Abordagem fisioterapêutica da dispareunia na mulher com dor pélvica crônica: comparação entre duas técnicas. Trial clínico, randomizado

SILVA, A.P.M. Physiotherapeutic approach of dyspareunia in women with chronic pelvic pain: comparison between two techniques. A randomized clinical trial. 69p. Thesis (Doctorate degree). Medical School of Ribeirão Preto, University of São Paulo, Ribeirão Preto, 2018.

Evaluate the effectiveness of Thiele perineal massage and the effectiveness of intravaginal electrostimulation in treating women with Chronic pelvic pain (CPP) and dyspareunia caused by spasm of the pelvic muscles, to compare two techniques and their pain effects, anxiety and depression risks and sexual function. METHODS: Was realize d a clinical trial randomized with random allocation of pe ople in parallel groups. Group A: 14 women treated wit h perineal massage and group B: 16 women treated with intravaginal electrostimulation. Inclusion criteria: Women with CPP and superficial dyspareunia caused by spasms of the pelvic muscles diagnosed and exclusion criteria: Dyspareunia without spasm in pelvic muscles, pregnant, menopause and with medical records of vasculopathies, neuropathies, diabetes, thyroid disease. These women were recruited in the Clinic of Chronic Pelvic Pain of the Hospital of Ribeirão Preto Medical School of the University of São Paulo (HC/FMRP-USP). Evaluation with physical examination and application of VAS, McGill pain, HAD and SFIF and the collection of demographic data were performed. After end of treatment these women were re -evaluated after 1, 4, 12 and 24 weeks follow -up by a foreign evaluator to the type of treatment . RESULTS: No significant differences were found when comparing the effectiveness of one technique in relation to the other in any of the reevaluation times. However, significant results were found within each group between pre -treatment and post-treatment times (1, 4, 12, and 24 weeks post -treatment). In relation to the improvement of pain (EVA, McGILL) a nd sexual function (FSFI), no significant differences were found regarding treatment techniques and the risk for anxiety and depression. CONCLUSION: The two treatment modalities were effective in improving pain, thus suggesting their use separately or in c ombination in cases of DPC associated with superficial dyspareunia secondary to pelvic muscle spasms. Key Words: Dyspareunia, Pelvic Pain, Physiotherapy, Massage, Pelvic floor, Transcutaneous Electric Nerve Stimulation LISTA DE TABELAS Tabela 1: Caracterização da amostra. Grupo A: massagem perineal e Grupo B: eletroestimulação intravaginal. Tabela 2: Média e desvio padrão nos tempos de avaliação e reavaliação nos grupos de intervenção. Tabela 3: Média e desvio padrão dos domínios do IFSF nos temp os de avaliação e reavaliação nos grupos de intervenção. Tabela 4: Comparação entre os grupos de intervenção em relação à dor através EVA. Tabela 5: Comparação entre os grupos de intervenção em relação à dor através do McGILL. Tabela 6: Comparação entre os grupos de intervenção em relação à função sexual através do questionário IFSF. Tabela 7 : Comparação da variável dor entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção. Tabela 8: Comparação da variável dor através da escala multidimensiona l entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção. Tabela 9: Comparação da variável função sexual entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção. Tabela 10: Comparação da variável risco para ansiedade através da esc ala HAD-A entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção. Tabela 11: Comparação da variável risco para depressão através da escala HAD -D entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção. Tabela 12: Comparação da variável domínio Desejo através da escala IFSF entre os grupos e entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção. Tabela 13: Comparação da variável domínio Excitação através da escala IFSF entre os grupos e entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção. Tabela 14: Comparação da variável domínio Orgasmo através da escala IFSF entre os grupos e entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção. Tabela 15: Comparação da variável domínio Satisfação atrav és da escala IFSF entre os grupos e entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção. Tabela 16: Comparação da variável domínio Dor através da escala IFSF entre os grupos e entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção. LISTA DE FIGURAS Figura 1: Anatonia da vulva e muscúlos do assoalho pélvico. Figura 2: Ciclo de resposta sexual. Figura 3: Sentido da massagem nas fibras musculares do canal vaginal Figura 4: aparelho Dualpex 961 da marca QuarK, sonda intravaginal e gel condutor. Figura 5: Recrutamento das pacientes. Figura6: Fluxograma dos pacientes Figura 7: Comparação da evolução de dor clínica através da escala visual analógica entre os grupos de intervenção. Figura 8: Comparação da evolução de dor clínica através da Escala McGILL de dor entre os grupos de intervenção. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AGDP – Ambulatório de Dor Pélvica Crônica DPC – Dor Pélvica Crônica DSM – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais EVA – Escala Visual Analógica HC – Hospital das Clinicas IFSF – Índice de Função Sexual Feminino MAP: Músculos do Assoalho Pélvico McGill: Índice McGill de dor HAD: Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar OMS – Organização Mundial da Saúde FMRP-USP – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo TENS – Transcutaneous electrical nerve stimulation (Estimulação nervosa transcutânea) HZ – Hertz mA – miliampére SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 14 1.1 Disfunção Sexual Feminina.......................................................................................... 14 1.2 Dispareunia/ Desordem de Dor Gênito Pélvica e Penetração ................................... 15 1.3 Relação da DPC com a Dispareunia ........................................................................... 16 2. HIPÓTESE ........................................................................................................................... 18 3. OBJETIVO PRIMÁRIO ...................................................................................................... 19 4. OBJETIVOS SECUNDÁRIOS ............................................................................................ 20 5. CASUÍSTICA E MÉTODOS ............................................................................................... 21 5.1 Casuística ....................................................................................................................... 21 5.2 Sujeitos da pesquisa ...................................................................................................... 21 5.3 Instrumentos utilizados para avaliação das pacientes .............................................. 22 5.3.1 Mensuração da dor .................................................................................................... 22 5.3.2 Avaliação da Função Sexual Feminina ................................................................... 23 5.3.3 Mensuração clínica do risco de ansiedade e depressão .......................................... 23 5.3.4 Avaliação objetiva dos músculos pélvicos ............................................................... 24 5.3.5 Orientações em Saúde ............................................................................................... 24 5.3.6 Dados demográficos ................................................................................................... 24 5.4 Realização dos tratamentos ......................................................................................... 25 5.4.1 Reavaliação................................................................................................................. 26 5.5 Aspectos éticos............................................................................................................... 27 5.6 Cálculo amostral ........................................................................................................... 27 5.7 Análise estatística .......................................................................................................... 27 4. RESULTADOS .................................................................................................................... 28 5. DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 39 6. CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 44 7. PERSPECTIVAS FUTURAS E LIMITAÇÕES DO ESTUDO .......................................... 45 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 46 APÊNDICE .............................................................................................................................. 51 APÊNDICE A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ...................................... 51 APÊNDICE B - Tabelas ........................................................................................................... 54 APÊNDICE C - Tabelas ........................................................................................................... 56 ANEXOS .................................................................................................................................. 61 ANEXO I – Escala Visual Analógica e McGILL de dor ......................................................... 61 ANEXO II - IFSF ..................................................................................................................... 62 ANEXO III - HAD ................................................................................................................... 67 ANEXO IV – Imagens ilustrativas ........................................................................................... 