{"paper_id":"a83808e0-b086-4fb4-8370-569c169b5c22","body_text":"Trabajos Originales\nUltrasonido transvaginal para la detección preoperatoria \nde endometriosis profunda en pacientes con dolor pélvico \ncrónico\nAníbal Scarella C. 1,2, Luigi Devoto C. 2,Claudio Villarroel Q. 2,  Nicolás Inzunza P. a, \nFelipe Quilodrán R. a, Hugo Sovino S. 2\n1 Departamento Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso. 2 Instituto de Investigacio-\nnes Materno Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.\naAlumnos, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.\nRESUMEN\nAntecedentes: La endometriosis profunda (EP) es una enfermedad caracterizada por lesiones que penetran \n> 5 mm la superficie del peritoneo pélvico. Representa la forma más sintomática de la enfermedad y un \nimportante desafío quirúrgico. La resonancia magnética, la ultrasonografía transrectal y la ultrasonografía \ntransvaginal (USTV), se consideran métodos de diagnóstico adecuados, no obstante, este último ofrece \nventajas de accesibilidad, costo-efectividad y tolerancia. Objetivo: Implementar y determinar la capacidad \nde la USTV para detectar EP comparando los hallazgos con la laparoscopía. Métodos: Estudio transversal \nde prueba diagnóstica que incluye 57 pacientes con sospecha de endometriosis e indicación quirúrgica. Se \nrealizó la USTV, evaluando la presencia, localización, tamaño y grado de infiltración de la EP. Los resulta-\ndos ecográficos se compararon con los hallazgos quirúrgicos e histológicos. Resultados: La EP se confir-\nmó quirúrgica e histológicamente en 35/57 pacientes. Se identificó endometriosis ovárica (EO) y EP en la \nlaparoscopía en 35 y 31 de las mujeres, respectivamente. Para el diagnóstico de la EP, la USTV tuvo una \nsensibilidad (S) de 94,3%, especificidad (E) 100%, valor predictivo positivo (VPP) de 100%, valor predictivo \nnegativo (VPN) del 91,7% y un exactitud (Ex) de 96,5%. Para el diagnóstico EP sobre los ligamentos ute-\nrosacros, la S, E, VPP y VPN fue: 85,7%, 100%, 100% y 98% respectivamente. Para el diagnóstico de EP \ncon compromiso intestinal, la S, E, VPP y VPN fue 100%. Conclusión: Estos hallazgos muestran que USTV \nes un examen adecuado para la evaluación de la EP y confirma su importancia para definir una estrategia \nquirúrgica y consejería preoperatoria.\nPALABRAS CLAVE: Endometriosis profunda, ultrasonografía transvaginal, detección preoperatoria\nSUMMARY\nBackground: Deep endometriosis (DE) is defined arbitrarily as endometriosis infiltrating the peritoneum by \n>5 mm. Represents the most symptomatic disease and a major surgical challenge. Currently, MRI, tran-\nsrectal ultrasonography and transvaginal ultrasonography (USTV), are considered appropriate diagnostic \nmethods, however, the latter offers advantages in terms of accessibility, cost-effectiveness and toleran -\nce. Objective: To implement and assess the ability of the USTV for detect DE having laparoscopy as the \ngold standard. Methods: Cross-sectional diagnostic test study that included 57 patients with suspected \nendometriosis and surgical indication. USTV was performed by a single operator assessing the presence, \nlocation, size and degree of infiltration of the DE. The sonographic findings were compared with surgical \nand histological findings. Results: The DE was confirmed surgically and histologically in 35/57 patients. \nOvarian endometriosis (OE) and DE were identified and at laparoscopy in 35 and 31 women, respectively. \n114 REV CHIL OBSTET GINECOL 2013; 78(2): 114 - 118\n\nFor the diagnosis of DE, the USTV had a sensitivity (S) of 94.3%, specificity (E) 100%, positive predictive \nvalue (PPV) of 100%, negative predictive value (NPV) of 91.7% and accuracy (A) of 96.5%. For diagnostic \nDE of the uterosacral ligaments, S, E, PPV and NPV were: 85.7%, 100%, 100% and 98%, respectively. For \nthe diagnosis of DE with intestinal involvement, S, E, PPV and NPV was 100%. Conclusion: These findings \nshow that USTV is adequate technique for the evaluation of the EP and confirms the importance to define a \nsurgical strategy and preoperative counseling.