach individueller Risiko-\nabschätzung eine operative Sanierung mittels Hyster-\nektomie und beidseitiger Adnexexstirpation erwägen. Al-\nternativ ist eine regelmäßige Überwachung zu empfeh-\nlen, welche bei erneut auftretender Postmenopausenblu-\ntung eine wiederholte Hysteroskopie und Abrasio bein-\nhaltet.\nTherapie der Hyperplasie mit Atypien\nHyperplasien des Endometriums mit Atypien haben ein\nhohes Entartungsrisiko bzw. eine hohe Rate an synchro-\nnen Karzinomen. Daher wird gemäß der aktuellen S3-\nLeitlinie folgendes Vorgehen angeraten: Bei Hyperplasien\ndes Endometriums mit Atypien sollte bei postmenopau-\nsalen Patientinnen und bei prämenopausalen Patientin-\nnen mit abgeschlossener Familienplanung eine Hyster-\nektomie und ggf. Adnexektomie durchgeführt werden.\nDie Ovarien können bei prämenopausalen Patientinnen\nim Rahmen der Durchführung einer Hysterektomie und\nbeidseitiger Salpingektomie belassen werden, sofern kein\nAnhalt für eine erbliche Disposition für ein Ovarialkarzi-\nnom besteht (BRCA, Lynch-Syndrom) [11, 12].\nFALLBEISPIEL 2\nEine 58-jährige II Gravida II Para berichtet über eine\nneu aufgetretene vaginale Blutung seit 7 Tagen, die\nletzte Menstruation war mit 55 Jahren, die letzte\ngynäkologische Untersuchung war vor 6 Monaten.\nAnamnese: Die Patientin ist 160 cm und wiegt 90 kg,\nals Nebendiagnosen sind essenzielle Hypertonie und\nein Diabetes mellitus bekannt. Die Patientin nimmt\nRamipril, ASS 100 und Metformin ein.\nUntersuchung: In der Spekulumuntersuchung zeigt\nsich eine unterperiodenstarke Blutung aus dem\nCervixkanal, ansonsten keine Auffälligkeiten. In der\nTransvaginalsonografie misst das Endometrium\n14 mm, Ovarien sind aufgrund des Habitus nicht\nsicher darstellbar, keine freie Flüssigkeit im Douglas.\nProzedere: Bei Endometriumhyperplasie und einer\nPostmenopausenblutung Durchführung einer diag-\nnostischen Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio\nindiziert. Metformin muss präoperativ abgesetzt\nwerden.\nDiagnose: Histologisch zeigt sich eine komplexe\nHyperplasie mit Atypien.\nEmpfehlung: Aufgrund der erhöhten Gefahr einer\nEntartung wird der Patientin zu einer Hysterektomie\ngeraten. Hinsichtlich der verschiedenen Möglich-\nkeiten einer Hysterektomie erfolgt ein separates\nBeratungsgespräch.\n521Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nTherapie bei Frauen mit Kinderwunsch\nund Hyperplasie mit Atypien\nBei Frauen mit Kinderwunsch ist nach entsprechender\nAufklärung auch ein konservatives Vorgehen vertretbar.\nIn der aktuellen S3-Leitlinie zum Endometriumkarzinom\nwerden hierzu folgende Empfehlungen gegeben [11, 12]:\n▪ Aufklärung über Notwendigkeit engmaschiger sono-\ngrafischer Kontrollen und einer sekundären Hyster-\nektomie nach Abschluss der Familienplanung.\n▪ Ggf. Durchführung einer hysteroskopisch gesteuerten\ngezielten Biopsie des Endometriums.\n▪ Ggf. LSK mit TVS oder MRT zur Beurteilung des Risikos\neines Adnexbefalls oder einer myometranen Infiltra-\ntion.\n▪ 6 Monate nach Beginn einer konservativen Therapie\nsollte die geplante Schwangerschaft angestrebt wer-\nden, ggf. bei fehlendem aktuellen Kinderwunsch Wie-\nderholung der Endometriumbiopsie alle 6 Monate.\nDie Gestagen-Therapie sollte bei Hyperplasien mit Aty-\npien höher dosiert sein (z. B. Medroxyprogesteronacetat\n100 mg/d, Megestrolacetat 60 mg/d). Möglich ist auch\ndie Anwendung eines gestagenhaltigen IUPs. Die Neben-\nwirkungen einer hochdosierten Gestagen-Therapie sind\nbei der Therapieplanung zu berücksichtigen.