Endometriosis in postoperative scar

116 А.е. миШинА 1, С.е. ГЛАдУн 2, Г.м. зАСтАВниЦкий 2, и.В. миШин 2,3 Эндометриоз послеоперационного рУБца нии охраны здоровья матери и ребенка 1, Государственный университет медицины и фармации им. н.а.тестемицану 2, национальный научно-практический центр ургентной медицины 3, г. кишинев, республика молдова ÑлÓчаÈ Èз пÐакÒÈкÈ Эндометриоз послеоперационного рубца (Эпр) относится к достаточно редким формам экстрагени- тального эндометриоза и в литературе опубликованы отдельные клинические наблюдения или небольшие серии. Чаще всего Эпр встречается после кесарева сечения, однако описаны наблюдения данной патоло- гии после трансабдоминальных гинекологических и хирургических вмешательств. авторами описан случай предоперационной диагностики и хирургического лечения Эпр через три года после кесарева сечения. диагноз подтвержден после морфологического исследования удаленного макропрепарата. в отдаленном послеоперационном периоде рецидива Эпр не наблюдалось. представлен краткий обзор литературы по этиологии и патогенезу, особенностей клинической картины, информативности радиологических методов в диагностике, а также освещены основные принципы хирургического лечения Эпр. Ключевые слова: экстрагенитальный эндометриоз, передняя брюшная стенка Postoperative scar endometriosis (PSE) is considered to be a rare form of extragenital endometriosis and some case reports or small case series are published in the literature. Most frequently PSE is diagnosed after cesarean sections although observations of the given pathology after transabdominal gynecological and surgical procedure are also described. The authors present the case of preoperatively diagnosed and surgically treated PSE three years after cesarean section. The diagnosis was confirmed after morphological research of the removed macropreparation. There was no PSE recurrence in the long-term follow up period. We propose the literature review regarding the etiology, pathogenesis, particularities of the clinical signs, sensitivity and specificity of the radiological methods of diagnosis, as well as the principles of PSE surgical management. Keywords: extragenital endometriosis, anterior abdominal wall Введение Эндометриоз достаточно частое заболе- вание у женщин репродуктивного возраста, однако его локализация в области послеопе- рационного рубца (Эпр) относится к редким формам и в литературе имеются публикации по данной патологии в виде описания отдель- ных клинических наблюдений или небольших серий [1-13]. в большинстве случаев Эпр возникает после кесарева сечения и других гинекологических операций (гистерэктомии, удаления эндометриоидных кист яичника) [7, 11-13] и, тем не менее, в литературе опублико- ваны документированные наблюдения данно- го вида экстрагенитального эндометриоза по- сле хирургических операций (аппендэктомия, холецистэктомия, грыжесечение) [4, 8, 11]. предоперационная диагностика Эпр пред- ставляет определенные трудности т.к. зача- стую напоминает послеоперационные грыжи, лигатурные абсцессы, гематомы и в большин- Novosti Khirurgii. 2013 May-Jun; Vol 21 (3): 116-119 Endometriosis in postoperative scar a.E. Mishina, s.E. gladun, g.M. Zastavnitsky, i.V. Mishin стве случаев пациентки с Эпр обращаются в хирургические клиники [4, 7, 12]. в связи с редкостью патологии приводим следующее клиническое наблюдение предо- перационной диагностики и хирургического лечения Эпр. описание клинического случая представляется с согласия пациентки. Клинический случай пациентка 33 лет обратилась с жалобами на наличие болезненного образования в обла- сти послеоперационного рубца после кесаре- ва сечения, выполненного три года назад по акушерским показаниям. боли в течение по- следних шести месяцев носят