{"paper_id":"71be57a2-6baa-445c-b8e7-756804ac245d","body_text":"J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2007; 10 (1) 0\nOffizielles Organ der Österreichischen\nIVF-Gesellschaft\nOffizielles Organ der Österreichischen\nMenopause-Gesellschaft\nIndexed in EMBASE/Scopus/Excerpta Medica\nwww.kup.at/gynaekologie\nHomepage:\nwww.kup.at/gynaekologie\nOnline-Datenbank mit\n Autoren- und Stichwortsuche\nMember of the\nEin kombinierter Operationsansatz zur Therapie der\nrektovaginalen Endometriose auf der Basis histologischer\nBefunde\nKöhler C, Mangler M, Loddenkemper C, Lanowska M, Bartley J\nSchneider A\nJournal für Gynäkologische Endokrinologie 2008; 2 (2)\n(Ausgabe für Österreich), 44-47\nJournal für Gynäkologische Endokrinologie 2008; 2 (2)\n(Ausgabe für Schweiz), 46-49\n\n\n\n\n44 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2)\n„„„„„ Einleitung\nPatientinnen mit rektovaginaler Endometriose leiden unter\nDyspareunie, Darmsymptomen, Dysmenorrhoe, Infertilität\nund chronischen Unterbauchschmerzen [1–11].\nBei Frauen mit schweren oder progredienten Symptomen ist\neine fertilitätserhaltende operative Behandlung indiziert [3, 8,\n12, 13]. Eine einheitliche operative Strategie existiert jedoch\nnicht. Chirurgische Ansatzpunkte sind ablativer oder resekti-\nver Natur und können dann laparoskopisch, transvaginal, per\nLaparotomie oder als kombinierte Zugänge durchgeführt\nwerden [3–7, 9, 10, 13–23].\nInsbesondere nach Darmresektionen können schwerwiegende\nKomplikationen wie Anastomoseninsuffizienzen oder Störun-\ngen der vegetativen Innervation der Beckenorgane auftreten\n[4, 14–16, 19, 20, 23–25].\nDie bildgebenden Verfahren der rektovaginalen Endometriose,\nwie vaginaler Ultraschall, pelvines MRT oder rektale Endoso-\nnographie, können weder zuverlässig zwischen infiltrativem\nund nicht infiltrativem Darmbefall differenzieren noch die\nAusdehnung der Befunde genau wiedergeben [1, 3, 11, 17, 26,\n27]. Folge ist, dass es immer wieder zu Übertherapien mit\nunnötigen Darmresektionen bei nicht infiltrativ wachsender\nrektovaginaler Endometriose oder aber zu Untertherapien mit\neiner unvollständigen Resektion der infiltrativ wachsenden\nEndometriose kommt [4, 20, 23].\nBei Darmresektionen wurde bisher auch immer – analog zu\nchirurgischen Darmeingriffen – das Meso reseziert. Im Meso-\nrektum und Mesosigmoid finden sich jedoch die vegetativen\nNervenstränge und -plexi, die die autonome Blasen-, Rektum-\nund Genitalfunktionen steuern [14, 16, 28]. Eine Mesoresek-\ntion wäre nur nötig, wenn in diesem Bereich Endometriose-\nherde zu finden wären. Dies ist bisher nicht systematisch un-\ntersucht worden [28, 29].\nIn dieser Studie sollen ein neuer chirurgischer Ansatz zur The-\nrapie der rektovaginalen Endometriose und dessen Ergebnisse\nvorgestellt werden. Ziel der vorgestellten Technik ist eine exakte\nund verlässliche Differenzierung zwischen einer oberflächlich\ndem Darm aufliegenden rektovaginalen Endometriose und\neiner tief infiltrativ wachsenden Darmendometriose mit ent-\nsprechender Indikationsstellung zur Darmresektion. Des Wei-\nteren werden bei dieser Technik das Mesorektum und Meso-\nsigmoid erhalten, mit dem Ziel, die postoperative Morbidität\nEin kombinierter Operationsansatz\n zur Therapie der rektovaginalen Endometriose\nauf der Basis histologischer