68 14 1. INTRODUÇÃO 1.1 Disfunção Sexual Feminina A função sexual adequada é considerada um fator importante de satis fação e de qualidade de vida geral para homens e mulheres, devido a isso, a Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece a presença de disfunção sexual como problema de Saúde Pública e recomenda sua investigação por causar importantes alterações na qualidade de vida (PASQUALOTTO et al, 2005) e no relacionamento com seu parceiro. O ciclo da resposta sexual normal foi descrita anteriormente por Master & Johnson na década de 60 como algo linear e progressivo, ou seja, sempre acontecia ne ssa ordem, desejo, excitação, orgasmo e resolução. Porém com avanços no estudo da fisiologia sexual, Basson (2000 e 2004) observou que em algumas mulheres as fases do ciclo não aconteciam linearmente, portanto o desejo sexual não precisava ser espontâneo, ele poderia surgir em consequência de um estímulo gradual durante a interação sexual e que orgasmo não é sinônimo de satisfação, pois para a mulher o relacionamento e a integração com o parceiro são pontos importantes para satisfação feminina. Quando aco ntece alguma alteração nas fases do ciclo da resposta sexual descritas acima e que cause dificuldade ou sofrimento no casal para alcançar a satisfação, isso é considerado uma disfunção sexual. A s disfunções sexuais femininas compreendem o desejo sexual hip oativo, disfunção da excitação, do orgasmo e transtornos sexuais dolorosos. Nessas desordens sexuais dolorosas incluímos a dispareunia e o vaginismo (NANCY E PHILLIPS, 2000), sendo que essas disfunções compõem a categoria de maior prevalência entre os tran stornos da sexualidade , que apesar de serem comuns em mulheres ao longo de toda a vida, costumam ser pouco diagnosticadas (ABDO E OLIVEIRA JR, 2002; PASQUALETO et al , 2005), tanto pela dificuldade por parte da mulher para comunicar ao seu médico ou por des preparo ou constrangimento deste para interrogá -la a respeito (LARA et al, 2008). Em um estudo realizado no Brasil por Abdo et al (2004), que entrevistou 3.148 mulheres de diferentes cidades do Brasil, encontrou que 49% das mulheres investigadas apresentavam pelo menos uma disfunção sexual, sendo a queixa mais prevalente o desejo sexual hipoativo seguido de dor durante atividade sexual. 15 1.2 Dispareunia/ Desordem de Dor Gênito Pélvica e Penetração A dispareunia, objeto deste estudo é definida como dor antes, durante ou após a relação sexual (MESSELINK et al, 2005), sendo uma dor recorrente ou persistente na tentativa de penetração ou durante a penetração vaginal (BAS SON et al, 2003). Pode ser classificada como primária, onde há presença de dor desde a primeira relação sexual; ou secundária, na qual, previamente às queixas de dor, a paciente não apresentava dores durante o intercurso. P ode ser persistente, na qual a dor ocorre em todas as relações ou condicional, na qual a dor apresenta -se em algumas pos ições sexuais, algum tipo de estimulações ou relacionada a um parceiro específico (HEIM, 2001, MUKHOPADHYAY, 2009). Ainda pode ser classificada como superficial, onde a dor concentra-se no ter ço distal da vagina, comum também em pacientes com vulvodínia, vaginismo, vestibulodínia, lubrificação inadequada, excitação incompleta, distrofias vulvares, vaginites causadas por fungos ou bactérias e alterações nos níveis de estrogênio. Já a dispareunia de profundidade, dor sentida com a mobilização do colo do úter o, geralmente está associada à dor pélvica crônica ( DPC), endometriose, tumores pélvicos, infecções, cirurgias prévias, aderências pé lvicas e congestão pélvica (HEIM , 2001; MUKHOPADHYAY, 2009). A dor relacionada ao ato sexual não é o único fator que caract eriza a dispareunia, sendo esta uma disfunção sexual de etiologia multifatorial e multissistêmica. Desta forma, a dispareunia pode interferir em outras dimensões da função sexual, visto que a dor inibe a preparação vaginal, diminui a lubrificação e pode le var a uma diminuição secundária do desejo e anorgasmia (GRAZIONTTIN, 2005). A prevalência desta afecção é bastante variável nos estudos populacionais. De acordo com revisão sistemática realizada pela Organização Mundial de Saúde entre 8 e 22% das mulheres possuem alguma dor ou incômodo durante a relação sexual ( LATTHE et al, 2006). Segundo Landry T & Bergeron S (2011) a dispareunia a comete em torno de 12% a 21% das mulheres adultas e 20% das adolescentes, sendo a dispareunia superficial a mais comum, acomet endo 67% d estas mulheres. Sua prevalência também aumenta quando corelacionado a idade, ao menor nível educacional e com a existência de doenças crônicas e/ou degenerativas (ABDO et al, 2004) A dispareunia é um sintoma que pode surgir tanto a partir de fato res orgânicos, comportamentais e /ou psicológicos. Abdo e Oliveira Júnior (2002) apontam que as causas orgânicas que podem desencadear a dispareunia são: disfunção músculoesquelética, endometriose, atrofia vaginal, trauma, escoriações, gravidez ectópica, infecções e inflamações 16 ginecológicas. As causas comportamentais e psicológicas podem contribuir para a falta de lubrificação vaginal devido a carências de estímulos, a timidez da mulher, evento sexual traumático anterior ou educação repressora. Sendo essas disfunções objeto de estudos por muito tempo, acarretando em mudanças importantes em sua classificação pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM -V), que agrupou todas as doenças de dor sexual em uma única categoria, passando a ser classificadas como “Dor Genitopélvica/penetração”, baseado em cinco dimensões, sendo essas: índice de sucesso de penetração vaginal, dor com a penetração vaginal, medo de penetração vaginal ou dor genitopélvica durante a penetração, disfunção da musculatur a do assoalho pélvico e comorbidades médicas. 1.3 Relação da DPC com a Dispareunia A dor pélvica crônica é definida como uma dor recorrente ou contínua na região inferior do abdome ou pelve, não menstrual ou não cíclica com duração de pelo menos seis meses, sendo suficientemente severa e capaz de interferir nas atividades habituais da mulher necessitando de tratamento clínico ou cirúrgico (CAMPBELL & COLLETT, 1994; GRACE E ZONDERVAN, 2006). Sua etiologia não é clara e nem sempre se obtém a cura ou melhora dos sintomas com os tratamentos realizados (GELBAYA, EL-HALWAGY, 2001). Frequentemente resulta de uma interação dos sistemas gastrointestinai s, geniturinário, musculoesquelético, nervoso e endócrino, influenciada ainda por fatores psíquicos e socioculturais (BUTRICK, 2003; HOWARD,2003 ). É considerado um importante problema de saúde publica, uma vez que 60% das mulheres com DPC nunca receberam u m diagnóstico especifico e 20% nunca realizaram qualquer exame para investigar a causa da dor (CHEONG E WILLIAM STOMES, 2006 ). A prevalência estimada é de 3,8% em mulheres com idade entre 15 -73 anos (superior à enxaqueca, asma e dor nas costas) (Grace e Zondervan, 2006 ), e varia de 14 a 24% em mulheres na idade reprodutiva (Mathias, et al, 1996; Zondervan, et al, 2001; Wozniak, 2016 ), acarretando impacto direto na condição civil, social e profissional. Não sabemos sua real prevalência em países em desenvol vimento, como o Brasil, mas estima-se que seja superior àquela encontrada em países desenvolvidos (Latthe, Latthe et al., 2006; Coelho et al, 2014) . Em um estudo realizado por Silva et al (2011), foi possível observar alta prevalência de DPC em mulheres na cidade de Ribeirão Preto, Brasil, o resultado mostra que a prevalência de DPC foi de 11,5% e de 15,1% considerando apenas as mulheres em idade reprodutiva. 17 Existem evidências que 85% dos pacientes com DPC apresentam alguma disfunção no sistema musculoesquelético, incluindo alterações posturais, espasmos dos músculos do assoalho pélvico, síndrome miofascial, entre outras (PRENDERGAST, 2003; TU, 2008; MONTENEGRO, et al, 2009). Em um estudo retrospectivo de prontuários médicos, observaram que 22% das mulheres com dor pélvica crônica apresentaram tensão do músculo levantador do ânus (TU et al, 2006) e que o espasmo dos músculos pélvicos aparecem com mais frequência em mulheres com DPC quando comparadas as mulheres saudáveis (MONTENEGRO et al, 2010) o que consequentemente leva a desconfortos durante a relação sexual, pois a resposta sexual feminina depende dos músculos do assoalho pélvico e a hipertonia desses músculos pode contribuir para o aparecimento de dispareunia e/ou vaginismo (BERMAN et al, 2002). De acordo com Verit et al, (2006) na população geral a incidência de disfunção sexual feminina foi de 67,8% em mulheres com DPC contra 32,2% em mulheres sem essa patologia, e em seu estudo com 112 mulheres com dor pélvica crônica encontrou uma prevalência de disfunção sexual em 69,6% das mulheres, dessas 74,3% relataram dor durante a relação sexual. A atuação fisioterapêutica nas disfunções sexuais femininas é direcionada principalmente para a melhora da mobilidade da musculatura do assoalho pélvico e para o alivio da dor pélvica ou abdomi nal. Dentre as terapêuticas utilizadas estão os exercícios do assoalho pélvico ( PIASSAROLLI et al, 2010 ), a eletroterapia ( DIONISI et al, 2011) e terapias manuais ( WURN et al, 2004 ). Em relação ao tratamento da dispareunia superficial em mulheres com DPC t emos a massagem de Thiele (MONTENEGRO et al, 2010) que proporciona um efeito inibitório da tensão muscular provocando relaxamento, alongando e aliviando a dor, além de ser de fácil aplicação e baixo custo (SILVA et al, 2016) e o uso da eletroestimulação in travaginal para alívio da dor abdominal e dor coital (BERNARDES et al, 2010), promove analgesia através da produção de opióides endógenos. Nesse sentido, acreditamos que o tratamento fisioterapêutico tenha uma importante atuação na melhora dos sintomas álgicos, uma vez que a disfunção musculoesquelética é sabidamente uma das causas mais incidentes de dispareunia. Porém não se sabe qual a melhor técnica a ser utilizada em pacientes com dispareunia associada à DPC, por esse motivo , foi sugerido o emprego d e duas técnicas como forma tratamento da dispareunia e possível comparação entre elas. 18 2. HIPÓTESE A técnica de massagem perineal para melhora da dispareunia na mulher com dor pélvica crônica é melhor que a técnica de eletroestimulação intravaginal no alívio da dor, risco para ansiedade e depressão e função sexual. 