\nEine konservative Behandlung setzt jedoch zum einen das\nVerständnis und die Compliance der Patientin und zum\nanderen die sorgfältige Überwachung durch den betreu-\nenden Gynäkologen voraus, da sich auch nach initialer\nRemission unter Gestagen-Therapie in ca. einem Drittel\nder Fälle Rezidive im Sinne von Atypien bis hin zum inva-\nsiven Karzinom entwickeln können. Dies beinhaltet eine\nKontrolle auf Ansprechen der Therapie mittels Hystero-\nskopie und Abrasio nach 3 –9 Monaten.\nHNPCC- oder Lynch-Syndrom\nDas HNPCC-Syndrom (Hereditäres nicht-Polyposis-assozi-\niertes kolorektales Karzinom-Syndrom) oder Lynch-Syn-\ndrom ist die häufigste erbliche Darmkrebsform und be-\ntrifft etwa 5 % der Darmkrebsfälle. Bei etwa 75 % der Gen-\nträger tritt ein Kolonkarzinom auf. Entsprechend dem au-\ntosomal-dominanten Vererbungsgang haben Nachkom-\nmen von Betroffenen eine Wahrscheinlichkeit von 50 %,\nGenträger zu sein. Neben dem Auftreten von ausschließ-\nlich Kolonkarzinomen (Lynch-Syndrom Typ 1) kommt es\nmit einem medianen Erkrankungsalter von 46 –48 Jahren\nauch zu einem deutlich erhöhten Risiko, an einem Endo-\nmetriumkarzinom zu erkranken (Lynch-Syndrom Typ 2).\nObwohl es sich histologisch meist um ein endometrioides\nAdenokarzinom handelt, sind die HNPCC-assoziierten En-\ndometriumkarzinome meist östrogenrezeptornegativ.\nEinige der beim HNPCC veränderten Gene sind inzwi-\nschen bekannt. Es handelt sich dabei um DNA-Repara-\ntur-Gene/Mismatch-Repair-Gene/MMR-Gene. Die beim\nHNPCC am häufigsten veränderten Gene sind MLH1-Gen,\nMSH2-Gen, MSH6-Gen und PMS2-Gen.\nIst die krankheitsverursachende genetische Veränderung\nin einer Familie bekannt, besteht die Möglichkeit einer\nprädiktiven genetischen Analyse für Familienangehörige.\nAls Risikopersonen für HNPCC gelten dabei alle Familien-\nangehörigen, die mit einem Anlageträger oder mit einem\nan einem Tumor aus dem HNPCC-Spektrum Erkrankten\nerstgradig verwandt sind.\nMerke\nDen nachgewiesenen Anlageträgern mit HNPPC-\nassoziierten Genmutationen wird die Teilnahme\nan dem intensivierten Früherkennungsprogramm\nempfohlen.\nEndometritis (non puerperalis/puerperalis)\nEndometritis non puerperalis\nDefinition und Einteilung\nUnter einer Endometritis versteht man eine Entzündung\ndes Endometriums. Diese entsteht meist durch aufstei-\ngende Infektionen aus der Scheide. Bei gleichzeitigem\nBefall tieferer Schichten, wie beispielsweise dem Myome-\ntrium, spricht man von einer Endomyometritis. Eine Kom-\nbination von Endometritis, Adnexitis bis hin zum Tubo-\novarialabszess mit einer gleichzeitig auftretenden Perito-\nnitis fasst man unter dem Begriff des PID (Pelvine inflam-\nmatory Disease) zusammen. Abhängig vom Zeitpunkt\ndes Auftretens unterscheidet man zwischen einer puer-\nperalen Endometritis im Rahmen des Wochenbettes und\neiner non puerperalen Endometritis unabhängig von\neiner Schwangerschaft.\nDer Pathologe kann anhand der eingewanderten Entzün-\ndungs- bzw. Immunzellenzellen zwischen einer akuten\nund einer chronischen Endmetritis differenzieren. Bei\nder akuten Endometritis werden Neutrophile und Mikro-\nabszesse gefunden, während bei einer chronischen Endo-\nmetritis Plasmazellen im Stroma als pathognomisch gel-\nten.\nÄtiologie und Risikofaktoren\nAuslöser sind meist Staphylokokken, Streptokokken,\nChlamydien, Gonokokken und Anaerobier. Seltener wird\ndas Endometrium durch eine deszendierende Infektion\ninfiziert, beispielsweise bei bestehender tuberkulöser Sal-\npingitis. Eine hämatogene Keimverschleppung ist eben-\nfalls möglich. Die Transformationszone stellt eine physio-\nlogische Barriere für Keime dar. Wird diese Barriere durch\nMenstruation, Geburt oder durch transzervikale Eingriffe\ndurchbrochen, erhöht sich das Infektionsrisiko um ein\nVielfaches.