Befunde\nM. Mangler1, C. Loddenkemper2, M. Lanowska1, J. Bartley1, A. Schneider1, C. Köhler1\nAus der 1 Klinik für Frauenheilkunde, Charité Campus Mitte, und dem 2 Institut für\nPathologie, Charité Campus Benjamin Franklin, Berlin\nKorrespondenzadresse:  Dr. Mandy Mangler, Abteilung für Gynäkologie, Charité\nCampus Mitte, D-10117 Berlin, Charitéplatz 1, E-Mail: mandy.mangler@charite.de\nKurzfassung: Einleitung: Eine Endometriose des\nSeptum rectovaginale kann oberflächlich dem Darm\naufliegen oder die Darmwand infiltrieren. Durch bild-\ngebende Verfahren kann jedoch präoperativ eine Infil-\ntration des Darms weder hinreichend bestätigt noch\nausgeschlossen werden, was zu einem therapeuti-\nschen Dilemma führt, da nur die Darmwand eindeu-\ntig infiltrierende Endometrioseprozesse durch eine\nDarmresektion behandelt werden sollten. Wir möchten\nein neues Operationsverfahren vorstellen, das eine\nintraoperative Differenzierung zwischen einer ober-\nflächlichen und einer infiltrativen Darmendometriose\nerlaubt.\nPatienten und Methodik: 70 Patientinnen mit rekto-\nvaginaler Endometriose wurden nach einem neu ent-\nwickelten kombinierten vaginal-laparoskopisch-abdo-\nminalen Verfahren operiert. Diese Operationsmethode\nwird Schritt für Schritt vorgestellt. Die Entscheidung\nzur Darmresektion wurde dabei allein aufgrund der\nintraoperativen Befunde und nicht aufgrund der prä-\noperativen bildgebenden Diagnostik getroffen. Alle\nResektate wurden standardisiert histologisch aufge-\narbeitet.\nErgebnisse: Ob eine Darmresektion notwendig war,\nließ sich intraoperativ anhand der Präparation des\nrektovaginalen Septums entscheiden. Daher wurden\nnur bei Patientinnen mit gesichertem infiltrativem\nDarmbefall Darmresektionen unter Erhalt des Meso-\nintestinums durchgeführt. Weder intraoperative noch\npostoperative Komplikationen wie Anastomosenin-\nsuffizienzen oder Restharnmengen traten auf.\nDiskussion: Die vorgestellte Operationsmethode zur\nTherapie der rektovaginalen Endometriose erlaubt\neine exakte Diagnosestellung und präzise Therapie-\nentscheidung bei minimaler Morbidität. Die Resektion\ndes Darmschlauches ohne Mesoresektion ist ausrei-\nchend, da sich die Endometrioseknoten – wie histo-\nlogisch bewiesen wurde – nur im ventralen Darm-\nbereich befinden. Durch die Mesoerhaltung werden\ndie vegetativen Funktionen des kleinen Beckens nicht\nbeeinträchtigt.\nAbstract: A Combined Surgical Approach to Rec-\ntovaginal Endometriosis on the Basis of Histo-\npathological Findings. Purpose: Rectovaginal endo-\nmetriosis can be infiltrative or superficial regarding\nthe bowel. Only infiltrative disease should be treated\nby intestinal resection. An infiltration of endometriosis\nhowever cannot be confirmed by imaging techniques\npreoperatively leading to a therapeutical dilema. After\na rectosigmoid resection severe complications such\nas an insufficiency of the anastomosis or problems\nwith the vegetative innervation of pelvic organs due\nto simultaneous mesoresections may occur.\nMethods: 70 consecutive patients suffering from\nrectovaginal endometriosis were included in this study.\nSurgery was done by a new developed technique using\na combined vaginal-laparoscopic-abdominal approach\nwhich is presented step by step. All bowel resec-\ntions were indicated according to operative findings\nand not on the basis of preoperative imaging tech-\nnique results. The surgical specimens were evalu-\nated histologically in a standardised fashion.