\nKEY WORDS: Deep infiltrating endometriosis, transvaginal ultrasound, preoperative diagnosis\nINTRODUCCIÓN\nLa endometriosis, es una enfermedad frecuen-\nte, que afecta al 6-10% de las mujeres en edad re-\nproductiva y entre un 50-60% de las mujeres con \ndolor pélvico crónico o con infertilidad (1,2). La \nendometriosis se puede clasificar en endometrio -\nsis superficial, profunda (EP) y ovárica (EO) (3,4). \nLa EP es una entidad histológicamente específica, \ndefinida como lesiones endometriósicas que se \nextienden más de 5 mm bajo el peritoneo (3). Ha-\nbitualmente, la EP representa la forma más sinto-\nmática de la enfermedad, cuyo manejo representa \nun desafío quirúrgico, especialmente cuando hay \nafección intestinal (5,6).\nLa EP es difícil de evaluar mediante el examen \nfísico, identificándose el compromiso intestinal sólo \nen un 40-68% de los casos (7). En los últimos años, \nse han desarrollado distintas técnicas de imagen \nque permiten una adecuada planificación y conse-\njería preoperatoria de la paciente. Dentro de ellas \ndestacan la ultrasonografía transvaginal (USTV) y \ntransrectal (USTR) y la resonancia magnética (RM). \nÉstas exhiben tasas de sensibilidad y especificidad \nadecuadas (8-11), siendo la RM la técnica clásica \nde elección para el diagnóstico de la EP (12). \nRecientemente, publicaciones han demostrado \nque la ultrasonografía transvaginal con preparación \nintestinal (USTV-PI), alcanzan niveles predictivos \npara endometriosis superiores a la RM (13). En \nvista de estos resultados y de los menores cos-\ntos asociados, diversos autores consideran USTV \ncomo de primera línea en el diagnóstico de la EP \n(6,13,14). A pesar de lo anterior, dicha técnica hoy \nse ejecuta únicamente en un número limitado de \ncentros médicos alrededor del mundo, y en Chile \naún no hay experiencias publicadas. \nEl objetivo de este estudio es implementar y \nevaluar la capacidad diagnóstica de la USTV-PI \npara la detección de EP en pacientes con sospecha \nclínica de endometriosis.\nPACIENTES Y MÉTODOS\nEstudio multicéntrico transversal de pruebas \ndiagnósticas realizado entre septiembre de 2011 y \nseptiembre de 2012 en el Instituto de Investigación \nMaterno Infantil (IDIMI) de la Facultad de Medicina \nde la Universidad de Chile, y en el Centro de Re-\nproducción Humana de la Facultad de Medicina de \nla Universidad de Valparaíso. El estudio cuenta con \nla aprobación del Comité de Ética del Servicio de \nSalud Metropolitano Central.\nSe incluyó a todas las pacientes con dolor pél-\nvico crónico (mayor o igual a 6 meses de duración) \ny/o con sospecha de endometriosis, con indicación \nde cirugía. Se excluyen las pacientes posmenopáu-\nsicas, pacientes con cirugías previas de colon y/o \nsigmoides y pacientes con otra causa conocida de \ndolor pélvico.\nPrevio al examen, todas las pacientes se some-\ntieron a una preparación intestinal a fin eliminar los \nresiduos fecales y gases presentes en el rectosig-\nmoide, mejorando la capacidad de visualización de \nlesiones endometriósicas pélvicas. Según el proto-\ncolo de Goncalves y cols (6), se indicó: (a) laxante \nsuave oral (25 gotas de Guttalax ®) entre las 8:00 \nam y las 2:00 pm el día antes del examen (b) dieta \nbaja en residuos en la víspera y el día del examen y \n(c) enema rectal (Fleet Enema ®) aproximadamen-\nte 1-2 horas antes del examen. Durante la explora-\nción, se aplicó 20-40 cc de gel de ultrasonido en el \nfórnix vaginal.