19 3. OBJETIVO PRIMÁRIO Avaliar a efetividade da massagem perineal de Thiele e a efetividade da eletroestimulação intravaginal na melhora da dor de mulheres com DPC e dispareunia causada por espasmo dos músculos pélvicos, nos tempos de 1, 4, 12 e 24 semanas após os tratamentos. 20 4. OBJETIVOS SECUNDÁRIOS Comparar a evolução da dor em relação às duas técnicas. Verificar e comparar os aspectos que envolvem a função sexual dessas mulheres antes e após 1, 4, 12 e 24 semanas de tratamento nos dois grupos de intervenção. Verificar e comparar os aspectos que envolvem o risco de ansiedade e depressão dessas mulheres antes e após 1, 4, 12 e 24 semanas após o tratamento nos dois grupos de intervenção. 21 5. CASUÍSTICA E MÉTODOS 5.1 Casuística Foi realizado um estudo experimental através de um ensaio clínico randomizado, com alocação aleatória dos sujeitos da pesquisa em grupos paralelos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HC-FMRP/USP, nº 440/2013. As pacientes foram recrutadas e tratadas no Ambulatório de Dor Pélvica Crônica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade São Paulo (AGDP- HCFMRP/USP). Todas as mulheres foram submetidas à entrevista e exame físico segundo protocolo padronizado pelo AGDP- HCFMRP/USP, a fim de selecioná -las para participação no estudo. Foram incluídas mulheres com idade superior a 18 anos e pré menopausadas , que apresentavam dispareunia de penetração causada por espasmos dos músculos pélvicos e estavam sexualmente ativas. Foram excluídas pacientes com d ispareunia sem espasmo em músculos pélvicos, dispareunia de profundidade isolada, mulheres grávidas , com infecção vaginal n ão tratada, presença de prolapso genital maior ou igual a grau III, dificuldade cognitiva e que constem em seus prontuários hiperprolactilemia, vasculopatias, neuropatias, diabetes e aquelas que apresentaram dificuldade para compreensão dos questionários aplicados e também duas faltas consecutivas durante o tratamento. 5.2 Sujeitos da pesquisa Após confirmação de dispareunia de penetração com presença de espasmos dos músculos do assoalho pélvico, as pacientes foram informadas sobre o estudo e ao aceitar participar voluntariamente dessa pesquisa assinaram o termo de consentime nto livre e esclarecido (Apêndice A ). Em seguida, as participantes foram randomizadas aleatoriamente por uma sequ ência gerada através de um programa de computador (random.org) que determinava os grupos de tratamento A= massagem perineal ou B= eletroestimulação intravaginal e a sequência foi lacrada em envelopes que somente eram abertos por um segundo pesquisador cego ao tratamento, no momento em que seriam abordadas para início das int ervenções propostas. Em seguida, as pacientes foram submetidas à avaliação do assoalho pélvico, da dor, da função sexual e do risco para ansiedade e depressão, além de receberem orientações a respeito da anatomia da vulva com material ilustrativo e da resp osta sexual feminina. Todas as avaliações foram realizadas por um pesquisador cego a que grupos de tratamento as mulheres pertenciam. Após a sequência de avaliações, as pacientes iniciaram 22 os tratamentos de massagem perineal ou eletroestimulação intravagin al, conforme randomização. 5.3 Instrumentos utilizados para avaliação das pacientes 5.3.1 Mensuração da dor Os instrumentos utilizados foram validados e são aplicáveis tanto em pesquisa científica quanto na clínica aplicada. A mensuração da dor foi reali zada por meio de escalas unidimensionais e multidimensionais (ONG e SEYMOUR, 2004). Escala Unidimensional Escala visual analógica (EVA) A escala visual analógicala - EVA (anexo I) de dor é a escala unidimensional mais utilizada na prática clínica pela rapidez e aplicação clínica, apesar de algumas críticas à sua linearidade (PESUDOVS, CRAIGIE et al, 2005). Consta de uma linha ininterrupta de 10 cm de extensão, na qual a paciente é orientada a marcar o ponto que corresponde à dor referida, lembrando que o início da escala (0) corresponde à ausência de dor e o término da escala (10) corresponde à pior dor já vivenciada (parto sem analgesia, infarto d o miocárdio, dor de dente, litíase urinária…) ou imaginada. Tem como vantagem a simplicidade, é amplamente utilizada em vários idiomas, e é compreensível pela maioria dos pacientes independente da escolaridade. É importante salientar que a EVA é mais efica z para avaliação de um mesmo indivíduo em dois momentos distintos do que para avaliação de dois ou mais indivíduos entre si. __________________________________________________ Ausência de dor Pior dor vivenciada 23 Escala Multidimensional Questionário McGill de dor Quanto à escala multidimensional, a mais importante e difundida é o questionário McGill de dor (anexo II) (HOLROYD, HOLM et al , 1992; MELZACK, 2005) . É um instrumento amplamente aceito como fidedigno, vál ido, sensitivo e preciso. Consta de um questionário de descritores de dor, agrupados em quatro classes: sensorial, afetivo, avaliativo e miscelânea; e 20 subclasses. Apesar da aparente complexidade ele permite à paciente retratar com mais riqueza de detalh es sua experiência dolorosa, deixando -a mais segura quanto ao fato de transmitir o que ela realmente está sentindo. Estas escalas serão aplicadas no primeiro atendimento e em cada etapa da reavaliação. 5.3.2 Avaliação da Função Sexual Feminina Para avaliação da função sexual foi empregado o qu estionário Índice de função sexual feminino (IFSF) (anexo III), que já foi validado para língua portuguesa (PACAGNELLA et al, 2009). É constituído por 19 questões dividid as em seis domínios : desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor , relacionados à atividade sexual nas últimas quatro semanas. É um questionário autoaplicável, as questões são de múltipla escolha e a cada resposta é atribuído um valor de 0 ou1 a 5. P ara se obter o escore total de 36 pontos, soma-se todos os escores de cada domínio, considerando ponto de corte para disfunção sexual valor igual ou abaixo de 26,55 pontos (HENTSCHEL et al, 2007). 5.3.3 Mensuração clínica do risco de ansiedade e depressão Medida realizada por meio da escala de ansiedade e depressão hospitalar (Anexo IV), que foi aplicada no primeiro atendimento e em cada etapa da reavaliação. Este questionário já foi traduzido e validado para a língua portuguesa (BOTEGA, BIO et al., 1995) . A escala consiste de sete itens bem definidos para cada transtorno de humor, com sete deles sobre ansiedade (HAD-A) e sete sobre depressão (HAD -D). Existem quatro alternativas para cada item, com uma pontuação de 0 a 3. A soma dos escores obtidos para os itens de cada subescala fornece uma pontuação total que varia de 0 a 21. O ponto de corte para o risco de 24 ansiedade é 8 enquanto o ponto de corte para o risco de ansiedade e depressão é 9 (BOTEGA, BIO et al, 1995). 5.3.4 Avaliação objetiva dos músculos pélvicos Esta foi realizada através da escala de Oxford modificada, que consta de uma escala de graduação de força da musculatura perineal onde: zero (0) significa ausência de resposta muscular; um (1) esboço de contração não -sustentada; dois (2) presença de contração de pequena intensidade, mas que se sustenta; três (3) contração moderada, sentida como um aumento de pressão intravaginal, que comprime os dedos do examinador com pequena elevação cranial da parede vaginal; quatro (4) contração satisfatória, a que aperta os de dos do examinador com elevação da parede vaginal em direção à sínfise púbica e cinco (5) contração forte, compressão firme dos dedos do examinador com movimento positivo em direção à sínfise púbica (BO e SHERBURN, 2005) . E também avaliação dos espasmos dos músculos através da palpação e observação de pontos dolorosos e hipertonia muscular. 5.3.5 Orientações em Saúde Todas as mulheres receberam orienta ções quanto à anatomia da vulva e músculos do assoalho pélvico com uso de figuras ilustrativas (figura 1) e sobre a resposta sexual feminina e suas fases e importância das preliminares e da lubrificação (figura 2). As figuras se encontram no Anexo V. 5.3.6 Dados demográficos As mulheres foram avaliadas com relação aos dados demográficos (idade, pa ridade, estado civil , profissão e grau de escolaridade ). E as causas da DPC foram coletadas dos prontuários e divididas em: ginecológicas (endometriose, doença inflamatória pélvica), não ginecológica (síndrome miofascial abdominal, síndrome do intestino irritável) e indefinida (quando não havia diagnóstico clínico fechado). 25 5.4 Realização dos tratamentos As pacientes foram inicialmente avaliadas utilizando os instrumentos descritos anteriormente e foram randomizadas para os grupos de intervenção. O grupo A recebeu como tratamento a massagem perineal (Figura 3) conforme preconizada por Oyama et al (2004), que a descreve como uma massagem na direção das fibras musculares com uma pressão tolerável a paciente durante 5 minutos em cada lado da musculatura. O tratamento foi realizado por uma profissional fisioterapeuta (APMS) previamente treinada, uma vez por semana por um período de 5 semanas consecutivas. Figura 3: Sentido da massagem nas fibras musculares do canal vaginal Fonte: própria As pacientes do grupo B receberam eletroestimulação intravaginal, que consiste na passagem de corrente de baixa frequência, com protocolo para dor crônica, através do aparelho Dualpex 961 (Quark produtos médicos, Piracicaba -SP) (Figura 4), a paciente permaneceu em decúbito dorsal e posição ginecológica e foi introduzido um eletrodo intracavitário com dois canais para passagem da corrente, com auxilio de gel lubrificante, o protocolo foi aplicado conforme estudo de Bernardes et al (2010), com frequência de 8Hz, largura de pulso de 1ms, por 30 minutos e a intensidade era aumentada até a percepção sensitiva da paciente (descrita em 26 mA). Também realizadas pela profissional fisioterapeuta previamente treinada (APMS), foram realizadas 10 sessões, uma vez por semana. Figura 4: aparelho Dualpex 961 da marca QuarK, sonda intravaginal e gel condutor. Fonte: própria. 