Ein kombinierter Operationsansatz zur Therapie der rektovaginalen Endometriose auf der Basis histologischer Befunde

A Combined Surgical Approach to Rec- tovaginal Endometriosis on the Basis of Histo- pathological Findings. Purpose: Rectovaginal endo- metriosis can be infiltrative or superficial regarding the bowel. Only infiltrative disease should be treated by intestinal resection. An infiltration of endometriosis however cannot be confirmed by imaging techniques preoperatively leading to a therapeutical dilema. After a rectosigmoid resection severe complications such as an insufficiency of the anastomosis or problems with the vegetative innervation of pelvic organs due to simultaneous mesoresections may occur.

70 consecutive patients suffering from rectovaginal endometriosis were included in this study. Surgery was done by a new developed technique using a combined vaginal-laparoscopic-abdominal approach which is presented step by step. All bowel resec- tions were indicated according to operative findings and not on the basis of preoperative imaging tech- nique results. The surgical specimens were evalu- ated histologically in a standardised fashion.

The decision for rectosigmoidal resection was not made by results of imaging but by intraopera- tive dissection of the rectovaginal septum, thus only patients with a confirmed infiltration of the bowel were operated by rectosigmoid resection. Neither intra- operative nor postoperative complications like insuf- ficiencies of anastomosis or residual urine volume occured.

This new surgical technique for the therapy of rectovaginal endometriosis allows concise diagnosis and treatment of rectovaginal endometriosis with low morbidity. The resection of the bowel tube without resection of the mesorectum is sufficient as the endometriotic nodules are always located on the antimesenteric surface of the bowel as we proved histologically. Thus the vegetative nerves of the pelvic organs can be preserved. J Gynäkol Endokrinol 2008; 18 (2): 44–47 . For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) 45 zu reduzieren. Die Notwendigkeit des Verzichts auf die Meso- resektion soll histologisch standardisiert untersucht werden. „„„„„ Patientinnen und Methodik 70 Patientinnen mit rektovaginaler Endometriose wurden in diese prospektive Studie eingeschlossen. Beim klinischen Ver- dacht auf rektovaginale Endometriose mit oder ohne Darm- beteiligung wurden präoperativ eine Bildgebung mittels vagi- nalem Ultraschall, MRT, Endosonographie des Rektums und eine Rektosigmoidoskopie durchgeführt. Die Operation wird von vaginal begonnen. Das Ziel des vagi- nalen Teils der Operation ist es, eine Darmbeteiligung zu bestätigen oder auszuschließen. Unter permanenter digitaler rektaler Kontrolle des Operateurs (1–2 Finger) erfolgt die Prä- paration im Septum rectovaginale (Abb. 1), um festzustellen, ob der Endometriosebefund die Darmwand infiltriert und somit die Indikation zur Darmteilresektion gegeben ist. Der Endo- metrioseherd wird auf der Darmoberfläche präpariert. Sollte es sich um einen nicht infiltrativen Prozess handeln, so wird der Endometrioseherd nun abgetragen werden und die Operation kann beendet werden. Bei infiltrativen Prozessen wird nach der Präparation laparo- skopisch fortgefahren. Nach transperitonealer Präparation wird von lateral die Darm- wand erreicht und der Darm weiter freipräpariert. Dadurch wird der bereits vaginal mobilisierte Herd weiter nach kranial verlagert und medialisiert und nur der unmittelbar befallene Darmschlauch isoliert. Rektum und Rektosigmoid werden unter Schonung der hypogastrischen Nerven präpariert und aus der Kreuzbeinhöhle eleviert (Abb. 2). Am Ende des lapa- roskopischen Operationsteils ist der rektovaginale Endome- trioseherd bis