Clinical features of endometriosis in patients with type 1 diabetes mellitus

BACKGROUND: Endometriosis affects 5–10% of women of reproductive age worldwide. Despite the high prevalence of the disease, its diagnosis is usually delayed for several years and misdiagnosis is common, leading to delay in effective pathogen-based treatment. Early diagnosis and timely treatment of endometriosis are particularly important in patients with type 1 diabetes mellitus, as the longer the disease lasts, the greater the risk of vascular complications and the lower ovarian reserve, thus decreasing the reproductive capacity. AIM: The aim of this study was to analyze the clinical features of endometriosis in patients with type 1 diabetes mellitus allowing for a timely and accurate diagnosis.

This clinical study included women with endometriosis, type 1 diabetes mellitus, and a combination of the two. The control group consisted of healthy women of reproductive age. The diagnosis of endometriosis was confirmed by laparoscopic surgery and verified by histological examination. Serum anti-Müllerian hormone levels were determined using the immunochemiluminescence method from days 2 to 5 of the menstrual cycle. Glycated hemoglobin levels were measured in patients with type 1 diabetes mellitus.

The study included 51 patients with endometriosis, 209 patients with type 1 diabetes mellitus, 79 patients with a combination of these diseases, and 31 conditionally healthy women. In patients with endometriosis combined with type 1 diabetes mellitus, the frequency of abnormal uterine bleeding was 31%, which is higher than in patients with only type 1 diabetes mellitus (11%), but lower than in those with only endometriosis (71%). Dysmenorrhea according to the McGill visual analogue pain scale in patients with endometriosis combined with type 1 diabetes mellitus was 3.9 ± 1.48 points, with endometriosis 7.06 ± 1.27 points, and with type 1 diabetes mellitus 1.2 ± 0.7 points. In patients with endometriosis combined with type 1 diabetes mellitus, there was a decrease in the number of antral follicles (8 ± 3) and anti-Müllerian hormone level (3.12 ± 1.78 ng/ml) compared to patients with type 1 diabetes mellitus (12 ± 4, 3.52 ± 2.0 ng/ml, respectively). The most pronounced decrease in the number of antral follicles (4 ± 2) and anti-Müllerian hormone level (0.94 ± 0.4 ng/ml) was found in patients with endometriosis. The incidence of deep infiltrative endometriosis was higher in patients without diabetes mellitus, occurring in 71% of cases. In patients with endometriosis combined with type 1 diabetes mellitus, it only occurred in 42% of cases. Endometrioid cysts were found in 42% of patients without type 1 diabetes mellitus and in 22% of those with the disease. Repeat surgical interventions were performed in 25% of patients with endometriosis without type 1 diabetes mellitus, compared to only 10% of women with endometriosis combined with type 1 diabetes mellitus.

Late diagnosis and delayed treatment of endometriosis, which is often asymptomatic when combined with type 1 diabetes mellitus, can lead to a decrease in ovarian reserve and infertility. In patients with type 1 diabetes mellitus, endometriosis should be suspected in the presence of mild pain, abnormal uterine bleeding, decreased anti-Müllerian hormone levels and antral follicle count, and infertility to ensure timely diagnosis and selection of treatment strategies. Diabetic patients require a long period of pre-pregnancy planning in order to compensate for their disease. Full Text ОБОСНОВАНИЕ Эндометриоз — заболевание с хроническим течением, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной по структуре и функции с эндометрием, за пределами нормальной слизистой оболочки матки [1, 2]. Оно поражает около 5–10% женщин репродуктивного возраста, вызывает тазовую боль и нарушение фертильности у 30–50% пациенток [3]. У женщин с бесплодием распространенность эндометриоза достигает 25–50%, что в 10 раз выше, чем в популяции [4, 5]. Эндометриоз составляет 10% показаний к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) [3]. Существует несколько гипотез, объясняющих связь эндометриоза с бесплодием. К ним относят [3, 6]: - повреждение паренхимы яичников, вызванное наличием эндометриоидных кист; - ятрогенное повреждение во время оперативного вмешательства; - нарушение анатомии малого таза вследствие образования спаек; - хроническое воспаление и изменение состава перитонеальной жидкости, связанное с наличием поверхностных и глубоких повреждений брюшины; - изменение гормональных и клеточных функций эндометрия; - диспареунию. Перечисленные факторы нарушают функцию маточных труб, процесс фолликулогенеза, качество ооцитов, изменяют микросреду матки и затрудняют движение сперматозоидов и имплантацию эмбриона. В исследовании авторов настоящей статьи, опубликованном в 2024 г., обнаружено, что частота бесплодия у пациенток с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) типа в сочетании с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) и у женщин с эндометриозом встречается с одинаковой частотой [7]. По данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), опубликованным в 2025 г., количество больных диабетом в мире в возрасте от 20 до 79 лет увеличилось на 52 млн по сравнению с показателем в 2021 г. и составило 589 млн человек [8]. Ежегодно от диабета и сопутствующих заболеваний умирают 3,4 млн человек. Общая численность пациентов с сахарным диабетом в Российской Федерации, состоящих на диспансерном учете на 01.01.2023, по данным Федерального регистра сахарного диабета, составила 4 962 762 человека, из них у 277 тыс. (5,58%) человек диагностирован СД1 [9]. СД1 неблагоприятно влияет на репродуктивную систему женщины. М.