5.4.1 Reavaliação Ao término do tratamento, as pacientes de ambos os grupos de intervenção foram reavaliadas nos períodos de 1, 4 12 e 24 semanas após o final dos tratamentos propostos, sendo os dados obtidos, comparados posteriormente com os dados da avaliação inicial e e ntre os grupos. A aplicação dos instrumentos de avaliação e reavaliação foi realizada por uma profissional previamente treinada e cega quanto ao tipo de tratamento que recebeu (CS). As pacientes também foram orientadas a permanecerem sem qualquer tipo de p enetração vaginal até o término do tratamento, porém estimuladas e orientadas a manter contato sexual com parceiro de outras formas. 27 5.5 Aspectos éticos Os princípios de confiabilidade dos dados obtidos, manutenção da autonomia dos participantes, sigilo à identifica ção pessoal e beneficência/ não maleficência dos propósitos foram respeitados. 5.6 Cálculo amostral Considerando o desvio padrão medida por uma EVA em mulheres com DPC ser de aproximadamente 20mm, considerando p < 0,05 como nível de signif icância estatística, para obter poder do teste de 80% , e se identificar uma diferença de 30mm pontos na EVA de dor, que é considerada como a mínima mudança clinicamente relevante para dor , utilizando Programa JMP para cálculo, foi necessário avaliar 17 participantes em cada grupo. 5.7 Análise estatística Uma análise exploratória de dados foi realizada considerando as medidas de posição central e de dispersão. As variáveis qualitativas foram descritas considerando as frequências absolutas e relativas. O teste qui -quadrado foi utilizado para verificar se exi ste associação entre as variáveis qualitativas em relação aos grupos de estudo no tempo 1. O teste t -student foi aplicado para comparar as médias das variáveis quantitativas em relação aos grupos no tempo 1. Um modelo regressão linear de efeitos mistos foi ajustado para verificar se existe efeito do tempo e dos grupos em relação às variáveis quantitativas. As comparações entre os grupos em cada tempo e entre os tempos em cada grupo , para cada desfecho , foi realizada através de contrastes ortogonais. Uma análise de resíduos foi realizada para verificar o ajuste dos dados no modelo. As an álises foram realizadas no programa SAS versão 9.4. Foi considerado um nível de significância de 5%. 28 4. RESULTADOS Foram re crutadas inicialmente 43 mulheres que relataram ao médico queixa de dor durante relação sexual, dessas, três não preenchiam os critérios de inclusão e seis não aceitaram participar,: três por motivos relacionado à jornada de trabalho e três pela distância da cidade de origem à Ribeirão Preto. Porém, todas essas mulheres receberam orientações quanto à anatomia da vulva e resposta sexual feminina e também como realizar a auto massagem perineal em casa. Portanto, iniciamos as avaliações e randomização com 34 mulheres (Figura 5). Figura 5: Recrutamento das pacientes Foram selecionadas, 34 participantes que foram submetidas à avaliação física, responderam aos questionários e foram randomizadas para os grupos de tratamento (A: 17 B:17). No decorrer das sessões, quatro participantes abandonaram o tratamento: duas por motivos de saúde (doença de um familiar A:1 e sangramento vaginal persistente B:1) e duas abandonaram sem justificativa, houve tentativa de contato, porém sem sucesso (A:2). Portanto, finalizamos este estudo com 30 participantes (A:14 e B:16) que realizaram o s tratamentos e todas as fases de reavaliação (Figura 6). Recrutadas N: 47 Excluídas N: 7 Recusas N: 6 Não preenchiam critérios de inclusão Atividades laborais N:3 Distância N: 3 Alocadas N: 34 29 Figura 6: Fluxograma das participantes durante os tratamentos propostos: Nos resultados encontrados, a tabela 1 representa os dados das participantes, sendo que o Grupo A apresentou uma média de idade de 34,28 (±7,17) anos e o Grupo B uma média de idade de 36,68 ( ±7.67) anos. Dentre outros dados como escolaridade, estado civil, paridade, que nos mostram a homogeneidade entre os grupos, pois não houve diferença significativa entre eles. Alocadas N: 34 Abandono N: 4 Problemas de saúde (A:1 e B:1) Sem justificativa (A:2) Finalizaram o tratamento (A:14 e B:16) 30 Tabela 1: Caracterização da amostra. Grupo A: massagem perineal e Grupo B: Eletroestimulação intravaginal. Variáveis Grupo A N(%) Média (±DP) Grupo B N(%) Média (±DP) p* Idade 34,28 (±7,17) 36,68 (±7.67) 0,3856 EVA (DPC) 6,07 (±2,97) 6,08 (±2,53) 0,9972 Estado Civil Casada/amasiada 12 (85,71%) 13 (81,25%) 0,7434 Solteira/divorciada/viúva 2 (14,29%) 3 (18,75%) Escolaridade 1° grau incompleto 0 (0%) 2 (12,5%) 1° grau completo 1 (7,14%) 2 (12,5%) 2° grau incompleto 2 (14,29%) 0 (0%) 0,5091 2° grau completo 7 (50%) 8 (50%) Superior incompleto 1 (7,14 %) 1 (6,25%) Superior complete 3 (21,43%) 3 (18,75%) Paridade 0 7 (50,0%) 4 (25,0%) 0,4523 1 a 3 7 (50,0%) 12 (75,0%) Atividade remunerada Sim 10 (71,4%) 10 (62,5%) 0,6048 Não 4 (28,6%) 6 (37,5%) Causa da DPC Ginecológica 9 (64,3%) 8 (50%) Não Ginecológica 2 (14,3%) 7 (41,2%) 0,090 Indefinida 3 (21,4%) 1 (6,3%) T Student Teste exato de Fisher e Qui-quadrado N – número amostral; p*- valor de p; DP- desvio padrão; %- percentual Em relação à avaliação do assoalho pélvico, todas as participantes apresentavam dor e hipertonia à palpação dos músculos do assoalho pélvico (AP) antes dos tratamentos. Em relação à avaliação do grau de força através da Escala de Oxford modificada, os valo res estão representados no gráfico 1 , onde foi possível observar durante avaliação que a maioria das mulheres apresentavam consciência da contração dos músculos do AP, apesar de não apresentaram uma contração efetiva. 31 Gráfico 1: Representação do grau de força muscular dos músculos do assoalho pélvico, segunda Escala de Oxford Modificada: Na tabela 2 podemos observar a descrição dos valores referentes aos tempos antes e após as intervenções, nas reavaliações, em relação à dor, risco para ansiedade e depressão e função sexual nos dois grupos de intervenção. Tabela 2: Média e desvio padrão nos tempos de avaliação e reavaliação nos grupos de intervenção Variável Grupo Tempo (média ± DP) 1 2 3 4 5 EVA A 6.93 (±1.78) 2.44 (±2.41) 3.68 (±2.36) 3.89 (±2.17) 3.08 (±2.60) B 7.41 (±1.46) 3.99 (±2.44) 3.35 (±2.24) 3.49 (±2.56) 3.59 (±2.23) McGILL A 21.79 (±11.37) 9.57 (±6.55) 10.21 (±6.53) 11.36 (±7.67) 9.14 (±8.91) B 28.06 (±8.91) 12.94 (±8.44) 11.63 (±8.09) 10.38 (±7.07) 11.44 (±7.60) HAD-A A 9.86 (±4.54) 8.93 (±5.51) 8.00 (±4.21) 8.00 (±4.99) 7.79 (±4.30) B 9.25 (±4.85) 9.00 (±5.34) 7.75 (±3.71) 8.38 (±4.50) 8.38 (±4.44) HAD-D A 7.07 (±4.55) 6.36 (±4.53) 5.57 (±3.57) 5.50 (±4.03) 5.93 (±3.54) B 7.25 (±3.64) 7.94 (±5.22) 6.81 (±3.83) 8.31 (±4.14) 7.88 (±4.59) IFSF A 18.32 (±8.63) 24.51 (±7.72) 23.54 (±7.97) 22.12 (±7.46) 24.55 (±5.71) B 13.36 (±6.65) 21.69 (±5.44) 21.40 (±7.37) 21.09 (±6.48) 20.49 (±6.65) 1-antes do tratamento; 2 – uma semana após termino do tratamento; 3 – quatro semanas após tratamento; 4 – 12 semanas após o tratamento; 5 – 24 semanas após o tratamento; DP- desvio padrão; EVA- escala visual analógica; HAD-A- escala de ansiedade e depressão hospitalar – ansiedade; HAD -D- escala de ansiedade e depressão hospitalar – depressão; IFSF – Índice de função sexual feminino. 32 Os dados em relação à melhora clínica da dor também podem ser observados nas figuras 7 e 8, assim como a descrição de todos os domínios do IFSF na tabela 3. Figura 7: Comparação da evolução de dor clínica através da escala visual analógica entre os grupos de intervenção. Figura 8: Comparação da evolução de dor clínica através da Escala McGILL de dor entre os grupos de intervenção. 33 Tabela 3: Média e desvio padrão dos domínios do IFSF nos tempos de avaliação e reavaliação nos grupos de intervenção: Variável Grupo Tempo (média ± DP) 1 2 3 4 5 Desejo A 2.83 (±1.40) 3.51 (±0.98) 3.39 (±1.30) 3.51 (±1.37) 3.51 (±0.99) B 2.59 (±0.68) 2.96 (±2.92) 2.74 (±1.37) 3.04 (±1.19) 3.15 (±1.31) Excitação A 3.02 (±1.81) 4.05 (±1.34) 3.86 (±1.47) 3.36 (±1.30) 3.96 (±0.93) B 2.03 (±1.37) 3.43 (±8.83) 3.17 (±1.38) 3.13 (±1.22) 3.13 (±1.24) Lubrificação A 3.81 (±2.07) 4.29 (±1.53) 4.24 (±1.60) 3.81 (±1.84) 4.31 (±1.06) B 2.38 (±1.76) 3.98 (±1.24) 3.90 (±1.31) 3.90 (±1.40) 3.51 (±1.21) Orgasmo A 3.11 (±2.11) 4.17 (±1.71) 4.31 (±1.59) 4.60 (±2.60) 4.31 (±1.18) B 2.11 (±1.40) 3.50 (±1.31) 3.78 (±1.54) 3.48 (±1.28) 3.25 (±1.40) Satisfação A 4.03 (±1.66) 4.66 (±1.44) 4.40 (±1.51) 4.23 (±1.55) 4.54 (±1.20) B 2.80 (±1.50) 4.25 (±1.35) 4.00 (±1.65) 3.90 (±1.46) 3.75 (±1.38) Dor A 1.69 (±1.07) 4.03 (±1.66) 3.34 (±1.44) 3.37 (±1.29) 3.94 (±1.25) B 1.45 (±1.07) 3.58 (±1.28) 3.85 (±1.31) 3.65 (±1.19) 3.70 (±1.14) Apesar de encontramos resultados significativos em relação à melhora clínica da função sexual dessas mulheres em relação ao antes e depois do tratamento, observamos que a maioria das mulheres ainda se encontra abaixo do escore, portanto ainda apresentam ri sco de desenvolver a mesma ou outras disfunções sexuais. No gráfico 2 podemos observar as mulheres que apresentaram escore acima de 26 pontos no questionário IFSF em ambos os grupos em todos os momentos. No gráfico 2 podemos observar as participantes que apresentaram escore acima de 26 pontos no questionário IFSF em ambos os grupos em todos os momentos da reavaliação. 