\nCada examen se interpreta en tiempo real y es \ndocumentado en fotografías. El examen consta de \nuna evaluación transvaginal realizada por un único \nevaluador (AS), realizada con un ecógrafo Medison, \nSonoaceX6 con un transductor de 5 a 9-MHz. Se \nevaluaron en forma sistemática los siguientes órga-\nnos o estructuras que se ordenan de ventral a dorsal: \nvejiga, repliegue vesicouterino, meatos ureterales, \nútero, ovarios, fondo de saco de Douglas, espacio \nretrocervical, ligamentos uterosacros (LUS), tabique \nrectovaginal y fórnix vaginal posterior. También se \nevaluó el rectosigmoide desde el borde anal hasta \n20-25 cm sobre el anterior, examinando en detalle \nlas distintas capas de la pared según protocolo de \nGoncalves y cols (6). \nEn resumen, se evalúa en forma sistemática, \ndesde el exterior hacia el lumen interno pasando \npor las siguientes capas (a) serosa (línea delgada \nhiperecoica); (b) muscularis propria (dos líneas hi-\npoecoicas separadas por una fina línea hiperecoi -\nca); (c) submucosa (capa hiperecoica); (d) mucosa \n115ULTRASONIDO TRANSVAGINAL PARA LA DETECCION PREOPERATORIA ... / ANIBAL SCARELLA C. y cols.\n\n(hiperecoica) (Figura 1). El hallazgo de EP se esta-\nbleció ante la visualización de una o más lesiones \ngruesas, nodulares, hipoecoicas ubicadas en las \náreas descritas.\nIdentificada una lesión, la descripción incluyó: \nA. Tamaño, consignando los 3 ejes en su punto \nmayor. B. Signos de adherencias e infiltración a los \nsitios mencionados (movilizando el transductor se \nevaluó como se deslizan las estructuras). C. En el \ncaso de las lesiones intestinales se determinó las \ncapas intestinales comprometidas, el porcentaje \nde la circunferencia afectada y la distancia desde \nel borde anal hasta la lesión, midiendo la distancia \nentre la lesión y la reflexión peritoneal estimada a 8 \ncm desde el borde anal.\nUna vez realizado el examen, las pacientes se \nsometieron a cirugía según la indicación del tra-\ntante, independiente de los hallazgos de la USTV. \nLos hallazgos de la laparoscopia o cirugía abierta \nse registraron en forma protocolizada. Se solicitó \nconsignar en forma ciega para el ecografista el nú-\nmero, tamaño, grado de adherencias e infiltración a \nórganos pélvicos. \nPara el análisis estadístico se compararon los \nhallazgos ecográficos con los operatorios. Se con-\nsideró como estándar dorado o patrón de referencia \nFigura 1. Evaluación ultrasonográfica del tabique recto-vaginal.\npara endometriosis el informe de la biopsia y/o la vi-\nsualización directa por el cirujano (16). Para el aná-\nlisis de los resultados se utilizó el software SPSS \nv16.0. Se calcularon pruebas de sensibilidad, espe-\ncificidad, valor predictivo positivo y negativo.\nRESULTADOS\nDurante el periodo estudiado, se evaluaron en \nforma consecutiva 100 pacientes con indicación \nquirúrgica por dolor pélvico y/o sospecha de \nendometriosis. De ellas, 22 tienen pendiente la \ncirugía, 21 pospusieron la cirugía para someterse \na una técnica de reproducción asistida. Del total, \nfinalmente se incluyeron 57 pacientes sometidas a \ncirugía.\nDe las incluidas se identificaron 31 pacientes \ncon endometriosis ovárica y 35 con EP. En estas \núltimas, se distribuyeron de la siguiente forma: 28 \npacientes con EP retrocervical c/s compromiso \nintestinal y 7 con EP de los LUS sin compromiso \nretrocervical. Además, hubo 3 pacientes con EP \nprevesical, todas presentando EP en otros sitios de \nla pelvis. Las características epidemiológicas de las \npacientes se describen en la Tabla I.\n116 REV CHIL OBSTET GINECOL 2013; 78(2)\n\n117\nLa capacidad diagnóstica según la ubicación \nanatómica se resume en la Tabla II. La USTV-PI \nidentificó a 33 (94,3%) de las 35 pacientes con \nEP. Del total de pacientes con EP, encontramos \nfalsos negativos en pacientes con EO (1 caso), EP \nretrocervical (1 caso),  EP de LUS aislada (1 casos) \ny EP prevesical (1 caso). \nA pesar de lo anterior, se obtuvo una exactitud > \n90% y una especificidad del 100% en cada una de \nlas regiones evaluadas. Además, la técnica ecográ-\nfica detectó todas las pacientes con endometriosis \nretrocervical con compromiso intestinal (24 de 32 \npacientes con EP) logrando una exactitud del 100% \nen este parámetro.