Ultrasonido transvaginal para la detección preoperatoria de endometriosis profunda en pacientes con dolor pélvico crónico

Trabajos Originales Ultrasonido transvaginal para la detección preoperatoria de endometriosis profunda en pacientes con dolor pélvico crónico Aníbal Scarella C. 1,2, Luigi Devoto C. 2,Claudio Villarroel Q. 2, Nicolás Inzunza P. a, Felipe Quilodrán R. a, Hugo Sovino S. 2 1 Departamento Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso. 2 Instituto de Investigacio- nes Materno Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. aAlumnos, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso. RESUMEN Antecedentes: La endometriosis profunda (EP) es una enfermedad caracterizada por lesiones que penetran > 5 mm la superficie del peritoneo pélvico. Representa la forma más sintomática de la enfermedad y un importante desafío quirúrgico. La resonancia magnética, la ultrasonografía transrectal y la ultrasonografía transvaginal (USTV), se consideran métodos de diagnóstico adecuados, no obstante, este último ofrece ventajas de accesibilidad, costo-efectividad y tolerancia. Objetivo: Implementar y determinar la capacidad de la USTV para detectar EP comparando los hallazgos con la laparoscopía. Métodos: Estudio transversal de prueba diagnóstica que incluye 57 pacientes con sospecha de endometriosis e indicación quirúrgica. Se realizó la USTV, evaluando la presencia, localización, tamaño y grado de infiltración de la EP. Los resulta- dos ecográficos se compararon con los hallazgos quirúrgicos e histológicos. Resultados: La EP se confir- mó quirúrgica e histológicamente en 35/57 pacientes. Se identificó endometriosis ovárica (EO) y EP en la laparoscopía en 35 y 31 de las mujeres, respectivamente. Para el diagnóstico de la EP, la USTV tuvo una sensibilidad (S) de 94,3%, especificidad (E) 100%, valor predictivo positivo (VPP) de 100%, valor predictivo negativo (VPN) del 91,7% y un exactitud (Ex) de 96,5%. Para el diagnóstico EP sobre los ligamentos ute- rosacros, la S, E, VPP y VPN fue: 85,7%, 100%, 100% y 98% respectivamente. Para el diagnóstico de EP con compromiso intestinal, la S, E, VPP y VPN fue 100%. Conclusión: Estos hallazgos muestran que USTV es un examen adecuado para la evaluación de la EP y confirma su importancia para definir una estrategia quirúrgica y consejería preoperatoria. PALABRAS CLAVE: Endometriosis profunda, ultrasonografía transvaginal, detección preoperatoria SUMMARY Background: Deep endometriosis (DE) is defined arbitrarily as endometriosis infiltrating the peritoneum by >5 mm. Represents the most symptomatic disease and a major surgical challenge. Currently, MRI, tran- srectal ultrasonography and transvaginal ultrasonography (USTV), are considered appropriate diagnostic methods, however, the latter offers advantages in terms of accessibility, cost-effectiveness and toleran - ce. Objective: To implement and assess the ability of the USTV for detect DE having laparoscopy as the gold standard. Methods: Cross-sectional diagnostic test study that included 57 patients with suspected endometriosis and surgical indication. USTV was performed by a single operator assessing the presence, location, size and degree of infiltration of the DE. The sonographic findings were compared with surgical and histological findings. Results: The DE was confirmed surgically and histologically in 35/57 patients. Ovarian endometriosis (OE) and DE were identified and at laparoscopy in 35 and 31 women, respectively. 