\n522 Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529\nCME-Fortbildung\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nPRAXIS\nRisikofaktoren\nJunge Frauen unter 25 Jahren, die früh sexuell aktiv\nsind und ggf. wechselnde Geschlechtspartner haben,\ngelten als Risikogruppe. Weitere Risikofaktoren sind:\n▪ intrauterine Eingriffe, wie beispielsweise eine\nAbortkürettage\n▪ eine diagnostische Hysteroskopie\n▪ ein liegendes IUD\nKlinik\nEine Endometritis kann oligosymptomatisch verlaufen,\nsich jedoch auch mit Unterbauchschmerzen und Blu-\ntungsstörungen wie Meno-/Metrorrhagien und Dysme-\nnorrhö manifestieren. Besonders bei Blutungsstörungen\nund gleichzeitiger Einnahme von Ovulationshemmern\nsollte differenzialdiagnostisch stets an eine Endometritis\ngedacht werden. Besonders Infektionen mit Chlamydien\nlaufen meist asymptomatisch ab und können durch Ver-\nwachsungen zu einer Sterilität im Verlauf führen. Zu den\nLangzeitfolgen einer nicht adäquat behandelten Endo-\nmetritis gehören Infertilität und chronische Schmerzen\nmit wiederholten Laparoskopien und Miteinbeziehung\neiner Schmerzambulanz. Zu den meist unspezifischen\nUnterbauchschmerzen können Fieber, Schüttelfrost, Ver-\nschlechterung des Allgemeinzustands, Übelkeit oder Er-\nbrechen bis hin zum akuten Abdomen auftreten.\nVorgehen zur Abklärung einer Endometritis\n▪ gründliche Anamnese mit Fokus auf Blutungsunregel-\nmäßigkeiten, Pilleneinnahme, Sexualverhalten\n▪ Schmerzanamnese hinsichtlich Lokalisation, Dauer\nund Intensität der Schmerzen\n▪ Schwangerschaftstest\n▪ Urinstatus\n▪ Nativabstrich zur ersten Orientierung\n▪ Abnahme bakterieller sowie spezieller Abstriche, z. B.\nGonokokken\n▪ Chlamydiendiagnostik: Seit dem 1.1.2008 wird sexuell\naktiven Frauen unter 25 Jahren ein Chlamydien-Scree-\nning angeboten und unter bestimmten Voraussetzun-\ngen von den Krankenkassen erstattet. Diese Voraus-\nsetzungen bestehen darin, dass die Untersuchung aus\neiner Urinprobe durchgeführt wird und als Nachweis-\nmethode ein NAT (PCR) zur Anwendung kommt. Aus\nKostengründen werden bis zu 5 Proben gepoolt unter-\nsucht. Aufgrund der geringeren Invasivität der Pro-\nbenabnahme und ähnlich hohen Sensitivität und Spe-\nzifität im Vergleich zu Zervixabstrichen wird für das\nScreening die Untersuchung aus Urin empfohlen. Bei\npositivem Reaktionsausfall werden die Proben einzeln\nnachuntersucht.\n▪ Bimanuelle Untersuchung. Dabei ist besonders auf\nPortioschiebeschmerz sowie einen drukdolenten Ute-\nrus und Druckdolenzen im Bereich der Adnexe zu ach-\nten\n▪ Bei der Spekulumeinstellung kann uns Menge, Farbe,\nKonsistenz und der Geruch des Fluor vaginalis einen\nentscheidenden Hinweis geben.\n▪ Eine liegende Spirale sollte entfernt und ggf. bakterio-\nlogisch untersucht werden.\n▪ Ein aktuelles Labor mit Entzündungsparametern kann\nzur Verlaufsbeobachtung hilfreich sein.\n▪ Als bildgebendes Verfahren der Wahl hat sich die\ntransvaginale Sonografie bewährt. Obwohl es keine\ntypischen sonografischen Kriterien hinsichtlich einer\nEndometritis gibt, sollte man auf freie Flüssigkeit im\nDouglas sowie Tumore und Abszesse achten.\n▪ Eine Laparoskopie erlaubt eine Abstrichentnahme im\nkleinen Becken und kann gleichzeitig eingesetzt wer-\nden zur Entfernung von Adhäsionssträngen beispiels-\nweise bei einer Perihepatitis (Fritz-Hugh-Curtis-Syn-\ndrom), die häufig bei Chlamydien- und Gonokokken-\ninfektionen beobachtet werden kann. Eine Laparosko-\npie sollte erst bei fehlender Besserung der Symptome\nnach 48 h bei adäquater Therapie erwogen werden.\n▪ Eine Strichkürettage zur histologischen Sicherung\nkann in unklaren Fällen erwogen werden.\n▪ Eine diagnostische Hysteroskopie kann bei einer rezi-\ndivierenden chronischen Endometritis oder zur Abklä-\nrung einer bestehenden Sterilität hilfreich sein.