Aspectos da sexualidade em mulheres com endometriose

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 1 1.1 Sexualidade Humana ............................................................................. 3 1.2 Sexualidade Feminina Funcional e Disfuncional .................................... 5 1.3 Endometriose ....................................................................................... 12 1.4 Atividade Sexual e Endometriose ......................................................... 16 1.5 Justificativa do Estudo .......................................................................... 19 2 OBJETIVOS ................................................................................................... 21 2.1 Objetivo Geral....................................................................................... 22 2.2 Objetivos Específicos ........................................................................... 22 3 MÉTODOS .................................................................................................... 23 3.1 Cálculo da Amostra .............................................................................. 24 3.2 Critérios de Inclusão ............................................................................. 25 3.3 Questionário para Avaliação da Função Sexual ................................... 26 3.4 Questionários para Avaliação de Depressão e Ansiedade ................... 28 3.5 Dinâmica do Estudo ............................................................................. 29 3.6 Análise Estatística ................................................................................ 31 4 RESULTADOS ............................................................................................... 32 5 DISCUSSÃO .................................................................................................. 48 6 CONCLUSÕES ............................................................................................... 60 7 ANEXOS ....................................................................................................... 62 8 REFERÊNCIAS .............................................................................................. 75 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS APA - Associação Psiquiátrica Americana DSM-IV-TR - Manual estatístico de doenças mentais. 4a Ed.. Texto revisado DSM-V - Manual estatístico de doenças mentais. 5a Ed. ECOS - Estudo do comportamento sexual no Brasil EDT - Endometriose FSDS - Female Sexual Distress Scale FSFI - Female Sexual Function Index GnRH - Hormônio liberador das gonadotrofinas HCFMUSP - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo OMS - Organização Mundial da Saúde QS-F - Quociente Sexual - Versão Feminina SHBG - Proteína carreadora dos esteroides sexuais LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Ciclo de resposta sexual feminino (Adaptado de Basson, 2000) ............................................................................................ 6 Figura 2 - Fluxograma da distribuição das pacien tes nos grupos EDT e CONTROLE .................................................................... 30 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Descrição dos resultados obtidos com os questionários de Beck de ansiedade e depressão nos grupos Controle e com endometriose (EDT) ........................................................ 33 Tabela 2 - Descrição dos sintomas das pacientes dos grupos Controle e EDT e resultados dos testes estatísticos .................. 35 Tabela 3 - Descrição do número de pacientes que apresentaram disfunção em cada uma das questões do QS -F nos grupos Controle e EDT e resultados dos testes de associação. Considera-se disfunção quando o escore da resposta é ≤ 2 ............................................................................ 36 Tabela 4 - Resultados das análises dos escores dos domínios do Quociente Sexual Feminino (QSF) e os respectivos diagnósticos das disfunções sexuais comparando -se os grupos Controle e Endometriose (EDT) ..................................... 37 Tabela 5 - Resultado do modelo de regressão logística múltipla para verificar as principais variáveis envolvidas nos desfechos disfunções sexuais (por classificação), disfunção sexual geral e endometriose, segundo idade, sintomas e grupo ....................................................................... 38 Tabela 6 - Descrição das médias dos resultados das respostas das pacientes às escalas de ansiedade e depressão e dos escores das questões de disfunção sexual quantitativamente segundo grupos e resultado dos testes comparativos .............................................................................. 39 Tabela 7 - Descrição dos diagnósticos de disfunções sexuais segundo faixas etárias nas pacientes com EDT ........................ 40 Tabela 8 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e disfunções sexuais, segundo presença de dismenorreia, nas pacientes com EDT ............................................................. 41 Tabela 9 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e disfunções sexuais, segundo presença de dispareunia, nas pacientes com EDT ............................................................. 42 Tabela 10 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e disfunções sexuais, segundo presença de algia pélvica crônica, nas pacientes com EDT ............................................... 43 Tabela 11 - Descrição dos diagnósticos de depress ão, ansiedade e disfunções sexuais, segundo presença de infertilidade, nas pacientes com EDT ............................................................. 44 Tabela 12 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e disfunções sexuais, segundo pre sença de alteração intestinal cíclica, nas pacientes com EDT .................................. 45 Tabela 13 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e disfunções sexuais, segundo presença de alteração urinária cíclica, nas pacientes com EDT .................................... 46 Tabela 14 - Descrição dos resultados da análise estatística do grupo EDT, quanto à presença de disfunção sexual em função do tipo da doença ...................................................................... 47 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 - Distribuição do grupo de pacientes com endometriose quanto à presença de Ansiedade e aos resultados dos escores do Quociente Sexual Feminino (QS-F) ...................... 34 Gráfico 2 - Distribuição do grupo de pacientes com endometriose quanto à presença de Depressão e aos resultados dos escores do Quociente Sexual Feminino (QS-F) ...................... 35 RESUMO Marino FFLO . Aspectos da sexualidade em mulheres com endometriose [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 2016. INTRODUÇÃO: A endometriose é uma doença com impacto negativo em diversos aspectos da vida da mulher, inclusive na função sexua l. Seus principais sintomas, representados por dor e infertilidade, relacionam -se diretamente com prejuízos na atividade sexual, mas aspectos específicos da função sexual dessas mulheres permanecem obscuros, o que motivou a realização deste estudo. DESENHO DO ESTUDO : coorte transversal . LOCAL: Ambulatório de Endometriose e Ginecologia Geral do Hospital das Clínicas da FMUSP e Ambulatório da Unidade Básica de Saúde da Prefeitura do Município de São Paulo. PACIENTES: 1001 mulheres divididas em 2 grupos, de ac ordo com a presença ou ausência de endometriose. INTERVENÇÕES: avaliação da funç ão sexual, ansiedade e depressão das pacientes, correlacionando os resultados com sintomas, locais e tipos de endometriose e domínios da função sexual comprometidos. Avaliamos 1001 mulheres, consecutivamente, entre abril de 2013 e abril de 2015, sendo que 18 preencheram os formulários incorretamente. 294 mulheres (29,9%) foram excluídas por apresentarem ansiedade e depressão severas e 106 pacientes do grupo controle apresentavam sintomas que poderiam sugerir endometriose, logo também foram excluídas. O grupo final foi composto de 254 pacientes com endometriose e 329 pacientes sem a doença. Aplicamos os questionários para avaliação do escore da função sexual (Quociente Sexual Femi nino - QSF), além dos inventários de Beck para ansiedade e depressão. Os dados foram tabulados e analisados através da aplicação dos testes estatísticos apropriados (Qui -quadrado, T de Student e Mann - Whitney). RESULTADOS: Nossos resultados mostraram que as pacientes com endometriose tiveram acometimento em todas as fases da resposta sexual, com significância estatística: desejo sexual, excitação sexual, dor na relação sexual e orgasmo/satisfação sexual. Na avaliação geral, 43,3% das pacientes com endometriose apresentaram disfunções sexuais, enquanto na população sem a doença as disfunções sexuais ocorreram em 17,6% das mulheres. Os fatores isolados que se correlacionaram à ocorrência de disfunções sexuais em geral foram a idade superior a 35 anos (OR = 1,97 ), dismenorreia (OR = 1,91), dispareunia (OR= 2,48) e algia pélvica crônica (OR = 1,88), refletindo a importância da sintomatologia da endometriose como desencadeante de disfunções sexuais. CONCLUSÃO: Pacientes com endometriose têm mais que o dobro de disf unções sexuais em relação à população sem a doença. Descritores: Endometriose. Sexualidade. Disfunção sexual . Qualidade de vida. Comportamento sexual. Sexo.

Marino FFLO. Sexual aspects in women with endometriosis [thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2016.

Endometriosis is a disease that negatively affects several aspects of a woman’s life, including sexual function. The main symptoms of endometriosis – pain and infertility – are directly related to losses of sexual function, but which specific aspects of sexual function remains unclear. STUDY DESIGN : cross -sectional. SETTING: The outpatient clinics of the Endometriosis and General Gynecology Services of the Hospital das Clínicas of the USP School of Medicine and the Vila Regina (São Paulo) Municipal Primary Care Clinic. PATIENTS: 1001 women divided into two groups, according to the presence or absence of endometriosis. INTERVENTIONS: We assessed sexual function, anxiety and depression of patients and correlated these findings with symptoms, locations and types of endometriosis and the affected domains of sexual function. We recruited 1001 women seen consecutively between April 2013 and April 2015; 18 completed the forms incorrectly. 294 women (29.9 %) were excluded due to severe anxiety and depression. 106 patients had symptoms that could have any relation to endometriosis, so they were also excluded. The final cohort was composed of 254 patients with endometriosis and 329 patients without the disease. Sexual function score was assessed using the Female Sexual Quotient (QSF); Beck inventories were used to assess anxiety and depression. The data were tabulated and analyzed by applying the appropriate statistical tests (Chi -square, Student's t and Mann -Whitney).

Our results showed that patients with endometriosis were affected in all phases of sexual response, with statistical significance in three of them: sexual arousal, genital -pelvic pain/ penetration and orgasm/ sexual satisfaction. In the overall assessment, 43.3% of patients with endometriosis had sexual dysfunction, while the population without endometriosis sexual dysfunction occurred in 17 .6% of women. Endometriosis conferred a relative risk of 52% (OR = 1.52) for the occurrence of sexu al dysfunctions.