\nResults: The decision for rectosigmoidal resection\nwas not made by results of imaging but by intraopera-\ntive dissection of the rectovaginal septum, thus only\npatients with a confirmed infiltration of the bowel were\noperated by rectosigmoid resection. Neither intra-\noperative nor postoperative complications like insuf-\nficiencies of anastomosis or residual urine volume\noccured.\nConclusion:  This new surgical technique for the\ntherapy of rectovaginal endometriosis allows concise\ndiagnosis and treatment of rectovaginal endometriosis\nwith low morbidity. The resection of the bowel tube\nwithout resection of the mesorectum is sufficient as\nthe endometriotic nodules are always located on the\nantimesenteric surface of the bowel as we proved\nhistologically. Thus the vegetative nerves of the pelvic\norgans can be preserved. J Gynäkol Endokrinol\n2008; 18 (2): 44–47 .\nFor personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. \n\nJ GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) 45\nzu reduzieren. Die Notwendigkeit des Verzichts auf die Meso-\nresektion soll histologisch standardisiert untersucht werden.\n„„„„„ Patientinnen und Methodik\n70 Patientinnen mit rektovaginaler Endometriose wurden in\ndiese prospektive Studie eingeschlossen. Beim klinischen Ver-\ndacht auf rektovaginale Endometriose mit oder ohne Darm-\nbeteiligung wurden präoperativ eine Bildgebung mittels vagi-\nnalem Ultraschall, MRT, Endosonographie des Rektums und\neine Rektosigmoidoskopie durchgeführt.\nDie Operation wird von vaginal begonnen. Das Ziel des vagi-\nnalen Teils der Operation ist es, eine Darmbeteiligung zu\nbestätigen oder auszuschließen. Unter permanenter digitaler\nrektaler Kontrolle des Operateurs (1–2 Finger) erfolgt die Prä-\nparation im Septum rectovaginale (Abb. 1), um festzustellen,\nob der Endometriosebefund die Darmwand infiltriert und somit\ndie Indikation zur Darmteilresektion gegeben ist. Der Endo-\nmetrioseherd wird auf der Darmoberfläche präpariert. Sollte es\nsich um einen nicht infiltrativen Prozess handeln, so wird der\nEndometrioseherd nun abgetragen werden und die Operation\nkann beendet werden.\nBei infiltrativen Prozessen wird nach der Präparation laparo-\nskopisch fortgefahren.\nNach transperitonealer Präparation wird von lateral die Darm-\nwand erreicht und der Darm weiter freipräpariert. Dadurch\nwird der bereits vaginal mobilisierte Herd weiter nach kranial\nverlagert und medialisiert und nur der unmittelbar befallene\nDarmschlauch isoliert. Rektum und Rektosigmoid werden\nunter Schonung der hypogastrischen Nerven präpariert und\naus der Kreuzbeinhöhle eleviert (Abb. 2). Am Ende des lapa-\nroskopischen Operationsteils ist der rektovaginale Endome-\ntrioseherd bis zum Level des Promontoriums mobilisiert und\nkann durch den folgenden Laparotomieanteil leicht erreicht\nwerden.\nEs erfolgt nun die Pfannenstielinzision. Das Rektosigmoid wird\nvon seinen restlichen Mesoverbindungen abgelöst, der endo-\nmetriosetragende Darmbefund ist nun mit einem Sicherheits-\nsaum von mindestens einem Zentimeter allseits isoliert. Es\nerfolgt die Darmresektion. Das Mesorektum bleibt dabei völlig\nintakt. Eine End-zu-End-Anastomosierung wird ausgeführt.