34 Gráfico 2: Porcentagem de m ulheres que apresentaram escore acima de 26 pontos no questionário IFSF antes e em todos os períodos de reavaliação. Quando comparados grupo A e grupo B com relação aos tempos de reavaliação, não foi observado diferença significativa em relação à dor, portanto uma intervenção não foi superior à outra, sendo assim a massagem perineal foi estatisticamente tão eficaz quant o a eletroestimulação e as duas foram efetivas na melhora da dor clínica. Nas tabelas 4 e 5 podemos observar a comparação entre os dois grupos de intervenção com relação a dor clinica demonstrados através das variáveis EVA e McGILL. Tabela 4: Comparação entre os grupos de intervenção em relação à dor através EVA: EVA Grupo Tempo 1 2 3 4 5 Estimativa da diferença entre as médias -0,484 -1,551 0,329 0,405 -0,515 LI -2,114 -3,181 -1,302 -1,225 -2,146 IC 95% A-B LS 1,146 0,079 1,959 2,036 1,115 P valor 0,558 0,062 0,690 0,623 0,533 IC:intervalo de confiança; LI: limite inferior; LS: limite superior; % percentual 35 Tabela 5: Comparação entre os grupos de intervenção em relação à dor através do McGILL: McGIL Grupo Tempo 1 2 3 4 5 Estimativa da diferença entre as médias -6,276 -3,366 -1,410 0,982 -2,294 LI -12,233 -9,322 -7,366 -4,974 -8,259 IC 95% A-E LS -0,320 2,590 4,545 6,938 3,661 P valor 0,039 0,265 0,639 0,744 0,446 IC: intervalo de confiança; LI: limite inferior; LS: limite superior; % percentual A comparação entre as técnicas fisioterapêuticas em relação à função sexual dessas mulheres também não se mostrou estatisticamente significante em nenhum dos tempos de reavaliação como podemos observar na tabela 6. Tabela 6: Comparação entre os grupos de intervenção em relação à função sexual através do questionário IFSF: IFSF Grupo Tempo 1 2 3 4 5 Estimativa da diferença entre as médias 4,965 2,813 2,142 1,027 4,705 LI -0,136 -2,288 -2,958 -4,073 -0,396 IC 95% A-E LS 10,066 7,914 7,244 6,129 9,806 P valor 0,056 0,276 0,407 0,690 0,070 IC: intervalo de confiança; LI: limite inferior; LS: limite superior; % percentual. Quando comparamos os tempos de avaliação e reavaliação entre o mesmo grupo, encontramos diferença significativa com relação à avaliação e todos os outros tempos de reavaliação (1, 4, 12 e 24 semanas). Esses dados podem ser observados nas tabelas 7 e 8 que demonstram significativamente a melhora clinica da dor através da EVA e do McGILL, assim como a tabela 9 em relação à comparação dentro de cada grupo no decorrer do tempo com melhora significativa da função sexual. 36 Tabela 7 : Comparação da variável dor entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção: Variável EVA Tempo Estimativa da diferença entre as médias IC 95% P-valor LI LS A 1 vs 2 4,486 3,317 5,655 <,0001* 1 vs 3 3,250 2,081 4,419 <,0001* 1 vs 4 3,036 1,867 4,205 <,0001* 1 vs 5 3,850 2,681 5,019 <,0001* 2 vs 3 -1,236 -2,405 -0,067 0,038* 2 vs 4 -1,450 -2,619 -0,281 0,016* 2 vs 5 -0,636 -1,805 0,533 0,284 3 vs 4 -0,214 -1,383 0,955 0,717 3 vs 5 0,600 -0,569 1,769 0,311 4 vs 5 0,814 -0,355 1,983 0,170 B 1 vs 2 3,419 2,325 4,512 <,0001* 1 vs 3 4,063 2,969 5,156 <,0001* 1 vs 4 3,925 2,832 5,018 <,0001* 1 vs 5 3,819 2,725 4,912 <,0001* 2 vs 3 0,644 -0,450 1,737 0,246 2 vs 4 0,506 -0,587 1,600 0,361 2 vs 5 0,400 -0,693 1,493 0,470 3 vs 4 -0,138 -1,231 0,956 0,804 3 vs 5 -0,244 -1,337 0,850 0,660 4 vs 5 -0,106 -1,200 0,987 0,848 Estimativas das diferença s entre as médias seguida do intervalo de confiança 95% relacionada ao modelo de regressão linear de efeitos mistos. vs: versus. 37 Tabela 8: Comparação da variável dor através da escala multidimensional entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção: Variável McGILL Tempo Estimativa da diferença entre as médias IC 95% P-valor LI LS A 1 vs 2 12,214 8,103 16,325 <,0001* 1 vs 3 11,571 7,460 15,682 <,0001* 1 vs 4 10,428 6,317 14,539 <,0001* 1 vs 5 12,642 8,531 16,754 <,0001* 2 vs 3 -0,642 -4,754 3,468 0,757 2 vs 4 -1,785 -5,896 2,325 0,391 2 vs 5 0,428 -3,682 4,539 0,836 3 vs 4 -1,142 -5,254 2,968 0,582 3 vs 5 1,071 -3,039 5,182 0,606 4 vs 5 2,214 -1,896 6,325 0,288 B 1 vs 2 15,125 11,279 18,970 <,0001* 1 vs 3 16,437 12,591 20,283 <,0001* 1 vs 4 17,687 13,841 21,533 <,0001* 1 vs 5 16,625 12,779 20,470 <,0001* 2 vs 3 1,312 -2,533 5,158 0,500 2 vs 4 2,562 -1,283 6,408 0,189 2 vs 5 1,500 -2,345 5,345 0,441 3 vs 4 1,250 -2,595 5,095 0,520 3 vs 5 0,187 -3,658 4,033 0,923 4 vs 5 -1,062 -4,908 2,783 0,585 38 Tabela 9: Comparação da variável função sexual entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção: Variável IFSF Tempo Estimativa da diferença entre as médias IC 95% P-valor LI LS A 1 vs 2 -6,185 -9,530 -2,841 0,0004* 1 vs 3 -5,221 -8,565 -1,877 0,002* 1 vs 4 -3,800 -7,144 -0,455 0,026* 1 vs 5 -6,871 -10,215 -3,527 <,0001* 2 vs 3 0,964 -2,380 4,308 0,568 2 vs 4 2,385 -0,958 5,730 0,160 2 vs 5 -0,685 -4,030 2,658 0,685 3 vs 4 1,421 -1,922 4,765 0,401 3 vs 5 -1,650 -4,994 1,694 0,330 4 vs 5 -3,071 -6,415 0,272 0,071 B 1 vs 2 -8,337 -11,465 -5,209 <,0001* 1 vs 3 -8,043 -11,172 -4,915 <,0001* 1 vs 4 -7,737 -10,865 -4,609 <,0001* 1 vs 5 -7,131 -10,259 -4,002 <,0001* 2 vs 3 0,293 -2,834 3,422 0,852 2 vs 4 0,600 -2,528 3,728 0,704 2 vs 5 1,206 -1,922 4,334 0,446 3 vs 4 0,306 -2,822 3,434 0,846 3 vs 5 0,912 -2,215 4,040 0,564 4 vs 5 0,606 -2,522 3,734 0,701 Estimativas das diferença entre as médias seguida do intervalo de confiança 95% relacionada ao modelo de regressão linear de efeitos mistos. Em relação à comparação entre os dois grupos e também dentro do mesmo grupo com relação ao risco de ansiedade e depressão não houve result ado significante, exceto em alguns poucos momentos como demonstrado nas ta belas 10 e 11 que estão em apêndices (Apêndice B), assim como as comparações dentro de cada um dos seis domínios do IFSF, em que foi possível observar diferença significante nas comp arações dentro dos mesmos grupos em relação aos domínios: excitação, orgasmo e dor, demonstrados nas tabelas 12 a 16, (Apêndice C). 39 5. DISCUSSÃO O presente estudo teve como objetivo avaliar o efeito das intervenções fisioterapêuticas na dor coital , na função sexual e risco para ansiedade e depressão em mulheres com DPC associado à dispareunia com presença de espasmos dos músculos pélvicos. Nossos resultados nos mostram que ambas as técnicas utilizadas foram efetivas na melhora da dor clinica de nossa amostra, confirmada pela redução dos escores da escala visual analógica e índice McGILL de dor ao final do tratamento. Essa melhora é comprovada a partir dos efeitos fisiológicos de cada abordagem, p ois segundo Fritz (2002) a massagem leva a estimulação de terminações nervosas proprioceptivas, o que favorece a liberação de encefalinas e endorfinas, responsáveis pela modulação da dor no local, além do alongamento muscular, favorecendo o fluxo sanguíneo local e facilitando a remoção de metabólitos celulares e interrompendo o espasmo muscular. E o uso da neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS) como método não farmacológico de fácil aplicação, com uso de corrente de baixa frequência ( BERNARDES 2005) é capaz de causar efeito analgésico devido ao aumento de opióides circulantes, aumento do nível de dopamina, epinefrina e reduzindo o potencial de ação das fibras Aδ transmissora da dor (CAILLIET 1999). Bradley, Rawlins e Brinker (2017) corroboram com nossos achados em sua revisão que aborda as técn icas fisioterapêuticas usadas para o tratamento d a dor n os músculos do assoalho pélvico em mulheres com DPC, considerando a fisioterapia parte integrante da equipe de especialistas para restaurar a função do si stema muscul oesquelético na paciente. Com a normalização da atividade muscular e consequente diminuição da dor nos músculos pélvicos, componente chave para o tratamento. Assim como Rosembaun, (2005) que demonstra a importância do fisioterapeuta como parte integrante da equipe multidisciplinar na abordagem do paciente com disfunção sexual dolorosa, devido a sua avaliação minuciosa do sistema musculoesquelético e sua abordagem com técnicas específicas focadas no assoalho pélvico e alívio de dor. Nossos estudos não mostraram relação entre o tratamento fisioterapêutico e melhora dos níveis relacionados ao risco para ansiedade e depressão em ambos os grupos de intervenção, esses se alteram muito pouco com o decorrer do tempo. Acreditamos que esses fatores possam não estar relacionados com a intervenção e sim com acontecimentos do dia a dia da mulher, devido aos valores mais altos nos escores para o risco de ansiedade e depressão dessas mulheres, acreditamos que possam estar relacionados com a persistência da DPC ou problemas pré-existentes na vida da mulher. Evidências nos mostram que uma relação entre 40 os níveis altos de ansiedade, o medo da dor e o estado de hipervigilância podem contribuir para exacerbação da dor e piora da função sexual ( BERGERON et al, 2010 ) h avendo a necessidade de associar a reabilitação do assoalho pélvico com a terapia cognitivo - comportamental. Evidências também sugerem a abordagem baseada no Mindfulness para o tratamento de mulheres com dor sexual e ansiedade, promovendo uma conexão do cor po com a mente de modo a promover autonomia e significado ao sexo ( ROSENBAUM, 2013 ). Romão (2008) encontrou maiores alterações de humor em mulheres com DPC, o que apresentou uma forte correlação entre escores mais elevados de ansiedade e depressão em mulheres com DPC quando comparadas a mulheres sem DPC. Segundo Boardman e Stockdale (2009) um distúrbio doloroso que permanece sem assistência por muito tempo pode se tornar crônico o que provoca grande sofrimento emocional à mulher. A DPC é hoje um problema comum entre muitas mulheres e o espasmo dos músculos do assoalho pélvico como causa dessa dor deve sempre ser considerado e incluso na avaliação dessas mulheres, assim como em nossos resultados, onde a maioria das participantes tiv eram como desfecho a melhora da dor clínica e da tensão muscular do assoalho pélvico, outras poucas mulheres ainda permaneceram ou adquiriram novamente ao longo do tempo a hipertonia muscular e dor. Mesmo assim a fisioterapia deve ser considerada como trat amento de primeira escolha por ser um método simples, barato e eficaz e caso não for bem sucedida e falhar, apes ar de várias abordagens de tratamento, Abbott J (2009) sugere o uso da toxina botulínica para o relaxamento dos músculos pélvicos após falha de outras intervenções conservadoras. Bergeron e Lord (2003) relatam que os objetivos da fisioterapia no tratamento das disfunções do assoalho pélvico com foco nas desordens dolorosas são: aumentar a conscientização e propriocepção da musculatura, melhorar o relaxamento muscular, normalizar o tônus muscular, aumentar a elasticidade da abertura vaginal, dessensibilizar áreas dolorosas e diminuir o medo da