\nTherapie\nDas Vorgehen bei der Therapie der Endometritis hängt\nstark vom vorherrschenden Krankheitsbild ab. Je nach\nSchweregrad kann auch eine stationäre Behandlung mit\ni. v. Antibiose und Observatio notwendig sein. Zu emp-\nfehlen ist eine 2- bis 3-fach Antibiotikatherapie mit einem\nBreitbandantibiotikum, wie beispielsweise einem Cepha-\nlosporin, in Kombination mit dem Nitroimidazol Metroni-\ndazol, das das Spektrum der Anaerobier abdeckt.\nSpezielle Therapieempfehlungen\nBei Chlamydieninfektionen kommen Tetrazykline (Doxy-\ncyclin), Makrolide (Erythromycin und insbesondere neue-\nre Substanzen, wie Clarithromycin oder Azithromycin) so-\nwie Chinolone (z. B. Levofloxacin) zum Einsatz. Die Gabe\nvon Azithromycin kann bei unkomplizierter genitaler\nChlamydieninfektion in einer Einzeldosis (1 g) erfolgen.\nLaut Centers for Disease Control and Prevention (CDC)\nkann alternativ auch eine Therapie mit Doxycyclin\n100 mg 2 × 1 für 7 Tage erfolgen. Erythromycin 500 mg\n4 × 1, Ofloxacin 300 mg 2 × 1 oder Levofloxacin 500 mg\n1 × 1 jeweils für 7 Tage stellen weitere Therapieoptionen\ndar.\nIn vivo treten trotz antibiotischer Therapie häufig Rezidi-\nve auf, sodass auch bei unkomplizierten genitalen Infek-\ntionen eine Behandlungsdauer von mindestens 14 Tagen\nempfohlen wird. Unter Umständen sind bei fortbestehen-\nder klinischer Symptomatik mehrere antibiotische Kuren\n523Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nerforderlich. Bei komplizierten Infektionen, z. B. bei einer\nPelvic inflammatory Disease, ist auf jeden Fall eine 2- bis\n3-wöchige Therapie erforderlich. Auch eine Unter-\nsuchung und Mitbehandlung von allen Sexualpartnern\nder letzten 60 Tage soll veranlasst werden.\nDie Leitlinie der CDC empfiehlt als Standardtherapie bei\npositivem Nachweis von Neisseria gonorrhoeae geringe\nDosen Ceftriaxon (250 mg i. m.) einmalig kombiniert mit\nAzithromycin (1 g) p. o. [29].\nAls Alternativen können auch die u. g. Präparate verwen-\ndet werden:\n▪ Cefixim 400 mg 1 –0–0p .o .1 (– 3) Tage als Alternative\nfür Ceftriaxon in Kombination mit Azithromycin, je-\ndoch sind zunehmende Resistenzen gegenüber Cefi-\nxim zu verzeichnen.\n▪ Bei schwerer Cephalosporin-Allergie wird Spectinomy-\ncin 2 g i. m. kombiniert mit Azithromycin 2 g p. o. ein-\nmalig empfohlen.\n▪ Doxycyclin 100 mg 1 –0–1 über 7 Tage ist eine Alter-\nnative für Azithromycin.\nEndometritis puerperalis\nKlinik und Risikofaktoren\nDie Endometritis puerperalis manifestiert sich durch eine\nSubinvolution des Uterus, Uteruskantenschmerz, putride\nLochien, Fieber und Verschlechterung des Allgemein-\nzustands. Besonders Frauen nach Sectio caesarea sind ge-\nfährdet. Weitere Risikofaktoren sind: bakterielle Vagino-\nsen sowie ein vorzeitiger Blasensprung während der\nSchwangerschaft, multiple vaginale Untersuchungen\nwährend der Geburt, eine manuelle Plazentalösung oder\neine instrumentelle Nachtastung. Ein ungehinderter Lo-\nchialfluss und Stillen wirken protektiv.\nDiagnostik\nDie Klinik trägt hier entscheidend zur Diagnosefindung\nbei. Zusätzlich sollte ein Transvaginalschall in Kombina-\ntion mit einem Abdominalschall durchgeführt werden.\nDifferenzialdiagnostisch sollte stets an eine Ovarialvenen-\nthrombose gedacht werden. Diese kann per Computer-\ntomografie ausgeschlossen werden. Ein bakteriologi-\nscher Abstrich sollte vor Beginn mit der Antibiose durch-\ngeführt werden, um besonders eine Streptokokken-A-In-\nfektion nicht zu übersehen. Die Entzündungsparameter\nkönnen als Verlaufsparameter benutzt werden.\nTherapie\nBei der Therapie sollten neben Antibiotika auch Uteroto-\nnika eingesetzt werden. Gegebenenfalls kann auch eine\nDilatation des Zervixkanals erfolgen. Eine kombinierte\nTherapie mit Amoxicillin und Clavulansäure (2 –3×1g\np. o. oder 3 × 1,2 g i. v.) ist als Therapie der Wahl zu emp-\nfehlen.