циклический характер: усиливаются накануне и в дни мен- струации. при пальпации в области послеопе- рационного рубца (разрез по пфанненштилю) слева определяется опухолевидное образова- ние в диаметре около 10-15 мм, расположен- ное в подкожной клетчатке передней брюш- © новости хирургии том 21 * № 3 * 2013 117 ной стенки, слабо подвижное. при компью- терной томографии – в подкожной клетчатке передней брюшной стенки, непосредственно над апоневрозом наружной косой мышцы жи- вота визуализируется солидное образование, без вовлечения в процесс прямой мышцы жи- вота (рис. 1). патологии органов малого таза не установлено. с диагнозом эндометриоз послеопераци- онного рубца пациентке выполнено плановое оперативное вмешательство: рассечена кожа и подкожная клетчатка в области левого угла по- слеоперационного рубца, при ревизии в под- кожной клетчатке идентифицировано инкап- сулированное образование коричневого цвета (рис. 2), иссечено en bloc в пределах здоровых тканей. при разрезе удаленного макропре- парата – густая жидкость коричневого цвета (рис. 3). Гистологическое исследование уда- ленного образования – эндометриоз (рис. 4). послеоперационное течение гладкое. рана за- жила первичным натяжением. при контроль- ном осмотре – данных за рецидив заболевания нет. Обсуждение учитывая достаточную редкость Эпр не- которые вопросы патогенеза, диагностики, лечения и профилактики данного вида экс- трагенитального эндометриоза требуют более детального обсуждения. по данным ряда авторов, частота Эпр по- сле кеcарева сечения составляет 0,03-0,47%. как правило, Эпр наблюдается у пациенток в возрасте от 20 до 40 лет и манифестирует- ся через 2-5 лет после кесарева сечения [4, 7, 8, 11, 12]. в настоящее время рассматривает- ся несколько теорий в патогенезе Эпр в т.ч. 1 – механическая имплантация эндометрия во время первичной операции; 2 –метапла- зия; 3 – метастазирование по венозной или лимфатической системам; 4 – ретроградный заброс менструальной крови. большинством Рис. 1. Компьютерная томография: солидное образо- вание передней брюшной стенки (указано стрелкой) Рис. 3. Макропрепарат удаленного эндометриоза пе- редней брюшной стенки Рис. 2. Интраоперационное фото: очаг эндометриоза передней брюшной стенки Рис. 4. Микроскопическое исследование: эндоме- триоз Окраска по Ван Гизон Ув .×25 118 авторов отдается предпочтение первой теории патогенеза Эпр [1-13]. подтверждением им- плантационной теории в возникновении Эпр являются описания его появления в области введения троакаров при лапароскопических вмешательствах [1, 8]. однако справедливо следует заметить, что данная теория не может объяснить появление Эпр и пупка без ранее проведенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. в то же время воз- никновение Эпр после негинекологичсеких операций связано, по всей видимости, с дис- семинацией внутрибрюшного эндометриоза. в ряде исследований отмечено сочетание Эпр и эндометриоза органов малого таза [7, 11]. Эпр возникает как при поперечной, так и при срединной лапаротомии [7, 8, 13]. от- мечено, что при поперечном разрезе Эпр рас- полагается в большинстве случаев в углах по- слеоперационного рубца, чаще всего со сторо- ны оперирующего акушер-гинеколога [4]. по данным большинства исследований, размеры эндометриом составляют от 1,5 до 3 см [4, 7, 12], тем не менее, описаны случаи массивных Эпр [3, 6, 13]. как правило, Эпр представлен в виде одного узла, и только в редких случа- ях встречаются множественные эктопии [3, 7, 8, 13]. по локализации и распространенности Эпр может располагаться: 1 – в пределах под- кожной клетчатки; 2 – с захватом поверхност- ной фасции; 3 – в апоневротическом влагали- ще прямой мышцы живота; 4 – с вовлечением мышц передней брюшной стенки; 5 – с захва- том брюшины [3, 13]. основными симптомами Эпр являются наличие опухолевидного образования в обла- сти послеоперационного рубца (96%) и боли (87%) [11]. Цикличность симптомов, т.