Patients with endometriosis have double the sexual dysfunction as compared to women without the disease. Descriptors: Endometriosis. Sexuality. Sexual dysfunction, physiological . Quality of life. Sexual behavior. Sex. 1 INTRODUÇÃO INTRODUÇÃO - 2 O conceito de Saúde definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) é a situação de completo bem -estar físico, mental e social, e n ão somente a ausência de doença (1986). Apesar da dificuldade no encontro de estado tão sublime de perfeição, motivo de críticas à definição (Segre e Ferraz, 1997), ela ainda se mostra atual no que tange a abranger a saúde sexual como um pilar básico. A sexualidade, conjunto de fenômenos sexuais dos indivíduos com fins reprodutivos e eróticos, portanto, é parte inte grante e fundamental do conceito de saúde. A Saúde Sexual, segundo a OMS, seria a integração dos aspectos psicológico, afetivo, intelectual e social de um ser sexual, numa maneira de que, desses aspectos, resultasse um enriquecimento e desenvolvimento da p ersonalidade humana, da comunicação e do amor (Mahler, 1986; Segre e Ferraz, 1997; Sadana, 2002). O estudo dos papéis sexuais associa -se à história das sociedades humanas em suas variedades. Um fato, entretanto, as aproxima: a grande importância que sempre é atribuída ao sexo. Ora o sexo é valorizado por representar força, riqueza e fecundidade, ora é condenado quando deixa de cumprir sua função reprodutora (Seixas, 1998). As doenças crônicas, como é o caso da endometriose, podem afetar a atividade sexual d a mulher em diversos aspectos. Já se reconhece que o impacto psicológico vivido nessas circunstâncias, representado por insatisfação INTRODUÇÃO - 3 pessoal e/ou conjugal, depressão em seus variados graus e modificações objetivas ou subjetivas da autoimagem corporal possam estar associadas ao surgimento ou desenvolvimento de disfunções sexuais (Rosen et al., 2006). Além disso, a própria doença tem características relacionadas aos aspectos de sua fisiopatologia e história natural que também levam, em maior ou menor grau, a prejuízos físicos e anatômicos, comprometendo a atividade sexual (Moradi et al., 2014). O impacto da doença orgânica na experiência sexual e no comportamento do indivíduo é, frequentemente, pouco avaliado e pouco estudado, além de, em muitos casos, a doenç a não ser a única responsável pelas alterações da atividade sexual do paciente (McInnes, 2003). Esse estudo destina -se a avaliar aspectos da função sexual feminina em pacientes com endometriose. A escassez de pesquisas que investiguem as alterações sexuais experimentadas pelas mulheres com endometriose e a ampla prevalência das disfunções sexuais femininas e da endometr iose realçam a importância deste projeto. 1.1 Sexualidade Humana A sexualidade humana é regida pela busca do prazer, além da procriação para a manutenção da espécie. As diversas religiões, criadoras de dogmas e doutrinas orientadoras do comportamento das populações há milhares de anos, aproximaram a atividade sexual humana daquela exercida por espécies animais irracionais, fazendo com que se a creditasse na finalidade exclusiva do encontro sexual para a reprodução e considerando inadequada qualquer prática que buscasse exclusivamente o prazer e a satisfação (Ramadan e Abdo, 2010). INTRODUÇÃO - 4 A sociedade humana, nas últimas décadas, passou por uma grande revolução: a separação formal da sexualidade com fins reprodutivos, daquela com finalidade erótica. Houve redução expressiva nas taxas de nascimentos, mas a frequência de atividade sexual se manteve inalterada nas populações sexualmente saudáveis ( Morin et al., 2014). O interesse na sexualidade humana remonta ao século XIX, mas estudos mais rigorosos, focados na satisfação sexual e nas práticas sexuais, começaram, somente, um século mais tarde (Gray, 2013). O ciclo de resposta sexual é mais uniforme no homem do que na mulher; inicialmente acreditou -se num modelo único, linear, proposto por Masters e Johnson na década de 1960, que seria aplicável a ambos os gêneros e composto por quatro fases (excitação, platô, orgasmo e resolução). Com o avanço dos conheciment os em fisiologia sexual e melhor observação da resposta sexual da mulher, Helen Kaplan afirmou, em finais da década de 1970, que antecedendo à excitação viria o desejo, de importância primordial em todas as fases subsequentes ( Kaplan, 1977). Finalmente, em 2000, Basson propôs um novo modelo de resposta sexual feminina, segundo o qual a mulher pode sair de uma situação de neutralidade e experimentar a plena satisfação sexual por meio da estimulação subjetiva (que se tornaria progressivamente mais objetiva), sendo que, durante essa transição, adviria o desejo. Esse novo conceito revolucionou o entendimento da atividade sexual nas mulheres, que não mais precisavam encaixar -se nos moldes estanques previamente propostos para que fossem consideradas sexualmente saudáveis. INTRODUÇÃO - 5 1.2 Sexualidade Feminina Funcional e Disfuncional A sexualidade feminina exibe aspectos peculiares, relacionados direta ou indiretamente às características próprias do gênero feminino como um todo (Abdo e Fleury, 2006). Elementos como história de vida, iniciação sexual, relacionamentos prévios e situação conjugal atual, situação hormonal e principalmente as crenças, mitos e tabus que acompanham a mulher em relação à sexualidade influenciam seu papel sexual e são determinantes para que a qualidade de vida e prática sexuais sejam mais ou menos saudáveis ( Abdo, 2000). O bem -estar sexual é determinado tanto pelo ato sexual, em si, quanto pela própria dinâmica do relacionamento conjugal, além de características próprias do indivíduo. A qualidade da comunicação do casal, o nível de satisfação na relação e a duração do relacionamento podem interferir na avaliação global da qualidade da vida sexual (McCabe, 2001; Hayes, 2008; Timm e Keiley, 2011). Leiblum (1999) propôs que algumas mulheres manifestavam excitação em resposta ao estímulo da parceria antes de experimentarem o desejo consciente e não poderiam, por essa razão, serem consideradas disfuncionais. Este conceito foi ampliado por Basson (2000) que afirmou que muitas mulheres iniciavam a atividade sexual buscando a intimidade, antes que a sensação erótica as envolvesse. Desta maneira, estabelecia-se um princípio fundamental da diferença entre a sexualidade masculina e a feminina, onde esta última não necessariamente deveria obedecer à sequência desejo  excitação  orgasmo  resolução para ser considerada adequada e saudável. Atualmente, um dos modelos mais aceitos sobre a sexualidade feminina é o modelo circular de Basson (2000). Nele considera-se que a ausência de desejo sexual espontâneo INTRODUÇÃO - 6 no início da atividade sexual não significa disfunção e corrobora-se a ideia de que o desejo tem papel primordial na resposta sexual feminina. O ciclo de resposta sexual feminino seria, então, composto por cinco fases (Basson, 2000), conforme demonstrado na Figura 1. 1 - início da atividade sexual por motivo não necessariamente sexual, com ou sem consciência do desejo; 2 - excitação subjetiva e resposta física desencadeadas pelo estímulo erótico; 3 - sensação de excitação progressiva e consciência do desejo; 4 - aumento g radativo da excitação e do desejo atingindo ou não o orgasmo; 5 - satisfação física e emocional com receptividade para futuros atos. Figura 1 - Ciclo de resposta sexual feminino (Adaptado de Basson, 2000) INTRODUÇÃO - 7 Em relação às disfunções sexuais femininas, carac teriza-se como disfunção sexual a falta ou excesso, desconforto ou dor na expressão ou desenvolvimento do ciclo de resposta sexual ( APA, 200 0). O Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais , 5a ed. (DSM-V) ( APA, 2013) classifica as disfunçõ es sexuais como grupo heterogêneo de distúrbios que provocam alteração clinicamente significativa na habilidade do indivíduo responder sexualmente ou experimentar prazer sexual. Ressalta, como fatores relevantes para a etiologia e tratamento, aqueles relat ivos à parceria, ao relacionamento, à vulnerabilidade individual e às comorbidades psiquiátricas (www.dsm5.org). A maioria dos autores concorda com a necessidade de se identificar o sofrimento como fator -chave para que determinado problema seja caracteriza do como disfunção, visto que, em alguns casos, quando n ão traz sofrimento pessoal, mesmo com alguns parâmetros que se distanciem da média populacional, o indivíduo pode ser considerado sexualmente saudável (Latif e Diamond, 2013). As disfunções sexuais fem ininas são problema frequente e complexo. Diversos fatores, biológicos (saúde ou presença de doenças), psicológicos e sócio-demográficos podem exercer influência na função sexual ( Amato, 2006). A mulher experimenta oscilações hormonais durante várias etapa s do ciclo menstrual, bem como nas diferentes fases da vida reprodutiva (puberdade, menacme, climatério) que acarretam diferentes posturas em relação à prática sexual ( Thomas e Thurston, 2016). Já na adolescência algumas condições podem favorecer, futurame nte, o surgimento de disfunção sexual, motivo pelo qual o atendimento cuidadoso a esse público, visando ao encontro de sinais ou sintomas específicos – como dismenorreia INTRODUÇÃO - 8 severa, dispareunia, infecções genitais, dores pélvicas, sintomas ansiosos e depressivos – deve ser minuciosamente realizado. Há grande dificuldade, na literatura, em se conduzir estudos exclusivamente com a população adolescente no que tange à função sexual, logo os resultados de pesquisas com a população adulta costumam ser extrapolados à faixa abaixo de 18 anos (Greydanus e Matytsina, 2010). A classificação das disfunções sexuais femininas varia entre diferentes grupos. A Associaç ão Psiquiátrica Americana, através da 4 a ed., Texto Revisado do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtorno s Mentais (DSM-IV-TR), em 2002, propôs uma classificação, na qual três categorias destacavam-se: distúrbio do desejo sexual hipoativo, dispareunia e disfunção orgásmica (APA, 2000). Transtornos do desejo sexual - Transtorno do desejo sexual hipoativo: defi ciência ou ausência de fantasias sexuais e desejo de ter atividade sexual. - Transtorno de aversão sexual: aversão e esquiva ativa do contato sexual genital com um parceiro sexual. Transtornos da excitação sexual - Transtorno da excitação sexual feminina: incapacidade persistente ou recorrente de adquirir ou manter uma resposta de excitação sexual adequada de lubrificação -turgescência até a consumação da atividade sexual. - Transtorno erétil masculino: incapacidade persistente ou recorrente de obter ou manter ereção adequada até a conclusão da atividade sexual. INTRODUÇÃO - 9 Transtornos do orgasmo - Transtorno do orgasmo feminino: atraso ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo, após uma fase normal de excitação sexual. - Transtorno do orgasmo masculino: atraso ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo, após uma fase normal de excitação sexual. - Ejaculação precoce: início persistente ou recorrente de orgasmo e ejaculação com estimulação mínima antes, durante ou logo após a penetração e antes que o indivíduo o deseje. Transtornos sexuais dolorosos - Dispareunia (feminina e masculina): dor genital associada com intercurso sexual. Embora a dor seja experimentada com maior frequência durante o coito, também pode ocorrer antes ou após o intercurso. - Vaginismo: contração involuntária, recorrente ou persistente, dos músculos do períneo adjacentes ao terço inferior da vagina, quando é tentada a penetração vaginal com pênis, dedo, tampão ou espéculo. Disfunção sexual devida a uma condição médica geral : presença de disfunção sexual clinicamente significativa, considerada exclusivamente decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. Disfunção sexual induzida por substância : disfunção sexual clinicamente significativa que tem como resultado um acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal, plenamente explicada pelos INTRODUÇÃO - 10 efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento ou exposição à toxina). Disfunção sexual sem outra especificação : disfunções sexuais que não satisfazem os critérios para qualquer disfunção sexual específica. A mesma associação, em maio de 2013, publicou o DSM -V, onde alguns conceitos foram revistos e classes de disfunções foram reagrupadas; uma mudança significativa foi a união dos transtornos de desejo e excitação femininos em uma única classe (transtorno do interesse/excitação sexual femininos), pois compreendeu -se que essas fases estariam vinculadas no ciclo de resposta sexual da mulher. Além disso, os transtornos