\nFALLBEISPIEL 3\nEine 28-jährige II Gravida II Para stellt sich mit Unter-\nbauchschmerzen und Fieber seit 2 Tagen vor, eine\nspontane Entbindung liegt erst 6 Wochen zurück,\ndie Patientin hat abgestillt.\nUntersuchung: Schmerzhafte Palpation des unteren\nAbdomens, in der Spekulumuntersuchung zeigt sich\ngelblicher, übel riechender Ausfluss; im Ultraschall\nlässt sich ein Lochialstau nachweisen. Im Labor leicht\nerhöhte Entzündungswerte, 3-fach Leukos im Urin-\nstix, Temperatur axillär bei 38,6 °C.\nDiagnose: Endometritis puerperalis\nProzedere: Indikation zur Hysteroskopie mit Abrasio\ngegeben. Cave: Eine OP/HSK/Abrasio im Wochenbett\noder bei einer Endometritis kann mit einer erhöhten\nUterusperforationgefahr einhergehen! Eine Single-\nShot-Antibiose während des Eingriffes mit einem\nCephalosporin ist ausreichend. Danach sonografische\nKontrolle in 7–10 Tagen empfohlen, falls keine\nBesserung der Beschwerden auch früher.\nKERNAUSSAGEN\n▪ Benigne und prämaligne Veränderungen des\nEndometriums sind häufig; typisches Symptom\nhierbei ist eine atypische Blutung.\n▪ Die transvaginale Sonografie stellt noch immer den\ndiagnostischen Goldstandard bei Endometrium-\nveränderungen dar.\n▪ Eine diagnostische Hysteroskopie mit fraktionier-\nter Abrasio ist zum Ausschluss einer Malignität\nerforderlich.\n▪ Mittels operativer Hysteroskopie kann Patientinnen\nmit Polypen, einfacher Endometriumhyperplasie\nund Asherman-Syndrom geholfen werden.\n524 Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529\nCME-Fortbildung\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nInteressenkonflikt\nErklärung zu finanziellen Interessen\nForschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten\nVorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter\nBerater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein;\nPatent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner,\nKinder) an Firma: nein. Patent/Geschäftsanteile/Aktien\n(Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht-Sponsor):\nnein.\nErklärung zu nichtfinanziellen Interessen\nDie Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen-\nkonflikt besteht.\nAutorinnen/Autoren\nIngolf Juhasz-Böss\nProf. Dr. med. Jahrgang 1976. Seit 2019 Ärzt-\nlicher Direktor der Klinik für Frauenheilkunde\nam Universitätsklinikum Freiburg. Zuvor stell-\nvertretender Klinikdirektor an der Klinik für\nFrauenheilkunde, Geburtshilfe und Reproduk-\ntionsmedizin am Universitätsklinikum des Saar-\nlandes in Homburg/Saar. Schwerpunkte: Operative Gynäko-\nlogie und Gynäko-Onkologie, minimal-invasive Chirurgie\n(MIC III), Perinatologie.\nRussalina Ströder\nDr. med., Jahrgang 1984. 2004 –2010 Studium\nder Humanmedizin an der Universitätsklinik in\nHomburg/Saar. 2010 –2016 Facharztausbil-\ndung, 04/16 Fachärztin für Gynäkologie und\nGeburtshilfe-Seit 10/16 Funktionsoberärztin in\nder Klinik für Gynäkologie, Geburtshilfe und\nReproduktionsmedizin am Universitätsklinikum des Saarlan-\ndes.\nGilda Schmidt\nDr. med. Jahrgang 1982. 2002– 2008 Studium\nder Humanmedizin an der Universitätsklinik in\nHomburg/Saar, praktisches Jahr in Luzern und\nSt. Gallen, 2009– 2014 Facharztausbildung,\n2014 Fachärztin für Gynäkologie und Geburts-\nhilfe, 2018 Schwerpunkt für onkologische Gy-\nnäkologie. Seit 2016 Oberärztin in der Klinik für Gynäkologie,\nGeburtshilfe und Reproduktionsmedizin am Universitätsklini-\nkum des Saarlandes.\nErich-Franz Solomayer\nProf. Dr. med. Seit 2009 Direktor der Klinik für\nFrauenheilkunde, Geburtshilfe und Reproduk-\ntionsmedizin am Universitätsklinikum des Saar-\nlandes. Schwerpunkte: Operative Gynäkologie\nund Gynäko-Onkologie, minimal-invasive Chi-\nrurgie (MIC III), Leiter des endo skopischen Aus-\nbildungszentrums.\nLars Christian Horn\nP r o f .D r .m e d .O b e r a r z t .S e i t2 0 0 0L e i t u n gd e r\nArbeitsgruppe Mamma-, Gynäko- und Peri-\nnatalpathologie am Institut für Pathologie am\nUniversitätsklinikum Leipzig AöR. Seine Ausbil-\ndung erhielt er an den Universitätsklinika Leip-\nzig, Regensburg und Münster, am Institut für\nPathologie der Horst-Schmidt-Kliniken Wiesbaden sowie am\nVancouver General Hospital, Canada. Er ist Mitglied der Deut-\nschen Krebsgesellschaft (DKG), der Deutschen Gesellschaft\nfür Pathologie, der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische\nOnkologie (AGO), der International Society for Gynecological\nPathology (ISGyP) und der British Association for Gynaecolo-\ngical Pathology (BAGP). Der wissenschaftliche Fokus liegt auf\nden gynäkologischen Malignomen und deren Vorstufen.\nDaniel Herr\nProf. Dr. med. Jahrgang 1977, 1998– 2005\nMedizinstudium in Freiburg, Lyon/Frankreich,\nNew York/USA und Zürich/Schweiz. 2005 –2012\nUniversitätsfrauenklinik Ulm. 2010 Habilitation\nfür das Fach Gynäkologie und Geburtshilfe.\n2012–2013 Oberarzt und stellvertretender\nLeiter des Zentrums für ambulante Therapie in der Klinik für\ngynäkologische Onkologie der Dr. Horst-Schmidt-Kliniken-\nWiesbaden. 2013 –2014 Oberarzt an der Universitätsfrauen-\nklinik Homburg/Saar. Anerkennung Schwerpunkt „Gynäkolo-\ngische Onkologie “ 2014. Seit 2014 Leitender Oberarzt an der\nUniversitätsfrauenklinik Würzburg, DEGUM II Mammasono-\ngraphie, MIC-II-Operateur (AGE), Senior-Mamma-Operateur\n(Onkozert), 2016 Annahme des Rufes auf die W2-Professur\n„Senologie und konservative gynäkologische Onkologie “ an\nder Universitätsfrauenklinik Würzburg.\nKorrespondenzadresse\nProf. Dr. med. Ingolf Juhasz-Böss\nKlinik für Frauenheilkunde\nUniversitätsklinikum Freiburg\nHugstetter Straße 55\n79106 Freiburg\ningolf.juhasz-boess@uniklinik-freiburg.de\nWissenschaftlich verantwortlich\ngemäß Zertifizierungsbestimmungen\nWissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs-\nbestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Ingolf\nJuhasz-Böss, Freiburg.\nZitierweise für diesen Artikel\nDieser Beitrag ist eine aktualisierte Version und ersetzt den\nfolgenden Artikel: Juhasz-Böss I, Mavrova R, Schmidt G et al.\nDiagnostik und Therapie benigner und prämaligner Verände-\nrungen des Endometriums. Frauenheilkunde up2date 2013; 7:\n299–317\n525Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nLiteratur\n[1] Jacobs I, Gentry-Maharaj A, Burnell M et al. Sensitivity of trans-\nvaginal ultrasound screening for endometrial cancer in post-\nmenopausal women: a case-control study within the UKC-\nTOCS cohort. Lancet Oncol 2011; 12: 38 –48\n[2] Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA et al. Endovagi-\nnal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endo-\nmetrial abnormalities. JAMA 1998; 280: 1510 –1517\n[3] Timmermans A, Opmeer BC, Khan KS et al. Endometrial thick-\nness measurement for detecting endometrial cancer in wom-\nen with postmenopausal bleeding: a systematic review and\nmeta-analysis. Obstet Gynecol 2010; 116: 160 –167\n[4] Van den Bosch T, Van Schoubroeck D, Ameye L et al. 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Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529\nPunkte sammeln auf CME .thieme.de\nDiese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar.\nDen genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://eref.thieme.de/CXDN2J6 .\nSollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe\neine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten\nder Fragen!\nUnter https://eref.thieme.de/CXDN2J6 oder über den QR-Code kommen Sie\ndirekt zur Startseite des Wissenstests.\nVNR 2760512019156642215\nFrage 1\nWelche Aussage zur Diagnostik von Endometriumveränderun-\ngen trifft zu?\nA Die Transvaginalsonografie stellt den Goldstandard bei der\nDiagnostik von Endometriumveränderungen dar.