е. уве- личение в объеме образования и усиление бо- лей при наступлении менструации относится к специфичным признакам Эпр, однако данная закономерность наблюдается в 40-80% случа- ев [3, 7]. среди достаточно редких проявлений Эпр описываются наружные кровотечения из эктопии [3, 13]. при ультрасонографии Эпр представлен в виде гипо- или гиперэхогенного образова- ния, с нечетким контуром и неоднородной эхогенной структурой, разделенного перемыч- ками, с кистозным и солидным компонентом дольчатого строения, наличие гиперэхогенной капсулы различной толщины [3]. описаны че- тыре эхографические формы Эпр: кистозная, поликистозная, смешанная и солидная. счи- тается общепринятым мнение, что выявление различных форм Эпр по ультрасонографи- ческим данным может коррелировать с мен- струальным циклом [3, 7]. допплерографиче- ские характеристики Эпр включают обильное кровоснабжение над областью образования, и даже наличие кровеносного сосуда питающего имплантат. отмечено, что появление данных признаков зависит от размеров образования, наблюдаются при диаметре ≥ 3 см, и не встре- чаются при ≤ 1,5 см [3]. в литературе приводятся данные об ис- пользовании кт и мяр в диагностике Эпр, которое представляет собой округлое, солид- ное или смешанное образование. Гетероген- ность радиологических признаков зависит от фазы менструального цикла, от соотношения стромального и гландулярного элементов, ко- личества крови, а так же выраженности вос- палительного процесса вокруг Эпр. данные кт и мяр при Эпр неспецифические, одна- ко позволяют определить распространенность процесса, а также определить объем оператив- ного вмешательства, особенно при рецидиве и больших размерах образований [7]. по данным ряда исследований, правиль- ный предоперационный диагноз эндометрио- мы установлен от 20 до 50% случаев [7, 11]. основным методом окончательной диагности- ки Эпр традиционно считается морфологиче- ский [7-12]. в литературе описаны документирован- ные наблюдения малигнизации (неопластиче- ской трансформации) в области Эпр, в т.ч. с развитием аденокарциномы, саркомы, светло- клеточной карциномы и цистаденокарциномы [2, 5]. хирургическое лечение является методом выбора при Эпр поскольку использование гормональной терапии при данном виде экс- трагенитального эндометриоза неэффективно [4, 11, 12]. считается общепризнанным соблю- дение основных принципов при хирургиче- ском вмешательстве – это иссечение Эпр при отступе не менее 0,5-1 см от видимых границ и сохранение целостности образования [6-12]. при удалении Эпр с вовлечением апоневроза выполняется его иссечение с восстановлением швами, а при образовании больших дефектов – пластическое закрытие с использованием синтетических материалов [6, 7, 12]. в лите- ратуре отмечается отсутствие или достаточно низкий процент рецидивов Эпр после хирур- гического лечения [4, 12]. J.D. Horton et al. [11] обобщил результаты хирургического лечения 455 случаев Эпр, опубликованные в англоя- зычной литературе с 1951 по 2006 г. и кон- статировали, что рецидивы заболевания после хирургического лечения отмечены в 4,3% слу- чаев. неблагоприятными факторами рецидива © а.