Endometriosis of the uterine scar after cesarean section is like an invisible disease. Difficulties in diagnosis

of correlation analysis of patients' complaints and presence of endometriosis according to histological conclusion | Корреляция Correlation | Используемый коэффициент корреляции Correlation coefficient used | Коэффициент корреляции (r) Correlation coefficient (r) | Статистическая значимость Statistical significance | | Нарушения менструального цикла / Эндометриоз рубца Menstrual disorders / Endometriosis of the scar | Коэффициент контингенции Contingency factor | 0,436 | P<0,054 | | Жалобы на боли в области рубца / Эндометриоз рубца Complaints of pain in the scar area / Endometriosis of the scar | 0,169 | P<0,338 | | | Нарушения менструального цикла + Жалобы на боли в области рубца / Эндометриоз рубца Menstrual cycle disorders + Complaints of pain in the scar area / Endometriosis of the scar | 0,207 | P<0,196 | | | Без жалоб / Эндометриоз рубца No complaints / Endometriosis of the scar | 0,451 | P<0,053 | Примечание: жирным выделено статистически значимое различие коэффициента корреляций (р<0,05). Note: statistically significant differences in the correlation coefficient (p<0.05) are highlighted in bold. Рисунок 2. Корреляционный анализ жалоб пациенток и наличия эндометриоза Figure 2. Correlation analysis of patient complaints and the presence of endometriosis Анализ полученных данных выявил наличие статистически значимых корреляционных связей между жалобами пациентов на аномальное маточное кровотечение (АМК) и эндометриозом рубца на матке, диагностированным по результатам гистологического заключения. Также установлена корреляция эндометриоза рубца на матке с отсутствием каких-либо жалоб (рис. 2). Нами проведён анализ по выявлению причин формирования эндометриоза рубца в зависимости от осложнений, возникших после операции кесарева сечения, таких как: гематома рубца, послеродовый эндометрит. Расчёт корреляции осуществлялся посредством точного двустороннего теста Фишера (табл. 3). Таблица / Table 3 Результаты корреляционного анализа осложнений после ОКС и эндометриоза рубца по данным гистологического исследования

of correlation analysis of complications after ACS and scar endometriosis according to histological examination data | Корреляция Correlation | Используемый коэффициент корреляции Correlation coefficient used | Коэффициент корреляции (r) Correlation coefficient (r) | Статистическая значимость корреляции Statistical significance | | Микрогематомы в области рубца / Эндометриоз рубца Microhematomas in the scar area / Endometriosis of the scar | Коэффициент контингенции Contingency factor | 0,097 | p<0,659 | | Эндометрит/ Эндометриоз рубца Endometritis/Rum Endometriosis | 0,095 | p<0,704 | Примечание: жирным выделено статистически значимое различие коэффициента корреляций (р<0,05). Note: statistically significant differences in the correlation coefficient (p<0.05) are highlighted in bold. По результатам корреляционного анализа, статистически значимых корреляционных связей между осложнениями в послеоперационном периоде после ОКС и причинами формирования эндометриоза рубца не установлено (рис. 3). Рисунок 3. Корреляция осложнений после ОКС и эндометриоза рубца по данным гистологического исследования Figure 3. Correlation of complications after ACS and scar endometriosis according to histological examination data Проведён корреляционный анализ между случаями выявления эндометриоза по результатам различных методов исследования (гистероскопия, УЗИ и МРТ органов малого таза) и случаями эндометриоза рубца, подтверждённого результатами гистологического исследования. Подтверждение статистической значимости коэффициента корреляции осуществляется посредством точного двустороннего теста Фишера (табл. 4). По результатам анализа установлена статистически значимая средняя корреляционная связь между результатами гистероскопии и гистологического исследования эндометриоза (рис. 4), а также выявлена статистически значимая средняя корреляционная связь между комбинацией методов диагностики эндометриоза (гистероскопия + МРТ органов малого таза, гистероскопия + УЗИ органов малого таза, гистероскопия + МРТ и УЗИ органов малого таза). Таблица / Table 4 Результаты корреляционного анализа различных методов диагностики эндометриоза с данными гистологического исследования