\nB Eine Kombination aus Transvaginalsonografie und MRT ist bei\nder Diagnostik von Endometriumveränderungen stets emp-\nfohlen.\nC Die Wertigkeit der transvaginalen S onografie als Screening-\nmethode für die Früherkennung eines Endometriumkarzi-\nnoms ist evidenzbasiert belegt.\nD Eine Transvaginalsonografie soll nur bei einer Postmenopau-\nsenblutung durchgeführt werden.\nE Die Hysteroskopie eignet sich hervorragend zum Ausschluss\neines Karzinoms.\nFrage 2\nWelche Aussage zu Endometriumveränderungen trifft zu?\nA Die Bewertung des Endometriums erfolgt meist im Rahmen\neines Screenings.\nB Die meisten Daten zum Stellenwert der Ultraschallunter-\nsuchung bei Endometriumveränderungen liegen bei Patien-\ntinnen mit postmenopausaler Blutung vor.\nC Eine Endometriumdicke von 3 mm gilt bei postmenopau-\nsalen Patientinnen als pathologisch und ist mit einer erhöh-\nten Endometriumkarzinomrate assoziiert.\nD Endometriumveränderungen können sonografisch nicht be-\nurteilt werden.\nE Eine kontinuierliche HRT hat den stärksten Einfluss auf die En-\ndometriumdicke.\nFrage 3\nWelche Aussage zu Endometriumdicke und Hormonersatzthera-\npie trifft nicht zu?\nA Die Endometriumdicke kann durch die Einnahme einer Hor-\nmonersatztherapie (HRT) beeinflusst werden.\nB Die Art der HRT ist für die sonografische Beurteilung der En-\ndometriumdicke von Bedeutung.\nC Laut der aktuellen Studienlage ist die Endometriumdicke un-\nter einer sequenziellen HRT signifikant größer als unter der\nEinnahme einer kontinuierlichen HRT.\nD Tibolon beeinflusst ebenfalls die Endometriumdicke.\nE Die Endometriumdicke kann sonografisch nicht adäquat be-\nurteilt werden.\nFrage 4\nWelche Aussage zur Anwendung der Magnetresonanztomogra-\nfie (MRT) im Rahmen der Diagnostik von Endometriumverän-\nderungen ist falsch?\nA Die Magnetresonanztomografie kann bei schlechten Schall-\nverhältnissen oder komplexen Fragestellungen wie dem\nAsherman-Syndrom oder Uterusfehlbildungen zusätzliche In-\nformationen liefern.\nB Die Sonografie ist der MRT au fgrund der Kosten-Nutzen-Rela-\ntion und der Verfügbarkeit bei der Diagnostik von Endometri-\numveränderungen überlegen.\nC Durch die Durchführung einer MRT kann man aufgrund der\nhohen Sensitivität und Spezifität auf eine Hystero skopie ver-\nzichten.\nD Eine MRT kann in Einzelfällen als ergänzende Untersuc hung\ndurchgeführt werden.\nE Bei der Pelvic inflammatory Disease (PID) ist gemäß einer\nStudie die MRT dem Transvaginalultraschall überlegen.\n▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite …\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\n528 Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529\nCME-Fortbildung\nPunkte sammeln auf CME .thieme.de\nFortsetzung …\nFrage 5\nWelche Aussage zu Hysteroskopie und Endometriumverän-\nderungen ist falsch?\nA Eine Hysteroskopie kann sowohl diagnostisch als auch thera-\npeutisch eingesetzt werden.\nB Die Komplikationsrate bei der Durchführung einer Hysteros-\nkopie ist in der Literatur mit 10 % angegeben.\nC Die häufigste Indikation zur Durchführung einer Hysterosko-\npie ist eine abnorme uterine Blutung.\nD Die Hysteroskopie kann zumeist ambulant durchgeführt wer-\nden.\nE Die Hysteroskopie kann in Voll- oder Lokalanästhesie durch-\ngeführt werden.\nFrage 6\nWelche Aussage zu Hysteroskopie ist falsch?\nA Eine Kombination aus Hysteroskopie und fraktionierter Abra-\nsio stellt den Goldstandard zur Abklärung von benignen und\nmalignen Endometriumveränderungen dar.\nB Jede Patientin sollte über eine mögliche intraabdominelle Tu-\nmorzellverschleppung im Falle eines Endometriumkarzinoms\naufgeklärt werden.\nC Eine intraabdominelle Tumorzellverschleppung im Falle eines\nEndometriumkarzinoms ist nicht mit einer erhöhten Rezidiv-\nrate und einem schlechteren Überleben assoziiert.