е. мишина с соавт. Эндометриоз послеоперационного рубца © новости хирургии том 21 * № 3 * 2013 119 Эпр после хирургического лечения считаются размеры образования более 5 см, края иссе- ченного образования с тканью эндометриоза («позитивный хирургический край») и глубоко расположенные в передней брюшной стенке эндометриомы [7, 11]. основным методом ле- чения рецидива Эпр считается повторное хи- рургическое вмешательство [7]. вопросы профилактики Эпр достаточно скудно описаны в мировой литературе, больше носят гипотетический характер и не доказана их эффективность в проспективных исследо- ваниях. Заключение таким образом, Эпр должен включаться в спектр заболеваний при дифференциальной диагностике опухолевидных образований пе- редней брюшной стенки. наличие в анамнезе кесарева сечения, пальпируемое образование в передней брюшной стенке и цикличность бо- лей, связанная с менструальным циклом, яв- ляются специфическими признаками Эпр. ЛИТЕРАТУРА 1. Laparoscopic trocar port site endometriosis: a case report and brief literature review / A. Emre [et al.] // Int Surg. – 2012 Apr. – Vol. 97, N 2. – P. 135–39. 2. Clear cell carcinoma arising in the abdominal wall: two case reports and literature review / I. Mert [et al.] // Am J Obstet Gynecol. – 2012 Aug. – Vol. 207, N 2. – P. e7–9. 3. Francica G. Reliable clinical and sonographic find- ings in the diagnosis of abdominal wall endometriosis near cesarean section scar / G. Francica // World J Radiol. – 2012 Apr 28. – Vol. 4, N 4. – P. 135–40. 4. Abdominal wall endometriosis in the cesarean section surgical scar: a potential diagnostic pitfall / L. Ozel [et al.] // J Obstet Gynaecol Res. – 2012 Mar. – Vol. 38, N 3. – P. 526–30. 5. Malignant transformation of an endometriotic lesion derived from an abdominal wall scar / Y. Yan [et al.] // Int J Gynaecol Obstet. – 2011 Nov. – Vol. 115, N 2. – P. 202–3. 6. Abdominal wall reconstruction with Alloderm® in a patient with a massive endometrioma / S. Rueda [et al.] // Am Surg. – 2010 Nov. – Vol. 76, N 11. – P. E206–7. 7. Abdominal wall endometrioma; a 10-year experience and brief review of the literature / H. Bekta№ [et al.] // J Surg Res. – 2010 Nov. – Vol. 164, N 1. – P. e77-81. 8. Scar endometriosis in the abdominal wall: a predict- able condition for experienced surgeons / S. Akbulut [et al.] // Acta Chir Belg. – 2010 May-Jun. – Vol. 110, N 3. – P. 303–7. 9. Abdominal wall endometriosis as rare differential di- agnosis of a soft-tissue tumor / K. Cziupka [et al.] // Zentralbl Chir. – 2011 Aug. – Vol. 136, N 4. – P. 394–5. 10. Shelat V. G. Scar endometriosis / V. G. Shelat, C. H. Low // ANZ J Surg. – 2009 Apr. – Vol. 79, N 4. – P. 311–12. 11. Abdominal wall endometriosis: a surgeon's per- spective and review of 445 cases / J. D. Horton [et al.] // Am J Surg. – 2008 Aug. – Vol. 196, N 2. – P. 207–12. 12. Scar endometriosis - a series of six patients / P. Goel [et al.] // Int J Surg. – 2011. – Vol. 9, N 1. – P. 39–40. 13. печеникова в. а. Экстрагенитальный эндоме- триоз: клинико-морфологический и иммуноги- стохимический анализ 45 наблюдений различной органной локализации / в. а. печеникова, д. Ф. костючек // Журн. акушерства и жен. болезней. – 2010. – т. LIX, № 2. – с. 69–77. Поступила 4.03.2013 г. Мишина А.Е., к.м.н., заведующая отделением оперативной гинекологии, НИИ охраны здоровья матери и ребенка Республики Молдова. Гладун С.Е., к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии факультета постдипломного образо- вания Государственного Университета медицины и фармации им. Н.А. Тестемицану. Заставницкий Г.М., к.м.н., научный сотрудник Сведения об авторах Адрес для корреспонденции 2004, Республика Молдова, г. Кишинев, ул. Тома Чорбэ, д. 1, Национальный научно-практический центр ургентной медицины, тел. раб.: +373 22 25-07-20, e-mail: [email protected], Мишин Игорь Валентинович лаборатории гепато-панкреато-билиарной хирур - гии Государственного Университета медицины и фармации им. Н.А. Тестемицану. Мишин И.В., д.м.н., заместитель директора по НИР Национального научно-практического центра ургентной медицины, ведущий научный сотрудник лаборатории гепато-панкреато-билиарной хирургии, Государственного Университета медицины и фар- мации им. Н.А.Тестемицану.