of correlation analysis of various methods of endometriosis diagnostics with histological examination data | Корреляция Correlation | Используемый коэффициент корреляции Correlation coefficient used | Коэффициент корреляции (r) Correlation coefficient (r) | Статистическая значимость корреляции Statistical significance | | Эндометриоз рубца (гистероскопия) / Эндометриоз рубца (гистология) Endometriosis of the scar (hysteroscopy) /Endometriosis of the scar (histology) | Коэффициент контингенции Contingency factor | 0,533 | P<0,024 | | Эндометриоз рубца (МРТ ОМТ) / Эндометриоз рубца (гистология) Endometriosis of the scar (MRI of the pelvic organs) /Endometriosis of the scar (histology) | 0,389 | P<0,021 | | | Эндометриоз рубца (УЗИ ОМТ) / Эндометриоз рубца (гистология) Endometriosis of the scar (Ultrasound of the pelvic organs) /Endometriosis of the scar (histology) | 0,314 | P<0,079 | | | Эндометриоз рубца (гистероскопия + МРТ ОМТ) / Эндометриоз рубца (гистология) Endometriosis of the scar (hysteroscopy + MRI of the pelvic organs) / Endometriosis of the scar (histology) | 0,533 | P<0,024 | | | Эндометриоз рубца (гистероскопия + УЗИ ОМТ) / Эндометриоз рубца (гистология) Endometriosis of the scar (hysteroscopy + Ultrasound of the pelvic organs) / Endometriosis of the scar (histology) | 0,605 | P<0,024 | | | Эндометриоз рубца (МРТ ОМТ + УЗИ ОМТ) / Эндометриоз рубца (гистология) Endometriosis of the scar (MRI of the pelvic organs + ultrasound of the pelvic organs / Endometriosis of the scar (histology) | 0,453 | P<0,005 | | | Эндометриоз рубца (гистероскопия + МРТ ОМТ + УЗИ ОМТ) / Эндометриоз рубца (гистология) Endometriosis of the scar (hysteroscopy + MRI of the pelvic organs + ultrasound of the pelvic organs) /Endometriosis of the scar (histology) | 0,605 | P<0,024 | Примечание: жирным выделено статистически значимое различие коэффициента корреляций (р<0,05). Note: statistically significant differences in the correlation coefficient (p<0.05) are highlighted in bold. Рисунок 4. Корреляции различных методов диагностики эндометриоза с результатами гистологического исследования Figure 4. Correlations of various methods of endometriosis diagnosis with the results of histological examination Статистически значимые корреляционные связи преимущественно средней степени установлены при сочетании двух и более инструментальных методов диагностики, однако только гистологическое исследование является «золотым» стандартом диагноза «Эндометриоз послеоперационного рубца». Рисунок 5. Корреляция различных комбинаций методов диагностики эндометриоза с результатами гистологического исследования Figure 5. Correlation of various combinations of endometriosis diagnostic methods with the results of histological examination Различные методы диагностики эндометриоза рубца на матке сравнивались посредством основных характеристик: точность; чувствительность; специфичность (табл. 5). Таблица / Table 5 Качественные характеристики различных методов диагностирования эндометриоза Qualitative characteristics of various methods for diagnosing endometriosis | Метод диагностики Diagnostic method | Качественные характеристики | || | Точность, % Accuracy, % | Чувствительность, % Sensitivity, % | Специфичность, % Specificity, % | | | УЗИ ОМТ Ultrasound of the pelvic organs | 100 | 13,33 | 100 | | МРТ ОМТ MRI of the pelvic organs | 100 | 20 | 100 | | Гистероскопия Hysteroscopy | 100 | 40 | 100 | | УЗИ ОМТ + МРТ ОМТ Ultrasound of the pelvic organs + MRI of the pelvic organs | 100 | 26,67 | 100 | | УЗИ ОМТ + Гистероскопия Ultrasound of the pelvic organs + Hysteroscopy | 100 | 46,67 | 100 | | МРТ ОМТ + Гистероскопия MRI of the pelvic organs + Hysteroscopy | 100 | 40 | 100 | | УЗИ ОМТ + МРТ ОМТ + Гистероскопия Ultrasound of the pelvic organs + MRI of the pelvic organs + Hysteroscopy | 100 | 46,67 | 100 | | Гистология Histology | 100 | 100 | 100 | Все методы диагностирования эндометриоза характеризуются высокими точностью и специфичностью и низкой чувствительностью, которая является ключевым показателем при диагностике. Абсолютное качество показывает только гистологическое исследование. Обсуждение Подводя итоги проведённого анализа, необходимо отметить, что эндометриоз рубца на матке является скрытым и окончательно не изученным заболеванием. Остаются вопросы и о причинах его формирования, что требует дальнейшего изучения данной проблемы. У всех пациенток с диагностированным эндометриозом рубца отсутствовали причинно-следственные связи с осложнениями, возникшими после ОКС, что подтверждает полиэтилогичность патогенеза эндометриоза и не даёт возможность прогноза развития. По результатам нашего исследования была подтверждена связь между одной из значимых клинических жалоб (АМК), предъявляемых пациентами, и эндометриозом рубца на матке, диагностированным по результатам гистологического исследования, что даёт возможность предположить данную патологию на этапе постановки диагноза. Однако наличие корреляционной связи между отсутствием жалоб и диагностированным эндометриозом по результатам гистологического исследования подтверждает, что независимо от локализации эндометриоз рубца может протекать и бессимптомно. Выявлено, что у пациентов с тремя ОКС, диагноз «Эндометриоз рубца» диагностируется чаще, чем у пациенток с одним или двумя ОКС, что может свидетельствовать в пользу имплантационной теории. В рамках нашего исследования выявлено наличие корреляционной связи между результатами гистероскопического и гистологического исследований. Это подтверждает, что проведение гистероскопического исследования необходимо в рамках прегравидарной подготовки у пациенток с рубцом на матке для диагностики несостоятельности рубца. Анализ проведённого исследования показал, что у женщин с рубцом на матке ультразвуковое исследование как отдельный изолированный метод для диагностики эндометриоза рубца на матке проводить нецелесообразно ввиду низкой информативности. Однако сочетание методов УЗИ и диагностической гистероскопии увеличат частоту выявления данной патологии. Необходимо применять комплексный диагностический подход, сочетая различные неинвазивные диагностические методы (МРТ, УЗИ) с гистероскопией. Статистический анализ выявил высокую точность и специфичность используемых методов диагностики эндометриоза рубца на матке, что позволяет диагностировать только наиболее очевидные случаи эндометриоза. При этом чувствительность методов не превышает 47%. Абсолютную точность диагностики эндометриоза показывает только гистологическое исследование. При изучении отечественной и зарубежной литературы не было выявлено данных о проблеме диагностики эндометриоза рубца на матке, что не позволило провести сравнительный анализ полученных нами результатов. Заключение Эндометриоз рубца на матке заслуживает особого внимания, диагностика данной патологии остается не решённой до конца задачей. Согласно клиническим рекомендациям «Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде», утвержденным Минздравом РФ от 06.09.2024 г., в которых указано, что в качестве метода диагностики рекомендовано