Г. Толпыгина и соавт. в исследовании показали, что овариальная недостаточность встречается у 62,2% пациенток с СД1 репродуктивного возраста [10]. По данным исследования авторов представленной статьи, опубликованного в 2023 г., частота недостаточности яичников у пациенток с СД1 составляет 71,3% [11]. В основе нарушений менструального цикла у данной группы пациенток лежит нормогонадотропная недостаточность яичников [12]. Внедрение режима интенсивной инсулинотерапии привело к значительному снижению перинатальных потерь, однако до настоящего времени врожденные пороки развития и преждевременные роды являются основными причинами высокой перинатальной смертности при беременности, осложненной прегестационным сахарным диабетом у матери. Пациентки с СД1, не планировавшие беременность, нередко пытаются как можно быстрее достичь физиологических значений гликемии, что приводит к увеличению риска патологической вариабельности глюкозы и гипогликемических состояний, способных стать причиной смещения целевых значений гликемии и фактором риска развития эмбриопатии. Женщины репродуктивного возраста с СД1 могут болеть эндометриозом, однако работ, посвященных этой проблеме, мало, что, вероятно, может быть связано с затрудненной диагностикой и особенностями его течения у данной группы пациенток. Н.Ю. Андреева и соавт. предложили для диагностики эндометриоза у женщин с СД1 в качестве биомаркера использовать белок апоптоза — сурвивин [13]. Содержание данного белка информативно при выявлении начальных форм заболевания, что очень важно для клиницистов, так как помогает своевременно диагностировать эндометриоз, и, при необходимости, выполнить оперативное вмешательство. Цель исследования Проанализировать особенности клинического течения эндометриоза у пациенток с СД1, позволяющие своевременно поставить верный диагноз. МЕТОДЫ Дизайн исследования Проведено рандомизированное клиническое исследование. Условия проведения исследования Исследование проведено в НИИ АГиР им. Д.О. Отта с ноября 2021 г. по декабрь 2024 г. Критерии соответствия (отбора) Критерии включения: наружный генитальный эндометриоз, СД1 или их сочетание, наличие НГЭ, подтвержденного на основании лапароскопии и гистологического исследования; возраст от 20 до 40 лет включительно, информированное согласие на участие в исследовании. Критерии невключения: синдром поликистозных яичников, наличие на момент исследования тяжелой сопутствующей соматической и онкологической патологии. Целевые показатели исследования и методы их измерения Всем пациенткам проводили ультразвуковое исследование для оценки когорты антральных фолликулов. Иммунохемилюминесцентным методом определяли содержание антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови со 2-го по 5-й день менструального цикла. Больным СД1 исследовали содержание гликированного гемоглобина. Диагноз «наружный генитальный эндометриоз» у всех больных был подтвержден на основании лапароскопической операции и верифицирован в ходе гистологического исследования. Клиническое обследование включало сбор акушерско-гинекологического и соматического анамнезов пациенток с оценкой болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли по МакГиллу, учитывали наличие и объем оперативных вмешательств по поводу эндометриоза в анамнезе, применение медикаментозной терапии. Статистические процедуры Размер выборки предварительно не рассчитывали. Количественные данные описаны с помощью среднего арифметического, стандартного отклонения, медианы, первого и третьего квартилей, минимума и максимума. Категориальные данные представлены в виде частот и долей в процентах, вычислен 95% доверительный интервал для долей. Для всех числовых данных проведено предварительное тестирование на нормальность распределения с помощью теста Шапиро–Уилка, а также теста на асимметрию и эксцесс с расчетом значения p при тестировании нулевой гипотезы о нормальном распределении переменной. В случае сравнения двух независимых выборок использовали t-критерий Уэлча, в случае сравнения трех и более независимых выборок — однофакторный дисперсионный анализ без учета равенства дисперсий (Welch’s one-way ANOVA). Для post-hoc тестов применен метод Геймса–Хоувелла. В случае множественных сравнений использована поправка Холма. Для анализа ассоциации между категориальными переменными применены точный тест Фишера и тест χ2 Пирсона. Все приведенные значения р основаны на двусторонних тестах значимости, различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Все статистические вычисления проведены в программных пакетах R версии 4.3.1 (R Foundation for Statistical Computing, Австрия). РЕЗУЛЬТАТЫ Формирование выборки Включены 339 женщин, из них 79 пациенток с сочетанием СД1 и НГЭ, 51 пациентка с НГЭ, 209 пациенток с СД1. В контрольную группу вошла 31 здоровая женщина репродуктивного возраста. Характеристики выборки Средний возраст пациенток с сочетанием СД1 и НГЭ составил 31,7 ± 5,0 года, с НГЭ — 31,4 ± 3,7 года, с СД1 — 30,2 ± 4,9 года. У пациенток с диабетом не было выявлено различий между особенностями течения диабета, его длительностью, суммарной дозой инсулина в сутки и дозой инсулина на килограмм веса. У пациенток с эндометриозом при сочетании с СД1 содержание гликированного гемоглобина составило 7,11 ± 1,59%, что можно объяснить лучшим контролем гликемии в связи с подготовкой к предстоящему оперативному вмешательству и частым врачебным контролем. Содержание гликированного гемоглобина было достоверно выше в группе больных СД1 (8,03 ± 1,81%). Основные результаты исследования Средний возраст наступления менархе как у больных СД1, так и при сочетании НГЭ в СД1 был достоверно выше (13,43 ± 1,31 и 13,24 ± 1,44 года соответственно), чем у женщин контрольной группы и пациенток с эндометриозом (11,66 ± 0,65 и 12,94 ± 1,03 года соответственно). У больных СД1 длительность менструального цикла была достоверно больше (38 ± 22 дней), чем в остальных группах, в том числе в группе НГЭ в сочетании с СД1 (31 ± 7 дней). Длительность менструации была достоверно короче в контрольной группе, чем у пациенток остальных групп, включенных в исследование. Общая характеристика менструального цикла больных, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Таблица 1. Общая характеристика менструального цикла пациенток, включенных в исследование Table 1. General characteristics