zum Level des Promontoriums mobilisiert und kann durch den folgenden Laparotomieanteil leicht erreicht werden. Es erfolgt nun die Pfannenstielinzision. Das Rektosigmoid wird von seinen restlichen Mesoverbindungen abgelöst, der endo- metriosetragende Darmbefund ist nun mit einem Sicherheits- saum von mindestens einem Zentimeter allseits isoliert. Es erfolgt die Darmresektion. Das Mesorektum bleibt dabei völlig intakt. Eine End-zu-End-Anastomosierung wird ausgeführt. Alle entnommenen Rektum-Teilresektate wurden einer stan- dardisierten Aufarbeitung mit Großflächenschnitten der gesam- ten Darmzirkumferenz sowie im Bereich des Endometrioms/ der Endometriome zugeführt. „„„„„ Ergebnisse 26 Patientinnen konnten rein vaginal-ablativ behandelt wer- den. Bei 44 Frauen wurde eine Darmresektion durchgeführt. Unter den präoperativen Untersuchungen zeigte die rektale Endosonographie mit 44 % die beste Sensitivität im Hinblick auf einen Darmbefall der Endometriose (Tab. 1). Bei einer Patientin mit V on-Willebrand-Jürgens-Syndrom Typ 1 kam es zu einem intraoperativen Blutverlust von mehr als 500 ml. Der postoperative Verlauf war bis auf eine enterale Clostridieninfektion und einen Subileus, der konservativ the- rapiert wurde, in allen Fällen unauffällig. Histologisch wurde bei allen 70 Patientinnen ein Endometrio- sebefall nachgewiesen. Bei den 44 Patientinnen mit Darmre- sektion wurde die Darminfiltration in allen Fällen belegt. Die Abbildung 1: Vaginaler Operationsteil: Man blickt auf das eröffnete Septum recto- vaginale, die hintere Vaginawand ist mit 2 Kocherklemmen gefasst. Der Endo- metrioseherd kann unter permanenter digitaler rektaler Kontrolle disseziert werden. Bei diesem Operationsschritt erfolgt die Differenzierung zwischen infiltrativen und nicht infiltrativen Endometrioseprozessen im Septum rectovaginale. Abbildung 2: Laparoskopischer Operationsteil: Das Peritoneum ist medial des Ureters eröffnet, das Sigma aus der Kreuzbeinhöhle eleviert. Die hypogastrischen Nerven- stränge (gelb) sind dargestellt und können geschont werden. Eine weitere Mobilisation des Darms ist möglich, wenn das Peritoneum entlang der linken parakolischen Rinne in Richtung Arteria mesenteria inferior (Pfeil) eröffnet wird. Im Weiteren wird der Darmschlauch ohne sein Meso exzidiert und der Darm reanastomosiert. Kombinierter Operationsansatz zur Therapie der rektovaginalen Endometriose 46 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) Kombinierter Operationsansatz zur Therapie der rektovaginalen Endometriose Infiltrationstiefe reichte in allen Fällen mindestens bis zur Muscularis propria, in 31 % bis zur Submukosa und in 8 % sogar bis in die Mukosa. Alle Darmendometrioseherde befanden sich in der ventralen Zirkumferenz des Darmes. In keinem Fall konnte eine Endometriose in der dorsalen Darmwand bzw. im Mesosigmoid/Mesorektum nachgewiesen werden. „„„„„ Schlussfolgerung Eine der Schlüsselfragen, die sich bei einer Endometriose des Douglas und Septum rectovaginale stellt, ist: Infiltriert die Endometriose tatsächlich bis zum Darm, handelt es sich also um eine echte infiltrierende Endometriose [3, 5–7, 9–11, 13, 17, 18, 20–22, 24, 28]? Diese Entscheidung kann aber präope- rativ anhand der zu Verfügung stehenden bildgebenden Ver- fahren nicht eindeutig gefällt werden [1, 3, 11, 17, 26, 27]. In Studien, bei denen die Indikation zur Darmresektion auf den bildgebenden Verfahren basierte, lässt sich in bis zu 29 % der Resektate eine Endometriose nicht nachweisen [4, 18, 20, 23]. Andererseits konnten bei bis zu 67 % der Patientinnen nach ablativer Operation erneut Endometrioseherde bei Second- Look-Operationen nachgewiesen werden [7, 30]. Unter- bzw. Übertherapie lassen sich bei rektovaginalen Endometriose- Operationen demnach nicht