проведение ультразвукового исследования на 7–9-й день менструального цикла у пациенток, относящихся к группе риска формирования клинически значимой ниши рубца на матке. Несмотря на высокую разрешающую способность современных УЗИ аппаратов, данный метод показал низкую чувствительность выявления эндометриоза рубца на матке после ОКС. В качестве дополнительных методов диагностики необходимо применять МРТ исследование и диагностическую гистероскопию. Комбинация методов для диагностики рубца на матке после ОКС в рамках прегравидарной подготовки даст возможность увеличить частоту выявления эндометриоза рубца на матке и позволит своевременно провести хирургическое лечение выявленной патологии. Основным методом диагностики эндометриоза рубца остается патогистологическое исследование. Гистологическое исследование материала, полученного в ходе операции при иссечении рубца на матке, является обязательным. Это позволит при подтверждении диагноза эндометриоз, проводить терапию, направленную на уменьшение риска рецидива. В связи с вышесказанным необходимо продолжать проведение исследований, направленных на поиск диагностических критериев данного заболевания и причин его формирования. 1. Клинические рекомендации: Эндометриоз. Российское общество акушеров-гинекологов. 2024; 60. Список литературы 1. Szafarowska M, Biela M, Wichowska J, Sobociński K, Segiet-Święcicka A, et al. Symptoms and quality of life changes aſter hysteroscopic treatment in patients with symptomatic isthmocele-preliminary results. J Clin Med. 2021;10(13):2928. https://doi.org/10.3390/jcm10132928 2. Donnez O. Cesarean scar defects: management of an iatrogenic pathology whose prevalence has dramatically increased. FertilSteril. 2020;113(4):704-716. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2020.01.037 3. Shao MJ, Hu M. A growing concern: cesarean scar defect and massive uterine bleeding. Journal of Clinical Case Reports. 2015;5(9):599-600. 4. Лисицына О.И., Шмаков Р.Г. «Ниши» рубца на матке после кесарева сечения: диагностика, лечение и исходы. Акушерство и гинекология. 2019;(9):24-31. https://doi.org/10.18565/aig.2019.9.24-31 5. Antila-Långsjö RM, Mäenpää JU, Huhtala HS, Tomás EI, Staff SM. Cesarean scar defect: a prospective study on risk factors. Am J Obstet Gynecol. 2018;219(5):458.e1-458.e8. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.09.004 6. Zheng X, Yan J, Liu Z, Wang X, Xu R, et al. Safety and feasibility of trial of labor in pregnant women with cesarean scar diverticulum. J Int Med Res. 2020;48(9):300060520954993. https://doi.org/10.1177/0300060520954993 7. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А., Пучкова Н.В., Земскова Н.Ю., Торобаева М.Т. Беременность в рубце после кесарева сечения: возможности хирургической коррекции. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(6):65-70. https://doi.org/10.17116/rosakush20202006165 8. Warshafsky C, Kirubarajan A, Chaikof M, Stere A, Chudawala U, et al. Preventing Isthmocele Aſter Cesarean Section (PICS): A Pilot Randomized Controlled Trial. J Obstet Gynaecol Can. 2022;44(11):1134-1135. https://doi.org/10.1016/j.jogc.2022.08.003 9. Torre A, Verspyck E, Hamamah S, Thomassin I, Thornton J, et al. Isthmocèle: définition, diagnostic, facteurs de risque, prévention, symptômes, complications, et traitements [Cesarean scare niche: Definition, diagnosis, risk factors, prevention, symptoms, adverse effects, and treatments]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2021;49(11):858-868. (In French) https://doi.org/10.1016/j.gofs.2021.06.003 10. Торобаева М.Т., Буянова С.Н., Пучкова Н.В. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения как отдельная нозология. Российский вестник акушера-гинеколога. 2023;23(3):19-28. https://doi.org/10.17116/rosakush20232303119 11. Телякова М.