{"paper_id":"5a2db6e3-41c7-4903-ac51-7e5ff10d3507","body_text":"FLÁVIA FAIRBANKS LIMA DE OLIVEIRA MARINO \nAspectos da sexualidade em mulheres com \nendometriose \nTese apresentada à Faculdade de Medicina \nda Universidade de São Paulo para obtenção \ndo título de Doutor em Ciências \nPrograma de Obstetrícia e Ginecologia \nOrientador: Prof. Dr. Sérgio Podgaec \nCoorientadora: Profa. Dra. Carmita Helena \nNajjar Abdo \nSÃO PAULO \n2016 \n \n\n \n \n \n \n  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nDados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) \nPreparada pela Biblioteca da \nFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo \n \nreprodução autorizada pelo autor \n   \n                       Marino, Flávia Fairbanks Lima de Oliveira \n       Aspectos da sexualidade em mulheres com endometriose  /  Flávia Fairbanks \nLima de Oliveira Marino.  --  São Paulo, 2016. \n \n Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. \nPrograma de Obstetrícia e Ginecologia. \n \n Orientador: Sérgio Podgaec. \nCoorientadora: Carmita Helena Najjar Abdo. \n \n      \n   \n Descritores:  1.Endometriose  2.Sexualidade  3.Disfunção sexual fisiológica  \n4.Qualidade de vida  5.Comportamento sexual  6.Sexo   \n \n  \n \n \n USP/FM/DBD-182/16  \n \n \n\n \n \nDEDICATÓRIA \nDedico este trabalho \nAo meu pai, meu exemplo, meu melhor amigo, grande \nincentivador de todos os meus passos e desafios, hoje \ne sempre. \nÀ minha mãe, minha apoiadora incondicional, minha \ngrande amiga da vida toda, sem a qual nada disso teria \nsido possível. \n \n \n\n \n \nAGRADECIMENTOS \nSeria impossível agradecer, adequadamente, a todas as pessoas que, \nde alguma maneira, contribuíram para a execução de ste estudo. Por isso, \nantecipadamente, peço desculpas pelo esquecimento de alguém nos \nagradecimentos abaixo, mas estando certa de que, em meu coração, seus \nnomes permanecerão gravados eternamente. \nMeus agradecimentos especiais \nAo Prof. Dr. Sérgio Podgaec, um grande amigo, muito mais que um \norientador, que acreditou no potencial desse projeto e na minha pessoa, que \nme ajudou a vencer os obstáculos, um a um, nessa trajetória, sempre com \npalavras de incentivo e amizade. \nAo Prof. Dr. Edmund Chada Baracat , Professor Titular da Disciplina \nde Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, \npela oportunidade de realizar esta pesquisa. \nÀ Profa. Dra. Carmita Helena Najjar Abdo , um exemplo de \nprofessora e de profissional, que com grande entusiasmo, a poio e alegria, \nme guiou durante todas as etapas deste trabalho. \nÀs equipes do Setor de Endometriose  da Clínica Ginecológica do \nHospital das Clínicas da FMUSP e do Projeto de Estudos em Sexualidade \nHumana (PROSEX) do Instituto de Psiquiatria do Hospital da s Clínicas da \nFMUSP pelo eterno incentivo. \nÀ Dra. Heloísa Junqueira Fleury, que contribuiu em diversas etapas \ndessa obra. \n\n \n \nAo Sr. Rogério Prado, pela análise estatística. \nÀ Srta. Claudia Vieira, pelo auxílio na diagramação e revisão. \nÀ minha sogra, Maria Tereza De Crescenzo Marino , professora de \nLíngua Portuguesa, pela revisão gramatical desta obra. \nÀ minha família, sobretudo ao Miguel, Letícia e Alexandre, que \ncompreenderam a importância deste trabalho para mim, e apoiaram -me \nincondicionalmente. \nÀs pacientes do Hospital das Clínicas da FMUSP e do Ambulatório \nde Vila Regina, da Prefeitura do Município de S ão Paulo, pela participação \nneste estudo. \n \n \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nEsta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação: \n \nReferências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). \n \nUniversidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. \nGuia de apresentação de dissertações, teses e monografias. \nElaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, \nMarinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3 a ed. São Paulo: Divisão \nde Biblioteca e Documentações; 2011. \n \nAbreviatura dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus. \n\n \n \nSUMÁRIO \nLista de abreviaturas e siglas \nLista de figuras \nLista de tabelas \nLista de gráficos \nResumo \nAbstract \n1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 1 \n1.1 Sexualidade Humana ............................................................................. 3 \n1.2 Sexualidade Feminina Funcional e Disfuncional .................................... 5 \n1.3 Endometriose ....................................................................................... 12 \n1.4 Atividade Sexual e Endometriose ......................................................... 16 \n1.5 Justificativa do Estudo .......................................................................... 19 \n2 OBJETIVOS ................................................................................................... 21 \n2.1 Objetivo Geral....................................................................................... 22 \n2.2 Objetivos Específicos ........................................................................... 22 \n3 MÉTODOS .................................................................................................... 23 \n3.1 Cálculo da Amostra .............................................................................. 24 \n3.2 Critérios de Inclusão ............................................................................. 25 \n3.3 Questionário para Avaliação da Função Sexual ................................... 26 \n3.4 Questionários para Avaliação de Depressão e Ansiedade ................... 28 \n3.5 Dinâmica do Estudo ............................................................................. 29 \n3.6 Análise Estatística ................................................................................ 31 \n4 RESULTADOS ............................................................................................... 32 \n5 DISCUSSÃO .................................................................................................. 48 \n6 CONCLUSÕES ............................................................................................... 60 \n7 ANEXOS ....................................................................................................... 