Endometriosis intestinal

197An. Sist. Sanit. Navar. 2008, V ol. 31, Nº 2, mayo-agosto NOTAS CLÍNICAS Endometriosis intestinal Intestinal endometriosis C.I. González1, M. Cires2, F.J. Jiménez1, T. Rubio1 Correspondencia: Catalina Isabel González Rodríguez Servicio de Medicina Interna Hospital García Orcoyen Santa Soria, 22 31200 Estella e-mail: [email protected] RESUMEN La endometriosis es un trastorno ginecológico crónico, benigno y frecuente entre las mujeres en edad fértil, estimándose que existe algún grado de endome- triosis hasta en el 15% de las mujeres premenopáusi- cas, asociándose a historia de infertilidad, anteceden- te de cesárea, dismenorrea y anormalidad en el san- grado uterino. Se cree que es debida al ascenso por las trompas de Falopio de contenido menstrual (mens- truación retrógrada). En la afectación intestinal, el colon es el segmento más frecuentemente afectado, sobre todo a nivel rectosigmodeo. La clínica de pre- sentación es inespecífica, siendo lo más frecuente el dolor abdominal y/o pélvico de tipo cólico que coinci- de o se exacerba con la menstruación. El diagnóstico diferencial incluye la enfermedad inflamatoria intesti- nal, diverticulitis, colitis isquémica y procesos neoplá- sicos, siendo el diagnóstico definitivo anatomopatoló- gico. En cuanto al tratamiento, éste dependerá de la clínica y de la edad de la paciente, así como de sus deseos de embarazo. Palabras clave. Obstrucción intestinal. Endome- triosis. Endometriosis intestinal. ABSTRACT Endometriosis is a chronic, benign gynaecological disorder that is frequent in women of a child-bearing age. It is estimated that there is some degree of endometriosis in as many as 15% of pre-menopausal women, associated with a history of infertility, caesarean antecedents, dysmenorrhoea and abnormality in uterine bleeding. It is believed to be due to the rise of menstrual contents through the Fallopian tubes (retrograde menstruation). In the intestinal affectation, the colon is the segment most frequently affected, above all at the rectosigmoidal level. The clinical features are unspecific, with abdominal pain the most frequent and/or pelvic pain of a cholic type that coincides with, or is exacerbated by, menstruation. Differential diagnosis includes intestinal inflammatory disease, diverticulitis, ischemic colitis and neoplastic processes, with the definitive diagnosis being anatomopathological. With respect to treatment, this will depend on the clinical features and the age of the patient, as well as her wishes with regard to pregnancy. Key words. Intestinal obstruction. Endometriosis. Intestinal endometriosis. 1. Servicio de Medicina Interna. Hospital García Orcoyen. Estella. Navarra. 2. Servicio de Cirugía General. Hospital García Orcoyen. Estella. Navarra. Recepción el 14 de febrero de 2008 Aceptación provisional el 25 de marzo de 2008 Aceptación definitiva el 26 de mayo de 2008 An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (2): 197-200. 09-Endometriosis intestinal:10-Piomiositis primaria causada 2/7/08 14:06 Página 197 INTRODUCCIÓN La endometriosis es un trastorno gine- cológico crónico, benigno y frecuente entre las mujeres en edad fértil, estimán- dose que existe algún grado de endome- triosis hasta en el 15% de las mujeres pre- menopáusicas, siendo el colon el segmen- to intestinal más frecuentemente afectado, sobre todo a nivel rectosigmodeo. La clíni- ca de presentación es inespecífica, el diag- nóstico es anatomopatológico y el trata- miento varía en función de la clínica y la edad de la paciente. CASO CLÍNICO Mujer de 39 años con antecedente de bocio difuso normofuncionante, mioma uterino calcifi- cado, periodos menstruales normales, un emba- razo sin incidencias y con parto por vía vaginal, que acude a urgencias por dolor abdominal cóli- co junto con distensión abdominal y varias deposiciones líquidas de 48 horas de evolución. La paciente refiere dos episodios similares