{"paper_id":"068f8892-5880-4c5c-92cc-947226c93f62","body_text":"116\nА.е. миШинА 1, С.е. ГЛАдУн 2, \nГ.м. зАСтАВниЦкий 2, и.В. миШин 2,3\nЭндометриоз послеоперационного рУБца\nнии охраны здоровья матери и ребенка 1,\nГосударственный университет медицины и фармации им. н.а.тестемицану 2, \nнациональный научно-практический центр ургентной медицины 3, \nг. кишинев, \nреспублика молдова\nÑлÓчаÈ Èз пÐакÒÈкÈ\nЭндометриоз послеоперационного рубца (Эпр) относится к достаточно редким формам экстрагени-\nтального эндометриоза и в литературе опубликованы отдельные клинические наблюдения или небольшие \nсерии. Чаще всего Эпр встречается после кесарева сечения, однако описаны наблюдения данной патоло-\nгии после трансабдоминальных гинекологических и хирургических вмешательств. авторами описан случай \nпредоперационной диагностики и хирургического лечения Эпр через три года после кесарева сечения. \nдиагноз подтвержден после морфологического исследования удаленного макропрепарата. в отдаленном \nпослеоперационном периоде рецидива Эпр не наблюдалось. представлен краткий обзор литературы по \nэтиологии и патогенезу, особенностей клинической картины, информативности радиологических методов \nв диагностике, а также освещены основные принципы хирургического лечения Эпр. \nКлючевые слова: экстрагенитальный эндометриоз, передняя брюшная стенка \nPostoperative scar endometriosis (PSE) is considered to be a rare form of extragenital endometriosis and \nsome case reports or small case series are published in the literature. Most frequently PSE is diagnosed after cesarean \nsections although observations of the given pathology after transabdominal gynecological and surgical procedure are \nalso described. The authors present the case of preoperatively diagnosed and surgically treated PSE three years after \ncesarean section. The diagnosis was confirmed after morphological research of the removed macropreparation. There \nwas no PSE recurrence in the long-term follow up period. We propose the literature review regarding the etiology, \npathogenesis, particularities of the clinical signs, sensitivity and specificity of the radiological methods of diagnosis, \nas well as the principles of PSE surgical management.\nKeywords: extragenital endometriosis, anterior abdominal wall\nВведение\nЭндометриоз достаточно частое заболе-\nвание у женщин репродуктивного возраста, \nоднако его локализация в области послеопе-\nрационного рубца (Эпр) относится к редким \nформам и в литературе имеются публикации \nпо данной патологии в виде описания отдель-\nных клинических наблюдений или небольших \nсерий [1-13]. в большинстве случаев Эпр \nвозникает после кесарева сечения и других \nгинекологических операций (гистерэктомии, \nудаления эндометриоидных кист яичника) [7, \n11-13] и, тем не менее, в литературе опублико-\nваны документированные наблюдения данно-\nго вида экстрагенитального эндометриоза по-\nсле хирургических операций (аппендэктомия, \nхолецистэктомия, грыжесечение) [4, 8, 11]. \nпредоперационная диагностика Эпр пред-\nставляет определенные трудности т.к. зача-\nстую напоминает послеоперационные грыжи, \nлигатурные абсцессы, гематомы и в большин-\nNovosti Khirurgii. 2013 May-Jun; Vol 21 (3): 116-119\nEndometriosis in postoperative scar\na.E. Mishina, s.E. gladun, g.M. Zastavnitsky, i.V. Mishin\nстве случаев пациентки с Эпр обращаются в \nхирургические клиники [4, 7, 12].\nв связи с редкостью патологии приводим \nследующее клиническое наблюдение предо-\nперационной диагностики и хирургического \nлечения Эпр. описание клинического случая \nпредставляется с согласия пациентки.