of the menstrual cycle of patients included in the study Показатель | Группа контроля (К), n = 32 | НГЭ (1), n = 51 | СД1 и НГЭ (2), n = 79 | СД1 (3), n = 209 | p | Возраст менархе, M ± SD, лет | 11,66 ± 0,65 (11–12) | 12,94 ± 1,03 (13,1–13,3) | 13,24 ± 1,44 (13–14) | 13,43 ± 1,31 (13–14) | p1–2 = 0,514; p1–К < 0,001; p1–3 = 0,043; p2–К < 0,001; p2–3 = 0,004; p3–К < 0,001 | Продолжительность менструации, M ± SD, дней | 5 ± 1 (4,2–4,9) | 5 ± 1 (5,2–5,6) | 5 ± 1 (5,2–5,6) | 5 ± 1 (5,0–5,2) | p1–2 < 0,001; p1–К = 0,875; p1–3 < 0,001; p2–К < 0,001; p2–3 < 0,001; p3–К < 0,001 | Длительность менструального цикла, дней | 28 ± 1 (28–29) | 28 ± 1 (28–29) | 31 ± 7 (29–32) | 38 ± 22 (35–41) | p1–2 = 1,0; p1–К < 0,0001; p1–3 = 0,0,43; p2–К < 0,001; p2–3 = 0,004; p3–К < 0,03 | Межменструальные кровотечения, n/nобщ, % | 1/32, 3,1% (0,16–18) | 36/51, 71% (56–82) | 31/79, 39% (29–51) | 23/211, 11% (7,2–16) | p1–2 < 0,001; p1–К < 0,001; p1–3 < 0,001; p2–К < 0,001; p2–3 < 0,001; p3–К = 0,2 | Обильное менструальное кровотечение, n/nобщ, % | 2/32, 6,3% (1,1–22) | 17/51, 33% (21–48) | 32/79, 41% (30–52) | 33/211, 16% (11–21) | p1–2 < 0,001; p1–К < 0,001; p1–3 < 0,001; p2–К < 0,001; p2–3 < 0,1; p3–К = 0,001 | Примечание. M ± SD — среднее арифметическое и стандартное отклонение. В скобках указаны 95% доверительные интервалы. НГЭ — наружный генитальный эндометриоз; СД1 — сахарный диабет 1-го типа. Межменструальные кровянистые выделения встретились в контрольной группе у 3,1% женщин, в группе с СД1 — у 11%. Значительно чаще их отмечали при эндометриозе: у 31% пациенток в группе сочетания НГЭ с СД1 и у 71% больных НГЭ без диабета (рис. 1). Рис. 1. Частота межменструальных кровотечений (ММК) в группах. НГЭ — наружный генитальный эндометриоз; СД1 — сахарный диабет 1-го типа. Fig. 1. Frequency of intermenstrual bleeding (ММК) in the study groups. НГЭ, endometriosis; СД1, type 1 diabetes mellitus. На обильные менструации жаловались 6,1% пациенток контрольной группы и 16% больных СД1. В обеих группах с эндометриозом, в сочетании с СД1 и без него, обильное менструальное кровотечение наблюдали значительно чаще — в 41 и 33% случаев соответственно (рис. 2). Рис. 2. Частота обильного менструального кровотечения (ОМК) в группах. НГЭ — наружный генитальный эндометриоз; СД1 — сахарный диабет 1-го типа. Fig. 2. Frequency of heavy menstrual bleeding (ОМК) in the study groups. НГЭ, endometriosis; СД1, type 1 diabetes mellitus. При оценке овариального резерва выявлено значимое снижение содержания АМГ и количества антральных фолликулов в группе с эндометриозом без СД1. У пациенток с эндометриозом в сочетании с СД1 достоверного снижения АМГ не обнаружено, однако количество антральных фолликулов было ниже, чем в группах СД1 и контроля (табл. 2). Таблица 2. Количество антральных фолликулов и содержание антимюллерова гормона у пациенток, включенных в исследование Table 2. Antral follicle count and anti-Müllerian hormone levels in patients included in the study Показатель | Группа контроля (К), n = 32 | НГЭ, n = 51 | НГЭ и СД1, n = 79 | СД1, n = 209 | p | Количество антральных фолликулов | 14 ± 3 (12–15) | 4 ± 2 (4–6) | 8 ± 3 (11–6) | 12 ± 4 (12–15) | p1–2 = 0,001; p1–К < 0,001; p1–3 = 0,001; p2–К < 0,184; p2–3 = 0,001 p3–К = 0,1 | Антимюллеров гормон, нг/мл | 3,81 ± 2,37 (2,9–4,7) | 0,94 ± 0,4 (0,6–1,4) | 3,12 ± 1,78 (2,7–3,5) | 3,52 ± 2,0 (3,2–3,8) | p1–2 = 0,001; p1–К < 0,001; p1–3 = 0,001; p2–К < 0,184; p2–3 = 0,022; p3–К = 0,15 | Примечание. Данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения. В скобках указаны 95% доверительные интервалы. НГЭ — наружный генитальный эндометриоз; СД1 — сахарный диабет 1-го типа. При оценке болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли по МакГиллу отмечено, что выраженность дисменореи и хронической тазовой боли у пациенток с НГЭ значительно выше, чем у пациенток с НГЭ в сочетании с СД1 (табл. 3, рис. 3, 4). Следует отметить, что 35 (68,6%) пациенток с эндометриозом сообщили о дисменорее с подросткового возраста, тогда как пациентки с НГЭ и СД1 и в группе СД1 не могли четко ответить на вопрос о времени возникновения дисменореи. Таблица 3. Выраженность дисменореи и хронической тазовой боли у пациенток с наружным генитальным эндометриозом в сочетании с сахарным диабетом 1-го типа и без него Table 3. Severity of dysmenorrhea and chronic pelvic pain in patients with endometriosis and endometriosis combined with type 1 diabetes mellitus Показатель по визуально-аналоговой шкале | НГЭ (n = 51) | НГЭ и СД1 (n = 79) | p | Дисменорея, баллов | 7,06 ± 1,27 (6–8) | 3,9 ± 1,48 (3–5) | < 0,001 | Хронические тазовые боли, баллов | 3,98 ± 1,14 (3–5) | 2,59 ± 1,14 (2–3) | < 0,001 | Примечание. Данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения. В скобках указаны 95% доверительные интервалы. НГЭ — наружный генитальный эндометриоз; СД1 — сахарный диабет 1-го типа. Рис. 3. Выраженность тазовых болей по визуально-аналоговой шкале у пациенток с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) в сочетании с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) и без него. M — среднее арифметическое. Fig. 3. Severity of pelvic pain according to VAS in patients with endometriosis (НГЭ) and endometriosis combined with type 1 diabetes mellitus (СД1). M, arithmetic mean. Рис. 4. Выраженность дисменореи по визуально-аналоговой шкале у пациенток с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) в сочетании с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) и без него. M — среднее арифметическое. Fig. 4. Severity of dysmenorrhea according to VAS in patients with endometriosis (НГЭ) and endometriosis combined with type 1 diabetes mellitus (СД1). M, arithmetic mean. НГЭ I и II степеней наблюдали у пациенток с СД1 в 58% случаев, у больных с НГЭ — в 29%. Эндометриоз III и IV степеней у женщин без СД1 встретился в 71% случаев, с СД1 — у 42% пациенток. Глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ), по полученным данным, в группе женщин без диабета отмечен в 71% случаев, тогда как в группе НГЭ в