en el último año, que se resolvieron espontáneamen- te en unas horas, sin otra sintomatología acom- pañante. En la exploración física presentaba buen estado general, con estabilidad hemodiná- mica, abdomen sin cicatrices, distendido y tim- panizado, doloroso a la palpación en hemiabdo- men derecho, sobre todo en cuadrante inferior derecho, sin signos de irritación peritoneal y sin palparse masas ni visceromegalias, peristaltis- mo disminuido. En la analítica solicitada pre- sentaba discreta leucocitosis con predominio granulocítico y PCR 3,7mg/ dl, siendo el resto de la analítica (glucosa, iones, función renal, enzi- mas hepáticos, amilasa, sistemático de orina...) normal. En las RX abdominales que se le realiza- ron (Fig. 1) se aprecia dilatación de asas del intestino delgado (ID), con niveles hidroaéreos y ausencia de gas en colon y ampolla rectal, cal- cificaciones uterinas sugestivas de mioma. En la ecografía abdominal se observa abundante gas e hiperperistaltismo en ID y mínima cantidad de líquido libre entre las asas intestinales. En la TAC abdominal (Fig. 2) se evidencia una marca- da dilatación de asas de ID que respeta ileon ter- minal, apreciándose en ileon preterminal, a nivel de FID, cambio del calibre, colon no dilata- do con opacificación con el contraste oral, acu- mulación de líquido libre a nivel del saco de C. I. González y otros 198 An. Sist. Sanit. Navar. 2008, V ol. 31, Nº 2, mayo-agosto Figura 1. RX abdominal. Dilatación de asas del intestino delgado con niveles hidroa- éreos y ausencia de gas en colon y ampolla rectal, calcificaciones uteri- nas sugestivas de mioma. Figura 2. TAC Abdominopélvico. Marcada dilata- ción de asas de ID que respeta ileon ter- minal, apreciándose en ileon pretermi- nal, a nivel de FID, cambio del calibre; colon no dilatado con opacificación con el contraste oral. Acumulación de líqui- do libre a nivel del saco de Douglas. Útero miomatoso con calcificaciones grumosas. 09-Endometriosis intestinal:10-Piomiositis primaria causada 2/7/08 14:06 Página 198 Douglas, útero miomatoso con calcificaciones grumosas. Inicialmente se aplica tratamiento conserva- dor con sonda nasogástrica, fluidoterapia y analgesia, sin evidenciarse mejoría clínica ni radiológica en las horas siguientes, por lo que se decide intervención quirúrgica. El abordaje se realizó a través de laparotomía media infraumbilical, objetivándose moderada canti- dad de líquido libre seroso, dilatación de asas de ID y engrosamiento estenosante en ileon ter- minal, a unos 10 cm de válvula ileocecal, de aspecto tumoral, con retracción de la superficie serosa y adenopatías mesentéricas (Fig. 3). En la exploración pélvica destaca útero miomatoso. Se realizó resección ileocecal y anastomosis látero-lateral mecánica, así como drenaje del líquido del fondo de saco de Douglas. Se remiten muestras a Anatomía Patológica para estudio histológico, informándose de que a nivel de ileon terminal y ciego se observan abundantes adherencias y fibrosis en la pared. En profundi- dad se objetivan islotes y nidos de epitelio glan- dular de tipo endometrioide así como estroma endometrial. Focalmente se observa un aumen- to del infiltrado inflamatorio y fibrosis (Fig. 4). La pared intestinal muestra hipertrofia de las capas musculares, ganglios linfáticos sin lesión histológica evidente. Con el diagnóstico de endometriosis ileocecal, y tras un curso posto- peratorio favorable y sin complicaciones, se remite a la paciente a consultas de Ginecología y Obstetricia para valorar inicio de tratamiento con análogos de la hormona liberadora de gona- dotropinas y seguimiento evolutivo. DISCUSIÓN La endometriosis es un trastorno gine- cológico crónico, benigno y frecuente entre las mujeres en edad fértil -se estima que hasta en el 15% de las mujeres preme- nopáusicas existe algún grado de endome- triosis- existiendo compromiso de colon o recto en un 5-10% de ellas 