\nКлинический случай\nпациентка 33 лет обратилась с жалобами \nна наличие болезненного образования в обла-\nсти послеоперационного рубца после кесаре-\nва сечения, выполненного три года назад по \nакушерским показаниям. боли в течение по-\nследних шести месяцев носят циклический \nхарактер: усиливаются накануне и в дни мен-\nструации. при пальпации в области послеопе-\nрационного рубца (разрез по пфанненштилю) \nслева определяется опухолевидное образова-\nние в диаметре около 10-15 мм, расположен-\nное в подкожной клетчатке передней брюш-\n\n© новости хирургии том 21 * № 3 * 2013\n117\nной стенки, слабо подвижное. при компью-\nтерной томографии – в подкожной клетчатке \nпередней брюшной стенки, непосредственно \nнад апоневрозом наружной косой мышцы жи-\nвота визуализируется солидное образование, \nбез вовлечения в процесс прямой мышцы жи-\nвота (рис. 1). патологии органов малого таза \nне установлено.\nс диагнозом эндометриоз послеопераци-\nонного рубца пациентке выполнено плановое \nоперативное вмешательство: рассечена кожа и \nподкожная клетчатка в области левого угла по-\nслеоперационного рубца, при ревизии в под-\nкожной клетчатке идентифицировано инкап-\nсулированное образование коричневого цвета \n(рис. 2), иссечено en bloc в пределах здоровых \nтканей. при разрезе удаленного макропре-\nпарата – густая жидкость коричневого цвета \n(рис. 3). Гистологическое исследование уда-\nленного образования – эндометриоз (рис. 4). \nпослеоперационное течение гладкое. рана за-\nжила первичным натяжением. при контроль-\nном осмотре – данных за рецидив заболевания \nнет.\n \nОбсуждение\nучитывая достаточную редкость Эпр не-\nкоторые вопросы патогенеза, диагностики, \nлечения и профилактики данного вида экс-\nтрагенитального эндометриоза требуют более \nдетального обсуждения.\nпо данным ряда авторов, частота Эпр по-\nсле кеcарева сечения составляет 0,03-0,47%. \nкак правило, Эпр наблюдается у пациенток \nв возрасте от 20 до 40 лет и манифестирует-\nся через 2-5 лет после кесарева сечения [4, 7, \n8, 11, 12]. в настоящее время рассматривает-\nся несколько теорий в патогенезе Эпр в т.ч. \n1 – механическая имплантация эндометрия \nво время первичной операции; 2 –метапла-\nзия; 3 – метастазирование по венозной или \nлимфатической системам; 4 –  ретроградный \nзаброс менструальной крови. большинством \nРис. 1. Компьютерная томография: солидное образо-\nвание передней брюшной стенки (указано стрелкой)\nРис. 3. Макропрепарат удаленного эндометриоза пе-\nредней брюшной стенки\nРис. 2. Интраоперационное фото: очаг эндометриоза \nпередней брюшной стенки\nРис. 4. Микроскопическое исследование: эндоме-\nтриоз Окраска по Ван Гизон Ув .×25\n \n\n118\nавторов отдается предпочтение первой теории \nпатогенеза Эпр [1-13]. подтверждением им-\nплантационной теории в возникновении Эпр \nявляются описания его появления в области \nвведения троакаров при лапароскопических \nвмешательствах [1, 8]. однако справедливо \nследует заметить, что данная теория не может \nобъяснить появление Эпр и пупка без ранее \nпроведенных оперативных вмешательств на \nорганах брюшной полости. в то же время воз-\nникновение Эпр после негинекологичсеких \nопераций связано, по всей видимости, с дис-\nсеминацией внутрибрюшного эндометриоза. в \nряде исследований отмечено сочетание Эпр и \nэндометриоза органов малого таза [7, 11].\nЭпр возникает как при поперечной, так \nи при срединной лапаротомии [7, 8, 13]. от-\nмечено, что при поперечном разрезе Эпр рас-\nполагается в большинстве случаев в углах по-\nслеоперационного рубца, чаще всего со сторо-\nны оперирующего акушер-гинеколога [4]. по \nданным большинства исследований, размеры \nэндометриом составляют от 1,5 до 3 см [4, 7, \n12], тем не менее, описаны случаи массивных \nЭпр [3, 6, 13]. как правило, Эпр представлен \nв виде одного узла, и только в редких случа-\nях встречаются множественные эктопии [3, 7, \n8, 13]. по локализации и распространенности \nЭпр может располагаться: 1 – в пределах под-\nкожной клетчатки; 2 – с захватом поверхност-\nной фасции; 3 – в апоневротическом влагали-\nще прямой мышцы живота; 4 – с вовлечением \nмышц передней брюшной стенки; 5 – с захва-\nтом брюшины [3, 13].