114 REV CHIL OBSTET GINECOL 2013; 78(2): 114 - 118 For the diagnosis of DE, the USTV had a sensitivity (S) of 94.3%, specificity (E) 100%, positive predictive value (PPV) of 100%, negative predictive value (NPV) of 91.7% and accuracy (A) of 96.5%. For diagnostic DE of the uterosacral ligaments, S, E, PPV and NPV were: 85.7%, 100%, 100% and 98%, respectively. For the diagnosis of DE with intestinal involvement, S, E, PPV and NPV was 100%. Conclusion: These findings show that USTV is adequate technique for the evaluation of the EP and confirms the importance to define a surgical strategy and preoperative counseling. KEY WORDS: Deep infiltrating endometriosis, transvaginal ultrasound, preoperative diagnosis INTRODUCCIÓN La endometriosis, es una enfermedad frecuen- te, que afecta al 6-10% de las mujeres en edad re- productiva y entre un 50-60% de las mujeres con dolor pélvico crónico o con infertilidad (1,2). La endometriosis se puede clasificar en endometrio - sis superficial, profunda (EP) y ovárica (EO) (3,4). La EP es una entidad histológicamente específica, definida como lesiones endometriósicas que se extienden más de 5 mm bajo el peritoneo (3). Ha- bitualmente, la EP representa la forma más sinto- mática de la enfermedad, cuyo manejo representa un desafío quirúrgico, especialmente cuando hay afección intestinal (5,6). La EP es difícil de evaluar mediante el examen físico, identificándose el compromiso intestinal sólo en un 40-68% de los casos (7). En los últimos años, se han desarrollado distintas técnicas de imagen que permiten una adecuada planificación y conse- jería preoperatoria de la paciente. Dentro de ellas destacan la ultrasonografía transvaginal (USTV) y transrectal (USTR) y la resonancia magnética (RM). Éstas exhiben tasas de sensibilidad y especificidad adecuadas (8-11), siendo la RM la técnica clásica de elección para el diagnóstico de la EP (12). Recientemente, publicaciones han demostrado que la ultrasonografía transvaginal con preparación intestinal (USTV-PI), alcanzan niveles predictivos para endometriosis superiores a la RM (13). En vista de estos resultados y de los menores cos- tos asociados, diversos autores consideran USTV como de primera línea en el diagnóstico de la EP (6,13,14). A pesar de lo anterior, dicha técnica hoy se ejecuta únicamente en un número limitado de centros médicos alrededor del mundo, y en Chile aún no hay experiencias publicadas. El objetivo de este estudio es implementar y evaluar la capacidad diagnóstica de la USTV-PI para la detección de EP en pacientes con sospecha clínica de endometriosis. PACIENTES Y MÉTODOS Estudio multicéntrico transversal de pruebas diagnósticas realizado entre septiembre de 2011 y septiembre de 2012 en el Instituto de Investigación Materno Infantil (IDIMI) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, y en el Centro de Re- producción Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaíso. El estudio cuenta con la aprobación del Comité de Ética del Servicio de Salud Metropolitano Central. Se incluyó a todas las pacientes con dolor pél- vico crónico (mayor o igual a 6 meses de duración) y/o con sospecha de endometriosis, con indicación de cirugía. Se excluyen las pacientes posmenopáu- sicas, pacientes con cirugías previas de colon y/o sigmoides y pacientes con otra causa conocida de dolor pélvico. Previo al examen, todas las pacientes se some- tieron a una preparación intestinal a fin eliminar los residuos fecales y gases presentes en el rectosig- moide, mejorando la capacidad de visualización de lesiones endometriósicas pélvicas. Según el proto- colo de Goncalves y cols (6), se indicó: (a) laxante suave oral (25 gotas de Guttalax ®) entre las 8:00 am y las 2:00 pm el día antes del examen (b) dieta baja en residuos en la víspera y el día del examen y (c) enema rectal (Fleet Enema ®) aproximadamen- te 1-2 horas antes del examen. Durante la explora- ción, se aplicó 20-40 cc de gel de ultrasonido en el fórnix vaginal. Cada examen se interpreta en tiempo real y es documentado en fotografías. El examen consta de una evaluación transvaginal realizada por un único evaluador (AS), realizada con un