sexuais dolorosos, anteriormente separ ados em dispareunia e vaginismo, também foram reunidos sob a denominação “transtornos de dor genitopélvica/à penetração”. A comunidade científica já apresentou críticas a essa nova classificação, que vem sendo revista (McCabe et al., 2016). Estudos populacionais, em geral, mostram alta prevalência de disfunção sexual em todas as faixas etárias e segmentos populacionais, atingindo cifras entre 43,0 a 50,9% (Laumann et al., 1999; Abdo et al., 2004). O estudo Sexual Problems and Distress in United States Women : Prevalence and Correlates (PRESIDE), conduzido por Shifren et al. (2008), avaliou 31581 mulheres entre 18 e 65 anos; além da prevalência geral de 44,2% de uma ou mais disfunções sexuais nas pacientes estudadas, em todas as faixas verificou -se que a diminuição do desejo sexual foi a mais frequente. Diversas causas podem contribuir ou agravar as disfunções sexuais femininas, sendo algumas fisiológicas, como o puerpério ou o próprio INTRODUÇÃO - 11 envelhecimento e outras atribuídas às condições patológicas. As queixas sexuais estão entre as mais comuns das mulheres na transição menopáusica; no início do climatério cerca de 42% das mulheres têm alguma queixa sexual, mas no final desta fase, em torno dos 65 anos de idade, mais de 85% da população feminina refere alguma disfun ção sexual (Dennerstein et al., 2003; Prairie et al., 2015). Na esfera ginecológica, algumas doenças, como a endometriose e os miomas uterinos, podem apresentar disfunções sexuais associadas. Nelas, a dispareunia de profundidade constitui uma das principai s queixas ( Ertunc et al., 2009; Bellelis et al., 2010). Na miomatose isolada, sem coexistência de outras doenças, a localização dos miomas pode ter impacto na intensidade da dispareunia, mas n ão causam piora na função sexual, que se apresenta similar a gru pos controles. Mas, se houver doença pélvica associada, como endometriose, aderências ou doença inflamatória pélvica, após correção de eventuais vieses, pode -se responsabilizar a miomatose por prejuízo na função sexual (Ferrero et al., 2006). Há ainda, con dições clínicas de dor pélvica constante, como a síndrome da bexiga dolorosa e a doença inflamatória intestinal, cujas pacientes apresentam dispareunia como uma das maiores queixas álgicas, com sérias repercussões na função sexual, além da perda de desejo sexual e menores índices de satisfaç ão (Nickel et al., 2008; Marin et al., 2013). Em grande estudo envolvendo mais de 140 mil pacientes com queixas miccionais, entrevistadas via telefone sobre aspectos da sua vida sexual, as mulheres apresentaram taxas de 88% de queixas, mostrando que a doença, altamente debilitante, causa severos prejuízos na qualidade de vida sexual INTRODUÇÃO - 12 (Bogart et al ., 2011). As pacientes com síndrome da bexiga dolorosa, no entanto, consideram a recuperação da função sexual uma das etapas primordiais do tratamento da doença (Webster, 1997; Liu et al., 2014). Causas iatrogênicas também podem determinar disfunções sexuais. Desde a prescrição de medicamentos das mais diversas classes, até cirurgias pélvicas, ginecológicas ou n ão-ginecológicas, como a histerectomia ou a correção de incontinência urinária, podem ser responsáveis pelo desencadeamento de problemas na esfera sexual (Zobbe et al., 2004; Levin et al., 2016). Assim, a importância da avaliação da função sexual, nas doenças crônicas, é prim ordial e deve ser incentivada junto aos profissionais de saúde, pois, dados atuais refletem ser essa, ainda, uma questão pouco investigada e diagnosticada (McInnes, 2003; Trompeter et al., 2016). 1.3 Endometriose A endometriose caracteriza -se pelo implante , crescimento e desenvolvimento de glândula e/ou estroma endometriais em localização extrauterina (D’Hooghe et al ., 2003). Estima -se que 10% da população feminina na menacme apresentam essa doença ( Missmer e Cramer, 2003) e, quando são estudadas populações específicas de mulheres com dor pélvica ou infertilidade, a prevalência pode atingir até 47% dos casos (Kennedy et al., 2005; Bulun, 2009; De Ziegler et al., 2010). A doença pode ser classificada sob vários aspectos. Quanto à profundidade de invasão no te cido, Cornillie et al . (1990) propuseram a s INTRODUÇÃO - 13 denominações “superficial”, “intermediária” e “profunda” quando a invasão atingisse menos que 1 mm, entre 2 e 4 mm de profundidade e mais que 5 mm de profundidade , respectivamente . Já em 1991, reconheceu -se a associação entre a forma profunda e maior gravidade da doença (Koninckx et al ., 1991). Atualmente, emprega -se a classificação de Nisolle e Donnez (1997) que separa as três classes histológicas: endometriose superficial, endometriose ovariana e doença profunda. Diversos estudos defendem que o enfoque multidisciplinar é fundamental na abordagem da paciente com endometriose, priorizando, além de aspectos médicos, o acompanhamento psicológico das mesmas, pois têm risco elevado de síndromes ansiosas e depressivas, provavelmente devido às dores crônicas ( Belaisch e Allart, 2006; Schleedoorn et al., 2106). Butler et al ., em 2006, reconheceram essa condição de favorecimento à depressão e ansiedade em portadoras de dor pélvica e, para abordá -las adequadamente, postulara m a necessidade de abordagem conjunta do binômio dor -transtorno psiquiátrico, sem a qual n ão haveria progresso na condução do tratamento da dor. Os principais sintomas relacionados à doença envolvem a dor pélvica, em suas múltiplas facetas (dismenorreia, dispareunia e dor pélvica crônica) e a infertilidade, além de alterações dos hábitos intestinal e urinário durante o período menstrual. Nem sempre há relação entre a extensão ou estadiamento da doença e severidade do quadro doloroso, de modo que algumas pac ientes com doença inicial podem apresentar quadros álgicos mais exuberantes que outras com graus mais avançados de endometriose (Podgaec e Abrão, 2005). INTRODUÇÃO - 14 Tratando-se de uma doença crônica, com reconhecida morbidade física e emocional, a endometriose pode de terminar impacto negativo na qualidade de vida ( Marques et al., 2004; De Graaff et al., 2013). A redução das atividades, o isolamento social, a interferência nas relações afetivas e familiares, além de graus diversos de dor e a infertilidade, que pode atin gir até 50% das pacientes, determinam um cenário que pode favorecer depressão, baixa autoestima e perda da qualidade de vida em geral (Fauconnier e Chapron, 2005 ; Mengarda et al ., 2008). Para ter uma abordagem mais profunda sobre o tema, em nosso meio, Minson et al . (2012) estudaram 130 pacientes com endometriose comprovada por biópsias colhidas durante videolaparoscopia e nelas aplicaram o questionário SF -36, constituído de 36 itens que avaliam, primordialmente, dois grandes grupos de sintomas (físicos e m entais) e, secundariamente, oito subgrupos entre eles, envolvendo análises de autopercepç ão corporal, funcionamento orgânico em geral, vitalidade e aspectos socioemocionais. Os resultados mostraram que as pacientes com endometriose tiveram menores índices de vitalidade que a populaç ão geral e que a intensidade da dor teve correlação positiva com menores escores de qualidade de vida. Como cursa, frequentemente, com dor pélvica crônica, Tripoli et al . (2011) avaliaram a qualidade de vida, em geral, e a funçã o sexual de 49 pacientes com endometriose e 35 pacientes com dor pélvica crônica, comparando-as a outras com dor pélvica crônica de diferentes etiologias, Não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos, mas ambos se mostraram mais afetados (com escores inferiores) do que um grupo controle composto por mulheres saudáveis. INTRODUÇÃO - 15 Em pacientes submetidas a tratamento cirúrgico, estudos visando à avaliação da qualidade de vida pré e pós -operatória também foram realizados. Aplicando o q uestionário SF-36 em 151 mulheres submetidas a ressecção segmentar intestinal entre 2002 e 2009, Bassi et al . (2011) encontraram melhora superior a 90% nos escores anteriores ao procedimento cirúrgico e após 12 meses do mesmo. Confirmaram, assim, que a abo rdagem cirúrgica para esses casos alcançara o propósito básico do tratamento de melhorar, globalmente, a qualidade de vida. Já outro estudo, conduzido por Porto et al . (2015), analisou a correlação entre a classificação histológica da endometriose, local da doença e qualidade de vida, aplicando o questionário SF -36 no pré e pós -operatório de pacientes com endometriose glandular mista e glandular indiferenciada, cujas lesões se localizavam no peritônio, intestino e ligamentos uterossacros. Seus resultados mostraram que, após o tratamento cirúrgico laparoscópico, houve melhora dos escores de qualidade de vida nas pacientes com endometriose indiferenciada peritoneal, mas n ão se encontraram diferenças nesses escores em pacientes com endometriose intestinal. Além dos sintomas já mencionados, a endometriose também envolve aspectos psicológicos e emocionais. Características como enfrentamento à doença, em si, e aos tratamentos necessários, podem ser alteradas em mulheres acometidas pela endometriose, conforme demonstrado por Eriksen et al. (2008) num estudo em que foram avaliadas 63 pacientes com doença comprovada por laparoscopia. Dentre elas, 20 eram assintomáticas, e comparadas entre si quanto aos aspectos psicológicos primordiais (enfrentamento, ansiedade, depressão e inibição emocional), o enfrentamento INTRODUÇÃO - 16 foi a característica mais afetada, sugerindo que isso tivesse alguma implicação no tratamento da doença. No entanto, esse estudo não conseguiu comprovar associação da dor com aumento de sintomas ansiosos ou depressivos. Há, portanto, impacto negativo na qualidade de vida das mulheres com endometriose, sendo os domínios de dor e desempenho psicossocial (atividades diárias, relacionamento íntimo, planejamento, maternidade, educação, trabalho, saúde geral, saúde mental e bem-estar emocional) mais comprometidos (Culley et al., 2013). 1.4 Atividade Sexual e Endometriose O interesse na avaliação da atividade sexual de pacientes com endometriose é recente. Em 1995, Montgomery e Pereira publicaram o primeiro trabalho que t ratava da questão em nosso meio. Avaliaram 26 pacientes com diagnóstico prévio de endometriose, as quais foram tratadas com análogos do GnRH (goserelina) por oito meses e contraceptivos orais combinados por mais 12 meses, além de psicoterapia de apoio. Não havia desejo de gestação em nenhuma das pacientes tratadas, e, apesar do hipoestrogenismo induzido pela goserelina, que determinava menor lubrificação vaginal à estimulação sexual, 21 mulheres (80,7%) referiram melhora significativa da vida sexual após o tratamento. Dentre as queixas sexuais mais comuns relacionadas à endometriose destaca-se a dispareunia, que pode ser fruto de alteração anatômica pélvica e da presença de nódulos da doença profunda, ter natureza inflamatória, com acometimento do peritônio local ou também ser causada por transtorno INTRODUÇÃO - 17 psicológico (Brauer et al., 2009). Afirma-se que cerca de 15% das mulheres, em geral, sofram de dispareunia crônica, sendo uma entidade pouco compreendida e de difícil manejo clínico ( Weijmar et al ., 2005). A elev ada incidência de dispareunia de profundidade nas mulheres com endometriose pode ser responsável por prejuízos na vida particular e conjugal das pacientes e merece enfoque multidisciplinar durante o acompanhamento terapêutico especializado (Vercellini et al., 2011). Diversos centros especializados no atendimento a pacientes com endometriose propuseram -se, ao longo das últimas décadas, a avaliar a função sexual dessas mulheres. Ferrero et al . (2004) compararam portadoras da doença com outras pacientes com di spareunia de profundidade, concluindo que o principal fator relacionado à piora de qualidade da vida sexual na endometriose estava relacionado ao local de acometimento da doença, fundamentalmente aos focos localizados nos ligamentos uterossacros, que dific ultavam a penetração profunda e, muitas vezes, impediam a prática sexual. O mesmo grupo de pesquisadores investigou, em 2006, outras doenças ginecológicas benignas altamente prevalentes, como os miomas uterinos, e a qualidade de vida sexual; mesmo em mioma s grandes e numerosos não se encontraram diferenças significativas em relação às queixas de dispareunia e satisfação sexual. O resultado mostrou que o tipo de doença em questão, quando comparadas miomatose e endometriose, estava diretamente relacionado com a possibilidade de satisfação sexual e ressaltou que, na endometriose, dadas as próprias características inflamatórias da doença, já se esperava um maior prejuízo nos indicadores