И., Михельсон А.А., Окулова Е.О., Погорелко Д.В., Лазукина М.В. Клинико-анамнестические особенности пациенток с эндометриозом несостоятельного рубца на матке после операции кесарево сечение. Проблемы репродукции. 2022;28(5):100-106. https://doi.org/10.17116/repro202228051100 12. Галимов О.В., Зиангиров Р.А., Алимов В.А., Сафин И.Н., Ханов В.О., и др. Эндометриоз послеоперационного рубца. Медико-фармацевтический журнал «Пульс». 2021;21(9):56-60. https://doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-9-56-60 13. Буянова С.Н., Глебов Т.А., Бабунашвили Е.Л., Гукасян С.А., Юдина Н.В. Эндометриоз передней брюшной стенки, промежности и влагалища. Российский вестник акушера-гинеколога. 2022;22(5):43-48. https://doi.org/10.17116/rosakush20222205143 14. Li XY, Chao XP, Leng JH, Zhang W, Zhang JJ, et al. Risk factors for postoperative recurrence of ovarian endometriosis: longterm follow-up of 358 women. J Ovarian Res. 2019;12(1):79. https://doi.org/10.1186/s13048-019-0552-y 15. Григорьянц А.А., Крукиер И.И., Авруцкая В.В., Ермолова Н.В., Левкович М.А., Кузнецова И.В. Наружный генитальный эндометриоз: актуальные представления о формировании, диагностике, терапии. Женская клиника. 2023;(3):6-14. 16. Григорьянц А.А., Авруцкая В.В., Крукиер И.И., Аксененко Д.В. Эффективность хирургического и консервативного лечения пациенток с эндометриозом рубца на матке после кесарева сечения. Медицинский алфавит. 2024;(19):28-32. https://doi.org/10.33667/2078-5631-2024-19-28-32 17. Youssef AT. The ultrasound of subcutaneous extrapelvic endometriosis. J Ultrason. 2020;20(82):e176-e180. https://doi.org/10.15557/jou.2020.0029 18. Хасанов А.А., Журавлева В.И., Галаутдинова Д.И. Отдаленные исходы реконструктивной пластики несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом. Практическая медицина. 2017;(8):168-170. 19. Ножницева О.Н., Семенов И.А., Беженарь В.Ф. Рубец на матке после операции кесарева сечения и оптимальный алгоритм диагностики его состояния. Лучевая диагностика и терапия. 2019;(2):85-90. https://doi.org/10.22328/2079-5343-2019-10-2-85-90 20. Мишина А.Е., Гладун С.Е., Заставницкий Г.М., Мишин И.В. Эндометриоз послеоперационного рубца. Новости хирургии. 2013;21(3):116-119. eLIBRARY ID: 19078916 EDN: OLTPGD Об авторах А. А. ГригорьянцРоссия Григорьянц Армен Александрович, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 Ставрополь Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов В. В. Авруцкая Россия Авруцкая Валерия Викторовна, д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2 Ростов-на-Дону Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов И. И. Крукиер Россия Крукиер Ирина Ивановна, д.б.н., профессор кафедры общей и клинической биохимии № 1 Ростов-на-Дону Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов М. А. Левкович Россия Левкович Марина Аркадьевна, д.м.н., доцент, ведущий научный сотрудник научного отдела «НИИАП» Ростов-на-Дону Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Н. В. Ермолова Россия Ермолова Наталья Викторовна, д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 Ростов-на-Дону Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Рецензия Для цитирования: Григорьянц А.А., Авруцкая В.В., Крукиер И.И., Левкович М.А., Ермолова Н.В. Эндометриоз рубца на матке после кесарева сечения как болезнь невидимка. Трудности диагностики. Медицинский вестник Юга России. 2025;16(3):5-15. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2025-16-3-5-15 For citation: Grigoryants A.A., Avrutskaya V.V., Krukier I.I., Levkovich M.A., Ermolova M.V. Endometriosis of the uterine scar after cesarean section is like an invisible disease. Difficulties in diagnosis. Medical Herald of the South of Russia. 2025;16(3):5-15. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2025-16-3-5-15 JATS XML