\nAlle entnommenen Rektum-Teilresektate wurden einer stan-\ndardisierten Aufarbeitung mit Großflächenschnitten der gesam-\nten Darmzirkumferenz sowie im Bereich des Endometrioms/\nder Endometriome zugeführt.\n„„„„„ Ergebnisse\n26 Patientinnen konnten rein vaginal-ablativ behandelt wer-\nden. Bei 44 Frauen wurde eine Darmresektion durchgeführt.\nUnter den präoperativen Untersuchungen zeigte die rektale\nEndosonographie mit 44 % die beste Sensitivität im Hinblick\nauf einen Darmbefall der Endometriose (Tab. 1).\nBei einer Patientin mit V on-Willebrand-Jürgens-Syndrom\nTyp 1 kam es zu einem intraoperativen Blutverlust von mehr\nals 500 ml. Der postoperative Verlauf war bis auf eine enterale\nClostridieninfektion und einen Subileus, der konservativ the-\nrapiert wurde, in allen Fällen unauffällig.\nHistologisch wurde bei allen 70 Patientinnen ein Endometrio-\nsebefall nachgewiesen. Bei den 44 Patientinnen mit Darmre-\nsektion wurde die Darminfiltration in allen Fällen belegt. Die\nAbbildung 1:  Vaginaler Operationsteil: Man blickt auf das eröffnete Septum recto-\nvaginale, die hintere Vaginawand ist mit 2 Kocherklemmen gefasst. Der Endo-\nmetrioseherd kann unter permanenter digitaler rektaler Kontrolle disseziert werden.\nBei diesem Operationsschritt erfolgt die Differenzierung zwischen infiltrativen und\nnicht infiltrativen Endometrioseprozessen im Septum rectovaginale.\nAbbildung 2: Laparoskopischer Operationsteil: Das Peritoneum ist medial des Ureters\neröffnet, das Sigma aus der Kreuzbeinhöhle eleviert. Die hypogastrischen Nerven-\nstränge (gelb) sind dargestellt und können geschont werden. Eine weitere Mobilisation\ndes Darms ist möglich, wenn das Peritoneum entlang der linken parakolischen Rinne\nin Richtung Arteria mesenteria inferior (Pfeil) eröffnet wird. Im Weiteren wird der\nDarmschlauch ohne sein Meso exzidiert und der Darm reanastomosiert.\nKombinierter Operationsansatz zur Therapie der rektovaginalen Endometriose\n\n46 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2)\nKombinierter Operationsansatz zur Therapie der rektovaginalen Endometriose\nInfiltrationstiefe reichte in allen Fällen mindestens bis zur\nMuscularis propria, in 31 % bis zur Submukosa und in 8 %\nsogar bis in die Mukosa. Alle Darmendometrioseherde befanden\nsich in der ventralen Zirkumferenz des Darmes. In keinem\nFall konnte eine Endometriose in der dorsalen Darmwand\nbzw. im Mesosigmoid/Mesorektum nachgewiesen werden.\n„„„„„ Schlussfolgerung\nEine der Schlüsselfragen, die sich bei einer Endometriose des\nDouglas und Septum rectovaginale stellt, ist: Infiltriert die\nEndometriose tatsächlich bis zum Darm, handelt es sich also\num eine echte infiltrierende Endometriose [3, 5–7, 9–11, 13,\n17, 18, 20–22, 24, 28]? Diese Entscheidung kann aber präope-\nrativ anhand der zu Verfügung stehenden bildgebenden Ver-\nfahren nicht eindeutig gefällt werden [1, 3, 11, 17, 26, 27]. In\nStudien, bei denen die Indikation zur Darmresektion auf den\nbildgebenden Verfahren basierte, lässt sich in bis zu 29 % der\nResektate eine Endometriose nicht nachweisen [4, 18, 20, 23].\nAndererseits konnten bei bis zu 67 % der Patientinnen nach\nablativer Operation erneut Endometrioseherde bei Second-\nLook-Operationen nachgewiesen werden [7, 30]. Unter- bzw.\nÜbertherapie lassen sich bei rektovaginalen Endometriose-\nOperationen demnach nicht ausschließen.