de qualidade de vida sexual. INTRODUÇÃO - 18 A avaliação dos resultados dos estudos envolven do as características da função sexual das portadoras de endometriose revela, em maior ou menor grau, sentimentos de baixa autoestima, insatisfação, piores índices de qualidade de vida, deterioração de relacionamentos e, por vezes, abandono completo da ati vidade sexual ( Denny e Mann, 2007; Ter Kuille et al., 2010; Souza et al. , 2011; Fritzer et al ., 2013; Evangelista et al ., 2014). A experiência dolorosa trazida de relações sexuais prévias teria sido o principal marcador de limitação da função sexual no presente. Estudos comparando a eficácia de determinadas modalidades terapêuticas sobre a função sexual nas mulheres com endometriose também foram conduzidos por diversos pesquisadores. Apesar de casuísticas distintas, os resultados mostraram, de forma consist ente, benefícios no tratamento cirúrgico da endometriose profunda, por via laparoscópica, permitindo que muitas mulheres retomassem uma atividade sexual mais satisfatória ( Mabrouk et al ., 2012; Setälä et al ., 2012; Kossi et al ., 2013). Esses autores compro varam o benefício da nodulectomia vaginal na qualidade de vida dessas mulheres, principalmente nos quesitos de desconforto no ato sexual ou dispareunia, além de domínios da qualidade de vida em geral, como vitalidade e estresse. Fritzer et al . (2013), aval iando a função sexual de 125 pacientes distribuídas em oito centros terciários especializados em endometriose na Áustria e na Alemanha, também encontraram índices elevados de disfunção sexual (32%) e sofrimento atribuído ao sexo (77%). A exploraç ão pormenorizada de características desse profundo desconforto associado à vida sexual permitiu -lhes perceber que a paciente com endometriose n ão INTRODUÇÃO - 19 restringia sua insatisfação sexual apenas à dispareunia, mas , sobretudo a baixo número de intercursos sexuais mensais, s entimentos de culpa em relação a fracassos no relacionamento conjugal, perda da feminilidade e, após algum tempo, limitação da atividade sexual com finalidade reprodutiva. O mesmo grupo de pesquisadores publicou, em 2014, uma meta -análise do impacto do tra tamento cirúrgico da endometriose na qualidade de vida em geral e na função sexual, reforçando o conceito benéfico da cirurgia para melhora da dor crônica e da dispareunia, e consequente restabelecimento de melhores parâmetros de qualidade de vida e atividade sexual. 1.5 Justificativa do Estudo Em recente revisão bibliográfica no PubMed (junho/2016) foram encontrados de mais de 22000 artigos sobre endometriose . No entanto, especificamente sobre o tema “Sexualidade e Endometriose”, encontraram - se apenas 112 artigos indexados, correspondentes a 0,5% do total de trabalhos publicados. O quadro completo da mulher com endometriose é preocupante sob diversos aspectos e ainda mal compreendido. Em todas as queixas relacionadas à dor pélvica e à infertilidade pode hav er prejuízo da função sexual, que se torna mais incômoda e menos prazerosa. A sexualidade da paciente com endometriose é influenciada por fatores de ordem orgânica (anatômica e funcional, relacionadas aos sítios de acometimento da doença), bem como por fat ores psicológicos e/ou psiquiátricos, podendo compor um quadro crônico de dor e depressão em seus variados graus, com INTRODUÇÃO - 20 implicação direta no sucesso terapêutico. A presente pesquisa procura elucidar alguns pontos ainda obscuros no entendimento da complexa relação entre sexualidade e endometriose e tem como propósito final auxiliar no manejo clínico e na melhora da qualidade de vida dessas pacientes. 2 OBJETIVOS OBJETIVOS - 22 2.1 Objetivo Geral Identificar a presença de disfunções sexuais nas pacientes com endometriose. 2.2 Objetivos Específicos a) Avaliar a prevalência de diferentes disfunções sexuais nas pacientes com endometriose, classificando -as de acordo com as principais disfunções reconhecidas, de acordo com o Manual Estatístico de Doenças Mentais, 4a ed., texto revisado (DSM-IV-TR, 2000): - transtorno do desejo; - transtorno da excitação sexual feminina; - transtornos sexuais dolorosos; - transtorno do orgasmo feminino. b) Correlacionar as disfunções sexuais em portadoras de endometriose com: - a idade da paciente; - o quadro clínico referido; - os tipos de doença: peritoneal superficial, ovariana e profunda. 3 MÉTODOS MÉTODOS - 24 Esse estudo foi realizado no Ambulatório do Setor de Endometriose da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi cina da Universidade de São Paulo, no Ambulatório de Ginecologia Geral do mesmo serviço e no Ambulatório da Unidade Básica de Saúde Jardim Regina da Prefeitura do Município de São Paulo. Foram respeitados os princípios éticos, práticos e de biossegurança e stipulados pelo Ministério da Saúde e pelas Comissões de Ética em Pesquisa com Seres Humanos das instituições, bem como os protocolos técnicos do hospital e dos médicos envolvidos. O estudo foi iniciado após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa de am bas as Instituições, conforme documentos em anexo (Anexo A). Todas as pacientes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexos B e C). 3.1 Cálculo da Amostra O cálculo do tamanho amostral foi baseado em estudos realizados em nosso meio, os quais observaram que a prevalência de disfunção sexual na população geral feminina é de cerca de 40% ( Bancroft et al., 2003; Abdo et al., 2010). Tendo em vista as alterações inflamatórias e anatômicas presentes na pelve de pacientes com endometriose, que pod em provocar quadro clínico álgico importante, esperava -se que essas mulheres apresentassem prevalência maior que esse percentual, em torno de 50%. MÉTODOS - 25 Usando confiança de 95% e poder de 95%, a amostra calculada foi de 247 pacientes em cada grupo do estudo. Res peitando-se os critérios de inclusão e exclusão, confirmados apenas após o preenchimento dos questionários, verificou-se a necessidade de ampliação substancial da amostra, para que se chegasse ao número de pacientes almejado no cálculo amostral. Assim, for am estudadas, inicialmente, 1001 pacientes, divididas em dois grupos: pacientes com endometriose (grupo EDT) e pacientes sem a doença (grupo CONTROLE). Após as entrevistas realizadas pela pesquisadora, foram aplicados os três questionários (Quociente Sexua l Feminino [QSF], Inventário de Beck para ansiedade e Inventário de Beck para depressão) (Anexos D, E e F). A amostra definitiva, portanto, envolveu 583 pacientes, sendo 254 pacientes no grupo endometriose (grupo EDT), e 329 mulheres no grupo CONTROLE. 3.2 Critérios de Inclusão Foram considerados critérios de inclusão para ambos os grupos: - idade entre 18 e 45 anos; - vida sexual ativa nos últimos seis meses; - ausência de depressão e ansiedade severas, comprovada mediante avaliação através dos questionári os de Beck específicos para ansiedade e para depressão; - ausência de quadro clínico de climatério ou falência ovariana prematura; MÉTODOS - 26 - capacidade de responder aos questionários. Para o grupo EDT, além disso, era necessária a presença de endometriose comprovada por ultrassonografia especializada com preparo intestinal, ressonância magnética da pelve ou videolaparoscopia e biópsia. Para o grupo CONTROLE era necessária a ausência de suspeita clínica de endometriose, considerada relevante quando eram referidos d ois ou mais dos seguintes sintomas: dismenorreia com escala visual analógica ≥ 7, dor pélvica crônica com escala visual analógica ≥ 7, dispareunia de profundidade com alteração no exame de toque vaginal do fundo -de-saco posterior (presença de nódulos ou es pessamentos), infertilidade, alteração intestinal ou urinária cíclicas caracterizadas por dor ou sangramento na evacuação ou na diurese. 3.3 Questionário para Avaliação da Função Sexual A função sexual feminina pode ser avaliada por instrumentos confiáveis disponíveis na literatura. O Quociente Sexual - Versão Feminina é um instrumento de autorresposta, desenvolvido e validado no Brasil, com 10 questões que avaliam diferentes dimensões da atividade sexual feminina (desejo, excitação, dor, orgasmo e satisfação sexual), no qual a paciente toma como base a atividade sexual ocorrida nos seis últimos meses. Cada questão deve ser respondida numa escala de pontos, que variam de “nunca” (0) a (5) “sempre”. O resultado final do QSF é dado pela soma de todos os itens multiplicada por dois. Assim, o escore total varia de 0 a 100. O resultado da atividade sexual, segundo o escore obtido, é assim considerado: MÉTODOS - 27 - 0 a 20 = quociente sexual nulo a ruim; - 22 a 40 = quociente sexual ruim a desfavorável; - 42 a 60 = quociente sexual desfavorável a regular; - 62 a 80 = quociente sexual regular a bom; - 82 a 100 = quociente sexual bom a excelente. Escores menores ou iguais a 60 indicam disfunção sexual em geral (Abdo, 2006). Os domínios acometidos da função sexual podem ser identi ficados separadamente. A interpretação desses resultados segue a tabulação: - diminuição do desejo sexual mulheres que atingem po ntuação ≤ 2 nas questões 1 e 2; - problemas de excitação quando atingem escores ≤ 2 nas questões 3 e 4; - presença de dor durante a relação sexual quando a pontuação for > 2 na questão 7; - dificuldade de orgasmo quando o escore for ≤ 2 na questão 9; - insatisfação sexual quando o escore for ≤ 2 na questão 10. Assim, as pacientes foram avaliadas por meio do QS -F e seus resultados refletiram a base das disfunções sexuais presentes em ambos os grupos, conforme ilustrado no Anexo D. MÉTODOS - 28 3.4 Questionários para Avaliação de Depressão e Ansiedade O Inventário de Depressão Beck é uma escala de autoavaliação reconhecida mundialmente para detectar sintomas depressivos. O inventário contém 21 itens que devem ser respondidos com base nos fatos vivenciados na última semana. O es core final é obtido pela soma da pontuação de cada item e varia de 0 a 63. A classificação da depressão é assim representada: - ausência de depressão: escore de 0 a 14 pontos; - depressão leve ou disforia: escore de 15 a 19 pontos; - depressão moderada: escore de 20 a 29 pontos; - depressão severa: escores de 30 a 63 pontos. Indivíduos que atingem escores maiores que 20 (equivalente aos níveis de depressão moderada ou grave) são considerados deprimidos (Beck, 1961) (Anexo E). Já o Inventário de Ansiedade Be ck é uma e scala de autoavaliação constituída por 21 itens nos quais são atribuídos pontos que refletem níveis de gravidade crescentes de cada sintoma comum da ansiedade. O paciente deve assinalar “absolutamente não”, “levemente: não me incomodou muito”, “moderadamente: foi muito desagradável, mas pude suportar” ou “gravemente: difícil de suportar” para cada um dos sintomas de ansiedade apresentados. O escore total é o resultado da soma dos escores de cada item. A pontuação total permite a seguinte classificação: - ansiedade mínima: escore de zero a 7 pontos; - ansiedade leve: escore de 8 a 15 pontos; - ansiedade moderada: escore de 16 a 25 pontos; - ansiedade grave: escore de 26 a 63 pontos. MÉTODOS - 29 Indivíduos s ão considerados ansiosos quando os escores s ão maiores ou iguais a 16 (Beck et al., 1988) (Anexo F). 