\nD Auch eine wiederholte präoperative Hysteroskopie bei Pa-\ntientinnen mit einem Endometriumkarzinom führt zu keiner\nsignifikant vermehrten Rate an positiven Douglas-Zytologien.\nE Unter laufender ASS-Einnahme ist eine Hysteroskopie kontra-\nindiziert.\nFrage 7\nWelche Aussage zu alternativen invasiven Abnahmetechniken\nbei Endometriumveränderungen ist korrekt?\nA Bei der Diagnostik von Endometriumveränderungen gibt es\nverschiedene alternative invasive Abnahmetechniken wie Pi-\npelle, Pistolet, Abradul, Strichkürettage etc., die diagnostisch\ngenauso sicher sind wie die Kombination aus Hysteroskopie\nund fraktionierter Abrasio.\nB In der klinischen Routine hat sich der Einsatz von alternativen\ninvasiven Abnahmetechniken bei Endometriumveränderun-\ngen durchgesetzt aufgrund der Zeit- und Kostenersparnis.\nC Alternative invasive Abnahmetechniken können in Ausnah-\nmefällen, z. B. bei multimorbiden Patientinnen mit hohem\nNarkoserisiko, zur Diagnostik von Endometriumveränderun-\ngen eingesetzt werden.\nD Auch im Falle eines negativen Befundes sind alternative Ab-\nnahmetechniken als beweisend zu betrachten.\nE Alternative Abnahmetechniken ersetzen bei prämenopau-\nsalen Patientinnen zuverlässig die histologische Abklärung\nmittels Kürettage.\nFrage 8\nWelche Aussage zur Postmenopausenblutung trifft zu?\nA Bis zu 10 % aller Frauen, die älter als 55 Jahre sind, haben im\nLaufe ihres Lebens eine Postmenopausenblutung.\nB Frauen mit einer Postmenopausenblutung haben eine sehr\nhohe Wahrscheinlichkeit für ein Endometriumkarzinom.\nC6 0 –80 % der Frauen mit einer Postmenopausenblutung ha-\nben ein auffälliges Endometrium.\nD Laut der S3-Leitlinie sollten nur Blutungen in der Post-\nmenopause in Kombination mit einer Endometriumdicke\nvon > 5 mm histologisch abgeklärt werden.\nE Die Postmenopausenblutung kann nicht bei einem Vulva-,\nVaginal-, Zervix-, Tuben- oder Ovarialkarzinom auftreten.\n▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite …\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\n529Juhasz-Böss I et al. Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2019; 13: 511 –529\nPunkte sammeln auf CME. thieme.de\nFortsetzung …\nFrage 9\nWelche Aussage zu Endometriumveränderungen und Tamoxi-\nfen-Therapie trifft nicht zu?\nA Tamoxifen ist ein selektiver Östrogen-Rezeptor-Modulator.\nB Tamoxifen wird häufig im Rahmen der endokrinen Therapie\ndes Mammakarzinoms eingesetzt.\nC Postmenopausale Frauen unter Tamoxifen-Therapie haben\nnachweislich eine hohe Progressionsrate zu einer atypischen\nEndometriumsproliferation und somit ein erhöhtes Risiko für\ndas Auftreten eines Endometriumkarzinoms.\nD Jede Patientin unter Tamoxifen-Therapie sollte eine TVS zur\nFrüherkennung eines Endometriumkarzinoms erhalten.\nE Eine histologische Sicherung ist laut der aktuellen S3-Leitlinie\nnur bei einer Endometriumhyperplasie in Kombination mit\neiner vaginalen Blutung indiziert.\nFrage 10\nWelche Aussage zum Asherman-Syndrom ist falsch?\nA Risikofaktoren für die Entstehung eines Asherman-Syndroms\nsind: iatrogene Ursachen, Endometritis, Pelvic inflammatory\nDisease (PID), genitale Tuberkulose, Schistosomiasis etc.\nB Die klinischen Symptome beinhalten vor allem Störungen des\nRegelzyklus bis hin zur Amenorrhö.\nC Als Goldstandard zur Abklärung eines Asherman-Syndroms\ngilt die Hysteroskopie.\nD Die Hysteroskopie kann neben der Diagnostik auch therapeu-\ntische Optionen ermöglichen.\nE Nach einer operativen Wiederherstellung des Cavums ist so-\nwohl die Schwangerschaftsrate als auch die Rate an Lebend-\ngeburten nahezu bei 100 %.\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. 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