сочетании с СД1 — в 42% случаев (рис. 5). Эндометриоидные кисты диагностированы у 21 (42%) пациенток без СД1 и у 17 (22%) больных при сочетании НГЭ с СД1. Рис. 5. Встречаемость инфильтративного эндометриоза у пациенток с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) в сочетании с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) и без него. Fig. 5. The incidence of infiltrative endometriosis in patients with endometriosis (НГЭ) and endometriosis combined with type 1 diabetes mellitus (СД1). Повторно оперативные вмешательства у пациенток с эндометриозом без СД1 были выполнены в 25% случаев, в группе женщин с СД1 и эндометриозом — в 10% (рис. 6). Большинство повторных операций было связано с рецидивом эндометриоидных кист яичников. Рис. 6. Количество оперативных вмешательств у пациенток с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) в сочетании с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) и без него. Fig. 6. The number of surgical interventions in patients with endometriosis (НГЭ) and endometriosis combined with type 1 diabetes mellitus (СД1). После лапароскопии больным при сочетании НГЭ и СД1 наиболее часто назначали агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, а пациенткам с НГЭ — препараты диеногеста. У трех пациенток с диабетом и сосудистыми осложнениями препаратом выбора стал мелатонин [14]. Частота бесплодия у пациенток с НГЭ составила 71%, а у больных НГЭ в сочетании с СД1 — 75%. В связи с бесплодием к репродуктологам обратились 43% пациенток с эндометриозом и 32% пациенток при сочетании эндометриоза с СД1, эффективность протоколов ЭКО составила 67 и 60%, соответственно. После лечения беременность наступила и закончилась родами у 35% пациенток с НГЭ, у 8% из них были повторные беременности с родоразрешением. Беременность наступила и закончилась родами у 51% пациенток с НГЭ в сочетании с СД1, в 13% случаев отмечены повторные роды (рис. 7). Следует отметить, что частота родоразрешения путем операции кесарева сечения была выше у пациенток с СД1 (84%), чем у пациенток без него (60%). Рис. 7. Общее количество родов у пациенток с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) в сочетании с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) и без него. Fig. 7. Total number of births in patients with endometriosis (НГЭ) and endometriosis combined with type 1 diabetes mellitus (СД1). ОБСУЖДЕНИЕ Резюме результатов исследования Выявлено, что основными симптомами НГЭ являются болевой синдром, аномальные маточные кровотечения и бесплодие. У больных диабетом есть клинические особенности течения эндометриоза: незначительное снижение количества антральных фолликулов и содержания АМГ, невысокая частота аномальных маточных кровотечений, низкая встречаемость тазовой боли и дисменореи, их оценка по ВАШ боли по МакГиллу не более 3–4 баллов, а также невысокая доля сочетания с ГИЭ и эндометриомами, что усложняет постановку диагноза. Интерпретация результатов исследования Средний возраст наступления менархе как у больных СД1, так и при сочетании эндометриоза с СД1, был значимо выше, чем у женщин контрольной группы и у пациенток с эндометриозом. Позднее менархе нередко встречается у пациенток с СД1, особенно если дебют заболевания произошел до наступления менструаций [11, 15, 16]. B.M. Schweiger и соавт. провели исследование с включением 228 больных СД1 в возрасте 12–24 лет и 3690 здоровых женщин [17]. Средний возраст наступления менархе у девочек-подростков с диабетом, диагностированным до начала менструаций, составил 13,0 ± 0,13 года, что превышало возраст в группе контроля (12,5 ± 0,05 года; р = 0,001) и у девочек с СД1, диагностированным после менархе (12,32 ± 0,22 года; р = 0,007). Целевого значения гликированного гемоглобина к моменту менархе достигли только 18% пациенток. Не выявлена разница в возрасте наступления менархе между теми, кто достиг целевого значения гликированного гемоглобина (12,61 ± 0,21), и теми, кто этого не сделал (12,91 ± 0,10) (р = 0,20). Не обнаружены также различия в возрасте наступления менархе среди девочек с эпизодами кетоацидоза или тяжелых гипогликемических состояний. Отмечена тенденция к более нерегулярным менструациям у пациенток с одним эпизодом кетоацидоза и более до менархе, чем у девочек без эпизодов кетоацидоза. По мнению Y. Yi и соавт., недостаточный гликемический контроль, а также дефицит массы тела могут быть причинами задержки наступления менархе у пациенток с СД1 [15]. Поздний возраст наступления менархе связан с высокой частотой развития нефропатии, но не с пролиферативной ретинопатией и дистальной полинейропатией. Авторы рекомендуют направлять женщин с СД1 с поздним менархе на ранний скрининг для предотвращения развития нефропатии. В ранее проведенном исследовании авторов статьи показано, что в группе пациенток с СД1, развившемся до 10-летнего возраста, значимо снижены содержание АМГ и количество антральных фолликулов, чем в группах с началом заболевания в более позднем возрасте [11]. Эндометриоидные кисты в настоящем исследовании встретились у 21 (42%) пациенток без СД1 и у 17 (22%) пациенток с НГЭ в сочетании с СД1. Следует отметить, что почти все повторные оперативные вмешательства выполняли по поводу рецидивов эндометриом. По данным литературы, эндометриоидные кисты яичников встречаются у 17–44% пациенток [18]. Особое внимание уделено связи между наличием эндометриом и изменением функции яичников. Обнаружено значимое снижение содержания АМГ и количества антральных фолликулов у пациенток с эндометриозом, что совпадает с литературными данными. Отсутствие в настоящем исследовании значимого снижения содержания АМГ у пациенток с эндометриозом в сочетании с СД1 может быть следствием экзогенной гиперинсулинемии, играющей важную роль в развитии гиперандрогенемии и вторичного поликистоза яичников, способствуя развитию овариальной недостаточности. В содержимом эндометриоидных кист находится большое количество свободного железа, активных форм кислорода, протеолитических ферментов, что может приводить к замещению корковой ткани яичника фиброзной