3.5 Dinâmica do Estudo As pacientes acompanhadas nos Setores de Endometriose (grupo EDT) e Ambulatórios de Ginecologia Geral da Unidade Básica de Saúde Jardim Regina ou do Hospital das Clínicas da FMUSP (grupo CONTROLE), no período de abril de 2013 a abril de 2015, foram submetidas à anamnese visando confirmar os critérios de inclusão. Os seis sintomas clínicos mais característicos da endometriose foram questionados (dismenorreia, dispareunia de profundidade, do r pélvica crônica, infertilidade, alterações intestinais cíclicas e alterações urinárias cíclicas). Aplicou -se a escala visual analógica para os sintomas dolorosos, considerando-os significativos quando seu valor foi maior ou igual a sete. As pacientes com endometriose foram classificadas segundo o tipo de doença: peritoneal superficial, ovariana (quando houvesse doen ça ovariana associada ou nāo à doença superficial) e doença profunda (quando os implantes de endometriose fossem ≥ 5 mm de profundidade, associados ou nāo às categorias anteriormente mencionadas). O critério de gravidade foi crescente e respeitou a sequênc ia doença superficial peritoneal < doença ovariana < doença profunda. Nesse momento, além da comprovação da endometriose para o grupo EDT e da ausência da suspeita clínica para o CONTROLE, foram aplicados o QS -F, para avaliar a função sexual, e os questionários de MÉTODOS - 30 depressão e de ansiedade de Beck para verificar a presença de sintomas dessas doenças. Pacientes com depressão e/ou ansiedade severas foram excluídas do estudo. A dinâmica do estudo está representada na Figura 2. Figura 2 - Fluxograma da distribuição das pacientes nos grupos EDT e CONTROLE MÉTODOS - 31 3.6 Análise Estatística Os diferentes transtornos de sexualidade e demais características qualitativas, avaliados pelo questionário, foram descritos segundo grupos com uso de frequências absolutas e relativas e verificada a associação com os grupos com uso de testes qui -quadrado ou teste exato de Fisher (Kirkwood e Sterne, 2006). Foram utilizados os softwares Excel 2003 e SPSS 20.0. As idades das pacientes e os escores de ansiedade, depressão e QS- F foram descri tos quantitativamente, segundo grupos com uso de medidas resumo (média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo) e comparados com uso de testes t -Student ou testes Mann -Whitney (Kirkwood e Sterne, 2006). Foi criado o modelo de regressão logística múltipla (Hosmer e Lemeshow, 2000) para explicar a presença de disfunção sexual segundo idade, sintomas e grupo e para verificar se, independentemente dessas características, as pacientes com EDT apresentam diferenças nas taxas de disfunção. As categorias de disfun ção e escalas de ansiedade e depressão nas pacientes com EDT foram descritas segundo características pessoais de interesse e sintomas ginecológicos, com uso de frequências absolutas e relativas, e verificadas as associações com uso de testes qui -quadrado ou testes exatos de Fisher ou teste da razão de verossimilhanças. Os testes foram realizados com nível de significância de 5%. 4 RESULTADOS RESULTADOS - 33 A Tabela 1 mostra que os graus de ansiedade e depressão foram estatisticamente maiores nas pacientes com EDT ( p < 0,001), sendo que quase 7% das mulheres apresentaram depressão severa e mais de 20% das mulheres apresentaram ansiedade severa. Tabela 1 - Descrição dos resultados obtidos com os questionários de Beck de ansiedade e depressão nos grupos Controle e com endometriose (EDT) Variável Grupo Total p Controle EDT n % n % n % Depressão < 0,001 Ausente 430 70,3 209 56,3 639 65,0 Mínima 70 11,4 55 14,8 125 12,7 Moderada 82 13,4 69 18,6 151 15,4 Severa 30 4,9 38 10,2 68 6,9 Total 612 100 371 100 983 100 Ansiedade < 0,001 Ausente 193 36,0 90 24,8 283 31,5 Mínima 150 28,0 100 27,5 250 27,8 Moderada 100 18,7 74 20,4 174 19,4 Severa 93 17,4 99 27,3 192 21,4 Total 536 100 363 100 899 100 Teste Mann-Whitney RESULTADOS - 34 Os Gráficos 1 e 2 mostram a dispersão das pacientes quando comparados os resultados entre os escores do QS -F e os escores dos inventários de Beck para ansiedade e depressão, respectivamente. Existe clara associação entre o aumento dos escores de ansiedade e depressão com a diminuição dos escores do QS-F, refletindo piora da função sexual em geral. Gráfico 1 - Distribuição do grupo de pacientes com endometriose quanto à presença de Ansiedade e aos resultados dos escores do Quociente Sexual Feminino (QS-F) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 10 20 30 40 50 60 QS-F Ansiedade r = -0,314 p<0,001 r = -0,314 p < 0,001 RESULTADOS - 35 Gráfico 2 - Distribuição do grupo de pacientes com endometriose quanto à presença de Depressão e aos resultados dos escores do Quociente Sexual Feminino (QS-F) Pela Tabela 2, verifica -se que os seis sintomas mais frequentemente associados à endometriose foram signific ativamente mais prevalentes nas pacientes do grupo EDT (p<0,001). Tabela 2 - Descrição dos sintomas das pacientes dos grupos Controle e EDT e resultados dos testes estatísticos Sintomas Grupo Total p Controle EDT (N = 329) (N =254) (N = 583) Dismenorreia (EVA > 7) 29/329 (8,8) 128/254 (50,4) 157/583 (26,9) < 0,001 Dispareunia de profundidade 48/329 (14,6) 149/253 (58,9) 197/582 (33,8) < 0,001 Algia pélvica crônica 19/328 (5,8) 152/254 (59,8) 171/582 (29,4) < 0,001 Infertilidade 17/328 (5,2) 85/253 (33,6) 102/581 (17,6) < 0,001 Alteração intestinal cíclica 24/329 (7,3) 121/254 (47,6) 145/583 (24,9) < 0,001 Alteração urinária cíclica 0/329 (0) 38/254 (15) 38/583 (6,5) < 0,001 Teste qui-quadrado r = -0,320 p < 0,001 RESULTADOS - 36 Conforme a classificação dos tipos de doença, a casuística estudada mostrou que a endometriose superficial foi encontrada em 9 pacientes (3,8%), a doença ovariana foi encontrada em 42 pacientes (17,5%) e a doença profunda foi a mais frequente nessas pacientes, atingindo 189 mulheres (78,8%). A Tabela 3 mostra que as médias de respostas às questões sobre disfunção sexual e os escores de disfunção sexual foram estatisticamente superiores nas pacientes com EDT (p < 0,05) , demonstrando que todos as fases da resposta sexual das pacientes com endometriose est avam comprometidas. Tabela 3 - Descrição do número de pacientes que apresentaram disfunção em cada uma das questões do QS -F nos grupos Controle e EDT e resultados dos testes de associação. Considera-se disfunção quando o escore da resposta é ≤ 2 Variável Grupo Total p Controle EDT N (%) N (%) N (%) Disfunção na questão QS-F1 163 (49,5) 151 (59,4) 314 (53,9) 0,017 Disfunção na questão QS-F2 71 (21,6) 99 (39) 170 (29,2) < 0,001 Disfunção na questão QS-F3 28 (8,5) 50 (19,7) 78 (13,4) < 0,001 Disfunção na questão QS-F4 39 (11,9) 78 (30,7) 117 (20,1) < 0,001 Disfunção na questão QS-F5 34 (10,3) 70 (27,6) 104 (17,8) < 0,001 Disfunção na questão QS-F6 31 (9,4) 73 (28,7) 104 (17,8) < 0,001 Disfunção na questão QS-F7 53 (16,1) 116 (45,7) 169 (29) < 0,001 Disfunção na questão QS-F8 72 (21,9) 86 (33,9) 158 (27,1) 0,001 Disfunção na questão QS-F9 78 (23,7) 100 (39,4) 178 (30,5) < 0,001 Disfunção na questão QS-F10 53 (16,1) 89 (35) 142 (24,4) < 0,001 Teste qui-quadrado Disfunção em cada questão quando escore individual ≤ 2 pontos na questão RESULTADOS - 37 A Ta bela 4 mostra que as pacientes com endometriose apresentam maiores índices de disfunção sexual em todos os domínios da função sexual feminina: desejo sexual, excitação sexual, dor à relação sexual, orgasmo e satisfação sexual, bem como o escore total do QS -F. Todos foram significativamente alterados nas mulheres com endometriose , sendo que, no escore geral, 17,6% das mulheres sem endometriose e 43,3% das pacientes com a doença apresentaram disfunção sexual. Tabela 4 - Resultados das análises dos escores dos domínios do Quociente Sexual Feminino (QSF) e os respectivos diagnósticos das disfunções sexuais comparando -se os grupos Controle e Endometriose (EDT) Categoria de disfunção Controle n = 329 N (%) EDT n = 254 N (%) Total n = 583 N (%) p Transtorno do desejo sexual 52 (15,8) 63 (24,8) 115 (19,7) 0,007 Transtorno da excitação sexual 13 (4,0) 40 (15,7) 53 (9,1) < 0,001 Transtornos sexuais dolorosos 53 (16,1) 116 (45,7) 169 (29) < 0,001 Transtorno do orgasmo e/ou satisfação sexual 43 (13,1) 75 (29,5) 118 (20,2) < 0,001 Disfunção sexual geral (escore QSF) 58 (17,6) 110 (43,3) 168 (28,8) < 0,001 Teste qui-quadrado A Tabela 5, por meio de modelo de regressão logística, mostra que os principais fa tores relacionados à ocorrência de endometriose, bem como à ocorrência de disfunção sexual, nesta casuística, foram os sintomas classicamente atribuídos à endometriose (dismenorreia, dispareunia de profundidade e algia pélvica crônica). Ressalta-se a assoc iação entre RESULTADOS - 38 dispareunia e transtornos sexuais dolorosos (OR = 9,54), dor pélvica crônica e transtornos de orgasmo e satisfação sexual (OR = 3,33), bem como a relação entre os sintomas de algia pélvica crônica e infertilidade com o diagnóstico de endometriose (OR = 9,13 e OR = 9,86, respectivamente). Tabela 5 - Resultado do modelo de regressão logística múltipla para verificar as principais variáveis envolvidas nos desfechos disfunções sexuais (por classificação), disfunção sexual geral e endometriose, segundo idade, sintomas e grupo Desfecho Variável OR IC (95%) p Inferior Superior Transtornos no desejo sexual Idade (> 35 anos) 1,74 1,14 2,65 0,011 Dispareunia 2,17 1,42 3,32 7) 3,03 1,61 5,72 0,001 Alteração intestinal cíclica 2,77 1,47 5,21 0,002 Transtornos sexuais dolorosos Dispareunia 9,54 6,10 14,91 35 anos) 1,59 1,03 2,46 0,035 Algia pélvica crônica 3,33 2,16 5,12 35 anos) 1,97 1,32 2,94 0,001 Dismenorreia (EVA > 7) 1,91 1,20 3,04 0,006 Dispareunia 2,48 1,57 3,91 35 anos) 1,70 1,05 2,74 0,031 Dismenorreia (EVA > 7) 6,02 3,29 11,05 < 0,001 Dispareunia 1,91 1,09 3,36 0,024 Algia pélvica crônica 9,13 4,82 17,29 < 0,001 Infertilidade 9,86 4,75 20,49 < 0,001 Alteração intestinal 3,14 1,62 6,10 0,001 Regressão logística múltipla RESULTADOS - 39 Pela Tabela 6, tem-se que, assim como os diagnósticos de depressão e ansiedade, os escores quantitativos do QS-F também foram estatisticamente maiores nas pacientes com EDT (p < 0,05). Os escores de disfunção sexual também foram estatisticamente menores nas pacientes com EDT (p < 0,05), exceção apenas das questões 1 e 8 (p = 0,255 e p = 0,091). Tabela 6 - Descrição das médias dos resultados das respostas das pacientes às escalas de ansiedade e depressão e dos escores das questões de disfunção sexual quantitativamente segundo grupos e resultado dos testes comparativos Variável Grupo Mediana Mínimo Máximo N p Escore de depressão Controle 7 0 29 329 < 0,001 EDT 10 0 28 254 Escore de ansiedade Controle 9 0 25 329 0,010 EDT 11 0 25 254 QSF1 Controle 2 0 5 329 0,255 EDT 2 0 5 254 QSF2 Controle 4 0 5 329 < 0,001 EDT 3 0 5 254 QSF3 Controle 5 0 5 329 0,001 EDT 4 0 5 254 QSF4 Controle 4 0 5 329 0,002 EDT 4 0 5 254 QSF5 Controle 4 0 5 329 < 0,001 EDT 4 0 5 254 QSF6 Controle 4 0 5 329 < 0,001 EDT 4 0 5 254 QSF7 Controle 1 0 5 329 < 0,001 EDT 2 0 5 254 QSF8 Controle 4 0 5 329 0,091 EDT 3 0 5 254 QSF9 Controle 4 0 5 329 0,017 EDT 3 0 5 254 QSF10 Controle 4 0 5 329 < 0,001 EDT 4 0 5 254 QSF Controle 76 2 100 329 < 0,001 EDT 66 0 98 254 Teste Mann-Whitney RESULTADOS - 40 A Tabela 7 mostra que pacientes com endometriose com idade acima de 35 anos apresentaram maior frequência de disfunção no desejo sexual. Houve tendência (apesar de não ser significativament e demonstrada) da disfunção sexual global em mulheres acima de 35 anos (p = 0,056). Tabela 7 - Descrição dos diagnósticos de disfunções sexuais segundo faixas etárias nas pacientes com EDT Variável Faixa etária Total p 35 anos (n = 112) N (%) (n = 142) N (%) (n = 254) N (%) Transtorno do desejo sexual 21 (18,8) 42 (29,6) 63 (24,8) 0,047 Transtorno da excitação sexual 15 (13,4) 25 (17,6) 40 (15,7) 0,360 Transtornos sexuais dolorosos 51 (45,5) 65 (45,8) 116 (45,7) 0,970 Transtorno do orgasmo e satisfação sexual 27 (24,1) 48 (33,8) 75 (29,5) 0,093 Disfunção sexual geral 41 (36,6) 69 (48,6) 110 (43,3) 0,056 Teste qui-quadrado RESULTADOS - 41 A Tabela 8 mostra que mulheres com endometriose e dismenorreia apresentaram maior grau de depressão (p< 0, 001) e transtornos sexuais dolorosos (p = 0,004). Tabela 8 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e disfunções sexuais, segundo presença de dismenorreia, nas pacientes com EDT Variável Dismenorreia Total p Não Sim (n = 126) N (%) (n = 128) N (%) (n = 254) N (%) Depressão 20 (15,9) 50 (39,1) 70 (27,6) < 0,001 Ansiedade 77 (61,1) 88 (68,8) 165 (65) 0,202 Transtorno do desejo sexual 30 (23,8) 33 (25,8) 63 (24,8) 0,716 Transtornos na excitação sexual 16 (12,7) 24 (18,8) 40 (15,7) 0,186 Transtornos sexuais dolorosos 46 (36,5) 70 (54,7) 116 (45,7) 0,004 Transtornos do orgasmo e satisfação sexual 34 (27) 41 (32) 75 (29,5) 0,378 Disfunção sexual geral 47 (37,3) 63 (49,2) 110 (43,3) 0,055 Teste qui-quadrado RESULTADOS - 42 Pela Tabela 9, tem-se que os diagnósticos de depressão (p = 0,001), disfunção do desejo sexual (p = 0,005), disfunção sexual dolorosa (p < 0,001), disfunção no orgasmo e satisfação sexual (p = 0,037) e disfunção sexual em geral (p < 0,001) foram estatisticamente mais frequentes na s mulheres com endometriose com sintomas de dispareunia de profundidade. Tabela 9 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e disfunções sexuais, segundo presença de dispareunia, nas pacientes com EDT Variável Dispareunia de profundidade Total p Não Sim (n = 104) N (%) (n = 149) N (%) (N = 253) N (%) Depressão 17 (16,3) 53 (35,6) 70 (27,7) 0,001 Ansiedade 61 (58,7) 103 (69,1) 164 (64,8) 0,086 Transtornos no desejo sexual 16 (15,4) 46 (30,9) 62 (24,5) 0,005 Transtornos na excitação sexual 11 (10,6) 28 (18,8) 39 (15,4) 0,075 Transtornos sexuais dolorosos 14 (13,5) 102 (68,5) 116 (45,8) < 0,001 Transtornos no orgasmo e satisfação sexual 23 (22,1) 51 (34,2) 74 (29,2) 0,037 Disfunção sexual geral 28 (26,9) 81 (54,4) 109 (43,1) < 0,001 Teste qui-quadrado RESULTADOS - 43 A Tabela 10 mostra que mulheres com endometriose com sintoma de algia pélvica crônica apresentaram estatisticamente maior frequência de