\nосновными симптомами Эпр являются \nналичие опухолевидного образования в обла-\nсти послеоперационного рубца (96%) и боли \n(87%) [11]. Цикличность симптомов, т.е. уве-\nличение в объеме образования и усиление бо-\nлей при наступлении менструации относится к \nспецифичным признакам Эпр, однако данная \nзакономерность наблюдается в 40-80% случа-\nев [3, 7]. среди достаточно редких проявлений \nЭпр описываются наружные кровотечения из \nэктопии [3, 13].\nпри ультрасонографии Эпр представлен \nв виде гипо- или гиперэхогенного образова-\nния, с нечетким контуром и неоднородной \nэхогенной структурой, разделенного перемыч-\nками, с кистозным и солидным компонентом \nдольчатого строения, наличие гиперэхогенной \nкапсулы различной толщины [3]. описаны че-\nтыре эхографические формы Эпр: кистозная, \nполикистозная, смешанная и солидная. счи-\nтается общепринятым мнение, что выявление \nразличных форм Эпр по ультрасонографи-\nческим данным может коррелировать с мен-\nструальным циклом [3, 7]. допплерографиче-\nские характеристики Эпр включают обильное \nкровоснабжение над областью образования, и \nдаже наличие кровеносного сосуда питающего \nимплантат. отмечено, что появление данных \nпризнаков зависит от размеров образования, \nнаблюдаются при диаметре ≥ 3 см, и не встре-\nчаются при ≤ 1,5 см [3].\nв литературе приводятся данные об ис-\nпользовании кт и мяр в диагностике Эпр, \nкоторое представляет собой округлое, солид-\nное или смешанное образование. Гетероген-\nность радиологических признаков зависит от \nфазы менструального цикла, от соотношения \nстромального и гландулярного элементов, ко-\nличества крови, а так же выраженности вос-\nпалительного процесса вокруг Эпр. данные \nкт и мяр при Эпр неспецифические, одна-\nко позволяют определить распространенность \nпроцесса, а также определить объем оператив-\nного вмешательства, особенно при рецидиве и \nбольших размерах образований [7].\nпо данным ряда исследований, правиль-\nный предоперационный диагноз эндометрио-\nмы установлен от 20 до 50% случаев [7, 11]. \nосновным методом окончательной диагности-\nки Эпр традиционно считается морфологиче-\nский [7-12].\nв литературе описаны документирован-\nные наблюдения малигнизации (неопластиче-\nской трансформации) в области Эпр, в т.ч. с \nразвитием аденокарциномы, саркомы, светло-\nклеточной карциномы и цистаденокарциномы \n[2, 5].\nхирургическое лечение является методом \nвыбора при Эпр поскольку использование \nгормональной терапии при данном виде экс-\nтрагенитального эндометриоза неэффективно \n[4, 11, 12]. считается общепризнанным соблю-\nдение основных принципов при хирургиче-\nском вмешательстве – это иссечение Эпр при \nотступе не менее 0,5-1 см от видимых границ \nи сохранение целостности образования [6-12]. \nпри удалении Эпр с вовлечением апоневроза \nвыполняется его иссечение с восстановлением \nшвами, а при образовании больших дефектов \n– пластическое закрытие с использованием \nсинтетических материалов [6, 7, 12]. в лите-\nратуре отмечается отсутствие или достаточно \nнизкий процент рецидивов Эпр после хирур-\nгического лечения [4, 12]. J.D. Horton et al. [11] \nобобщил результаты хирургического лечения \n455 случаев Эпр, опубликованные в англоя-\nзычной литературе с 1951 по 2006 г. и кон-\nстатировали, что рецидивы заболевания после \nхирургического лечения отмечены в 4,3% слу-\nчаев. неблагоприятными факторами рецидива \n© а.е.  мишина с соавт.  Эндометриоз послеоперационного рубца\n\n© новости хирургии том 21 * № 3 * 2013\n119\nЭпр после хирургического лечения считаются \nразмеры образования более 5 см, края иссе-\nченного образования с тканью эндометриоза \n(«позитивный хирургический край») и глубоко \nрасположенные в передней брюшной стенке \nэндометриомы [7, 11]. основным методом ле-\nчения рецидива Эпр считается повторное хи-\nрургическое вмешательство [7].