тканью с последующим уменьшением пула примордиальных фолликулов [6]. Z. Tian и соавт. в системном обзоре показали, что у пациенток с эндометриозом значительно снижено содержание АМГ по сравнению с показателями в группе контроля [19]. Эндометриомы крупных размеров могут подвергать яичник механическому стрессу. Показано, что уже до оперативного вмешательства у женщин с эндометриомами количество антральных фолликулов значительно ниже в пораженном яичнике, чем в контрлатеральном [6, 20]. Полученные данные подтверждают гипотезу о том, что повреждение овариального резерва происходит еще до операции. У больных с НГЭ число антральных фолликулов снижается быстрее, чем у здоровых женщин контрольной группы того же возраста [20]. Авторы показали, что за 6 мес. у пациенток с эндометриомами произошло снижение содержания АМГ на 26,4%, а количество антральных фолликулов снизилось с 10 [8; 12] до 8 [6, 3; 10]. У женщин с эндометриомой наблюдают прогрессирующее снижение содержания АМГ в сыворотке крови, происходящее быстрее, чем у здоровых женщин. Кроме того, при наличии эндометриоза повышается риск развития преждевременной недостаточности яичников, снижается частота овуляции в пораженном яичнике [21]. Исследование коркового вещества яичников с эндометриомами и контрлатеральных яичников без эндометриом показало, что в пораженном корковом веществе содержится значительно больше морфологически атретичных ранних фолликулов, уменьшен диаметр примордиальных фолликулов и ооцитов, а количество ранних фолликулов с пролиферирующими клетками, положительными по ядерному антигену значительно увеличено [22]. Многие исследования и метаанализы показали, что содержание АМГ снижается после удаления эндометриомы [23, 24]. Цистэктомия яичников связана с риском преждевременной недостаточности яичников с частотой 2,4–13% в послеоперационном периоде [25]. Кроме того, показано дополнительное снижение содержания АМГ в течение года после лапароскопической цистэктомии [26]. Руководство European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) по сохранению женской фертильности рекомендует индивидуальное консультирование для женщин с плохим овариальным резервом (содержанием АМГ < 0,5 нг/мл и активных форм кислорода < 5), поскольку возможность сохранения фертильности у данной группы пациенток не ясна, и добавляет, что безрецептурные препараты не следует предлагать большинству таких пациенток из-за низкого показателя успеха [27]. Консервативное хирургическое лечение эндометриом яичников обычно включает цистэктомию методом стриппинга, различные абляционные методы с использованием лазера, плазменной энергии или биполярной диатермии, склеротерапию этанолом, а также комбинированные подходы. Как метод наложения швов, так и применение гемостатических агентов во время операции могут демонстрировать потенциальные преимущества в сохранении овариального резерва по сравнению с результатами применения методов биполярной коагуляции при цистэктомии по поводу эндометриомы яичника [28]. Лазерная и плазменная энергия обеспечивают более поверхностное, щадящее воздействие на ткани, чем биполярная диатермия, тем самым минимизируя непреднамеренное повреждение подлежащей ткани яичников [29, 30]. Как абляция, так и цистэктомия оказывают значительное негативное воздействие на овариальный резерв, оцениваемый по содержанию АМГ, но абляция наносит относительно меньший ущерб овариальному резерву, оцениваемому по содержанию активных форм кислорода [26]. Высокая частота бесплодия отмечена у пациенток с НГЭ и больных СД1 и НГЭ. После лечения беременность наступила и закончилась родами у меньшего количества пациенток с НГЭ, чем в группе с НГЭ и СД1, повторные роды также чаще встречались при сочетании заболеваний. В связи с бесплодием к репродуктологам обратились меньше половины пациенток с эндометриозом и при сочетании НГЭ и СД1 (количество протоколов — от 1 до 4). Эффективность протоколов ЭКО достигла 60–67%. Перед врачом всегда стоит вопрос, что следует делать в первую очередь у пациенток с эндометриозом и бесплодием: выполнять оперативное лечение или направлять на процедуру ЭКО [31]. Решение зависит от ряда факторов: степени выраженности болевых симптомов, возраста пациентки, анамнеза предыдущих операций, наличия ГИЭ и других причин бесплодия, состояния овариального резерва и оценки предполагаемого индекса фертильности при эндометриозе [32]. Главным показанием к хирургическому вмешательству у пациенток с эндометриозом является наличие симптомов, не поддающихся медикаментозному лечению [5]. Рандомизированные контролируемые исследования показывают, что иссечение или абляция эндометриоидных очагов, лизис спаек во время лапароскопической операции увеличивают шансы на наступление спонтанной беременности [4, 33]. Y. Liang и соавт. показали, что даже если операция выполнена не полностью, особенно при ГИЭ, она все равно может оказать значительное положительное влияние на фертильность [34]. Некоторые эксперты считают, что у пациенток с ГИЭ, заинтересованных в наступлении беременности, терапией первой линии должно быть ЭКО, а не хирургическое вмешательство [35, 36]. Результаты исходов процедур ЭКО показывают, что ооциты пациенток с эндометриозом хуже созревают in vitro и хуже оплодотворяются [37]. В исследовании 235 человеческих эмбрионов ядерные и цитоплазматические аномалии, цитоплазматическую фрагментацию и неравномерное дробление чаще наблюдали у эмбрионов, полученных из ооцитов женщин с эндометриозом, чем у взятых от пациенток с бесплодием другой этиологии [38–41]. Покадровый мониторинг, позволяющий осуществлять непрерывное и неинвазивное наблюдение за развитием эмбрионов во время процесса ЭКО, показал худшие морфокинетические параметры у эмбрионов, полученных у пациенток с эндометриозом, чем в контрольной группе, независимо от тяжести эндометриоза. Выявлено, что эндометриоз ассоциирован с неблагоприятным развитием и созреванием ооцитов, а также с аберрантностью эмбрионального развития, включая его остановку [40]. По данным других исследователей, частота анеуплоидии эмбрионов была