penetração, dessa forma, a fisioterapia é considerada um importante recurso. Existem poucos relatos sobre o emprego da massagem de Thiele no tratamento da dispareunia. Alguns estudos corroboram com nossos achados, Montenegro et al (2010), recrutaram seis mulheres com DPC associada a hipertonia dos músculos pélvicos e com dispareunia severa, que foram submetida s ao tratamento com massagem modificada de Thiele uma vez por semana durante quatro semanas, apresentando grande melhora na dor, relatados através dos instrumentos EVA e McGill (pré tratamento: média de 8.1 e 34 e após o tratamento 1.5 e 16.6 , respectivamente). Pandochi (2017) em seu estudo composto por 41 mulheres com vaginismo e dispareunia sem associação com DPC, também encontrou melhora cl ínica significante em ambos os grupos com as seguintes abordagens: figuras ilustrativas, dessensibilização vaginal, téc nicas de auto -relaxamento com exercícios respiratórios, alongamento dos músculos adutores do quadril e massagem intravaginal, relatados através dos instrumentos EVA, McGILL e IFSF (pré tratamento, média 7.19, 20.75 e 21.17 e após o tratamento 2.44, 9.31 e 26.96, respectivamente) o que corrobora com nossos achados e também sugere outras abordagens em conjunto para uma melhora mais efetiva dessas mulheres. Weiss (2001) abordou 42 pacientes (homens e mulheres) desses 10 mulheres apresentavam espasmos dos múscu los pélvicos secundário a cistite intersticial . Foram submetidos à terapia manual com massagem perineal e compressão isquêmica de ponto gatilho, ao final do protocolo 70% dessas participantes apresentaram melhora da hipertonia muscular, da dor e também dos sintomas urinários. Assim como a massagem perineal o uso da eletroestimulação no tratamento da dor coital também requer mais estudos. Encontramos na literatura estudos que corroboram com nossos achados. Bernardes e Bahamondes (2005) usando nosso mesmo pro tocolo em 24 mulheres com DPC e dispareunia apresentou 75% de melhora da dor com permanência após 7 meses de reavaliação . Bernardes et al, 2010 em um estudo clinico randomizado, avaliaou como uso da eletroestimulação intravaginal comparada a placebo em mu lheres com DPC associado à dispareunia onde foi observado que eletroestimulação se mostrou mais eficaz do que o placebo ness a amostra. Fitzwater (2003) observou melhora de 52% das mulheres com DPC e espasmo no músculo levantador do ânus com o uso da eletroestimulação intravaginal de baixa frequência. Nappi et al, (2003) utilizou um protocolo de eletroestimulação com 10 sessões uma vez por semana em mulheres com dor coital e observou tanto melhora da dor como melhora da capacidade contrátil dos músculos do assoalho pélvico. Existem muitos elementos que influenciam a sexualidade de uma pessoa e são determinantes para qualidade de vida e para prática sexual, alguns desses elementos são a história de vida, forma de iniciação sexual, relacionamentos prévios , situação conjugal atual, situação hormonal e presença de crenças e tabus ( ABDO 2000). Elementos estes difíceis de serem controlados com uma única abordagem, no caso a fisioterapêutica e que influenciam na resposta sexual, pois obtivemos melhora na função sexual geral, mas muitas mulheres ainda continuaram abaixo dos escores com risco de disfunção sexual, acreditamos ser talvez devido às essas outras influências que não podemos controlar. Em nosso estudo observamos uma melhora da função sexual das partici pantes dentro de cada grupo com o decorrer do tempo, constatando assim que a melhora da dor cursou com 42 a melhora de outros aspectos da função sexual. Assim como o inverso é verdadeiro , pois é importante lembrar que a presença de uma disfunção sexual gera um impacto na vida sexual como um todo, podendo atrapalhar qualquer uma das fases do ciclo da resposta sexual (PAYNE, 2005). Também o tempo de permanência dessa disfunção é importante ser avaliado, pois a dispareunia que perdura por muito tempo pode resultar em tentativa de evitar o sexo e, por fim, prejudicar os relacionamentos (REVICK, 2012). Uma das limitações de nosso estudo foi não questionar o tempo de queixa das nossas participantes, para analisarmos se existiria alguma correlação. Tripoli et al (201 1) avaliou a qualidade de vida e a função sexual de 3 grupos de mulheres: com dor pél vica secundária a endometriose, DPC com causas de diferentes etiologias e mulheres saudáveis, demonstrando que as mulheres com DPC apresentaram função sexual e qualidade d e vida mais afetadas do que mulheres saudáveis, comparando os dois grupos de DPC ambos estavam igualmente afetados. O que nos dá um sinal de alerta que p rofissionais da saúde devem ser orientados quanto à abordagem do problema sexual, saber identificá-lo, aconselhar os pacientes sobre as abordagen s apropriadas para o tratamento e lembrar que n enhuma abordagem terapêutica única é efetiva no tratamento de todos os tipos de disfunção e que uma abordagem multidisciplinar cursa com maior sucesso de resolução do problema (DHINGRA et al, 2012). É importante também observarmos que nossa amostra foi composta por mulheres em idade reprodutiva, pois a menopausa é uma condição que por si só pode gerar disfunção sexual, devido às alterações hormonais e de humor que curs am nesse período da vida da mulher, além do aparecimento de outras doenças crônicas (THOMAS et al, 2011; LARA et al, 2012; FLEURY e ABDO, 2012) e que poderiam gerar um viés em nosso estudo. Porém nossos dados são importantes na prática clínica para tratamento dessa população que tem aumentado e permanecem ativas sexualmente. Com o empoderamento feminino e a volta da mulher a procurar o parto norm al, o uso da massagem perineal tem sido muito utilizado no preparo do períneo para o momento do parto com objetivo de evitar episiotomia e lacerações perineais ( BECKMANN MN, STOCK OM, 2013; DEMIREL G & GOLBASI Z, 2015 ), pois o intuito da massagem nesse caso é o mesmo, proporcionar um efeito inibitório da tensão muscular, resultando em relaxamento e alongamento máximo no momento do parto normal (DUARTE et al, 2010), dentro dessa perspectiva podemos observar em nossos resultados os mesmos efeitos fisiológicos positivos da massagem perineal nos casos de tensão e dor nas participantes. A utilização de figuras ilustrativas para orientar as mulheres quanto à anatomia genital feminina e musculatura pélvica, quanto a sua função e localização e também sobre as fases da 43 resposta sexual feminina e importância das preliminares, são importantes, pois oferecem à paciente um conhecimento maior do seu corpo e também melhor percepção do que será realizado e qual o objetivo final, visto que 30% das mulheres apresentam dificul dade em recrutar os MAP´s ( BOUCIER E JURAS, 1995 ) o que acaba dificultando também a auto - percepção do relaxamento no momento do coito. Devido a isso, recomendamos que o emprego de técnicas ilustrativas para educação em saúde do paciente são primordiais na primeira consulta. Acreditamos que o conhecimento do próprio corpo somado ao tratamento fisioterapêutico possa ter colaborado com a melhora a longo prazo. 44 6. CONCLUSÃO As duas técnicas fisioterapêuticas utilizadas foram efetivas na melhora da dor e da função sexual na mulher com dor pélvica crônica associada à dispareunia superficial causada por espasmos dos músculos pélvicos. Uma técnica não foi superior à outra e não houve melhora relacionada ao risco para ansiedade e depressão. 45 7. PERSPECTIVAS FUTURAS E LIMITAÇÕES DO ESTUDO O presente estudo apresentou limitações em relação ao tamanho amostral no final das intervenções propostas que não alcançou o número adequado. Segundo cálculo amostral, cada grupo deveria conter 17 mulheres e, no entanto fin alizamos com 14 participantes no grupo A e 16 participantes no grupo B. Acreditamos que tabus e constrangimentos tanto por parte do profissional da saúde e também do paciente sobre o assunto sexualidade possa ter contribuído para nosso número amostral pequ eno. Mais estudos randomizados e controlados precisam ser realizados sobre o tema, também estudos com grupos de intervenção fisioterapêutica associado à psicoterapia e grupos controles. 46 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABDO, C.H.N., OLIVEIRA JUNIOR, W. M. O ginecologista Brasileiro frente as queixas sexuais femininas: um estudo preliminar . Rev. Brasileira de Medicina , São Paulo, v.59, n.3, p.179-186, Março 2002. ABDO, C.H.N. Sexualidade humana e seus transtornos. 2ºed, São Paulo. Lemos. 2000. ABDO, C.H.N. Descobrimento sexual do Brasil. São Paulo: Summus, 2004. ABBOTT, J. The use of botulinum toxin in the pelvic floor for women with chronic pelvic pain-a new answer to old problems? J Minim Invasive Gynecol. v 16, n 2, p.130-135. 2009. BACKMANN, M.M., STOCK, O.M. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma (Review). Cochrane Library. v.4, 2013. BASSON, R. et al. 