62 \n8 REFERÊNCIAS .............................................................................................. 75 \n \n \n \n \n \n \n\n \n \nLISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS \nAPA - Associação Psiquiátrica Americana \nDSM-IV-TR - Manual estatístico de doenças mentais. 4a Ed.. Texto revisado \nDSM-V - Manual estatístico de doenças mentais.  5a Ed. \nECOS - Estudo do comportamento sexual no Brasil \nEDT - Endometriose \nFSDS - Female Sexual Distress Scale \nFSFI - Female Sexual Function Index \nGnRH - Hormônio liberador das gonadotrofinas \nHCFMUSP - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da \nUniversidade de São Paulo \nOMS - Organização Mundial da Saúde \nQS-F - Quociente Sexual - Versão Feminina \nSHBG - Proteína carreadora dos esteroides sexuais \n \n \n \n\n \n \nLISTA DE FIGURAS \nFigura 1 - Ciclo de resposta sexual feminino (Adaptado de Basson, \n2000) ............................................................................................ 6 \nFigura 2 - Fluxograma da distribuição das pacien tes nos grupos \nEDT e CONTROLE .................................................................... 30 \n \n \n \n \n\n \n \nLISTA DE TABELAS \nTabela 1 - Descrição dos resultados obtidos com os questionários \nde Beck de ansiedade e depressão nos grupos Controle \ne com endometriose (EDT) ........................................................ 33 \nTabela 2 - Descrição dos sintomas das pacientes dos grupos \nControle e EDT e resultados dos testes estatísticos .................. 35 \nTabela 3 - Descrição do número de pacientes que apresentaram \ndisfunção em cada uma das questões do QS -F nos \ngrupos Controle e EDT e resultados dos testes de \nassociação. Considera-se disfunção quando o escore da \nresposta é ≤ 2 ............................................................................ 36 \nTabela 4 - Resultados das análises dos escores dos domínios do \nQuociente Sexual Feminino (QSF) e os respectivos \ndiagnósticos das disfunções sexuais comparando -se os \ngrupos Controle e Endometriose (EDT) ..................................... 37 \nTabela 5 - Resultado do modelo de regressão logística múltipla \npara verificar as principais variáveis envolvidas nos \ndesfechos disfunções sexuais (por classificação), \ndisfunção sexual geral e endometriose, segundo idade, \nsintomas e grupo ....................................................................... 38 \nTabela 6 - Descrição das médias dos resultados das respostas das \npacientes às escalas de ansiedade e depressão e dos \nescores das questões de disfunção sexual \nquantitativamente segundo grupos e resultado dos testes \ncomparativos .............................................................................. 39 \nTabela 7 - Descrição dos diagnósticos de disfunções sexuais \nsegundo faixas etárias nas pacientes com EDT ........................ 40 \nTabela 8 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e \ndisfunções sexuais, segundo presença de dismenorreia, \nnas pacientes com EDT ............................................................. 41 \nTabela 9 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e \ndisfunções sexuais, segundo presença de dispareunia, \nnas pacientes com EDT ............................................................. 42 \n \n \n\n \n \nTabela 10 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e \ndisfunções sexuais, segundo presença de algia pélvica \ncrônica, nas pacientes com EDT ............................................... 43 \nTabela 11 - Descrição dos diagnósticos de depress ão, ansiedade e \ndisfunções sexuais, segundo presença de infertilidade, \nnas pacientes com EDT ............................................................. 44 \nTabela 12 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e \ndisfunções sexuais, segundo pre sença de alteração \nintestinal cíclica, nas pacientes com EDT .................................. 45 \nTabela 13 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e \ndisfunções sexuais, segundo presença de alteração \nurinária cíclica, nas pacientes com EDT .................................... 46 \nTabela 14 - Descrição dos resultados da análise estatística do grupo \nEDT, quanto à presença de disfunção sexual em função \ndo tipo da doença ...................................................................... 47 \n \n \n \n \n \n\n \n \nLISTA DE GRÁFICOS \nGráfico 1 - Distribuição do grupo de pacientes com endometriose \nquanto à presença de Ansiedade e aos resultados dos \nescores do Quociente Sexual Feminino (QS-F) ...................... 34 \nGráfico 2 - Distribuição do grupo de pacientes com endometriose \nquanto à presença de Depressão e aos resultados dos \nescores do Quociente Sexual Feminino (QS-F) ...................... 35 \n \n \n \n\n \n \nRESUMO \nMarino FFLO . Aspectos da sexualidade em mulheres com endometriose  \n[tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 2016. \nINTRODUÇÃO: A endometriose é uma doença com impacto negativo em \ndiversos aspectos da vida da mulher, inclusive na função sexua l. Seus \nprincipais sintomas, representados por dor e infertilidade, relacionam -se \ndiretamente com prejuízos na atividade sexual, mas aspectos específicos da \nfunção sexual dessas mulheres permanecem obscuros, o que motivou a \nrealização deste estudo. DESENHO DO ESTUDO : coorte transversal . \nLOCAL: Ambulatório de Endometriose e Ginecologia Geral do Hospital das \nClínicas da FMUSP e Ambulatório da Unidade Básica de Saúde da \nPrefeitura do Município de São Paulo. PACIENTES: 1001 mulheres divididas \nem 2 grupos, de ac ordo com a presença ou ausência de endometriose.  \nINTERVENÇÕES: avaliação da funç ão sexual, ansiedade e depressão das \npacientes, correlacionando os resultados com sintomas, locais e tipos de \nendometriose e domínios da função sexual comprometidos. Avaliamos 1001 \nmulheres, consecutivamente, entre abril de 2013 e abril de 2015, sendo que \n18 preencheram os formulários incorretamente. 