ecógrafo Medison, SonoaceX6 con un transductor de 5 a 9-MHz. Se evaluaron en forma sistemática los siguientes órga- nos o estructuras que se ordenan de ventral a dorsal: vejiga, repliegue vesicouterino, meatos ureterales, útero, ovarios, fondo de saco de Douglas, espacio retrocervical, ligamentos uterosacros (LUS), tabique rectovaginal y fórnix vaginal posterior. También se evaluó el rectosigmoide desde el borde anal hasta 20-25 cm sobre el anterior, examinando en detalle las distintas capas de la pared según protocolo de Goncalves y cols (6). En resumen, se evalúa en forma sistemática, desde el exterior hacia el lumen interno pasando por las siguientes capas (a) serosa (línea delgada hiperecoica); (b) muscularis propria (dos líneas hi- poecoicas separadas por una fina línea hiperecoi - ca); (c) submucosa (capa hiperecoica); (d) mucosa 115ULTRASONIDO TRANSVAGINAL PARA LA DETECCION PREOPERATORIA ... / ANIBAL SCARELLA C. y cols. (hiperecoica) (Figura 1). El hallazgo de EP se esta- bleció ante la visualización de una o más lesiones gruesas, nodulares, hipoecoicas ubicadas en las áreas descritas. Identificada una lesión, la descripción incluyó: A. Tamaño, consignando los 3 ejes en su punto mayor. B. Signos de adherencias e infiltración a los sitios mencionados (movilizando el transductor se evaluó como se deslizan las estructuras). C. En el caso de las lesiones intestinales se determinó las capas intestinales comprometidas, el porcentaje de la circunferencia afectada y la distancia desde el borde anal hasta la lesión, midiendo la distancia entre la lesión y la reflexión peritoneal estimada a 8 cm desde el borde anal. Una vez realizado el examen, las pacientes se sometieron a cirugía según la indicación del tra- tante, independiente de los hallazgos de la USTV. Los hallazgos de la laparoscopia o cirugía abierta se registraron en forma protocolizada. Se solicitó consignar en forma ciega para el ecografista el nú- mero, tamaño, grado de adherencias e infiltración a órganos pélvicos. Para el análisis estadístico se compararon los hallazgos ecográficos con los operatorios. Se con- sideró como estándar dorado o patrón de referencia Figura 1. Evaluación ultrasonográfica del tabique recto-vaginal. para endometriosis el informe de la biopsia y/o la vi- sualización directa por el cirujano (16). Para el aná- lisis de los resultados se utilizó el software SPSS v16.0. Se calcularon pruebas de sensibilidad, espe- cificidad, valor predictivo positivo y negativo. RESULTADOS Durante el periodo estudiado, se evaluaron en forma consecutiva 100 pacientes con indicación quirúrgica por dolor pélvico y/o sospecha de endometriosis. De ellas, 22 tienen pendiente la cirugía, 21 pospusieron la cirugía para someterse a una técnica de reproducción asistida. Del total, finalmente se incluyeron 57 pacientes sometidas a cirugía. De las incluidas se identificaron 31 pacientes con endometriosis ovárica y 35 con EP. En estas últimas, se distribuyeron de la siguiente forma: 28 pacientes con EP retrocervical c/s compromiso intestinal y 7 con EP de los LUS sin compromiso retrocervical. Además, hubo 3 pacientes con EP prevesical, todas presentando EP en otros sitios de la pelvis. Las características epidemiológicas de las pacientes se describen en la Tabla I. 116 REV CHIL OBSTET GINECOL 2013; 78(2) 117 La capacidad diagnóstica según la ubicación anatómica se resume en la Tabla II. La USTV-PI identificó a 33 (94,3%) de las 35 pacientes con EP. Del total de pacientes con EP, encontramos falsos negativos en pacientes con EO (1 caso), EP retrocervical (1 caso), EP de LUS aislada (1 casos) y EP prevesical (1 caso). A pesar de lo anterior, se obtuvo una exactitud > 90% y una especificidad del 100% en cada una de las regiones evaluadas. Además, la técnica ecográ- fica detectó todas las pacientes