\nObwohl alle bildgebenden Untersuchungen in unserer Studie\nvon Spezialisten betreut wurden, konnte selbst die rektale\nSonographie mit einer Sensitivität von 44 % nicht als verläss-\nlicher Parameter fungieren. Die Entscheidung für oder gegen\neine Darmresektion wurde allein intraoperativ – während der\nvaginalen Präparation des Endometrioseherdes – gestellt. Hier\nkann das ganze Ausmaß eines Endometrioseherdes im Septum\nrectovaginale eingeschätzt werden.\nDie nächste Schlüsselfrage der operativen Therapie der rekto-\nvaginalen Endometriose betrifft die Notwendigkeit der Meso-\nresektion. In unserer Studie konnten wir zum ersten Mal nach-\nweisen, dass die rektovaginale Endometriose allein an der\nventralen Darmwand liegt. Dies rechtfertigt und fordert geradezu\nden Erhalt des Mesorektums und Mesosigmoids, da sich im\ndorsalen Abschnitt keine Endometrioseherde befinden und\nkeine Gefahr der unvollständigen Resektion besteht.\nDie operative Therapie der rektovaginalen Endometriose va-\nriiert stark, selbst innerhalb von Studien werden die Patienten\nzum Teil heterogenen Therapieansätzen unterzogen. Ein stan-\ndardisiertes Operationsverfahren gibt es nicht. Verschiedene\nResektionstechniken, wie Diskresektionen, Keilexzisionen,\nT abelle 1: Aussagekraft der jeweiligen Untersuchungen bei 70\nPatientinnen mit rektovaginaler Endometriose (darminfiltrativer\nBefall: n= 44; nicht darminfiltrativer Befall: n= 26)\nUntersuchung Sensitivität Spezifität PPV NPV\nRektovaginale Untersuchung 0,92 0,32 0,68 0,72\nEndosono 0,44 0,70 0,65 0,44\nCa-125 0,42 0,81 0,79 0,45\nMRT des Beckens 0,41 0,83 0,87 0,50\nGyn US 0,20 0,79 0,61 0,38\nRektosigmoidoskopie 0,03 0,92 0,33 0,39\ntiefe anteriore Rektumresektionen oder Segmentresektionen\nkönnen angewandt werden [3–7, 9, 10, 13–18, 20–25, 28].\nDie häufigsten in der Literatur beschriebenen Komplikationen\nsind transfusionpflichtiger Blutverlust (bis 35 %), Anastomo-\nseninsuffizienzen (bis 17 %), rektovaginale Fisteln (bis 10 %),\nAnus-praeter-Anlagen (bis 6 %) und Blasenentleerungsstö-\nrungen (bis 18,5 %) [4, 14–16, 19, 20, 23].\nDie V orteile der hier beschriebenen Technik sind die eindeutige\nIndikationsstellung zum darmchirurgischen und fertilitätser-\nhaltenden Eingriff beim vaginalen Teil sowie die Möglichkeit\nder Standardisierung der Methode. Eine Aussage über einen\ninfiltrativen Prozess des Darms und somit die Indikationsstel-\nlung zur Rektumresektion kann während der vaginalen Präpa-\nration durch digitale Palpation des Darms mit endgültiger Si-\ncherheit getroffen werden. Sollte keine Infiltration vorliegen,\nkann der Herd aus dem Septum rectovaginale gelöst und\ndisseziert werden. Bei Infiltration muss eine Darmresektion\nvorgenommen werden, um den Endometrioseherd vollständig\nentfernen zu können. Die Standardisierung führt zur Minde-\nrung der Komplikationsrate.\n„„„„„ Danksagung\nDie Autoren danken Dr. med. Katja Dalkowski für die Abbil-\ndungen und Prof. Dr. Dr. Dr. A. Ebert für die Unterstützung\nihrer Arbeit.\nLiteratur:\n1. Griffiths AN, Koutsouridou RN, Penketh\nRJ. Rectovaginal endometriosis – a fre-\nquently missed diagnosis. J Obstet Gynae-\ncol 2007; 27: 605–7.\n2. Griffiths AN, Koutsouridou RN, Penketh\nRJ. Predicting the presence of rectovaginal\nendometriosis from the clinical history: a\nretrospective observational study. J Obstet\nGynaecol 2007; 27: 493–5.