294 mulheres (29,9%) foram \nexcluídas por apresentarem ansiedade e depressão severas e 106 pacientes \ndo grupo controle apresentavam  sintomas que poderiam sugerir \nendometriose, logo também foram excluídas. O grupo final foi composto de \n254 pacientes com endometriose e 329 pacientes sem a doença. Aplicamos \nos questionários para avaliação do escore da função sexual (Quociente \nSexual Femi nino - QSF), além dos inventários de Beck para ansiedade e \ndepressão. Os dados foram tabulados e analisados através da aplicação dos \ntestes estatísticos apropriados (Qui -quadrado, T de Student e Mann -\nWhitney). RESULTADOS: Nossos resultados mostraram que as  pacientes \ncom endometriose tiveram acometimento em todas as fases da resposta \n\n \n \nsexual, com significância estatística: desejo sexual, excitação sexual, dor na \nrelação sexual e orgasmo/satisfação sexual. Na avaliação geral, 43,3% das \npacientes com endometriose apresentaram disfunções sexuais, enquanto na \npopulação sem a doença as disfunções sexuais ocorreram em 17,6% das \nmulheres. Os fatores isolados que se correlacionaram à ocorrência de \ndisfunções sexuais em geral foram a idade superior a 35 anos (OR = 1,97 ), \ndismenorreia (OR = 1,91), dispareunia (OR= 2,48) e algia pélvica crônica \n(OR = 1,88), refletindo a importância da sintomatologia da endometriose \ncomo desencadeante de disfunções sexuais. CONCLUSÃO: Pacientes com \nendometriose têm mais que o dobro de disf unções sexuais em relação à \npopulação sem a doença. \nDescritores: Endometriose. Sexualidade. Disfunção sexual . Qualidade de \nvida. Comportamento sexual. Sexo. \n \n \n \n\n \n \nABSTRACT \nMarino FFLO. Sexual aspects in women with endometriosis  [thesis]. São \nPaulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2016. \nINTRODUCTION: Endometriosis is a disease that negatively affects several \naspects of a woman’s life, including sexual function. The main symptoms of \nendometriosis – pain and infertility – are directly related  to losses of sexual \nfunction, but which specific aspects of sexual function remains unclear. \nSTUDY DESIGN : cross -sectional. SETTING: The outpatient clinics of the \nEndometriosis and General Gynecology Services of the Hospital das Clínicas \nof the USP School  of Medicine and the Vila Regina (São Paulo) Municipal \nPrimary Care Clinic. PATIENTS: 1001 women divided into two groups, \naccording to the presence or absence of endometriosis. INTERVENTIONS: \nWe assessed sexual function, anxiety and depression of patients and \ncorrelated these findings with symptoms, locations and types of \nendometriosis and the affected domains of sexual function. We recruited \n1001 women seen consecutively between April 2013 and April 2015; 18 \ncompleted the forms incorrectly. 294 women (29.9 %) were excluded due to \nsevere anxiety and depression. 106 patients had symptoms that could have \nany relation to endometriosis, so they were also excluded. The final cohort \nwas composed of 254 patients with endometriosis and 329 patients without \nthe disease. Sexual function score was assessed using the Female Sexual \nQuotient (QSF); Beck inventories were used to assess anxiety and \ndepression. The data were tabulated and analyzed by applying the \nappropriate statistical tests (Chi -square, Student's t and Mann -Whitney). \nRESULTS: Our results showed that patients with endometriosis were \naffected in all phases of sexual response, with statistical significance in three \nof them: sexual arousal, genital -pelvic pain/ penetration and orgasm/ sexual \nsatisfaction. In the overall assessment, 43.3% of patients with endometriosis \n\n \n \nhad sexual dysfunction, while the population without endometriosis sexual \ndysfunction occurred in 17 .6% of women. Endometriosis conferred a relative \nrisk of 52% (OR = 1.52) for the occurrence of sexu al dysfunctions. \nCONCLUSION: Patients with endometriosis have double the sexual \ndysfunction as compared to women without the disease. \nDescriptors: Endometriosis. Sexuality. Sexual dysfunction, physiological . \nQuality of life. Sexual behavior. Sex. \n \n \n \n\n \n \n \n1 INTRODUÇÃO \n \n \n\nINTRODUÇÃO - 2 \n \nO conceito de Saúde definido pela Organização Mundial da Saúde \n(OMS) é a situação de completo bem -estar físico, mental e social, e n ão \nsomente a ausência de doença (1986). Apesar da dificuldade no encontro de \nestado tão sublime de perfeição, motivo de críticas à definição (Segre e Ferraz, \n1997), ela ainda se mostra atual no que tange a abranger a saúde sexual como \num pilar básico. \nA sexualidade, conjunto de fenômenos sexuais dos indivíduos com \nfins reprodutivos e eróticos, portanto, é parte inte grante e fundamental do \nconceito de saúde. A Saúde Sexual, segundo a OMS, seria a integração dos \naspectos psicológico, afetivo, intelectual e social de um ser sexual, numa \nmaneira de que, desses aspectos, resultasse um enriquecimento e \ndesenvolvimento da p ersonalidade humana, da comunicação e do amor \n(Mahler, 1986; Segre e Ferraz, 1997; Sadana, 2002). \nO estudo dos papéis sexuais associa -se à história das sociedades \nhumanas em suas variedades. Um fato, entretanto, as aproxima: a grande \nimportância que sempre  é atribuída ao sexo. Ora o sexo é valorizado por \nrepresentar força, riqueza e fecundidade, ora é condenado quando deixa de \ncumprir sua função reprodutora (Seixas, 1998). \nAs doenças crônicas, como é o caso da endometriose, podem afetar a \natividade sexual d a mulher em diversos aspectos. Já se reconhece que o \nimpacto psicológico vivido nessas circunstâncias, representado por insatisfação \n\nINTRODUÇÃO - 3 \n \npessoal e/ou conjugal, depressão em seus variados graus e modificações \nobjetivas ou subjetivas da autoimagem corporal possam estar associadas ao \nsurgimento ou desenvolvimento de disfunções sexuais (Rosen et al., 2006). \nAlém disso, a própria doença tem características relacionadas aos aspectos de \nsua fisiopatologia e história natural que também levam, em maior ou menor \ngrau, a prejuízos físicos e anatômicos, comprometendo a atividade sexual \n(Moradi et al., 2014). O impacto da doença orgânica na experiência sexual e no \ncomportamento do indivíduo é, frequentemente, pouco avaliado e pouco \nestudado, além de, em muitos casos, a doenç a não ser a única responsável \npelas alterações da atividade sexual do paciente (McInnes, 2003). \nEsse estudo destina -se a avaliar aspectos da função sexual feminina \nem pacientes com endometriose. A escassez de pesquisas que investiguem \nas alterações sexuais experimentadas pelas mulheres com endometriose e a \nampla prevalência das disfunções sexuais femininas e da endometr iose \nrealçam a importância deste projeto. \n1.1 Sexualidade Humana \nA sexualidade humana é regida pela busca do prazer, além da \nprocriação para  a manutenção da espécie. As diversas religiões, criadoras \nde dogmas e doutrinas orientadoras do comportamento das populações há \nmilhares de anos, aproximaram a atividade sexual humana daquela exercida \npor espécies animais irracionais, fazendo com que se a creditasse na \nfinalidade exclusiva do encontro sexual para a reprodução e considerando \ninadequada qualquer prática que buscasse exclusivamente o prazer e a \nsatisfação (Ramadan e Abdo, 2010). \n\nINTRODUÇÃO - 4 \n \nA sociedade humana, nas últimas décadas, passou por uma grande \nrevolução: a separação formal da sexualidade com fins reprodutivos, \ndaquela com finalidade erótica. Houve redução expressiva nas taxas de \nnascimentos, mas a frequência de atividade sexual se manteve inalterada \nnas populações sexualmente saudáveis ( Morin et al., 2014). O interesse na \nsexualidade humana remonta ao século XIX, mas estudos mais rigorosos, \nfocados na satisfação sexual e nas práticas sexuais, começaram, somente, \num século mais tarde (Gray, 2013). \nO ciclo de resposta sexual é mais uniforme no homem do que na \nmulher; inicialmente acreditou -se num modelo único, linear, proposto por \nMasters e Johnson na década de 1960, que seria aplicável a ambos os \ngêneros e composto por quatro fases (excitação, platô, orgasmo e \nresolução). Com o avanço dos conheciment os em fisiologia sexual e melhor \nobservação da resposta sexual da mulher, Helen Kaplan afirmou, em finais \nda década de 1970, que antecedendo à excitação viria o desejo, de \nimportância primordial em todas as fases subsequentes ( Kaplan, 1977). \nFinalmente, em  2000, Basson propôs um novo modelo de resposta sexual \nfeminina, segundo o qual a mulher pode sair de uma situação de \nneutralidade e experimentar a plena satisfação sexual por meio da \nestimulação subjetiva (que se tornaria  progressivamente mais objetiva), \nsendo que, durante essa transição, adviria o desejo. Esse novo conceito \nrevolucionou o entendimento da atividade sexual nas mulheres, que não \nmais precisavam encaixar -se nos moldes estanques previamente propostos \npara que fossem consideradas sexualmente saudáveis. \n\nINTRODUÇÃO - 5 \n \n1.2 Sexualidade Feminina Funcional e Disfuncional \nA sexualidade feminina exibe aspectos peculiares, relacionados direta \nou indiretamente às características próprias do gênero feminino como um \ntodo (Abdo e Fleury, 2006). Elementos como história de vida, iniciação  \nsexual, relacionamentos prévios e situação conjugal atual, situação \nhormonal e principalmente as crenças, mitos e tabus que acompanham a \nmulher em relação à sexualidade influenciam seu papel sexual e são \ndeterminantes para que a qualidade de vida e prática sexuais sejam mais ou \nmenos saudáveis ( Abdo, 2000). O bem -estar sexual é determinado tanto \npelo ato sexual, em si, quanto pela própria dinâmica do relacionamento \nconjugal, além de características próprias do indivíduo. A qualidade da \ncomunicação do casal, o nível de satisfação na relação e a duração do \nrelacionamento podem interferir na avaliação global da qualidade da vida \nsexual (McCabe, 2001; Hayes, 2008; Timm e Keiley, 2011). \nLeiblum (1999) propôs que algumas mulheres manifestavam excitação \nem resposta ao estímulo da parceria antes de experimentarem o desejo \nconsciente e não poderiam, por essa razão, serem consideradas disfuncionais. \nEste conceito foi ampliado por Basson (2000) que afirmou que muitas mulheres \niniciavam a atividade sexual  buscando a intimidade, antes que a sensação \nerótica as envolvesse. Desta maneira, estabelecia-se um princípio fundamental \nda diferença entre a sexualidade masculina e a feminina, onde esta última não \nnecessariamente deveria obedecer à sequência desejo  excitação  orgasmo \n resolução para ser considerada adequada e saudável. Atualmente, um dos \nmodelos mais aceitos sobre a sexualidade feminina é o modelo circular de \nBasson (2000). Nele considera-se que a ausência de desejo sexual espontâneo \n\nINTRODUÇÃO - 6 \n \nno início da atividade sexual não significa disfunção e corrobora-se a ideia de \nque o desejo tem papel primordial na resposta sexual feminina. O ciclo de \nresposta sexual feminino seria, então, composto por cinco fases (Basson, \n2000), conforme demonstrado na Figura 1. \n1 - início da atividade sexual por motivo não necessariamente sexual, \ncom ou sem consciência do desejo; \n2 - excitação subjetiva e resposta física desencadeadas pelo \nestímulo erótico; \n3 - sensação de excitação progressiva e consciência do desejo; \n4 - aumento g radativo da excitação e do desejo atingindo ou não o \norgasmo; \n5 - satisfação física e emocional com receptividade para futuros atos. \n \nFigura 1 - Ciclo de resposta sexual feminino (Adaptado de Basson, 2000) \n\nINTRODUÇÃO - 7 \n \nEm relação às disfunções sexuais femininas, carac teriza-se como \ndisfunção sexual a falta ou excesso, desconforto ou dor na expressão ou \ndesenvolvimento do ciclo de resposta sexual ( APA, 200 0). O Manual de \nDiagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais , 5a ed. (DSM-V) ( APA, \n2013) classifica as disfunçõ es sexuais como grupo heterogêneo de \ndistúrbios que provocam alteração clinicamente significativa na habilidade do \nindivíduo responder sexualmente ou experimentar prazer sexual. Ressalta, \ncomo fatores relevantes para a etiologia e tratamento, aqueles relat ivos à \nparceria, ao relacionamento, à vulnerabilidade individual e às comorbidades \npsiquiátricas (www.dsm5.org). A maioria dos autores concorda com a \nnecessidade de se identificar o sofrimento como fator -chave para que \ndeterminado problema seja caracteriza do como disfunção, visto que, em \nalguns casos, quando n ão traz sofrimento pessoal, mesmo com alguns \nparâmetros que se distanciem da média populacional, o indivíduo pode ser \nconsiderado sexualmente saudável (Latif e Diamond, 2013). \nAs disfunções sexuais fem ininas são problema frequente e complexo. \nDiversos fatores, biológicos (saúde ou presença de doenças), psicológicos e \nsócio-demográficos podem exercer influência na função sexual ( Amato, \n2006). A mulher experimenta oscilações hormonais durante várias etapa s do \nciclo menstrual, bem como nas diferentes fases da vida reprodutiva \n(puberdade, menacme, climatério) que acarretam diferentes posturas em \nrelação à prática sexual ( Thomas e Thurston, 2016). Já na adolescência \nalgumas condições podem favorecer, futurame nte, o surgimento de \ndisfunção sexual, motivo pelo qual o atendimento cuidadoso a esse público, \nvisando ao encontro de sinais ou sintomas específicos – como dismenorreia \n\nINTRODUÇÃO - 8 \n \nsevera, dispareunia, infecções genitais, dores pélvicas, sintomas ansiosos e \ndepressivos – deve ser minuciosamente realizado. Há grande dificuldade, na \nliteratura, em se conduzir estudos exclusivamente com a população \nadolescente no que tange à função sexual, logo os resultados de pesquisas \ncom a população adulta costumam ser extrapolados à  faixa abaixo de 18 \nanos (Greydanus e Matytsina, 2010). \nA classificação das disfunções sexuais femininas varia entre \ndiferentes grupos. A Associaç ão Psiquiátrica Americana, através da 4 a ed., \nTexto Revisado do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtorno s Mentais \n(DSM-IV-TR), em 2002, propôs uma classificação, na qual três categorias \ndestacavam-se: distúrbio do desejo sexual hipoativo, dispareunia e \ndisfunção orgásmica (APA, 2000). \nTranstornos do desejo sexual \n- Transtorno do desejo sexual hipoativo: defi ciência ou ausência \nde fantasias sexuais e desejo de ter atividade sexual. \n- Transtorno de aversão sexual: aversão e esquiva ativa do \ncontato sexual genital com um parceiro sexual. \nTranstornos da excitação sexual \n- Transtorno da excitação sexual feminina: incapacidade \npersistente ou recorrente de adquirir ou manter uma resposta de \nexcitação sexual adequada de lubrificação -turgescência até a \nconsumação da atividade sexual. \n- Transtorno erétil masculino: incapacidade persistente ou recorrente \nde obter ou manter ereção adequada até a conclusão da atividade \nsexual. \n\nINTRODUÇÃO - 9 \n \nTranstornos do orgasmo \n- Transtorno do orgasmo feminino: atraso ou ausência persistente ou \nrecorrente de orgasmo, após uma fase normal de excitação sexual. \n- Transtorno do orgasmo masculino: atraso ou ausência persistente \nou recorrente de orgasmo, após uma fase normal de excitação \nsexual. \n- Ejaculação precoce: início persistente ou recorrente de orgasmo \ne ejaculação com estimulação mínima antes, durante ou logo \napós a penetração e antes que o indivíduo o deseje. \nTranstornos sexuais dolorosos \n- Dispareunia (feminina e masculina): dor genital associada com \nintercurso sexual. Embora a dor seja experimentada com maior \nfrequência durante o coito, também pode ocorrer antes ou após o \nintercurso. \n- Vaginismo: contração involuntária, recorrente ou persistente, dos \nmúsculos do períneo adjacentes ao terço inferior da vagina, \nquando é tentada a penetração vaginal com pênis, dedo, tampão \nou espéculo. \nDisfunção sexual devida a uma condição médica geral : presença de \ndisfunção sexual clinicamente significativa, considerada \nexclusivamente decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma \ncondição médica geral. \nDisfunção sexual induzida por substância : disfunção sexual \nclinicamente significativa que tem como resultado um acentuado \nsofrimento ou dificuldade interpessoal, plenamente explicada pelos \n\nINTRODUÇÃO - 10 \n \nefeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, \nmedicamento ou exposição à toxina). \nDisfunção sexual sem outra especificação : disfunções sexuais que \nnão satisfazem  os critérios para qualquer disfunção sexual \nespecífica. \nA mesma associação, em maio de 2013, publicou o DSM -V, onde \nalguns conceitos foram revistos e classes de disfunções foram reagrupadas; \numa mudança significativa foi a união dos transtornos de desejo e excitação \nfemininos em uma única classe (transtorno do interesse/excitação sexual \nfemininos), pois compreendeu -se que essas fases estariam vinculadas no \nciclo de resposta sexual da mulher. Além disso, os transtornos sexuais \ndolorosos, anteriormente separ ados em dispareunia e vaginismo, também \nforam reunidos sob a denominação “transtornos de dor genitopélvica/à \npenetração”. A comunidade científica já apresentou críticas a essa nova \nclassificação, que vem sendo revista (McCabe et al., 2016). \nEstudos populacionais, em geral, mostram alta prevalência de disfunção \nsexual em todas as faixas etárias e segmentos populacionais, atingindo cifras \nentre 43,0 a 50,9% (Laumann et al., 1999; Abdo et al., 2004). O estudo Sexual \nProblems and Distress in United States Women : Prevalence and Correlates \n(PRESIDE), conduzido por Shifren et al. (2008), avaliou 31581 mulheres entre \n18 e 65 anos; além da prevalência geral de 44,2% de uma ou mais disfunções \nsexuais nas pacientes estudadas, em todas as faixas verificou -se que a \ndiminuição do desejo sexual foi a mais frequente. \nDiversas causas podem contribuir ou agravar as disfunções sexuais \nfemininas, sendo algumas fisiológicas, como o puerpério ou o próprio \n\nINTRODUÇÃO - 11 \n \nenvelhecimento e outras atribuídas às condições patológicas. As queixas \nsexuais estão entre as mais comuns das mulheres na transição \nmenopáusica; no início do climatério cerca de 42% das mulheres têm \nalguma queixa sexual, mas no final desta fase, em torno dos 65 anos de \nidade, mais de 85% da população feminina refere alguma disfun ção sexual \n(Dennerstein et al., 2003; Prairie et al., 2015). \nNa esfera ginecológica, algumas doenças, como a endometriose e os \nmiomas uterinos, podem apresentar disfunções sexuais associadas. Nelas, a \ndispareunia de profundidade constitui uma das principai s queixas ( Ertunc et \nal., 2009; Bellelis et al., 2010). Na miomatose isolada, sem coexistência de \noutras doenças, a localização dos miomas pode ter impacto na intensidade \nda dispareunia, mas n ão causam piora na função sexual, que se apresenta \nsimilar a gru pos controles. Mas, se houver doença pélvica associada,  como \nendometriose, aderências ou doença inflamatória pélvica, após correção