одинакова у пациенток с эндометриозом и у здоровых женщин того же возраста [42], а показатели наступления беременности и живорождения, выкидышей не отличались по сравнению с показателями у тех, кому было выполнено ЭКО по другим причинам [43]. В настоящем исследовании при оценке болевого синдрома по ВАШ боли по МакГиллу отмечено, что выраженность дисменореи и хронической тазовой боли у пациенток с НГЭ была достоверно выше, чем у пациенток с НГЭ в сочетании с СД1. Пациентки с эндометриозом и СД1 не могли четко ответить на вопрос: когда впервые появилась дисменорея, тогда как 35 (68,6%) пациенток с эндометриозом сообщили о дисменорее с подросткового возраста. Y. Dai и соавт. в исследовании показали, что у женщин, сообщавших о высокой частоте дисменореи в подростковом возрасте, вероятность развития эндометриоза была выше (отношение шансов 10,118; 95% ДИ 5,193–19,711), чем у женщин без дисменореи [44]. У пациенток с эндометриозом частота дисменореи была выше в 19 раз, чем у лиц без данного заболевания. При эндометриозе повышается содержание цитокинов (интерлейкина-1β, -6 и фактора некроза опухоли альфа), факторов роста (фактора роста нервов и сосудистого эндотелиального фактора роста) и хемокинов, участвующих в периферической нервной сенсибилизации и усиливающих воспалительные реакции, что приводит к дисменорее [45, 46]. Появление новых нервов и кровеносных сосудов в местах поражения также является одним из факторов, способствующих возникновению дисменореи. Кроме того, эндометриоидная ткань может способствовать экспрессии нейротрофических факторов (фактора роста нервов, мозгового нейротрофического фактора, нейротрофина-4, -5), ассоциированных с возникновением боли, связанной с эндометриозом [47]. Недавние исследования показали, что аномальное распределение тазовых нервов способствует боли, связанной с эндометриозом. V. Anaf и соавт. продемонстрировали у пациенток с ГИЭ и более высокими баллами по ВАШ боли значительное превышение доли пери- и интраневральной инвазии эндометриоидными клетками, чем у пациенток с более низкими баллами по ВАШ [48]. Кроме того, у женщин с болевыми симптомами была более высокая плотность нервных волокон (PGP) в перитонеальных эндометриоидных поражениях, чем у пациенток без тазовых болей. Как уже отмечено ранее, женщины репродуктивного возраста с СД1 могут страдать эндометриозом, однако публикации на эту тему крайне ограничены. R.C.M. Simmen и соавт. [49] в метаанализе продемонстрировали, что для обоих заболеваний, кроме нарушений репродуктивной функции, характерно изменение иммунологического и воспалительного статуса, сосудистые изменения, повышенный риск возникновения онкологических заболеваний, нейропатии. Возможно, именно с нейропатиями при СД1 можно связать невысокую частоту дисменореи и диспареунии при эндометриозе у данной группы больных. Ограничения исследования На момент диагностического тестирования группы были сопоставимы, результаты оценивали по единым критериям с применением одинаковых методов. Однако на момент исследования количество пациенток с НГЭ в сочетании с СД1 составило 79 человек. Большее количество пациенток в данной группе позволило бы показать более точные клиническую картину течения эндометриоза у женщин с сахарным диабетом и оценку овариального резерва, а также разработать стратегию медикаментозной терапии в послеоперационном периоде на основе особенностей течения диабета у каждой конкретной больной. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основными симптомами НГЭ являются болевой синдром, аномальные маточные кровотечения и бесплодие. У больных диабетом есть клинические особенности течения эндометриоза: незначительное снижение количества антральных фолликулов и содержания АМГ, невысокая частота аномальных маточных кровотечений, низкая встречаемость тазовой боли и дисменореи, их оценка по ВАШ боли по МакГиллу не более 3–4 баллов, а также невысокая доля сочетания с ГИЭ и эндометриомами, что усложняет постановку диагноза. Все вышесказанное необходимо учитывать при диспансерном наблюдении и гинекологическом осмотре пациенток с диабетом, так как несвоевременная диагностика и запоздалое лечение эндометриоза, нередко протекающего бессимптомно у данной группы больных, могут привести к снижению овариального резерва и бесплодию, особенно у пациенток с ранним дебютом заболевания. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Вклад авторов. Е.В. Мишарина — проведение исследования, работа с данными, анализ данных, написание черновика рукописи; М.И. Ярмолинская — определение концепции, администрирование проекта, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части. Этический комитет. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом НИИ АГиР им. Д.О. Отта (протокол № 113 от 18.11.2021). Все участники исследования добровольно подписали форму информированного согласия на участие в исследовании. Исследование и его протокол не регистрировали. Источники финансирования. Исследование выполнено в рамках программы научных исследований №1022040700794-0-3.2.2.-1.10 «Разработка комбинированного подхода сохранения фертильности у пациенток с эндометриоидными кистами после оперативного лечения». Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими организациями), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи. Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей статьи авторы не использовали ранее полученные и опубликованные сведения (данные, текст, иллюстрации). Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, представлены в статье. Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали. Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внутренних рецензента. ADDITIONAL INFORMATION Author contributions: E.V. Misharina: investigation, data curation, formal analysis, writing — original draft; M.I. Yarmolinskaya: conceptualization, project administration, writing — review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved. Ethics approval: The study was approved by the local Ethics Committee of the Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott (Protocol No. 113 dated November 18, 2021). All participants provided written informed consent to participate in the study. The study and its protocol were not registered. Funding sources: This study was conducted as part of research program No. 1022040700794-0-3.2.2.