\n3. Houtmeyers P , Ceelen W, Gillardin JM,\nDhondt M, Pattyn P . Surgery for gastro-\nintestinal endometriosis: indications and\nresults. Acta Chir Belg 2006; 106: 413–6.\n4. Bender HG, Xafis D, Dall P , Fleisch MC.\nRadical resection of invasive endometrio-\nsis with bladder or bowel involvement – a\nretrospective analysis. 45th Annual Meeting\nof the Society of Pelvic Surgeons, 2004,\nMiami.\n5. Camagna O, Dhainaut C, Dupuis O,\nSoncini E, Martin B, Palazzo L, Chosidow\nD, Madelenat P . Surgical management of\nrectovaginal septum endometriosis from a\ncontinuous series of 50 cases. Gynecol\nObstet Fertil 2004; 32: 199–209.\n6. Campagnacci S, Peretta S, Guerrieri M,\nPaganini AM, De Sanctis A, Ciavattini A,\nLezoche E. Laparoscopic colorectal resec-\ntion for endometriosis. Surg Endosc 2005;\n19: 662–4.\n7. \nChapron C, Jacob S, Dubuisson JB, Vieira\nM, Liaras E, Fauconnier A. Laparoscopically\nassisted vaginal management of deep\nendometriosis infiltrating the rectovaginal\nseptum. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;\n80: 349–54.\n8. Dubernard G, Piketty M, Rouzier R, Houry\nS, Bazot M, Darai E. Quality of live after\nlaparoscopic colorectal resection for endo-\nmetriosis. Hum Reprod 2006; 21: 1243–7.\n9. Possover M, Diebolder H, Plaul K,\nSchneider A. Laparascopically assisted\nvaginal resection of rectovaginal endome-\ntriosis. Obstet Gynecol 2000; 96: 304–7.\n10. Redwine DB, Koning M, Sharpe DR.\nLaparoscopically assisted transvaginal\nsegmental bowel resection for endome-\ntriosis. Fertil Steril 1996; 65: 193–7.\n11. Thomassin I, Bazot M, Detchev R,\nBarranger E, Cortez A, Darai E. Symptoms\nbefore and after surgical removal of colo-\nrectal endometriosis that are assessed by\nmagnetic resonance imaging and rectal\nendoscopic sonography. Am J Obstet\nGynecol 2004; 190: 1264–71.\n12. Roman H, Gromez A, Hochain P ,\nMarouteau-Pasquier N, Tuech JJ, Resch B,\nMarpeau L. Is painful rectovaginal endo-\nmetriosis an intermediate stage of rectal\nendometriosis? Fertil Steril 2007 Nov 28\n[Epub ahead of print].\n13. Keckstein J, Ulrich U, Kandolf O,\nWiesinger H, Wustlich M. Laparoscopic\ntherapy of intestinal endometriosis and\nthe ranking of drug treatment. Zentralbl\nGynaekol 2003; 125: 259–66.\n14. Slack A, Child T, Lindsey I, Kennedy S,\nCunningham C, Mortensen N, Koninckx P ,\nMcVeigh E. Urological and colorectal com-\nplications following surgery for recto-\nvaginal endometriosis. BJOG 2007; 114:\n1278–82.\n\nJ GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) 47\nKombinierter Operationsansatz zur Therapie der rektovaginalen Endometriose\n15. Deffieux X, Raibaut P , Hubeaux K,\nIsmael SS, Amarenco G. Voiding dysfunc-\ntion after surgical resection of deeply in-\nfiltrating endometriosis: pathophysiology\nand management. Gynecol Obstet Fertil\n2007; 35 (Suppl 1): S8–13.\n16. Darai E, Ackerman G, Bazot M, Rouzier\nR, Dubernard G. Laparoscopic segmental\ncolorectal resection for endometriosis:\nlimits and complications. Surg Endosc 2007;\n21: 1572–7.\n17. Del Frate C, Girometti R, Pittino M, Del\nFrate G, Bazzocchi M, Zuiani C. Deep retro-\nperitoneal pelvic endometriosis: MR imag-\ning appearance with laparoscopic correla-\ntion. Radiographics 2006; 26: 1705–18.\n18. Darai E, Thomassin I, Barranger E,\nDetchev R, Cortez A, Houry S, Bazot M.