con endometriosis retrocervical con compromiso intestinal (24 de 32 pacientes con EP) logrando una exactitud del 100% en este parámetro. DISCUSIÓN Nuestro estudio muestra la exactitud de la US- TV-PI para la detección de EP comparada con la laparoscopia. Corresponde a la primera casuística nacional publicada dando cuenta de la necesidad de detección preoperatoria de la endometriosis. Una adecuada prueba diagnóstica permite orientar a los especialistas sobre la necesidad de realizar la cirugía, planificar el momento oportuno, Característica Infertilidad Nuliparidad Dolor cíclico moderado-severo Dispareunia Número de pacientes (%) 29/57 (50,8) 30/57 (52,6) 50/57 (87,8) 30/57 (52,6) Tabla I CARACTERÍSTICA DE LAS PACIENTES CON DOLOR PÉLVICO CRÓNICO SOMETIDAS A CIRUGÍA el abordaje óptimo, así como informar a las pa- cientes sobre el resultado probable de la cirugía (6,7,13). Lo anterior, cobra particular importancia en casos de EP, al representar la forma más sinto- mática y desafiante desde el punto de vista quirúr - gico (3,17,18). La clínica y el examen físico constituyen la pri- mera aproximación en la paciente con sospecha de EP (13,14,19), sin embargo, a pesar de ser parte integral de la evaluación de las pacientes con dis- menorrea o dolor pélvico, no siempre tienen una adecuada correlación entre los hallazgos y el avan- ce de la enfermedad (7,13). Así, el uso de técnicas complementarias como la RM y la USTR y la USTV han surgido como alternativas para la aproximación diagnóstica de la paciente con sospecha de EP. En estudios recientes, la USTV ha demostrado ser equivalente (8), o incluso superior que la RM para la detección de esta patología (13). Al igual que otros autores, demostramos la alta capacidad diagnóstica del USTV en estudio de la paciente con EP (6,13,14). Nuestros resultados son comparables a una revisión sistemática y meta-aná- lisis que evaluó la precisión de la USTV para la de- tección de EP intestinal estimando la sensibilidad y especificidad del 91% y 98%, respectivamente (20). Estos resultados destacan el valor de la USTV en el diagnóstico preoperatorio de la EP al permitir una adecuada detección y ubicación topográfica de la enfermedad. La identificación del compromiso de la pared intestinal cobra mayor relevancia en cuan- to permite la conformación de equipos multidiscipli- narios y la oportuna derivación de la paciente a cen- tros especializados en el manejo de esta patología, junto con la adecuada consejería preoperatoria. La implementación de la USTV en los centros de atención ginecológica y su incorporación en los programas de formación de los futuros ginecólo - gos, aumentará la capacidad de reproducir estos resultados y la calidad de la evaluación primaria de las pacientes con dolor pélvico. S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) Tabla II LOCALIZACIÓN DE LA ENDOMETRIOSIS SEGÚN LA USTV-PI Y SU CORRELACIÓN CON LOS HALLAZGOS LAPAROSCÓPICOS EP 33/35(94,3) 22/22(100) 33/33 (100) 22/24(91,7) EO 30/31(96,8) 26/26(100) 30/30 (100) 26/27(96,6) EP-RC 27/28 (96,4) 29/29(100) 27/27 (100) 29/30(96,7) EP-LUS 6/7 (85,7) 50/50 (100) 6/6 (100) 50/51(98,0) EP= endometriosis profunda; EO= endometriosis ovárica; RC= retrocervical; LUS= ligamento útero-sacro. Ubicación ULTRASONIDO TRANSVAGINAL PARA LA DETECCION PREOPERATORIA ... / ANIBAL SCARELLA C. y cols. 118 REV CHIL OBSTET GINECOL 2013; 78(2) CONCLUSIÓN Los hallazgos de nuestra investigación mues- tran que USTV es un examen adecuado para la evaluación de la EP y confirma la importancia de esta técnica para definir una estrategia quirúrgica y consejería preoperatoria. REFERENCIAS 1. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometrio- sis. Obstet Gynecol Clin North Am 1997;24:235-58. 2. McLeod BS, Retzloff MG. 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