\nвопросы профилактики Эпр достаточно \nскудно описаны в мировой литературе, больше \nносят гипотетический характер и не доказана \nих эффективность в проспективных исследо-\nваниях.\nЗаключение\nтаким образом, Эпр должен включаться \nв спектр заболеваний при дифференциальной \nдиагностике опухолевидных образований пе-\nредней брюшной стенки. наличие в анамнезе \nкесарева сечения, пальпируемое образование в \nпередней брюшной стенке и цикличность бо-\nлей, связанная с менструальным циклом, яв-\nляются специфическими признаками Эпр.\nЛИТЕРАТУРА\n1. Laparoscopic trocar port site endometriosis: a case \nreport and brief literature review / A. Emre [et al.] // Int \nSurg. – 2012 Apr. – Vol. 97, N 2. – P. 135–39.\n2. Clear cell carcinoma arising in the abdominal wall: \ntwo case reports and literature review / I. Mert [et al.] \n// Am J Obstet Gynecol. – 2012 Aug. – Vol. 207, N \n2. – P. e7–9.\n3. Francica G. Reliable clinical and sonographic find-\nings in the diagnosis of abdominal wall endometriosis \nnear cesarean section scar / G. Francica // World J \nRadiol. – 2012 Apr 28. – Vol. 4, N 4. – P. 135–40.\n4. Abdominal wall endometriosis in the cesarean section \nsurgical scar: a potential diagnostic pitfall / L. Ozel [et \nal.] // J Obstet Gynaecol Res. – 2012 Mar. – Vol. 38, \nN 3. – P. 526–30.\n5. Malignant transformation of an endometriotic lesion \nderived from an abdominal wall scar / Y. Yan [et al.] \n// Int J Gynaecol Obstet. – 2011 Nov. – Vol. 115, N \n2. – P. 202–3.\n6. Abdominal wall reconstruction with Alloderm® in \na patient with a massive endometrioma / S. Rueda [et \nal.] // Am Surg. – 2010 Nov. – Vol. 76, N 11. – P. \nE206–7.\n7. Abdominal wall endometrioma; a 10-year experience \nand brief review of the literature / H. Bekta№ [et al.] // J \nSurg Res. – 2010 Nov. – Vol. 164, N 1. – P. e77-81.\n8. Scar endometriosis in the abdominal wall: a predict-\nable condition for experienced surgeons / S. Akbulut [et \nal.] // Acta Chir Belg. – 2010 May-Jun. – Vol. 110, N \n3. – P. 303–7.\n9. Abdominal wall endometriosis as rare differential di-\nagnosis of a soft-tissue tumor / K. Cziupka [et al.] // \nZentralbl Chir. – 2011 Aug. – Vol. 136, N 4. – P. \n394–5.\n10. Shelat V. G. Scar endometriosis / V. G. Shelat, C. \nH. Low // ANZ J Surg. – 2009 Apr. – Vol. 79, N 4. \n– P. 311–12.\n11. Abdominal wall endometriosis: a surgeon's per-\nspective and review of 445 cases / J. D. Horton [et \nal.] // Am J Surg. – 2008 Aug. – Vol. 196, N 2. – P. \n207–12.\n12. Scar endometriosis - a series of six patients / P. Goel \n[et al.] // Int J Surg. – 2011. – Vol. 9, N 1. – P. 39–40.\n13. печеникова в. а. Экстрагенитальный эндоме-\nтриоз: клинико-морфологический и иммуноги-\nстохимический анализ 45 наблюдений различной \nорганной локализации / в. а. печеникова, д. Ф. \nкостючек // Журн. акушерства и жен. болезней. – \n2010. – т. LIX, № 2. – с. 69–77.\nПоступила 4.03.2013 г.\nМишина А.Е., к.м.н., заведующая отделением \nоперативной гинекологии, НИИ охраны здоровья \nматери и ребенка Республики Молдова.\nГладун С.Е., к.м.н., ассистент кафедры акушерства \nи гинекологии факультета постдипломного образо-\nвания Государственного Университета медицины и \nфармации им. Н.А. Тестемицану.\nЗаставницкий Г.М., к.м.н., научный сотрудник \nСведения об авторах\nАдрес для корреспонденции\n2004, Республика Молдова, \nг. Кишинев, ул. Тома Чорбэ, д. 1, \nНациональный научно-практический \nцентр ургентной медицины, \nтел. раб.: +373 22 25-07-20, \ne-mail: mishin_igor@mail.ru, \nМишин Игорь Валентинович\nлаборатории гепато-панкреато-билиарной хирур -\nгии Государственного Университета медицины и \nфармации им. Н.А. Тестемицану.\nМишин И.В., д.м.н., заместитель директора по \nНИР Национального научно-практического центра \nургентной медицины, ведущий научный сотрудник \nлаборатории гепато-панкреато-билиарной хирургии, \nГосударственного Университета медицины и фар-\nмации им. Н.А.Тестемицану.","source_license":"CC0","license_restricted":false}