depressão (p < 0,001), ansiedade (p = 0,001), transtornos sexuais dolorosos (p < 0,001), transtor no de orgasmo e satisfação sexual (p = 0,002) e disfunção sexual em geral (p < 0,001). Tabela 10 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e disfunções sexuais, segundo presença de algia pélvica crônica, nas pacientes com EDT Variável Algia pélvica crônica Total p Não Sim (n = 102) N (%) (n = 152) N (%) (n = 254) N (%) Depressão 13 (12,7) 57 (37,5) 70 (27,6) < 0,001 Ansiedade 54 (52,9) 111 (73) 165 (65) 0,001 Transtornos no desejo sexual 21 (20,6) 42 (27,6) 63 (24,8) 0,203 Transtornos na excitação sexual 11 (10,8) 29 (19,1) 40 (15,7) 0,075 Transtornos sexuais dolorosos 25 (24,5) 91 (59,9) 116 (45,7) < 0,001 Transtornos no orgasmo e satisfação sexual 19 (18,6) 56 (36,8) 75 (29,5) 0,002 Disfunção sexual geral 29 (28,4) 81 (53,3) 110 (43,3) < 0,001 Teste qui-quadrado RESULTADOS - 44 A Tabela 11 mostra que não houve diferença estatisticamente significativa nos índices de disfunção sexual entre as pacientes com endometriose que apresentavam infertilidade, quando comparadas às pacientes com endometriose e sem infertilidade. Tabela 11 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e disfunções sexuais, segundo presença de infertilidade, nas pacientes com EDT Variável Infertilidade Total p Não Sim (n = 158) N (%) (n = 85) N (%) (n = 253) N (%) Depressão 44 (26,2) 25 (29,4) 69 (27,3) 0,587 Ansiedade 110 (65,5) 54 (63,5) 164 (64,8) 0,759 Transtornos no desejo sexual 41 (24,4) 22 (25,9) 63 (24,9) 0,797 Transtornos na excitação sexual 23 (13,7) 17 (20) 40 (15,8) 0,194 Transtornos sexuais dolorosos 73 (43,5) 43 (50,6) 116 (45,8) 0,282 Transtornos no orgasmo e satisfação sexual 51 (30,4) 24 (28,2) 75 (29,6) 0,727 Disfunção sexual geral 70 (41,7) 40 (47,1) 110 (43,5) 0,414 Teste qui-quadrado RESULTADOS - 45 Pela Tabela 12, tem -se que a depressão e a ansiedade foram estatisticamente mais graves nas mulheres com endometriose com sintoma de alteração intestinal (p < 0,05). Todas as modalidades de disfunção sexual foram estatisticamente mais incidentes nesse grupo, conforme pode-se observar quanto à disfunção do desejo sexual, excitação, transtornos de dor à relação sexual, orgasmo e satisfação sexual (p= 0,02, p =0,006, p< 0,001, p= 0,045, respectivamente). Tabela 12 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e disfunções sexuais, segundo pre sença de alteração intestinal cíclica, nas pacientes com EDT Variável Alteração intestinal cíclica Total p Não Sim (n = 133) N (%) (n = 121) N (%) (n = 254) N (%) Depressão 22 (16,5) 48 (39,7) 70 (27,6) < 0,001 Ansiedade 76 (57,1) 89 (73,6) 165 (65) 0,006 Transtornos no desejo sexual 25 (18,8) 38 (31,4) 63 (24,8) 0,020 Transtornos na excitação sexual 13 (9,8) 27 (22,3) 40 (15,7) 0,006 Transtornos sexuais dolorosos 39 (29,3) 77 (63,6) 116 (45,7) <0,001 Transtornos no orgasmo e satisfação sexual 32 (24,1) 43 (35,5) 75 (29,5) 0,045 Disfunção sexual geral 46 (34,6) 64 (52,9) 110 (43,3) 0,003 Teste qui-quadrado RESULTADOS - 46 A Tabela 13 mostra que o diagnóstico de depressão, ansiedade e as disfunções na excitação sexual, transtornos de dor à relação sex ual e no total do QS -F foram estatisticamente mais frequentes nas mulheres com EDT com sintoma de alteração urinária cíclica (p < 0,05). Tabela 13 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e disfunções sexuais, segundo presença de alteração urinária cíclica, nas pacientes com EDT Variável Alteração urinária cíclica Total p Não Sim (n = 216) N (%) (n = 38) N (%) (n = 254) N (%) Depressão 51 (23,6) 19 (50) 70 (27,6) 0,001 Ansiedade 135 (62,5) 30 (78,9) 165 (65) 0,050 Transtornos no desejo sexual 50 (23,1) 13 (34,2) 63 (24,8) 0,145 Transtornos na excitação sexual 29 (13,4) 11 (28,9) 40 (15,7) 0,015 Transtornos sexuais dolorosos 86 (39,8) 30 (78,9) 116 (45,7) < 0,001 Transtornos no orgasmo e satisfação sexual 62 (28,7) 13 (34,2) 75 (29,5) 0,493 Disfunção sexual geral 86 (39,8) 24 (63,2) 110 (43,3) 0,007 Teste qui-quadrado RESULTADOS - 47 A Tabela 14 mostra que, nas pacientes com endometriose, o tipo de doença, segundo a classificação em superficial, ovariana e profunda, não mostrou correlação estatística com o desenvolvimento de disfunção sexual. Tabela 14 - Descrição dos resultados da análise estatística do grupo EDT, quanto à presença de disfunção sexual em função do tipo da doença Pacientes EDT (n = 254) Disfunção sexual p Não N (%) Sim N (%) Total N (%) EDT superficial 99 (42,9) 3 (33,3) 102 (42,5) 0,737 EDT ovário 86 (43,4) 16 (38,1) 102 (42,5) 0,525 EDT profunda 19 (37,7) 73 (46,8) 109 (43,1) 0,393 5 DISCUSSÃO DISCUSSÃO - 49 A endometriose, como doença multifatorial, pode ter interferência na qualidade de vida, na qualidade dos relacionamentos e na função sexual das mulheres acometidas. Caso a questão sexual não seja abordada de forma adequada no contexto de uma doença crônica, diversos malefícios, por vezes irrecuperáveis, podem se instala r na vida do paciente ( Araújo et al ., 2010). Nas avaliações da função sexual, alguns estudos mostram escores piores que aqueles observados entre mulheres da população geral, maiores índices de insatisfação sexual e resultados menos satisfatórios nos tratamentos específicos do que os encontrados em mulheres saudáveis (Culley et al., 2013, De Graaf et al., 2013). As amostras desses estudos, no entanto, s ão pequenas, normalmente inferiores a 100 indivíduos. Como a prevalência de disfunção sexual na população f eminina em geral é de aproximadamente 40% das mulheres ( Leiblum, 1999), o cálculo do tamanho amostral requer um número de participantes elevado para que, de fato, possam ser encontrados resultados relevantes. Este estudo envolveu, inicialmente, 1001 mulher es, baseado num cálculo amostral que previa uma exclusão de quase 50% da amostra e, mesmo assim, chegaria às 494 pacientes necessárias, distribuídas entre os grupos com endometriose (EDT) e Controle. Houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos quanto à idade, sendo a média etária das pacientes do grupo Controle de DISCUSSÃO - 50 33,6 anos e a do grupo EDT de 35,8 anos (p<0,001), provavelmente porque as pacientes do grupo Controle eram constituídas por mulheres que procuravam a assistência básica de saúde, portanto, com frequência anual, demanda espontânea e fácil acesso ao serviço de saúde. Já as pacientes do grupo EDT eram representadas por mulheres com sintomatologia e confirmação imagenológica e/ou histopatológica da endometriose, fato que, como já foi amplamente demonstrado por outros autores, representa grande atraso diagnóstico, com média de 8,1 anos para confirmação do mesmo (Arruda et al ., 2003; Moradi et al ., 2014; Staal et al ., 2016 ). Apesar de significativa do ponto de vista estatístico, a diferença absoluta de dois anos não representa fator de interferencia na função sexual, pois o risco efetivo de disfunção sexual relacionado à idade, nas mulheres, associa -se à menopausa, que não ocorre, rotineiramente, entre os 33 e 35 anos de idade (Thomas e Thurston, 2016). Pacientes com endometriose têm muitas características que podem ser atribuídas à piora da qualidade de vida e da função sexual. Tratando-se de uma doença crônica, com reconhecida morbidade física e emocional, a endometriose pode dete rminar impacto negativo na qualidade de vida (Marques et al., 2004, De Graaf et al., 2013). Diversas podem ser as causas que levam a paciente com endometriose à depressão. A presença da dor crônica representa um dos elos dessa cadeia, mas a ocorrência de infertilidade associada, ou mesmo a demora diagnóstica que pode ser superior a sete anos, podem gerar sentimentos de isolamento e frustração (Eriksen et al ., 2008). O estresse crônico e a ansiedade podem também piorar o prognóstico da doença, visto não have r correlação entre a DISCUSSÃO - 51 extensão da mesma e a intensidade da sintomatologia (Sepulcri e Amaral, 2005). A redução das atividades, o isolamento social, a interferência nas relações afetivas e familiares, além de graus diversos de dor e a infertilidade, que atin gem até 50% das pacientes, acentuam o cenário que favorece depressão, baixa auto -estima e perda da qualidade de vida em geral (Fauconnier e Chapron, 2005; Mengarda et al., 2008). A depressão também pode anteceder o aparecimento da endometriose, ou mesmo as duas doenças podem apenas coexistir (Eriksen et al., 2008). Os instrumentos utilizados nesse estudo não puderam avaliar a ordem cronológica de aparecimento da endometriose e dos sintomas ansiosos e depressivos que, conforme já mencionado, acometeram muitas pacientes, inclusive atingindo a classificação de “severos” em um terço das mulheres inicialmente entrevistadas. Os sintomas mais comuns apresentados pelas pacientes com endometriose são a dismenorreia progressiva, dispareunia de profundidade, algia pélvica crônica, infertilidade, alterações intestinais cíclicas (disquezia, puxo, tenesmo e enterorragia) e alterações urinárias cíclicas (disúria, hematúria, frequência), conforme já amplamente relatado na literatura (Bellelis et al ., 2010). Na presente casuí stica, os seis sintomas mais prevalentes também se mostraram mais comuns nas pacientes do grupo EDT, conforme demonstrado na Tabela 2, com resultados estatisticamente significativos (p<0,001) para todos eles. O estudo de cada sintoma, isoladamente, objetiv ou averiguar qual ou quais deles seriam primordiais no desencadeamento de disfunções sexuais em mulheres com endometriose. Encontraram -se resultados relevantes do ponto de vista estatístico. Os sintomas dispareunia de profundidade, algia DISCUSSÃO - 52 pélvica crônica, a lteração intestinal cíclica e alteração urinária cíclica correlacionaram-se com a ocorrência de disfunções sexuais (p<0,05); a dismenorreia, apesar de não ter exibido resultados significativos do ponto de vista estatístico, também mostrou uma forte tendênc ia a ser correlacionada com a ocorrência de disfunções sexuais (p = 0,055). Na literatura, existem poucos estudos que tentaram analisar somente os sintomas em relação ao surgimento de disfunção sexual, já que a maioria deles trata a sintomatologia da endometriose de modo agrupado e a correlaciona com qualidade de vida sexual em geral ( Dubuisson et al., 2013). Resultado que se destacou foi a ausência de correlação entre a infertilidade e as disfunções sexuais nas pacientes com endometriose; contrariamente ao que se encontra na literatura, em que grande parte dos estudos mostra existir relação positiva entre infertilidade e disfunção sexual ( Winkelman et al., 2016), nossa casuística comportou -se n ão encontrou essa associação (p = 0,414). A confirmação desses r esultados pretende ser feita em estudos futuros, visto discordarem do restante da literatura. A amostra inicial deste trabalho, composta por 983 pacientes efetivamente incluídas, apresentou índices de depressão e ansiedade severos muito elevados (294/983, 29,9% do total de entrevistadas), motivo pelo qual essas mulheres precisaram ser excluídas. Sabidamente, há forte relação entre depressão e ansiedade severas e disfunção sexual (Leiblum e Wiegel, 2002), logo esse poderia ser um fator de viés caso as referi das pacientes tivessem sido mantidas na amostra. Em nosso meio, Lorençatto et al. (2006) estudaram 100 pacientes submetidas à videolaparoscopia por dor pélvica. Dentre aquelas que tiveram o diagnóstico de endometriose, encontraram 86% DISCUSSÃO - 53 de depressão, utiliza ndo o inventário de Beck. O mesmo grupo de pesquisadores, em 2002, já tinha estudado a prevalência de depressão associada à endometriose num grupo menor, composto por 50 mulheres, encontrando 92% de pacientes com sintomas depressivos, sendo que, em 56% desses, já poderiam ser considerados moderados ou severos. Como era preciso avaliar o papel da endometriose, em si, na função sexual feminina, e nessa doença os índices de depressão e ansiedade também são elevados, a exclusão de quase um terço da amostra inicial fez-se necessária. Sabe-se, todavia, que na prática assistencial diária, essas mulheres não podem ser negligenciadas. Mulheres com endometriose e psicopatias severas associadas compõem um número significativo das pacientes atendidas e, em última anális e, a própria terapêutica da endometriose pode ser comprometida caso a psicopatia concomitante n ão seja corretamente abordada e tratada ( Lorençatto et al ., 2006; Pope et al ., 2015). Apesar de numerosos estudos apontarem a necessidade de acompanhamento psicológico para essas pacientes ( Dick, 2004; Audebert, 2006), ainda não é consenso e não está disponível em todos os serviços especializados este tipo de atendimento. Com a exclusão do eventual viés causado pelas