-1.10 “Development of a combined postoperative strategy for preserving fertility in women with endometrioid cysts”. Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article. Statement of originality: No previously obtained or published material (text, images, or data) was used in this study or article. Data availability statement: All data obtained in this study are available in this article. Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article. Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two in-house reviewers. About the authors Elena V. Misharina The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott Author for correspondence. Email: [email protected] ORCID iD: 0000-0002-0276-7112 SPIN-code: 7350-5674 MD, Cand. Sci. (Medicine) Russian Federation, Saint PetersburgMaria I. Yarmolinskaya The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott Email: [email protected] ORCID iD: 0000-0002-6551-4147 SPIN-code: 3686-3605 MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Professor of the Russian Academy of Sciences, Honored Scientist of the Russian Federation Russian Federation, Saint PetersburgReferences - Yarmolinskaya MI, Aylamazyan EK. Genital endometriosis. Various aspects of the problem. Saint Petersburg: Eco-Vector; 2017. 615 p. (In Russ.) EDN: XYSZVJ - Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med. 2010;362(25):2389–2398. doi: 10.1056/NEJMcp1000274 - Somigliana E, Vigano P, Benaglia L, et al. Management of endometriosis in the infertile patient. Semin Reprod Med. 2017;35(1):31–37. doi: 10.1055/s-0036-1597125 - Koch J, Rowan K, Rombauts L, et al. Endometriosis and infertility—a consensus statement from ACCEPT (Australasian CREI Consensus Expert Panel on Trial evidence). Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012;52(6):513–522. doi: 10.1111/j.1479-828X.2012.01480.x - Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, et al; European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400–412. doi: 10.1093/humrep/det457 - Llarena NC, Falcone T, Flyckt RL. Fertility preservation in women with endometriosis. Clin Med Insights Reprod Health. 2019;13:1179558119873386. doi: 10.1177/1179558119873386 - Misharina EV, Yarmolinskaya MI, Tiselko AV. Gonadotropic and ovarian function parameters in patients with type 1 diabetes mellitus depending on the age of onset and compensation of the disease. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2024;73(4):31–42. doi: 10.17816/JOWD631790 EDN: DYBJXC - IDF Diabetes Atlas. 11th ed. Brussels, Belgium: IDF. [cited 2025 Dec 22] Available from: http://www.diabetesatlas.org - Dedov II, Shestakova MV, Vikulova OK, et al. Diabetes mellitus in the Russian Federation: dynamics of epidemiological indicators according to the Federal Register of Diabetes Mellitus for the period 2010–2022. Diabetes mellitus. 2023;26(2):104–123. doi: 10.14341/DM13035 EDN: DVDJWJ - Tolpygina MG, Tarasova MA, Borovik NV, et al. Effect of diabetes compensation on ovarian function recovery in women of reproductive age with type 1 diabetes mellitus. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2018;67(5):42–49. doi: 10.17816/JOWD67542-49 EDN: YPHWXJ - Misharina EV, Tiselko AV, Yarmolinskaya MI. Analysis of hormonal status and the course of endometriosis in patients with type 1 diabetes mellitus. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2024;73(6):101–115. doi: 10.17816/JOWD636594 EDN: SMZMTQ - Aylamazyan EK, editor. Diabetes mellitus and the female reproductive system: a guide for physicians. Moscow: GEOTAR-Media, 2017. 432 p. (In Russ.) - Andreeva NY, Yarmolinskaya MI, Misharina EV, et al. The potential of survivin as a non-invasive diagnostic marker for endometriosis in patients with type 1 diabetes mellitus. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2023;72(6):5–15. doi: 10.17816/JOWD567975 EDN: XLJYVP - Patent RUS No. 2693050 / 11.09.2018. Yarmolinskaya MI, Molotkov AS, Tkhazaplizheva SSh. Method of treating external genital endometriosis. (In Russ.) [cited 2025 Dec 22] Available from: https://patents.google.com/patent/RU2693050C1/ru - Yi Y, Denic-Roberts H, Rubinstein D, et al. Effect of age at menarche on microvascular complications among women with type 1 diabetes. Diabet Med. 2019;36(10):1287–1293. doi: 10.1111/dme.13936 - Greco C, Cacciani M, Corleto R, et al. Alterations in the menstrual cycle as a peculiar sign of type 1 diabetes mellitus: a meta-analytic approach. Can J Diabetes. 2024;48(2):133–140.e2. doi: 10.1016/j.jcjd.2023.07.009 EDN: RCJGCA - Schweiger BM, Snell-Bergeon JK, Roman R, et al. Menarche delay and menstrual irregularities persist in adolescents with type 1 diabetes. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:61. doi: 10.1186/1477-7827-9-61 - Busacca M, Vignali M. Ovarian endometriosis: from pathogenesis to surgical treatment. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003;15(4):321–326. doi: 00.1097/01.gco.0000084247.09900.4f - Tian Z, Zhang Y, Zhang C, et al. Antral follicle count is reduced in the presence of endometriosis: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2021;42(1):237–247. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.09.014 EDN: DNWHBV - Khaschenko EP. Genital endometriosis in adolescents: features of pathogenesis, criteria for early diagnosis, progression and treatment effectiveness [dissertation abstract]. Moscow; 2025. [cited 2025 Dec 22] Available from: https://science.ncagp.ru/index.php?_t8 = 4&pr_p_object = 242 - Kasapoglu I, Ata B, Uyaniklar O, et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertil Steril. 2018;110(1):122–127. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.03.015 - Kitajima M, Dolmans MM, Donnez O, et al. Enhanced follicular recruitment and atresia in cortex derived from ovaries with endometriomas. Fertil Steril. 