\nFeasibility and clinical outcome of laparo-\nscopic colorectal resection for endome-\ntriosis. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:\n394–400.\n19. Klemm P , Köhler C, Schneider A. Kom-\nplikativer Verlauf bei Darmendometriosis\nund Endometriosis des Septum rectovagi-\nnale. Geburtsh Frauenheilk 2004; 64: 968–\n72.\n20. Tran KT, Kuijpers HC, Willemsen WN,\nBulten H. Surgical treatment of sympto-\nmatic rectosigmoid endometriosis. Eur J\nSurg 1996; 162: 139–41.\n21. Turnwald W, Egger H, Weiß S. Radikale\noperative Behandlung der Endometriosis\nmit Darmteilresektion. Geburtsh Frauen-\nheilk 1998; 58: 415–9.\n22. Urbach DR, Reedijk M, Richard CS, Lie\nKI, Ross T. Bowel resection for intestinal\nendometriosis. Dis Colon Rectum 1998;\n41: 1158–64.\n23. Wang HB, Lang JH, Leng JH, Liu ZF,\nSun DW, Zhu L. Clinical study about diag-\nnosis and management on 10 women with\nrectovaginal endometriosis. Zhonghua Fu\nChan Ke Za Zhi 2003; 38: 277–9.\n24. Keckstein J, Wiesinger H. Deep endo-\nmetriosis, including intestinal involvement\n– the interdisciplinary approach. Minim\nInvasive Ther Allied Technol 2005; 14:\n160–6.\n25. Dubernard G, Piketty M, Rouzier R,\nHoury S, Bazot M, Darai E. Quality of life\nafter laparoscopic colorectal resection for\nendometriosis. Hum Reprod 2006; 21:\n1243–7.\n26. Bazot M, Malzy P , Cortez A, Roseau G,\nAmouyal P , Daraï E. Accuracy of transvagi-\nnal sonography and rectal endoscopic\nsonography in the diagnosis of deep infil-\ntrating endometriosis. Ultrasound Obstet\nGynecol 2007; 30: 994–1001.\n27. Valenzano Menada M, Remorgida V ,\nAbbamonte LH, Fulcheri E, Ragni N,\nFerrero S. Transvaginal ultrasonography\ncombined with water-contrast in the rec-\ntum in the diagnosis of rectovaginal en-\ndometriosis infiltrating the bowel. Fertil\nSteril 2007 Nov 12 [Epub ahead of print].\n28. Kavallaris A, Köhler C, Kühne-Heid R,\nSchneider A. Histopathologic results jus-\ntify partial bowel resection for treatment\nof rectovaginal endometriosis. Hum Reprod\n2003; 18: 1323–7.\n29. Remorgida V, Ragni N, Ferrero S,\nAnserini P , Torelli P , Fulcheri E. How com-\nplete is full thickness disc resection of\nbowel endometriotic lesions? A prospec-\ntive surgical and histological study. Hum\nReprod 2005; 20: 2317–20.\nDr. Mandy Mangler\nDr. Mandy Mangler arbeit seit 2004 als\nAssistenzärztin in der Klinik für Gynäkologie\nder Charité. Schwerpunkt ihrer Arbeit ist\noperative Gynäkologie.\nProf. Dr. Christhardt Köhler\nProf. Dr. Christhardt Köhler arbeitet als leiten-\nder Oberarzt an der Klinik für Gynäkologie der\nCharité. Schwerpunkte seiner Arbeit liegen in\noperativen Behandlungsstrategien benigner\nund maligner gynäkologischer Erkrankungen.\n30. Reich H, McGlynn F, Salvat J. Laparo-\nscopic treatment of cul-de-sac obliteration\nsecondary to retrocervical deep fibrotic\nendometriosis. J Reprod Med 1991; 36:\n516–22.\n\nMitteilungen aus der Redaktion\nHaftungsausschluss\nDie in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte \nund autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-\nfaltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen \nund deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den \nAutoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-\nsierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. 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