ausschließen. Obwohl alle bildgebenden Untersuchungen in unserer Studie von Spezialisten betreut wurden, konnte selbst die rektale Sonographie mit einer Sensitivität von 44 % nicht als verläss- licher Parameter fungieren. Die Entscheidung für oder gegen eine Darmresektion wurde allein intraoperativ – während der vaginalen Präparation des Endometrioseherdes – gestellt. Hier kann das ganze Ausmaß eines Endometrioseherdes im Septum rectovaginale eingeschätzt werden. Die nächste Schlüsselfrage der operativen Therapie der rekto- vaginalen Endometriose betrifft die Notwendigkeit der Meso- resektion. In unserer Studie konnten wir zum ersten Mal nach- weisen, dass die rektovaginale Endometriose allein an der ventralen Darmwand liegt. Dies rechtfertigt und fordert geradezu den Erhalt des Mesorektums und Mesosigmoids, da sich im dorsalen Abschnitt keine Endometrioseherde befinden und keine Gefahr der unvollständigen Resektion besteht. Die operative Therapie der rektovaginalen Endometriose va- riiert stark, selbst innerhalb von Studien werden die Patienten zum Teil heterogenen Therapieansätzen unterzogen. Ein stan- dardisiertes Operationsverfahren gibt es nicht. Verschiedene Resektionstechniken, wie Diskresektionen, Keilexzisionen, T abelle 1: Aussagekraft der jeweiligen Untersuchungen bei 70 Patientinnen mit rektovaginaler Endometriose (darminfiltrativer Befall: n= 44; nicht darminfiltrativer Befall: n= 26) Untersuchung Sensitivität Spezifität PPV NPV Rektovaginale Untersuchung 0,92 0,32 0,68 0,72 Endosono 0,44 0,70 0,65 0,44 Ca-125 0,42 0,81 0,79 0,45 MRT des Beckens 0,41 0,83 0,87 0,50 Gyn US 0,20 0,79 0,61 0,38 Rektosigmoidoskopie 0,03 0,92 0,33 0,39 tiefe anteriore Rektumresektionen oder Segmentresektionen können angewandt werden [3–7, 9, 10, 13–18, 20–25, 28]. Die häufigsten in der Literatur beschriebenen Komplikationen sind transfusionpflichtiger Blutverlust (bis 35 %), Anastomo- seninsuffizienzen (bis 17 %), rektovaginale Fisteln (bis 10 %), Anus-praeter-Anlagen (bis 6 %) und Blasenentleerungsstö- rungen (bis 18,5 %) [4, 14–16, 19, 20, 23]. Die V orteile der hier beschriebenen Technik sind die eindeutige Indikationsstellung zum darmchirurgischen und fertilitätser- haltenden Eingriff beim vaginalen Teil sowie die Möglichkeit der Standardisierung der Methode. Eine Aussage über einen infiltrativen Prozess des Darms und somit die Indikationsstel- lung zur Rektumresektion kann während der vaginalen Präpa- ration durch digitale Palpation des Darms mit endgültiger Si- cherheit getroffen werden. Sollte keine Infiltration vorliegen, kann der Herd aus dem Septum rectovaginale gelöst und disseziert werden. Bei Infiltration muss eine Darmresektion vorgenommen werden, um den Endometrioseherd vollständig entfernen zu können. Die Standardisierung führt zur Minde- rung der Komplikationsrate. „„„„„ Danksagung Die Autoren danken Dr. med. Katja Dalkowski für die Abbil- dungen und Prof. Dr. Dr. Dr. A. Ebert für die Unterstützung ihrer Arbeit. Literatur: 1. Griffiths AN, Koutsouridou RN, Penketh RJ. 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Schwerpunkt ihrer Arbeit ist operative Gynäkologie. Prof. Dr. Christhardt Köhler Prof. Dr. Christhardt Köhler arbeitet als leiten- der Oberarzt an der Klinik für Gynäkologie der Charité. Schwerpunkte seiner Arbeit liegen in operativen Behandlungsstrategien benigner und maligner gynäkologischer Erkrankungen. 30. Reich H, McGlynn F, Salvat J. Laparo- scopic treatment of cul-de-sac obliteration secondary to retrocervical deep fibrotic endometriosis. J Reprod Med 1991; 36: 516–22. Mitteilungen aus der Redaktion Haftungsausschluss Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg- faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. 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