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Pesquisadora Responsável: Prof. Dr. Júlio César Rosa e Silva Pesquisadores envolvidos Ana Paula Moreira da Silva Carolina Pazin Andreia Moreira de Souza Mitidieri Adriana Peterson Mariano Salata Romão Omero Benectido Poli Neto Lucia Alves da Silva Lara Antonio Alberto Nogueira Este projeto tem por objetivo verificar e comparar a eficácia da massagem de Thiele modificada e a eletroestimulação intravaginal no tratamento de mulheres com dispareunia associada a dor peélvica crônica causada por espasmo dos músculos pélvicos. Você poderá participar do projeto consentindo ao final desse termo. Lembramos que 52 seu tratamento ocorrerá independentemente da sua aceitação em participar do estudo. Propomos a realização de dois tipos diferentes de tratamento: tratamento com massagem perineal: você receberá uma massagem vaginal com duração de 10 minutos, 5 minutos de cada lado do canal vaginal ou tratamento com eletroestimulação intravaginal: com introdução de eletrodo intravaginal com passagem de corrente de baixa frequência (sensação de formigamento) com duração de 30 minutos, em ambos você ficara em posição ginecológica e a finalidade é a diminuição da dor. O tratamento será realizado em uma ou duas sessões semanais durante cinco semanas consecutivas e reavaliações uma sema na após a última sessão, um, três e seis meses após o tratamento. Você será orientado a permanecer sem relação sexual com penetração durante o período do tratamento. Antes de iniciar o tratamento você será submetido a avaliação perineal, com palpação, cons tatando o espasmo e também a força de contração do assoalho pélvico, onde você será orientada a contrair “apertando” o dedo do investigador que esta dentro da vagina e também recebera informações a respeito da anatomia vaginal, com figuras ilustrativas e t ambém sobre a resposta sexual feminina. Utilizaremos para avaliação escalas de dor, de função sexual e risco de depressão e ansiedade, nas quais sua participação será apenas ler e responder às questões, com duração de 20 miutos. Todos esses passos serão re alizados em uma sala privada no ambulatório de Dor Pélvica Crônica que ocorre às 6ª feiras no período da manhã no balcão 1 – verde escuro do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Caso aceite participar, você será sorteada para r ealizar um dos dois tratamentos propostos. Você não terá gastos financeiros adicionais, além de seu deslocamento ate o hospital e suas refeições casos as realizem. Você não terá direito à indenização. Os pesquisadores se comprometem que você será devidame nte acompanhada e assistida durante todo o período de sua participação no projeto, bem como de que lhe será garantida a continuidade do seu tratamento, após a conclusão dos trabalhos da pesquisa. Os resultados da pesquisa serão importantes para entender me lhor a doença em questão (dispareunia) e, certamente trarão informações que podem facilitar o tratamento de mulheres com esta doença ou que, futuramente, venham a desenvolvê-la. Você terá a segurança de não ser identificada e ter mantido o caráter confiden cial da informação relacionada à sua privacidade. Comprometemos -nos a prestar -lhe informação atualizada durante o estudo, ainda que esta possa afetar a sua vontade de continuar dele participando. Você pode retirar o seu consentimento para participar deste estudo a qualquer momento, inclusive sem justificativas e sem qualquer prejuízo para você. Você terá a garantia 53 de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento de qualquer dúvida a respeito dos procedimentos, riscos, benefícios e de outras situações relacionadas com a pesquisa. Qualquer questão a respeito do estudo ou de sua saúde deve ser dirigida aos responsáveis pelo projeto, designados no início deste termo, o que poderá ser realizada no Ambulatório AGDP que ocorre às 6ª feiras no período d a manhã no balcão 1 – verde escuro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto ou pelo telefone (16) 3602 -231. O Comitê de Ética em Pesquisa do HCRP pode lhe oferecer informações caso você não queira falar com nenhum dos pesquisadores responsáveis por este estudo. Eu, ___________________________________________________________________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo “O uso da massagem Thiele modificada no tratamento da dispareunia em mulheres tratadas no ambulatór io de estudos em sexualidade humana”, como sujeito. Fui devidamente informada em detalhes pelo(s) pesquisador (es) responsável(is) no que diz respeito ao objetivo da pesquisa, aos procedimentos que serei submetida, aos riscos e benefícios, à forma de ressa rcimento no caso de eventuais despesas, bem como à indenização se houver danos decorrentes da pesquisa. Declaro que tenho pleno conhecimento dos direitos e das condições que me foram asseguradas e que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/ assistência/ tratamento. Declaro, ainda, que concordo inteiramente com as condições que me foram apresentadas e que, livremente, manifesto a minha vontade de participar desse estudo. Ribeirão Preto, _____ de ____________________________ de ___________. Assinatura do voluntário Assinatura do investigador 54 APÊNDICE B - Tabelas Tabela 10: Comparação da variável risco para ansiedade através da escala HAD entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção. Variável HAD-A Tempo Estimativa da diferença entre as médias IC 95% P-valor LI LS A-B 1 0.6071 -2.7743 3.9885 0.7227 2 -0.07143 -3.4528 3.3100 0.9667 3 0.2500 -3.1314 3.6314 0.8838 4 -0.3750 -3.7564 3.0064 0.8265 5 -0.5893 -3.9707 2.7921 0.7305 A 1 vs 2 0.9286 -0.7621 2.6192 0.2788 1 vs 3 1.8571 0.1665 3.5478 0.0316* 1 vs 4 1.8571 0.1665 3.5478 0.0316* 1 vs 5 2.0714 0.3808 3.7621 0.0168 2 vs 3 0.9286 -0.7621 2.6192 0.2788 2 vs 4 0.9286 -0.7621 2.6192 0.2788 2 vs 5 1.1429 -0.5478 2.8335 0.1832 3 vs 4 -111E-18 -1.6907 1.6907 1.0000 3 vs 5 0.2143 -1.4764 1.9049 0.8022 4 vs 5 0.2143 -1.4764 1.9049 0.8022 B 1 vs 2 0.2500 -1.3315 1.8315 0.7547 1 vs 3 1.5000 -0.08146 3.0815 0.0628 1 vs 4 0.8750 -0.7065 2.4565 0.2753 1 vs 5 0.8750 -0.7065 2.4565 0.2753 2 vs 3 1.2500 -0.3315 2.8315 0.1201 2 vs 4 0.6250 -0.9565 2.2065 0.4353 2 vs 5 0.6250 -0.9565 2.2065 0.4353 3 vs 4 -0.6250 -2.2065 0.9565 0.4353 3 vs 5 -0.6250 -2.2065 0.9565 0.4353 4 vs 5 4.43E-15 -1.5815 1.5815 1.0000 Estimativas das diferença entre as médias seguida do intervalo de confiança 95% relacionada ao modelo de regressão linear de efeitos mistos. VS: versus. 55 Tabela 11 : Comparação da variável risco para depressão através da escala HAD entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção. Variável HAD-D Tempo Estimativa da diferença entre as médias IC 95% P-valor LI LS A-B 1 -0.1786 -3.2289 2.8718 0.9079 2 -1.5804 -4.6307 1.4700 0.3069 3 -1.2411 -4.2914 1.8093 0.4219 4 -2.8125 -5.8629 0.2379 0.0704 5 -1.9464 -4.9968 1.1039 0.2087 A 1 vs 2 0.7143 -0.8566 2.2851 0.3695 1 vs 3 1.5000 -0.07086 3.0709 0.0611 1 vs 4 1.5714 0.000565 3.1423 0.0499 1 vs 5 1.1429 -0.4280 2.7137 0.1522 2 vs 3 0.7857 -0.7851 2.3566 0.3238 2 vs 4 0.8571 -0.7137 2.4280 0.2820 2 vs 5 0.4286 -1.1423 1.9994 0.5899 3 vs 4 0.07143 -1.4994 1.6423 0.9284 3 vs 5 -0.3571 -1.9280 1.2137 0.6532 4 vs 5 -0.4286 -1.9994 1.1423 0.5899 B 1 vs 2 -0.6875 -2.1569 0.7819 0.3559 1 vs 3 0.4375 -1.0319 1.9069 0.5564 1 vs 4 -1.0625 -2.5319 0.4069 0.1547 1 vs 5 -0.6250 -2.0944 0.8444 0.4012 2 vs 3 1.1250 -0.3444 2.5944 0.1321 2 vs 4 -0.3750 -1.8444 1.0944 0.6141 2 vs 5 0.06250 -1.4069 1.5319 0.9330 3 vs 4 -1.5000 -2.9694 -0.03059 0.0455 3 vs 5 -1.0625 -2.5319 0.4069 0.1547 4 vs 5 0.4375 -1.0319 1.9069 0.5564 56 APÊNDICE C - Tabelas Tabela 12: Comparação da variável domínio Desejo através da escala IFSF entre os grupos e entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção. Variável Desejo Tempo Estimativa da diferença entre as médias IC 95% P-valor LI LS A-B 1 0.2411 -0.6068 1.0890 0.5743 2 0.5351 -0.3226 1.3927 0.2190 3 0.6482 -0.1997 1.4961 0.1326 4 0.4768 -0.3711 1.3247 0.2676 5 0.3643 -0.4836 1.2122 0.3964 A 1 vs 2 -0.6690 -1.2816 -0.05642 0.0326 1 vs 3 -0.5571 -1.1560 0.04170 0.0679 1 vs 4 -0.6857 -1.2846 -0.08687 0.0252* 1 vs 5 -0.6857 -1.2846 -0.08687 0.0252* 2 vs 3 0.1118 -0.5007 0.7244 0.7182 2 vs 4 -0.01673 -0.6293 0.5958 0.9569 2 vs 5 -0.01673 -0.6293 0.5958 0.9569 3 vs 4 -0.1286 -0.7274 0.4703 0.6713 3 vs 5 -0.1286 -0.7274 0.4703 0.6713 4 vs 5 4.3E-16 -0.5988 0.5988 1.0000 B 1 vs 2 -0.3750 -0.9352 0.1852 0.1874 1 vs 3 -0.1500 -0.7102 0.4102 0.5967 1 vs 4 -0.4500 -1.0102 0.1102 0.1143 1 vs 5 -0.5625 -1.1227 -0.00233 0.0491 2 vs 3 0.2250 -0.3352 0.7852 0.4278 2 vs 4 -0.07500 -0.6352 0.4852 0.7913 2 vs 5 -0.1875 -0.7477 0.3727 0.5085 3 vs 4 -0.3000 -0.8602 0.2602 0.2909 3 vs 5 -0.4125 -0.9727 0.1477 0.1473 4 vs 5 -0.1125 -0.6727 0.4477 0.6914 Estimativas das diferença entre as médias seguida do intervalo de confiança 95% relacionada ao modelo de regressão linear de efeitos mistos. vs: versus. 57 Tabela 13: Comparação da variável domínio Exitação através da escala IFSF entre os grupos e entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção. Variável Excitação Tempo Estimativa da diferença entre as médias IC 95% P-valor LI LS A-B 1 0.9964 0.04758 1.9453 0.0397 2 0.6187 -0.3301 1.5676 0.1990 3 0.6884 -0.2605 1.6372 0.1534 4 0.2330 -0.7158 1.1819 0.6275 5 0.8330 -0.1158 1.7819 0.0847 A 1 vs 2 0.3436 -1.7094 -0.3477 0.0034* 1 vs 3 0.3436 -1.5165 -0.1549 0.0166* 1 vs 4 0.3436 -1.0237 0.3380 0.3205 1 vs 5 0.3436 -1.6237 -0.2620 0.0071* 2 vs 3 0.3436 -0.4880 0.8737 0.5757 2 vs 4 0.3436 0.004891 1.3665 0.0484 2 vs 5 0.3436 -0.5951 0.7665 0.8035 3 vs 4 0.3436 -0.1880 1.1737 0.1543 3 vs 5 0.3436 -0.7880 0.5737 0.7558 4 vs 5 0.3436 -1.2808 0.08082 0.0835 B 1 vs 2 -1.4063 -2.0431 -0.7694 <.0001* 1 vs 3 -1.1438 -1.7806 -0.5069 0.0005* 1 vs 4 -1.1063 -1.7431 -0.4694 0.0008* 1 vs 5 -1.1063 -1.7431 -0.4694 0.0008* 2 vs 3 0.2625 -0.3744 0.8994 0.4158 2 vs 4 0.3000 -0.3369 0.9369 0.3526 2 vs 5 0.3000 -0.3369 0.9369 0.3526 3 vs 4 0.03750 -0.5994 0.6744 0.9073 3 vs 5 0.03750 -0.5994 0.6744 0.9073 4 vs 5 -183E-17 -0.6369 0.6369 1.0000 58 Tabela 14: Comparação da variável domínio Orgasmo através da escala IFSF entre os grupos e entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção. Variável Orgasmo Tempo Estimativa da diferença entre as médias IC 95% P-valor LI LS A-E 1 1.0018 -0.1914 2.1949 0.0990 2 0.6714 -0.5217 1.8646 0.2672 3 0.5393 -0.6539 1.7324 0.3724 4 1.1250 -0.06814 2.3181 0.0643 5 1.0643 -0.1289 2.2574 0.0799 A 1 vs 2 -1.0571 -2.0311 -0.08320 0.0337* 1 vs 3 -1.2000 -2.1739 -0.2261 0.0162* 1 vs 4 -1.4857 -2.4597 -0.5118 0.0031* 1 vs 5 -1.2000 -2.1739 -0.2261 0.0162* 2 vs 3 -0.1429 -1.1168 0.8311 0.7719 2 vs 4 -0.4286 -1.4025 0.5454 0.3851 2 vs 5 -0.1429 -1.1168 0.8311 0.7719 3 vs 4 -0.2857 -1.2597 0.6882 0.5622 3 vs 5 -311E-17 -0.9739 0.9739 1.0000 4 vs 5 0.2857 -0.6882 1.2597 0.5622 E 1 vs 2 -1.3875 -2.2985 -0.4765 0.0032* 1 vs 3 -1.6625 -2.5735 -0.7515 0.0005* 1 vs 4 -1.3625 -2.2735 -0.4515 0.0037* 1 vs 5 -1.1375 -2.0485 -0.2265 0.0149* 2 vs 3 -0.2750 -1.1860 0.6360 0.5510 2 vs 4 0.02500 -0.8860 0.9360 0.9567 2 vs 5 0.2500 -0.6610 1.1610 0.5877 3 vs 4 0.3000 -0.6110 1.2110 0.5154 3 vs 5 0.5250 -0.3860 1.4360 0.2560 4 vs 5 0.2250 -0.6860 1.1360 0.6256 Estimativas das diferença s entre as médias seguida do intervalo de confiança 95% relacionada ao modelo de regressão linear de efeitos mistos. vs: versus. 