2014;101(4):1031–1037. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.12.049 - Seyhan A, Ata B, Uncu G. The Impact of endometriosis and its treatment on ovarian reserve. Semin Reprod Med. 2015;33(6):422–428. doi: 10.1055/s-0035-1567820 - Goodman LR, Goldberg JM, Flyckt RL, et al. Effect of surgery on ovarian reserve in women with endometriomas, endometriosis and controls. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(5):589.e1–589.e6. doi: 10.1016/j.ajog.2016.05.029 - Benaglia L, Somigliana E, Santi G, et al. IVF and endometriosis-related symptom progression: insights from a prospective study. Hum Reprod. 2011;26(9):2368–2372. doi: 10.1093/humrep/der208 - Zhang C, Li X, Dai Y, et al. Risk factors associated with changes in serum anti-müllerian hormone levels before and after laparoscopic cystectomy for endometrioma. Front Endocrinol. 2024;15:1359649. doi: 10.3389/fendo.2024.1359649 EDN: EIIQRE - ESHRE Guideline Group on Female Fertility Preservation, Anderson RA, Amant F, et al. ESHRE guideline: female fertility preservation. Hum Reprod Open. 2020;2020(4):hoaa052. doi: 10.1093/hropen/hoaa052 EDN: SAGTZD - Paik H, Jee BC. Comparison of ovarian reserve after cystectomy of ovarian endometrioma by bipolar coagulation, suture method, or hemostatic sealants: an updated meta-analysis. J Obstet Gynaecol Res 2024;50:1020–1031. doi: 10.1111/jog.15925 EDN: YNRUSX - Pados G, Tsolakidis D, Assimakopoulos E, et al. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study. Hum Reprod. 2010;25(3):672–677. doi: 10.1093/humrep/dep448 - Roman H, Pura I, Tarta O, et al. Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertil Steril. 2011;95(5):1853-6.e1-4. doi: 10.1016/j.fertnstert.2010.11.038 - Calagna G, Della Corte L, Giampaolino P, et al. Endometriosis and strategies of fertility preservation: a systematic review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;254:218–225. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.09.045 EDN: YOECXT - Condous G, Gerges B, Thomassin-Naggara I, et al; Intersociety Consensus Group §. Non-invasive imaging techniques for diagnosis of pelvic deep endometriosis and endometriosis classification systems: an International Consensus Statement. Hum Reprod Open. 2024;2024(3):hoae029. doi: 10.1093/hropen/hoae029 - Duffy JM, Arambage K, Correa FJ, et al. Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):CD011031. doi: 10.1002/14651858.CD011031.pub2.Updatein - Liang Y, Liu M, Zhang J, et al. First-line surgery versus first-line assisted reproductive technology for women with deep infiltrating endometriosis: a systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2024;15:1352770. doi: 10.3389/fendo.2024.1352770 EDN: PHPMMM - Abrão MS, Petraglia F, Falcone T, et al. Deep endometriosis infiltrating the recto-sigmoid: critical factors to consider before management. Hum Reprod Update. 2015;21(3):329–339. doi: 10.1093/humupd/dmv003 EDN: UQAKQR - Falcone T, Flyckt R. Clinical management of endometriosis. Obstet Gynecol. 2018;131(3):557–571. doi: 10.1097/AOG.0000000000002469 - Sanchez AM, Vanni VS, Bartiromo L, et al. Is the oocyte quality affected by endometriosis? A review of the literature. J Ovarian Res. 2017;10(1):43. doi: 10.1186/s13048-017-0341-4 - Brizek CL, Schlaff S, Pellegrini VA, et al. Increased incidence of aberrant morphological phenotypes in human embryogenesis-An association with endometriosis. J Assist Reprod Genet. 1995;(12):106–112. doi: 10.1007/BF02211378 EDN: CPIJUG - Shoukry A, Gazeirly WSE, Khattab MA, et al. Reproductive outcomes in women with advanced endometriosis in fresh versus frozen embryo transfer cycles. Middle East Fertil Soc J. 2024;29:41. doi: 10.1186/s43043-024-00200-x EDN: EKRNDJ - Cupino-Arcinue D, Seeber B, Montag M, et al. Does endometriosis inflict harm on embryos? A systematic review of embryo morphokinetics analysed by time lapse monitoring in women with endometriosis. Arch Gynecol Obstet. 2024;309:1191–1203. doi: 10.1007/s00404-023-07293-1 EDN: FHGZFN - La Marca A, Semprini M, Mastellari E, et al. Fertility preservation in women with endometriosis. Hum Reprod Open. 2025;2025(2):hoaf012. doi: 10.1093/hropen/hoaf012 EDN: BBLNVC - Juneau C, Kraus E, Werner M, et al. Patients with endometriosis have aneuploidy rates equivalent to their age-matched peers in the in vitro fertilization population. Fertil Steril. 2017;108(2):284–288. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.05.038 - González-Comadran M, Schwarze JE, Zegers-Hochschild F, et al. The impact of endometriosis on the outcome of assisted reproductive technology. Reprod Biol Endocrinol. 2017;15(1):8. doi: 10.1186/s12958-016-0217-2 EDN: ALKTEW - Dai Y, Luo H, Zhu L, et al. Dysmenorrhea pattern in adolescences informing adult endometriosis. BMC Public Health. 2024;24(1):373. doi: 10.1186/s12889-024-17825 EDN: NQHURC - Liang Y, Liu D, Yang F, et al. Perineural invasion in endometriotic lesions contributes to endometriosis-associated pain. J Pain Res. 2018;11:1999–2009. doi: 10.2147/JPR.S168715 - Vercellini P, Somigliana E, Viganò P, et al. Endometriosis: current and future medical therapies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22(2):275–306. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2007.10.001 - Robin C, Uk A, Decanter C, et al. Impact of endometriosis on oocyte morphology in IVF-ICSI: retrospective study of a cohort of more than 6000 mature oocytes. Reprod Biol Endocrinol. 2021;19(1):160. doi: 10.1186/s12958-021-00798-x EDN: GMSXVG - Anaf V, Simon P, El Nakadi I, et al. Hyperalgesia, nerve infiltration and nerve growth factor expression in deep adenomyotic nodules, peritoneal and ovarian endometriosis. Hum Reprod. 2002;17(7):1895–900. doi: 10.1093/humrep/17.7.1895. EDN: IPDEEP - Simmen RCM, Brown DM, Quick CM, et al. Co-morbidity of type 1 diabetes and endometriosis: bringing a new paradigm into focus. J Endocrinol. 2019;243(3):R47–R57. doi: 10.1530/JOE-19-0248 EDN: EEPDRS