psicopatias já mencionadas, pode-se avaliar, com maior rigor, como de fato se apresenta a função sexual das portadoras de endometriose. Este estudo, após a aplicação do modelo de regressão logística (Tabela 4), permitiu observar que a endometriose sintomática pode ser responsabilizada pelo aumento significativo da chance de ocorrência de uma disfunção sexual. Sendo assim, de modo efetivo e com uma amostra numérica bastante significativa, DISCUSSÃO - 54 percebeu-se que a paciente com endometriose sintomática tem grande prejuízo na sua função sexual, globalmente e também em todos os domínios específicos (desejo sexual, excitação, dor, orgasmo e satisfação prejudicadas). As cifras deste estudo mostraram mais que o dobro de disfunções sexuais exclusivamente atribuídas à doença nessas pacientes, quando comparadas à população geral (43,3% versus 17,6%). Doenças ginecológicas altamente prevalentes, como a miomatose uterina, também podem apresentar algum prejuízo na qualidade de vida global, mas seu impacto seria de menor importância na função sexual, quando comparadas à das mulheres afetadas e à da população feminina em geral, n ão havendo correlação direta no prejuízo da função sexual e presença da doença ( Ferrero et al., 2006). Outras doenças, como o próprio câncer de mama, também podem afetar severamente a função sexual feminina; pacientes com câncer de mama apresentam cerca de 52% de queixas de disfunções sexuais ( Bober e Varela, 2012; Safarinejad et al ., 2013). Esses dados mostram a importância da consideração da avaliação de função sexual no atendimento global às mulheres, inclusive no cenário oncoginecológico. A escolha do questionário para avaliação da função sexual foi criteriosa. Existem vários questionários que objetivam estudar a função sexual feminina, entre eles o Female Sexual Function Index (FSFI), o Estudo do comportamento sexual no Brasil (ECOS), a Escala Modificada de McCoy, o Female Sexual Distress Scale (FSDS) e o QSF. Todos constituem instrumentos deautorresposta, facilmente aplicados e com respostas breves; a grande maioria, com exceção do FSDS, avalia todos os domínios da DISCUSSÃO - 55 função sexual, logo podem ser considerados equivalentes ( Lima et al ., 2010). A existência de tantos questionários com a mesma função remete à ideia de que, provavelmente, n ão exista consenso na literatura sobre qual seria o melhor instrument o a ser aplicado. Como o QSF é amplamente empregado em nosso meio, o que facilitou a técnica, além de ser considerado t ão satisfatório quanto os outros, foi selecionado para o presente estudo (Lara e Abdo, 2015 e 2016). O estudo dos domínios específicos da função sexual feminina também pôde ser realizado através da análise das respostas a cada questão do QSF. De acordo com a s Tabela 4 – que permitiu agrupar as respostas isoladas, em busca do domínio sexual efetivamente comprometido – demonstrou-se que as pa cientes com endometriose apresentaram todos os domínios da função sexual afetados, sendo os resultados significativos, do ponto de vista estatístico: desejo sexual, excitação sexual, dor à relação sexual, orgasmo e satisfação sexual e para a análise da dis função sexual global, representada pelo escore total do QSF inferior ou igual a 60 pontos. Em 2013, a Associação Psiquiátrica Americana publicou a quinta edição do DSM (DSM - V), que reuniu os transtornos de desejo e excitação femininos em um só grupo chamad o transtornos do interesse/excitação sexual feminino. Sob essa nova classificação, reagrupando as incidências já significativas dos transtornos sexuais encontrados nas mulheres com endometriose para as categorias isoladas (desejo e excitação), pode-se supo r que os resultados desta análise pudessem ser ainda mais exacerbados quanto às diferenças na função sexual de mulheres com e sem endometriose. Nosso projeto de estudo foi aprovado e coleta dos dados iniciada em abril de 2013, antes da DISCUSSÃO - 56 publicação da quinta edição do DSM, motivo pelo qual foi utilizada a nomenclatura do DSM -IV TR na classificação das disfunções sexuais encontradas nas pacientes com endometriose. Como a literatura vem discutindo essa classificação, criticando o agrupamento dos transtornos de desejo sexual e excitação sexual femininos – alguns autores voltaram a defender que se tratam de situações distintas – e já se pensa em elaborar a revisão desta quinta edição do DSM, julga-se que a adoção da nomenclatura mais tradicional, que separava os t ranstornos sexuais de desejo, excitação, dor, orgasmo e satisfação sexual possa ser mais adequada ( McCabe et al., 2016). Estudos gerais de disfunção sexual feminina mostram que os distúrbios do desejo sexual costumam ser os mais frequentes ( Hayes et al., 2007; Maserejian et al., 2010). Buster, em 2013, publicou uma ampla revisão sobre disfunções sexuais femininas que considera o transtorno do desejo sexual hipoativo como o maior desafio no campo sexual, pois, segundo o autor, seria o motor para as demais di sfunções (distúrbios da excitação, do orgasmo e dispareunia); por outro lado, em grande parte das vezes, sua solução facilitaria o tratamento das outras disfunções mais comuns. Como não se encontraram estudos semelhantes a este na literatura, até o presente momento, há que se comparar os resultados aqui encontrados com pacientes de grupos gerais, com a ressalva de que, ao que se analisou, na endometriose todos os domínios da função sexual estão afetados. Trabalhos disponíveis na literatura n ão permitem comp aração direta, uma vez que o número de pacientes por eles analisado é pequeno (inferior a 100 mulheres), os questionários de avaliação da função sexual utilizados DISCUSSÃO - 57 são diferentes, n ão houve exclusão de psicopatias severas concomitantes, além de sua abordage m direcionar-se, na maioria dos casos, à comparação entre qualidade de vida sexual pré e pós -operatória, diferindo do presente estudo em que se avaliou uma população geral de pacientes que convivem com a endometriose em suas diferentes apresentações e estádios. Mesmo assim, de maneira geral, todos os trabalhos que avaliaram a atividade sexual de mulheres com endometriose, inclusive o trabalho aqui apresentado, apontam para prejuízos na função sexual dessas pacientes (Binik et al., 2002; Fritzer et al., 2013; Di Donato et al., 2014; Fritzer et al., 2016). O arsenal terapêutico clássico disponível para o tratamento da endometriose compõe-se de medicamentos analgésicos, anti -inflamatórios e supressores hormonais, além de cirurgias por vezes complexas, todos com potencial de interferir, em maior ou menor grau, na resposta sexual ( Fritzer et al., 2013). Sabe-se, por exemplo, que os androgênios facilitam o interesse pelo sexo; estudos mostram que as taxas de testosterona nas mulheres são mais elevadas na terceira d écada de vida e apresentam declínio a partir da quarta década ( Leão et al ., 2005). Sabidamente, quando se impõe um bloqueio sobre o eixo hormonal, como é o caso dos esteroides sintéticos, componentes dos contraceptivos orais, amplamente empregados no tratamento da endometriose, há ativação de uma série de mecanismos endógenos que modificam a resposta sexual normal. Um deles é o aumento da produção hepática da proteína carreadora dos ester oides sexuais (SHBG), que reduz a fraç ão livre de androgênios e estrog ênios; o outro mecanismo primordial é o bloqueio do pico pré -ovulatório de estradiol e dos androgênios. Ambos os mecanismos, no ciclo menstrual espontâneo, s ão DISCUSSÃO - 58 facilitadores da resposta sexual, mas, se bloqueados, como ocorre frequentemente em pacientes co m endometriose, podem ter influência negativa sobre a mesma (Lonsdorf et al., 2015). Em resumo, a terapia atual da doença envolve o uso de métodos de bloqueio hormonal, indução de amenorreia, cirurgias, tratamentos para infertilidade, mas, via de regra, n ão se estabelece, como rotina, a avaliação da vida sexual. Os índices elevados de depressão e ansiedade encontrados entre essas pacientes também merecem destaque; sabidamente, enquanto não tratados corretamente, pioram o prognóstico dos quadros de dor crôni ca e da perspectiva de vida em geral. Em nossa opinião, muito há que se avançar para que a assistência à mulher com endometriose seja, de fato, completa: a inclusão da avaliação psicológica permanente, não só no início do acompanhamento, mas durante todo o processo terapêutico, bem como a avaliação contínua das questões relacionadas à função sexual que s ão de primordial importância para o sucesso no tratamento e para o restabelecimento de uma qualidade de vida adequada, que atenda aos princípios da OMS. Há pontos de fragilidade neste estudo que devem ser considerados. A avaliação da função sexual deve abranger, sempre que possível, os dois membros do casal, pois, comprovadamente, a disfunção sexual em um deles pode comprometer a função sexual da parceria ( Abdo, 2000). Esta amostra pretendeu, num primeiro momento, avaliar concomitantemente os dois indivíduos do casal; no entanto, dada a dificuldade na obtenção das respostas masculinas, uma vez que se fazia necessária a presença in loco do parceiro sexual (para que respondesse ao questionário masculino), e o mesmo DISCUSSÃO - 59 raramente comparecia às consultas, optou -se pela avaliação feminina exclusiva, sendo que as pacientes envolvidas responderam à questão sobre a funcionalidade da parceria sexual. Dessa maneira, em alguns casos, a falta da avaliação masculina específica pode ter impactado nos resultados encontrados. Há necessidade de se avaliar, em uma amostra semelhante, o casal simultaneamente, para permitir a comparação dos resultados. Além disso, sabe-se, baseados em dados da literatura, que 10% das mulheres em idade reprodutiva têm endometriose, logo pode-se entender que no grupo controle, apesar dos critérios de ausência de sintomas, essa porcentagem também deva ser encontrada (Missmer e Cramer, 2003). Claramente há impossibilidade de submeter mulheres assintomáticas a procedimentos videolaparoscópicos apenas para garantir a ausência de endometriose, logo a possibilidade deste viés foi aceita pelos pesquisadores. Por fim, a análise pormenorizada dos tipos de tratamento clínico oferecidos às pacientes e seu impacto sobre a função sexual também merece ser estudada, no intuito de oferecer à equipe assistencial opções terapêuticas mais individualizadas, de acordo com a função sexual prévia da paciente e sua evolução durant e o acompanhamento especializado. Sendo assim, pacientes com endometriose têm risco significativamente elevado para o desenvolvimento de disfunções sexuais. O manejo adequado dessa situação é de fundamental importância para que a abordagem terapêutica seja efetiva, pois, como já salientado, a garantia da boa qualidade de vida, em geral, também engloba a manutenção da boa qualidade da vida sexual dessas mulheres. 6 CONCLUSÕES CONCLUSÕES - 61 Este estudo permitiu-nos concluir que: a) Pacientes com endometriose apresent aram mais que o dobro de disfunções sexuais quando comparadas às mulheres sem suspeita clínica da doença. b) Os transtornos de desejo sexual, excitação sexual, transtorno da dor à relação sexual, transtorno do orgasmo e satisfação sexual s ão mais prevalentes em mulheres com endometriose do que em mulheres sem a doença. Dentre as mulheres com endometriose, observamos as seguintes conclusões: a) A faixa etária (acima de 35 anos) foi relevante para a ocorrência de transtorno de desejo sexual. b) Os sintomas di smenorreia, dispareunia, algia pélvica crônica, alterações intestinais cíclicas e alterações urinárias cíclicas foram significativos, do ponto de vista estatístico, para a ocorrência de disfunções sexuais. c) A infertilidade n ão se mostrou significativa, d o ponto de vista estatístico, para a ocorrência de disfunção sexual. d) Os tipos de doença (peritoneal superficial, ovariana e profunda) não se correlacionaram à ocorrência de disfunções sexuais. 