59 Tabela 15: Comparação da variável domínio Satisfação através da escala IFSF entre os grupos e entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção. Variável Satisfação Tempo Estimativa da diferença entre as médias IC 95% P-valor LI LS A-E 1 1.2286 0.1586 2.2986 0.0248* 2 0.4071 -0.6628 1.4771 0.4525 3 0.4000 -0.6700 1.4700 0.4604 4 0.3286 -0.7414 1.3986 0.5441 5 0.7929 -0.2771 1.8628 0.1449 A 1 vs 2 -0.6286 -1.3293 0.07215 0.0782 1 vs 3 -0.3714 -1.0721 0.3293 0.2959 1 vs 4 -0.2000 -0.9007 0.5007 0.5728 1 vs 5 -0.5143 -1.2150 0.1864 0.1487 2 vs 3 0.2571 -0.4436 0.9579 0.4687 2 vs 4 0.4286 -0.2721 1.1293 0.2281 2 vs 5 0.1143 -0.5864 0.8150 0.7472 3 vs 4 0.1714 -0.5293 0.8721 0.6288 3 vs 5 -0.1429 -0.8436 0.5579 0.6870 4 vs 5 -0.3143 -1.0150 0.3864 0.3761 E 1 vs 2 -1.4500 -2.1055 -0.7945 <.0001* 1 vs 3 -1.2000 -1.8555 -0.5445 0.0004* 1 vs 4 -1.1000 -1.7555 -0.4445 0.0012* 1 vs 5 -0.9500 -1.6055 -0.2945 0.0049* 2 vs 3 0.2500 -0.4055 0.9055 0.4514 2 vs 4 0.3500 -0.3055 1.0055 0.2923 2 vs 5 0.5000 -0.1555 1.1555 0.1335 3 vs 4 0.1000 -0.5555 0.7555 0.7630 3 vs 5 0.2500 -0.4055 0.9055 0.4514 4 vs 5 0.1500 -0.5055 0.8055 0.6511 60 Tabela 16: Comparação da variável domínio Dor através da escala IFSF entre os grupos e entre os tempos de reavaliação dentro do mesmo grupo de intervenção. Variável Dor Tempo Estimativa da diferença entre as médias IC 95% P-valor LI LS A-E 1 0.2357 -0.6889 1.1604 0.6145 2 0.4536 -0.4711 1.3782 0.3332 3 -0.5071 -1.4318 0.4175 0.2795 4 -0.2786 -1.2032 0.6461 0.5518 5 0.2429 -0.6818 1.1675 0.6038 A 1 vs 2 -2.3429 -3.0700 -1.6158 <.0001* 1 vs 3 -1.6571 -2.3842 -0.9300 <.0001* 1 vs 4 -1.6857 -2.4128 -0.9586 <.0001* 1 vs 5 -2.2571 -2.9842 -1.5300 <.0001* 2 vs 3 0.6857 -0.04138 1.4128 0.0643 2 vs 4 0.6571 -0.06996 1.3842 0.0760 2 vs 5 0.08571 -0.6414 0.8128 0.8157 3 vs 4 -0.02857 -0.7557 0.6985 0.9381 3 vs 5 -0.6000 -1.3271 0.1271 0.1049 4 vs 5 -0.5714 -1.2985 0.1557 0.1223 E 1 vs 2 -2.1250 -2.8051 -1.4449 <.0001* 1 vs 3 -2.4000 -3.0801 -1.7199 <.0001* 1 vs 4 -2.2000 -2.8801 -1.5199 <.0001* 1 vs 5 -2.2500 -2.9301 -1.5699 <.0001* 2 vs 3 -0.2750 -0.9551 0.4051 0.4248 2 vs 4 -0.07500 -0.7551 0.6051 0.8274 2 vs 5 -0.1250 -0.8051 0.5551 0.7164 3 vs 4 0.2000 -0.4801 0.8801 0.5613 3 vs 5 0.1500 -0.5301 0.8301 0.6630 4 vs 5 -0.05000 -0.7301 0.6301 0.8845 61 ANEXOS ANEXO I – Escala Visual Analógica e McGILL de dor 62 ANEXO II - IFSF QUESTIONÁRIO DE FUNÇÃO SEXUAL (FSFI) DESEJO Desejo Sexual ou interesse sexual é um sentimento que inclui querer ter atividade sexual, sentir ‐se receptiva a uma iniciativa sexual de um parceiro(a) e pensar ou fantasiar sobre sexo. 1‐ Nas últimas 4 semanas com que freqüência (quantas vezes) você sentiu desejo ou interesse sexual? ( ) Quase sempre ou sempre ( ) A maioria das vezes (mais do que a metade do tempo) ( ) Algumas vezes (cerca de metade do tempo) ( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo) ( ) Quase nunca ou nunca 2‐ Nas últimas 4 semanas como você avalia o seu grau de desejo ou interesse sexual? ( ) Muito alto ( ) Alto ( ) Moderado ( ) Baixo ( ) Muito baixo ou absolutamente nenhum TENHA EM MENTE: Atividade Sexual pode incluir afagos, carícias preliminares, masturbação e ato sexual. Ato Sexual é definido quando há penetração (entrada) do pênis na vagina. Estímulo Sexual inclui situações como carícias preliminares com um parceiro, auto-estimulação (masturbação)ou fantasia sexual (pensamentos). EXCITAÇÃO SEXUAL Excitação Sexual é uma sensação que inclui aspectos físicos e mentais. Pode incluir sensações como calor ou inchaço nos genitais, lubrificação (sentir ‐se molhada), ou contrações musculares. CUIDADO COM A PALAVRA “TESÃO” QUE PODE SIGNIFICAR TANTO EXCITAÇÃO COMO PRAZER SEXUAL 3‐ Nas últimas 4 semanas, com que freqüência (quantas vezes) você se sentiu sexualmente excitada durante a atividade sexual ou ato sexual? ( ) Sem atividade sexual ( ) Quase sempre ou sempre ( ) A maioria das vezes (mais do que a metade do tempo) ( ) Algumas vezes (cerca de metade do tempo) ( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo) ( ) Quase nunca ou nunca 63 4‐ Nas últimas 4 semanas, como você classificaria seu grau de excitação sexual durante a atividade ou ato sexual? ( ) Sem atividade sexual ( ) Muito alto ( ) Alto ( ) Moderado ( ) Baixo ( ) Muito baixo ou absolutamente nenhum 5‐ Nas últimas 4 semanas, como você avalia o seu grau de segurança para ficar sexualmente excitada durante a atividade sexual ou ato sexual? ( ) Sem atividade sexual ( ) Segurança muito alta ( ) Segurança alta ( ) Segurança moderada ( ) Segurança baixa ( ) Segurança muito baixa ou Sem segurança 6‐ Nas últimas 4 semanas, com que freqüência (quantas vezes) você ficou satisfeita com sua excitação sexual durante a atividade sexual ou ato sexual? ( ) Sem atividade sexual ( ) Quase sempre ou sempre ( ) A maioria das vezes (mais do que a metade do tempo) ( ) Algumas vezes (cerca de metade do tempo) ( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo) ( ) Quase nunca ou nunca LUBRIFICAÇÃO Lubrificação Vaginal é a sensação de umidade vaginal decorrente de estímulo sexual. Pode ter como sinônimos vagina molhada, “tesão vaginal” entre outros. 7‐ Nas últimas 4 semanas, com que freqüência (quantas vezes) você teve lubrificação vaginal (ficou com a “vagina molhada”) durante a atividade sexual ou ato sexual? ( ) Sem atividade sexual ( ) Quase sempre ou sempre ( ) A maioria das vezes (mais do que a metade do tempo) ( ) Algumas vezes (cerca de metade do tempo) ( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo) ( ) Quase nunca ou nunca 8‐ Nas últimas 4 semanas, como você avalia sua dificuldade em ter lubrificação vaginal (ficar com a “vagina molhada”) durante o ato sexual ou atividades sexuais? ( ) Sem atividade sexual ( ) Extremamente difícil ou impossível ( ) Muito difícil ( ) Difícil ( ) Ligeiramente difícil ( ) Nada difícil 64 9‐ Nas últimas 4 semanas, com que freqüência (quantas vezes) você manteve a lubrificação vaginal (ficou com a “vagina molhada”) até o final da atividade ou ato sexual? ( ) Sem atividade sexual ( ) Quase sempre ou sempre ( ) A maioria das vezes (mais do que a metade do tempo) ( ) Algumas vezes (cerca de metade do tempo) ( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo) ( ) Quase nunca ou nunca 10‐ Nas últimas 4 semanas, qual foi su a dificuldade em manter a lubrificação vaginal (“vagina molhada”) até o final da atividade ou ato sexual? ( ) Sem atividade sexual ( ) Extremamente difícil ou impossível ( ) Muito difícil ( ) Difícil ( ) Ligeiramente difícil ( ) Nada difícil ORGASMO Orgasmo é uma sensação de prazer intenso que é precedido por uma excitação grande e sucedido por um relaxamento muscular. 11‐ Nas últimas 4 semanas, quando teve estímulo sexual ou ato sexual, com que freqüência (quantas vezes) você atingiu o orgasmo (“gozou”)? ( ) Sem atividade sexual ( ) Quase sempre ou sempre ( ) A maioria das vezes (mais do que a metade do tempo) ( ) Algumas vezes (cerca de metade do tempo) ( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo) ( ) Quase nunca ou nunca 12 ‐ Nas últimas 4 sem anas, quando você teve estímulo sexual ou ato sexual, qual foi sua dificuldade em você atingir o orgasmo “(clímax)”? ( ) Sem atividade sexual ( ) Extremamente difícil ou impossível ( ) Muito difícil ( ) Difícil ( ) Ligeiramente difícil ( ) Nada difícil 13‐ Nas últimas 4 semanas, o quanto você ficou satisfeita com sua capacidade de atingir o orgasmo durante atividade ou ato sexual? ( ) Sem atividade sexual ( ) Muito satisfeita ( ) Moderadamente satisfeita ( ) Quase igualmente satisfeita e insatisfeita ( ) Moderadamente insatisfeita ( ) Muito insatisfeita 65 RELACIONAMENTO SEXUAL 14‐ Nas últimas 4 semanas, o quanto você esteve satisfeita com a proximidade emocional entre você e seu parceiro(a) durante a atividade sexual? ( ) Sem atividade sexual ( ) Muito satisfeita ( ) Moderadamente satisfeita ( ) Quase igualmente satisfeita e insatisfeita ( ) Moderadamente insatisfeita ( ) Muito insatisfeita 15‐ Nas últimas 4 semanas, o quanto você esteve satisfeita com o relacionamento sexual entre você e seu parceiro(a)? ( ) Muito satisfeita ( ) Moderadamente satisfeita ( ) Quase igualmente satisfeita e insatisfeita ( ) Moderadamente insatisfeita ( ) Muito insatisfeita 16‐ Nas últimas 4 semanas, o quanto você esteve satisfeita com sua vida sexual de um modo geral? ( ) Muito satisfeita ( ) Moderadamente satisfeita ( ) Quase igualmente satisfeita e insatisfeita ( ) Moderadamente insatisfeita ( ) Muito insatisfeita DOR Dor é uma sensação subjetiva. Dor na relação sexual pode ocorrer por vários motivos e em várias localizações como dor na vulva, vagina abdome inferior, ânus, cabeça, etc. Não se preocupe em localizar a dor, somente se a entrevista sente “dor”. 17‐ Nas últimas 4 semanas, com que freqüência (quantas vezes) você sentiu desconforto ou dor durante a penetração vaginal? ( ) Não tentei ter relação ( ) Quase sempre ou sempre ( ) A maioria das vezes (mais do que a metade do tempo) ( ) Algumas vezes (cerca de metade do tempo) ( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo) ( ) Quase nunca ou nunca 18‐ Nas últimas 4 semanas, com que freqüência (quantas vezes) você sentiu desconforto ou dor após a penetração vaginal? ( ) Não tentei ter relação ( ) Quase sempre ou sempre ( ) A maioria das vezes (mais do que a metade do tempo) ( ) Algumas vezes (cerca de metade do tempo) 66 ( ) Poucas vezes (menos da metade do tempo) ( ) Quase nunca ou nunca 19‐ Nas últimas 4 semanas, como você classificaria seu grau de desconforto ou dor durante ou após a penetração vaginal? ( ) Não tentei ter relação ( ) Muito alto ( ) Alto ( ) Moderado ( ) Baixo ( ) Muito baixo ou absolutamente nenhum 67 ANEXO III - HAD 68 ANEXO IV – Imagens ilustrativas Figura 1: Anatonia da vulva e muscúlos do assoalho pélvico Fonte: www.google.com.br/imagens 69 Figura 2: ciclo de resposta sexual: Fonte: própria Fonte: www.google.com.br/imagens