de \neventuais vieses, pode -se responsabilizar a miomatose por prejuízo na \nfunção sexual (Ferrero et al., 2006). \nHá ainda, con dições clínicas de dor pélvica constante, como a \nsíndrome da bexiga dolorosa e a doença inflamatória intestinal, cujas \npacientes apresentam dispareunia como uma das maiores queixas álgicas, \ncom sérias repercussões na função sexual, além da perda de desejo sexual \ne menores índices de satisfaç ão (Nickel et al., 2008; Marin et al., 2013). Em \ngrande estudo envolvendo mais de 140 mil pacientes com queixas \nmiccionais, entrevistadas via telefone sobre aspectos da sua vida sexual, as \nmulheres apresentaram taxas de 88% de queixas, mostrando que a doença, \naltamente debilitante, causa severos prejuízos na qualidade de vida sexual \n\nINTRODUÇÃO - 12 \n \n(Bogart et al ., 2011). As pacientes com síndrome da bexiga dolorosa, no \nentanto, consideram a recuperação da função sexual uma das etapas \nprimordiais do tratamento da doença (Webster, 1997; Liu et al., 2014). \nCausas iatrogênicas também podem determinar disfunções sexuais. \nDesde a prescrição de medicamentos das mais diversas classes, até cirurgias \npélvicas, ginecológicas ou n ão-ginecológicas, como a histerectomia ou a \ncorreção de  incontinência urinária, podem ser responsáveis pelo \ndesencadeamento de problemas na esfera sexual (Zobbe et al., 2004; Levin et \nal., 2016). \nAssim, a importância da avaliação da função sexual, nas doenças \ncrônicas, é prim ordial e deve ser incentivada junto aos profissionais de \nsaúde, pois, dados atuais refletem ser essa, ainda, uma questão pouco \ninvestigada e diagnosticada (McInnes, 2003; Trompeter et al., 2016). \n1.3 Endometriose \nA endometriose caracteriza -se pelo implante , crescimento e \ndesenvolvimento de glândula e/ou estroma endometriais em localização \nextrauterina (D’Hooghe et al ., 2003). Estima -se que 10% da população \nfeminina na menacme apresentam essa doença ( Missmer e Cramer, 2003) \ne, quando são estudadas populações  específicas de mulheres com dor \npélvica ou infertilidade, a prevalência pode atingir até  47% dos casos \n(Kennedy et al., 2005; Bulun, 2009; De Ziegler et al., 2010). \nA doença pode ser classificada sob vários aspectos. Quanto à \nprofundidade de invasão no te cido, Cornillie et al . (1990) propuseram a s \n\nINTRODUÇÃO - 13 \n \ndenominações “superficial”, “intermediária” e “profunda”  quando a invasão \natingisse menos que 1  mm, entre 2 e 4  mm de profundidade e mais que 5 \nmm de profundidade , respectivamente . Já em 1991, reconheceu -se a \nassociação entre a forma profunda e maior gravidade da doença (Koninckx \net al ., 1991). Atualmente, emprega -se a classificação de Nisolle e Donnez \n(1997) que separa as três classes histológicas: endometriose superficial, \nendometriose ovariana e doença profunda. \nDiversos estudos defendem que o enfoque multidisciplinar é \nfundamental na abordagem da paciente com endometriose, priorizando, \nalém de aspectos médicos, o acompanhamento psicológico das mesmas, \npois têm risco elevado de síndromes ansiosas e depressivas, provavelmente \ndevido às dores crônicas ( Belaisch e Allart, 2006; Schleedoorn et al., 2106). \nButler et al ., em 2006, reconheceram essa condição de favorecimento à \ndepressão e ansiedade em portadoras de dor pélvica e, para abordá -las \nadequadamente, postulara m a necessidade de abordagem conjunta do \nbinômio dor -transtorno psiquiátrico, sem a qual n ão haveria progresso na \ncondução do tratamento da dor. \nOs principais sintomas relacionados à doença envolvem a dor pélvica, \nem suas múltiplas facetas (dismenorreia, dispareunia e dor pélvica crônica) e \na infertilidade, além de alterações dos hábitos intestinal e urinário durante o \nperíodo menstrual. Nem sempre há relação entre a extensão ou \nestadiamento da doença e severidade do quadro doloroso, de modo que \nalgumas pac ientes com doença inicial podem apresentar quadros álgicos \nmais exuberantes que outras com graus mais avançados de endometriose \n(Podgaec e Abrão, 2005). \n\nINTRODUÇÃO - 14 \n \nTratando-se de uma doença crônica, com reconhecida morbidade \nfísica e emocional, a endometriose pode de terminar impacto negativo na \nqualidade de vida ( Marques et al., 2004; De Graaff et al., 2013). A redução \ndas atividades, o isolamento social, a interferência nas relações afetivas e \nfamiliares, além de graus diversos de dor e a infertilidade, que pode atin gir \naté 50% das pacientes, determinam um cenário que pode favorecer \ndepressão, baixa autoestima e perda da qualidade de vida em geral \n(Fauconnier e Chapron, 2005 ; Mengarda  et al ., 2008). Para ter uma \nabordagem mais profunda sobre o tema, em nosso meio, Minson et al . \n(2012) estudaram 130 pacientes com endometriose comprovada por \nbiópsias colhidas durante videolaparoscopia e nelas aplicaram o \nquestionário SF -36, constituído de 36 itens que avaliam, primordialmente, \ndois grandes grupos de sintomas (físicos e m entais) e, secundariamente, \noito subgrupos entre eles, envolvendo análises de autopercepç ão corporal, \nfuncionamento orgânico em geral, vitalidade e  aspectos socioemocionais. \nOs resultados mostraram que as pacientes com endometriose tiveram \nmenores índices de vitalidade que a populaç ão geral e que a intensidade da \ndor teve correlação positiva com menores escores de qualidade de vida. \nComo cursa, frequentemente, com dor pélvica crônica, Tripoli et al . \n(2011) avaliaram a qualidade de vida, em geral, e a funçã o sexual de 49 \npacientes com endometriose e 35 pacientes com dor pélvica crônica, \ncomparando-as a outras com dor pélvica crônica de diferentes etiologias, \nNão encontraram diferenças estatisticamente significativas entre os dois \ngrupos, mas ambos se mostraram mais afetados (com escores inferiores) do \nque um grupo controle composto por mulheres saudáveis. \n\nINTRODUÇÃO - 15 \n \nEm pacientes submetidas a tratamento cirúrgico, estudos visando à \navaliação da qualidade de vida pré e pós -operatória também foram \nrealizados. Aplicando o q uestionário SF-36 em 151 mulheres submetidas a \nressecção segmentar intestinal entre 2002 e 2009, Bassi et al . (2011) \nencontraram melhora superior a 90% nos escores anteriores ao \nprocedimento cirúrgico e após 12 meses do mesmo. Confirmaram, assim, \nque a abo rdagem cirúrgica para esses casos alcançara o propósito básico \ndo tratamento de melhorar, globalmente, a qualidade de vida.  