\nDISCUSIÓN\nNuestro estudio muestra la exactitud de la US-\nTV-PI para la detección de EP comparada con la \nlaparoscopia. Corresponde a la primera casuística \nnacional publicada dando cuenta de la necesidad \nde detección preoperatoria de la endometriosis.\nUna adecuada prueba diagnóstica permite \norientar a los especialistas sobre la necesidad de \nrealizar la cirugía, planificar el momento oportuno, \nCaracterística\nInfertilidad\nNuliparidad\nDolor cíclico moderado-severo\nDispareunia\nNúmero de \npacientes (%)\n29/57 (50,8)\n30/57 (52,6)\n50/57 (87,8)\n30/57 (52,6)\nTabla I\nCARACTERÍSTICA DE LAS PACIENTES CON \nDOLOR PÉLVICO CRÓNICO \nSOMETIDAS A CIRUGÍA\nel abordaje óptimo, así como informar a las pa-\ncientes sobre el resultado probable de la cirugía \n(6,7,13). Lo anterior, cobra particular importancia \nen casos de EP, al representar la forma más sinto-\nmática y desafiante desde el punto de vista quirúr -\ngico (3,17,18). \nLa clínica y el examen físico constituyen la pri-\nmera aproximación en la paciente con sospecha de \nEP (13,14,19), sin embargo, a pesar de ser parte \nintegral de la evaluación de las pacientes con dis-\nmenorrea o dolor pélvico, no siempre tienen una \nadecuada correlación entre los hallazgos y el avan-\nce de la enfermedad (7,13). Así, el uso de técnicas \ncomplementarias como la RM y la USTR y la USTV \nhan surgido como alternativas para la aproximación \ndiagnóstica de la paciente con sospecha de EP. \nEn estudios recientes, la USTV ha demostrado ser \nequivalente (8), o incluso superior que la RM para \nla detección de esta patología (13). \nAl igual que otros autores, demostramos la alta \ncapacidad diagnóstica del USTV en estudio de la \npaciente con EP (6,13,14). Nuestros resultados son \ncomparables a una revisión sistemática y meta-aná-\nlisis que evaluó la precisión de la USTV para la de-\ntección de EP intestinal estimando la sensibilidad y \nespecificidad del 91% y 98%, respectivamente (20).\nEstos resultados destacan el valor de la USTV \nen el diagnóstico preoperatorio de la EP al permitir \nuna adecuada detección y ubicación topográfica de \nla enfermedad. La identificación del compromiso de \nla pared intestinal cobra mayor relevancia en cuan-\nto permite la conformación de equipos multidiscipli-\nnarios y la oportuna derivación de la paciente a cen-\ntros especializados en el manejo de esta patología, \njunto con la adecuada consejería preoperatoria. \nLa implementación de la USTV en los centros \nde atención ginecológica y su incorporación en los \nprogramas de formación de los futuros ginecólo -\ngos, aumentará la capacidad de reproducir estos \nresultados y la calidad de la evaluación primaria de \nlas pacientes con dolor pélvico.\nS (%)\nE (%)\nVPP (%)\nVPN (%)\nTabla II\nLOCALIZACIÓN DE LA ENDOMETRIOSIS SEGÚN LA USTV-PI Y SU CORRELACIÓN \nCON LOS HALLAZGOS LAPAROSCÓPICOS\nEP\n33/35(94,3)\n22/22(100)\n33/33 (100)\n22/24(91,7)\nEO\n30/31(96,8)\n26/26(100)\n30/30 (100)\n26/27(96,6)\nEP-RC\n27/28 (96,4)\n29/29(100)\n27/27 (100)\n29/30(96,7)\nEP-LUS\n6/7 (85,7)\n50/50 (100)\n6/6 (100)\n50/51(98,0)\nEP= endometriosis profunda; EO= endometriosis ovárica; RC= retrocervical; LUS= ligamento útero-sacro.\nUbicación\nULTRASONIDO TRANSVAGINAL PARA LA DETECCION PREOPERATORIA ... / ANIBAL SCARELLA C. y cols.\n\n118 REV CHIL OBSTET GINECOL 2013; 78(2)\nCONCLUSIÓN\n \nLos hallazgos de nuestra investigación mues-\ntran que USTV es un examen adecuado para la \nevaluación de la EP y confirma la importancia de \nesta técnica para definir una estrategia quirúrgica y \nconsejería preoperatoria.\nREFERENCIAS\n1. 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