7 ANEXOS ANEXOS - 63 Anexo A - Aprovação dos Comitês de Ética em Pesquisa (CAPPesq – HCFMUSP e CEP - PMSP) ANEXOS - 64 ANEXOS - 65 ANEXOS - 66 Anexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pós -informado para pacientes com endometriose A endometriose é uma doença muito comum. Quase 10% das mulheres têm endometriose. Já sabemos muito s obre a doença, suas principais causas, tipos de tratamentos mais eficazes, entre outros. Porém, ainda temos um longo caminho a seguir até que todas as informações sobre a doença sejam conhecidas. Com a preocupação de melhorar, futuramente, o tratamento das pacientes com endometriose, sentimos a necessidade de conhecer melhor o dia a dia da sexualidade das pacientes e de seus parceiros. Sendo assim, começamos um estudo que pretende entender a vida sexual das pacientes através da aplicação de questionários co m perguntas para as pacientes e seus parceiros. Nosso estudo será feito com as pacientes do Ambulatório de Ginecologia – Setor de Endometriose – do Hospital das Clínicas da FMUSP. Depois de concordarem em participar assinando esse documento as pacientes re ceberão 3 questionários para serem preenchidos; o ideal é que a paciente complete o questionário por si mesma, mas a pesquisadora (Dra. Flávia) estará presente para ajudá -las em qualquer dúvida. Os dois questionários iniciais (inventários de Beck) terão o objetivo de verificar se a paciente apresenta sinais de depressão ou ansiedade, doenças que, na dependência do grau, podem comprometer a qualidade de vida e a vida sexual. O terceiro questionário (QS -F) estudará a função sexual da paciente. O parceiro sexu al será convidado a preencher um questionário que estuda a parte sexual masculina. A privacidade do casal e os dados obtidos serão mantidos em absoluto sigilo e usados, exclusivamente, para a pesquisa em questão. Esclarecemos, portanto, através deste docum ento, que a Senhora e seu parceiro participarão de um estudo realizado no Ambulatório de Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, que pretende melhorar o conhecimento sobre a sexualidade das pacientes com endometriose. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Ovídio Pires de Campos, 225 - 5º andar - tel: 2661 -6442 ramais 16, 17, 18 ou 20, FAX: 2661 -6442 ramal 26 - E-mail: [email protected] Após essas considerações gerais, solicitamos que preencha os campos abaixo: Eu, __________________________________ ,RG _______________________ , concordo em participar do estudo “Aspectos da Sexualidade em portadoras de Endometriose”.São Paulo, ____/______/20___. ANEXOS - 67 Anexo C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pós -informado para pacientes do Ambulatório de Ginecologia Geral A endometriose é uma doença ginecológica benigna, bastante comum que afeta cerca de 10% da população feminina. Seus sintomas principais são a cólica menstru al severa, dor abdominal principalmente abaixo do umbigo e nas laterais, dor nas relações sexuais e dificuldade para engravidar. Em nossos dias, já conhecemos muito sobre a doença, suas principais causas, tipos de tratamentos mais eficazes, entre outros. P orém ainda temos um longo caminho a seguir até que todos os aspectos da doença estejam esclarecidos. Com a preocupação de melhorar, futuramente, o tratamento da paciente com endometriose, sentimos a necessidade de conhecer melhor o dia -a-dia da sexualidade das pacientes e de seus parceiros. Sendo assim, começamos um estudo que pretende entender a vida sexual das pacientes através da aplicação de questionários com perguntas para as pacientes e seus parceiros. Para podermos entender as diferenças entre as pac ientes com endometriose e as mulheres sem essa doença, precisamos estudar dois grupos de mulheres, com e sem endometriose. Para as representantes das mulheres sem endometriose, escolhemos as pacientes do Ambulatório de Planejamento Familiar por já terem fi lhos, então apresentarem uma chance pequena de ter endometriose. Os dois grupos de pacientes e seus parceiros sexuais responderão questionários aplicados pela equipe médica do hospital, que respeitará a privacidade do casal e manterá os dados obtidos em a bsoluto sigilo. Serão aplicados os questionários chamados Quociente Sexual – Versão Feminina (QS -F) para as mulheres, Quociente Sexual – Versão Masculina (QS -M) para os homens e dois questionários para verificar a existência de depressão e ansiedade nas mulheres, chamados Beck. Como a sexualidade do casal pode ser afetada por múltiplos fatores, como outras doenças ou medicações usadas habitualmente, será necessária uma avaliação médica de todas as participantes, realizada através de uma consulta com o especialista. Esclarecemos, através deste documento, que a Senhora e seu parceiro participarão de um estudo realizado no Ambulatório de Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, que pretende melhorar o conhecimento sobre a sexualidade das pacientes com endometriose. Sua participação é absolutamente voluntária e gratuita. Não haverá qualquer prejuízo em sua assistência médica e hospitalar caso não haja interesse em participar do grupo. Todas as suas dúvidas serão esclarecidas pela equipe envolvida na pesquisa. Seu contato será feito através da pesquisadora responsável, Dra. Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino, CRM 93879, que se coloca à disposição nos telefones (11) 3885 -3937 e (11) 3885-4194 ou pelo e-mail [email protected]. Após essas considerações gerais, solicitamos que preencha os campos abaixo: Eu, __________________________________ ,RG _______________________ , concordo em participar do estudo “Aspectos da Sexualidade em portadoras de Endometriose”.São Paulo, ____/______/20___. ANEXOS - 68 Anexo D - Quociente Sexual Feminino - QS-F Responda a este questionário, com sinceridade, baseando -se nos últimos 6 meses de sua vida sexual e considerando a seguinte pontuação: 0 = nunca; 1 = raramente; 2 = às vezes; 3 = aproximadamente metade das vezes; 4 = a maioria das vezes; 5 = sempre. 1. Você costuma pensar espontaneamente em sexo, lembra de s exo ou se imagina fazendo sexo? 0 1 2 3 4 5 2. O seu interesse por sexo é suficiente para você participar da relação sexual com vontade? 0 1 2 3 4 5 3. As preliminares (carícias, beijos, abraços, afagos etc.) a estimula m a continuar a relação sexual? 0 1 2 3 4 5 4. Você costuma ficar lubrificada (molhada) durante a relação sexual? 0 1 2 3 4 5 5. Durante a relação sexual, à medida que a excitação do seu parceiro vai aumentando, você também se sente mais estimulada para o sexo? 0 1 2 3 4 5 6. Durante a relação sexual, você relaxa a vagina o suficiente para f acilitar a penetração do pênis? 0 1 2 3 4 5 7. Você costuma sentir dor durante a relação sexual, quando o pênis penetra em sua vagina? 0 1 2 3 4 5 ANEXOS - 69 8. Você consegue se envolver, sem se distrair (sem perder a concentra ção), durante a relação sexual? 0 1 2 3 4 5 9. Você consegue atingir o orgasmo (prazer máximo) nas relações sexuais que realiza? 0 1 2 3 4 5 10. O grau de satisfação que você consegue com a relação sexual lhe dá vontade de fazer sexo outras vezes em outros dias? 0 1 2 3 4 5 ANEXOS - 70 Anexo E - Inventário de Depressão de Beck (BDI) Neste questionário existem grupos de afirmativas. Leia com atenção cada uma delas e selecione a af irmativa que melhor descreve como você se sentiu na SEMANA QUE PASSOU, INCLUINDO O DIA DE HOJE. Marque um X no quadrado ao lado da afirmativa que você selecionou. Certifique -se de ter lido todas as afirmativas antes de fazer sua escolha. 1. □ 0 = não me sinto triste □ 1 = sinto-me triste □ 2 = sinto-me triste o tempo todo e não consigo sair disto □ 3 = estou tão triste e infeliz que não posso aguentar 2. □ 0 = não estou particularmente desencorajado(a) frente ao futuro □ 1 = sinto-me desencorajado(a) frente ao futuro □ 2 = sinto que não tenho nada por que esperar □ 3 = sinto que o futuro é sem esperança e que as coisas não vão melhorar 3. □ 0 = não me sinto fracassado(a) □ = sinto que falhei mais do que um indivíduo médio □ 2 = quando olho para trás em minha vida, só vejo uma porção de fracassos □ 3 = sinto que sou um fracasso completo como pessoa 4. □ 0 = obtenho tanta satisfação com as coisas como costumava fazer □ 1 = não gosto das coisas da maneira como costumava gostar □ 2 = não consigo mais sentir satisfação real com coisa alguma □ 3 = estou insatisfeito(a) ou entediado(a) com tudo 5. □ 0 = não me sinto particularmente culpado(a) □ 1 = sinto-me culpado(a) boa parte do tempo □ 2 = sinto-me muito culpado(a) a maior parte do tempo □ 3 = sinto-me culpado(a) o tempo todo 6. □ 0 = não sinto que esteja sendo punido(a) □ 1 = sinto que posso ser punido(a) □ 2 = espero ser punido(a) □ 3 = sinto que estou sendo punido(a) ANEXOS - 71 7. □ 0 = não me sinto desapontado(a) comigo mesmo(a) □ 1 = sinto-me desapontado(a) comigo mesmo(a) □ 2 = sinto-me aborrecido(a) comigo mesmo(a) □ 3 = eu me odeio 8. □ 0 = não sinto que seja pior que qualquer pessoa □ 1 = critico minhas fraquezas ou erros □ 2 = responsabilizo-me o tempo todo por minhas falhas □ 3 = culpo-me por todas as coisas ruins que acontecem 9. □ 0 = não tenho nenhum pensamento a respeito de me matar □ 1 = tenho pensamentos a respeito de me matar mas não os levaria adiante □ 2 = gostaria de me matar □ 3 = eu me mataria se tivesse uma oportunidade 10. □ 0 = não costumo chorar mais do que o habitual □ 1 = choro mais agora do que costumava chorar antes □ 2 = atualmente choro o tempo todo □ 3 = eu costumava chorar, mas agora não consigo, mesmo que queira 11. □ 0 = não me irrito mais agora do que em qualquer outra época □ 1 = fico incomodado(a) ou irritado(a) mais facilmente do que costumava □ 2 = atualmente sinto-me irritado(a) o tempo todo □ 3 = absolutamente não me irrito com as coisas que costumam irritar-me 12. □ 0 = não perdi o interesse nas outras pessoas □ 1 = interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas □ 2 = perdi a maior parte do meu interesse pelas outras pessoas □ 3 = perdi todo o meu interesse nas outras pessoas 13. □ 0 = tomo as decisões quase tão bem como em qualquer outra época □ 1 = adio minhas decisões mais do que costumava □ 2 = tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes □ 3 = não consigo mais tomar decisões ANEXOS - 72 14. □ 0 = não sinto que minha aparência seja pior do que costumava ser □ 1 = preocupo-me por estar parecendo velho(a) ou sem atrativos □ 2 = sinto que há mudanças em minha aparência que me fazem parecer sem atrativos □ 3 = considero-me feio(a) 15. □ 0 = posso trabalhar mais ou menos tão bem quanto antes □ 1 = preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa □ 2 = tenho que me esforçar muito até fazer qualquer coisa □ 3 = não consigo fazer trabalho nenhum 16. □ 0 = durmo tão bem quanto de hábito □ 1 = não durmo tão bem quanto costumava □ 2 = acordo 1 ou 2 horas mais cedo do que de hábito e tenho dificuldade de voltar a dormir □ 3 = acordo várias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade de voltar a dormir 17. □ 0 = não fico mais cansado(a) do que de hábito □ 1 = fico cansado(a) com mais facilidade do que costumava □ 2 = sinto-me cansado(a) ao fazer qualquer coisa □ 3 = estou cansado(a) demais para fazer qualquer coisa 18. □ 0 = o meu apetite não está pior do que de hábito □ 1 = meu apetite não é tão bom como costumava ser □ 2 = meu apetite está muito pior agora □ 3 = não tenho mais nenhum apetite 19. □ 0 = não perdi muito peso se é que perdi algum ultimamente □ 1 = perdi mais de 2,5 kg # estou por vontade própria □ 2 = perdi mais de 5,0 kg tentando perder peso, □ 3 = perdi mais de 7,0 kg comendo menos: ___ sim ___ não ANEXOS - 73 20. □ 0 = não me preocupo mais do que de hábito com minha saúde □ 1 = preocupo-me com problemas físicos como dores e aflições, ou perturbações no estômago, ou prisões de ventre □ 2 = estou preocupado(a) com problemas físi cos e é difícil pensar em muito mais do que isso □ 3 = estou tão preocupado(a) em ter problemas físicos que não consigo pensar em outra coisa 21. □ 0 = não tenho observado qualquer mudança recente em meu interesse sexual □ 1 = estou menos interessado(a) por sexo do que acostumava □ 2 = estou bem menos interessado(a) por sexo atualmente □ 3 = perdi completamente o interesse por sexo ANEXOS - 74 Anexo F - Inventário de Ansiedade de Beck (Beck-A) Abaixo temos uma lista de sintomas comuns à ansiedade. Favor preench er cada item da lista cuidadosamente. Indique agora os sintomas que você apresentou durante A ÚLTIMA SEMANA, INCLUINDO HOJE. Marque com um X os espaços correspondentes a cada sintoma. Ausente = 0 Leve (não me incomoda muito) = 1 Moderado (é desagradável, mas consigo suportar) = 2 Grave (quase não consigo suportar) = 3 1. Dormência ou formigamento 2. Sensações de calor 3. Tremor nas pernas 4. Incapaz de relaxar 5. Medo de acontecimentos ruins 6. Confuso ou delirante 7. Coração batendo forte e rápido 8. Inseguro(a) 9. Apavorado(a) 10. Nervoso(a) 11. Sensação de sufocamento 12. Tremor nas mãos 13. Trêmulo(a) 14. Medo de perder o controle 15. Dificuldade de respirar 16. Medo de morrer 17. Assustado(a) 18. Indigestão 19. Desmaio/“cabeça leve” 20. Rosto quente/enrubescido 21. Suor frio/quente 8 REFERÊNCIAS APÊNDICES - 76 Abdo CH, Oliveira WM Jr, Moreira ED Jr, Fittipaldi JA. Prevalence of sexual dysfunctions and correlated conditions in a sample of Brazilian women --

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