Já outro \nestudo, conduzido por Porto et al . (2015), analisou a correlação entre a \nclassificação histológica da endometriose, local da doença e qualidade de \nvida, aplicando o questionário SF -36 no pré e pós -operatório de pacientes \ncom endometriose glandular mista e glandular indiferenciada, cujas lesões \nse localizavam no peritônio, intestino e ligamentos uterossacros. Seus \nresultados mostraram que, após o tratamento cirúrgico laparoscópico, houve \nmelhora dos escores de qualidade de vida nas pacientes com endometriose \nindiferenciada peritoneal, mas n ão se encontraram diferenças nesses \nescores em pacientes com endometriose intestinal. \nAlém dos sintomas já mencionados, a endometriose também envolve \naspectos psicológicos e emocionais. Características como enfrentamento à \ndoença, em si, e aos tratamentos necessários, podem ser alteradas em \nmulheres acometidas pela endometriose, conforme demonstrado por Eriksen et \nal. (2008) num estudo em que foram avaliadas 63 pacientes com doença \ncomprovada por laparoscopia. Dentre elas, 20 eram assintomáticas, e \ncomparadas entre si quanto aos aspectos psicológicos primordiais \n(enfrentamento, ansiedade, depressão e inibição emocional), o enfrentamento \n\nINTRODUÇÃO - 16 \n \nfoi a característica mais afetada, sugerindo que isso tivesse alguma implicação \nno tratamento da doença. No entanto, esse estudo não conseguiu comprovar \nassociação da dor com aumento de sintomas ansiosos ou depressivos. \nHá, portanto, impacto negativo na qualidade de vida das mulheres \ncom endometriose, sendo os domínios de dor e desempenho psicossocial \n(atividades diárias, relacionamento íntimo, planejamento, maternidade, \neducação, trabalho, saúde geral, saúde mental e bem-estar emocional) mais \ncomprometidos (Culley et al., 2013). \n1.4 Atividade Sexual e Endometriose \nO interesse na avaliação da atividade sexual de pacientes com \nendometriose é recente. Em 1995, Montgomery e Pereira publicaram o \nprimeiro trabalho que t ratava da questão em nosso meio. Avaliaram 26 \npacientes com diagnóstico prévio de endometriose, as quais foram tratadas \ncom análogos do GnRH (goserelina) por oito meses e contraceptivos orais \ncombinados por mais 12 meses, além de psicoterapia de apoio. Não  havia \ndesejo de gestação em nenhuma das pacientes tratadas, e, apesar do \nhipoestrogenismo induzido pela goserelina, que determinava menor \nlubrificação vaginal à estimulação sexual, 21 mulheres (80,7%) referiram \nmelhora significativa da vida sexual após o tratamento. \nDentre as queixas sexuais mais comuns relacionadas à endometriose \ndestaca-se a dispareunia, que pode ser fruto de alteração anatômica pélvica \ne da presença de nódulos da doença profunda, ter natureza inflamatória, \ncom acometimento do peritônio local ou também ser causada por transtorno \n\nINTRODUÇÃO - 17 \n \npsicológico (Brauer et al., 2009). Afirma-se que cerca de 15% das mulheres, \nem geral, sofram de dispareunia crônica, sendo uma entidade pouco \ncompreendida e de difícil manejo clínico ( Weijmar et al ., 2005). A elev ada \nincidência de dispareunia de profundidade nas mulheres com endometriose \npode ser responsável por prejuízos na vida particular e conjugal das \npacientes e merece enfoque multidisciplinar durante o acompanhamento \nterapêutico especializado (Vercellini et al., 2011). \nDiversos centros especializados no atendimento a pacientes com \nendometriose propuseram -se, ao longo das últimas décadas, a avaliar a \nfunção sexual dessas mulheres. Ferrero et al . (2004) compararam \nportadoras da doença com outras pacientes com di spareunia de \nprofundidade, concluindo que o principal fator relacionado à piora de \nqualidade da vida sexual na endometriose estava relacionado ao local de \nacometimento da doença, fundamentalmente aos focos localizados nos \nligamentos uterossacros, que dific ultavam a penetração profunda e, muitas \nvezes, impediam a prática sexual. O mesmo grupo de pesquisadores \ninvestigou, em 2006, outras doenças ginecológicas benignas altamente \nprevalentes, como os miomas uterinos, e a qualidade de vida sexual; mesmo \nem mioma s grandes e numerosos não se encontraram diferenças \nsignificativas em relação às queixas de dispareunia e satisfação sexual. O \nresultado mostrou que o tipo de doença em questão, quando comparadas \nmiomatose e endometriose, estava diretamente relacionado com  a \npossibilidade de satisfação sexual e ressaltou que, na endometriose, dadas \nas próprias características inflamatórias da doença, já se esperava um maior \nprejuízo nos indicadores de qualidade de vida sexual. \n\nINTRODUÇÃO - 18 \n \nA avaliação dos resultados dos estudos envolven do as características \nda função sexual das portadoras de endometriose revela, em maior ou \nmenor grau, sentimentos de baixa autoestima, insatisfação, piores índices de \nqualidade de vida, deterioração de relacionamentos e, por vezes, abandono \ncompleto da ati vidade sexual ( Denny e Mann, 2007; Ter Kuille et al., 2010; \nSouza et al. , 2011; Fritzer et al ., 2013; Evangelista et al ., 2014). A \nexperiência dolorosa trazida de relações sexuais prévias teria sido o \nprincipal marcador de limitação da função sexual no presente. \nEstudos comparando a eficácia de determinadas modalidades \nterapêuticas sobre a função sexual nas mulheres com endometriose também \nforam conduzidos por diversos pesquisadores. Apesar de casuísticas \ndistintas, os resultados mostraram, de forma consist ente, benefícios no \ntratamento cirúrgico da endometriose profunda, por via laparoscópica, \npermitindo que muitas mulheres retomassem uma atividade sexual mais \nsatisfatória ( Mabrouk et al ., 2012; Setälä et al ., 2012; Kossi et al ., 2013). \nEsses autores compro varam o benefício da nodulectomia vaginal na \nqualidade de vida dessas mulheres, principalmente nos quesitos de \ndesconforto no ato sexual ou dispareunia, além de domínios da qualidade de \nvida em geral, como vitalidade e estresse. \nFritzer et al . (2013), aval iando a função sexual de 125 pacientes \ndistribuídas em oito centros