1,2. Se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera del útero y debido a regurgitación transtubárica del sangrado menstrual, que contiene estroma y glándulas endometria- les pudiéndose implantar y crecer en la capa serosa de los órganos abdominales y pélvicos, siendo infrecuente la afectación de la mucosa 3,4. El colon es el segmento intestinal más frecuentemente afectado, sobre todo a nivel rectosigmodeo (85-95%) seguido de colon derecho, intestino delga- do, apéndice y ciego 5-8. La presentación clí- nica suele ser inespecífica , manifestándo- se como dolor abdominal y/ o pélvico (habitualmente dolor pélvico tipo cólico) que aparece o se exacerba con la mens- truación (50% de los casos), diarrea, nau- seas, vómitos, distensión abdominal, dolor rectal e incluso sangrado transrectal, sien- do infrecuentes complicaciones tales como perforación intestinal y ascitis hemorrágica infrecuentes 3. La obstrucción intestinal generalmente acontece cuando 199An. Sist. Sanit. Navar. 2008, V ol. 31, Nº 2, mayo-agosto ENDOMETRIOSIS INTESTINAL Figura 3. Muestra macroscópica. Engrosamien- to estenosante en ileon terminal, a unos 10 cm de la válvula ileocecal. Figura 4. Estudio histológico. Islotes y nidos de epitelio glandular de tipo endome- trioide así como estroma endome- trial. Focalmente se observa un aumento del infiltrado inflamatorio y un aumento de la fibrosis. 09-Endometriosis intestinal:10-Piomiositis primaria causada 2/7/08 14:06 Página 199 la endometriosis afecta a ileon, como ocu- rre en nuestro caso, si bien se trata de localización poco frecuente, requiriendo resección de intestino delgado por obs- trucción intestinal el 0,7% de todas las pacientes tributarias de cirugía por endo- metriosis abdominopélvica 4. El diagnósti- co diferencial deberá hacerse con entida- des tales como apendicitis, diverticulitis, colitis isquémica, enfermedad de Crohn, carcinoma y linfoma entre otros 5-9. Las pruebas de imagen radiológicas (TAC, enema baritado) muestran habitualmente una zona de estenosis o lesión tumoral así como el nivel donde se encuentra la lesión, si bien el diagnóstico de certeza es anato- mopatológico, tras toma de muestras por colonoscopia, estudio abdominal por vía laparoscópica, o bien tras resección por laparotomía de los segmentos intestinales afectos, siendo poco habitual la necesidad de resección por compromiso del intestino grueso 7. El tratamiento de la endometriosis intestinal no complicada depende de la edad y el deseo de paridad de la paciente. La resección intestinal está indicada ante síntomas obstructivos, sangrado o si no se ha podido descartar patología neoplásica. En pacientes en edad fértil, la resección del segmento intestinal involucrado segui- da de tratamiento hormonal con danazol o agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, que produce involución y atrofia de los implantes endometriósicos, suele presentar buenos resultados. En caso de no ser así, estaría indicada la his- terectomía con doble anexectomía. En nuestro caso, se realizó resección quirúrgi- ca del segmento intestinal afecto y poste- riormente se remitió a Ginecología y Obs- tetricia, donde se inició tratamiento con danazol, con buena evolución posterior. Ante lo previamente expuesto, conside- ramos que sería oportuno considerar la endometriosis intestinal dentro de los diag- nósticos diferenciales de cuadros gastroin- testinales inespecíficos en mujeres en edad fértil, máxime si la clínica abdominal se relaciona con el ciclo menstrual (50% de los casos) o existe historia previa de cesá- rea (66,7%), dismenorrea, estudio por infer- tilidad o sangrado uterino anormal 4-9. BIBLIOGRAFÍA 1. GERBIE A, MERRILL J. Pathology of endometrio- sis. Clin Obstet Ginecol 1988; 31: 779-886. 2. BANNURA G, MELO C, CONTRERAS J et al. Resulta- do del tratamiento quirúrgico de la endome- triosis colorrectal: análisis de 10 pacientes consecutivas. 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