terciários especializados em endometriose na \nÁustria e na Alemanha, também encontraram índices elevados de disfunção \nsexual (32%) e sofrimento atribuído ao sexo (77%). A exploraç ão \npormenorizada de características desse profundo desconforto associado à \nvida sexual permitiu -lhes perceber que a paciente com endometriose n ão \n\nINTRODUÇÃO - 19 \n \nrestringia sua insatisfação sexual apenas à dispareunia, mas , sobretudo a \nbaixo número de intercursos sexuais mensais, s entimentos de culpa em \nrelação a fracassos no relacionamento conjugal, perda da feminilidade e, \napós algum tempo, limitação da atividade sexual com finalidade reprodutiva. \nO mesmo grupo de pesquisadores publicou, em 2014, uma meta -análise do \nimpacto do tra tamento cirúrgico da endometriose na qualidade de vida em \ngeral e na função sexual, reforçando o conceito benéfico da cirurgia para \nmelhora da dor crônica e da dispareunia, e consequente restabelecimento \nde melhores parâmetros de qualidade de vida e atividade sexual. \n1.5 Justificativa do Estudo \nEm recente revisão bibliográfica no PubMed (junho/2016) foram \nencontrados de mais de 22000 artigos sobre endometriose . No entanto, \nespecificamente sobre o tema “Sexualidade e Endometriose”, encontraram -\nse apenas 112 artigos indexados, correspondentes a 0,5% do  total de \ntrabalhos publicados. \nO quadro completo da mulher com endometriose é preocupante sob \ndiversos aspectos e ainda mal compreendido. Em todas as queixas \nrelacionadas à dor pélvica e à infertilidade pode hav er prejuízo da função \nsexual, que se torna mais incômoda e menos prazerosa. A sexualidade da \npaciente com endometriose é influenciada por fatores de ordem orgânica \n(anatômica e funcional, relacionadas aos sítios de acometimento da \ndoença), bem como por fat ores psicológicos e/ou psiquiátricos, podendo \ncompor um quadro crônico de dor e depressão em seus variados graus, com \n\nINTRODUÇÃO - 20 \n \nimplicação direta no sucesso terapêutico. A presente pesquisa procura \nelucidar alguns pontos ainda obscuros no entendimento da complexa \nrelação entre sexualidade e endometriose e tem como propósito final auxiliar \nno manejo clínico e na melhora da qualidade de vida dessas pacientes. \n \n \n \n\n \n \n \n2 OBJETIVOS \n \n \n\nOBJETIVOS - 22 \n \n2.1 Objetivo Geral \nIdentificar a presença de disfunções sexuais nas pacientes com \nendometriose. \n2.2 Objetivos Específicos \na) Avaliar a prevalência de diferentes disfunções sexuais nas \npacientes com endometriose, classificando -as de acordo com as principais \ndisfunções reconhecidas, de acordo com o Manual Estatístico de Doenças \nMentais, 4a ed., texto revisado (DSM-IV-TR, 2000): \n- transtorno do desejo; \n - transtorno da excitação sexual feminina; \n- transtornos sexuais dolorosos; \n- transtorno do orgasmo feminino. \nb) Correlacionar as disfunções sexuais em portadoras de \nendometriose com: \n- a idade da paciente; \n- o quadro clínico referido; \n- os tipos de doença: peritoneal superficial, ovariana e profunda. \n \n \n\n \n \n \n3 MÉTODOS \n \n \n\nMÉTODOS - 24 \n \nEsse estudo foi realizado no Ambulatório do Setor de Endometriose da \nClínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi cina da \nUniversidade de São Paulo, no Ambulatório de Ginecologia Geral do mesmo \nserviço e no Ambulatório da Unidade Básica de Saúde Jardim Regina da \nPrefeitura do Município de São Paulo. Foram respeitados os princípios éticos, \npráticos e de biossegurança e stipulados pelo Ministério da Saúde e pelas \nComissões de Ética em Pesquisa com Seres Humanos das instituições, bem \ncomo os protocolos técnicos do hospital e dos médicos envolvidos. O estudo foi \niniciado após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa de am bas as \nInstituições, conforme documentos em anexo (Anexo A). Todas as pacientes \nassinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexos B e C). \n3.1 Cálculo da Amostra \nO cálculo do tamanho amostral foi baseado em estudos realizados em \nnosso meio, os quais observaram que a prevalência de disfunção sexual na \npopulação geral feminina é de cerca de 40% ( Bancroft et al., 2003; Abdo et \nal., 2010). Tendo em vista as alterações inflamatórias e anatômicas \npresentes na pelve de pacientes com endometriose, que pod em provocar \nquadro clínico álgico importante, esperava -se que essas mulheres \napresentassem prevalência maior que esse percentual, em torno de 50%. \n\nMÉTODOS - 25 \n \nUsando confiança de 95% e poder de 95%, a amostra calculada foi de 247 \npacientes em cada grupo do estudo. Res peitando-se os critérios de inclusão \ne exclusão, confirmados apenas após o preenchimento dos questionários, \nverificou-se a necessidade de ampliação substancial da amostra, para que \nse chegasse ao número de pacientes almejado no cálculo amostral. \nAssim, for am estudadas, inicialmente, 1001 pacientes, divididas em \ndois grupos: pacientes com endometriose (grupo EDT) e pacientes sem a \ndoença (grupo CONTROLE). Após as entrevistas realizadas pela \npesquisadora, foram aplicados os três questionários (Quociente Sexua l \nFeminino [QSF], Inventário de Beck para ansiedade e Inventário de Beck \npara depressão) (Anexos D, E e F). \nA amostra definitiva, portanto, envolveu 583 pacientes, sendo 254 \npacientes no grupo endometriose (grupo EDT),  e 329 mulheres no grupo \nCONTROLE. \n3.2 Critérios de Inclusão \nForam considerados critérios de inclusão para ambos os grupos: \n- idade entre 18 e 45 anos; \n- vida sexual ativa nos últimos seis meses; \n- ausência de depressão e ansiedade severas, comprovada \nmediante avaliação através dos questionári os de Beck específicos \npara ansiedade e para depressão; \n- ausência de quadro clínico de climatério ou falência ovariana \nprematura; \n\nMÉTODOS - 26 \n \n- capacidade de responder aos questionários. \nPara o grupo EDT, além disso, era necessária a presença de \nendometriose comprovada por ultrassonografia especializada com preparo \nintestinal, ressonância magnética da pelve ou videolaparoscopia e biópsia. \nPara o grupo CONTROLE era necessária a  ausência de suspeita \nclínica de endometriose, considerada relevante quando eram referidos d ois \nou mais dos seguintes sintomas: dismenorreia com escala visual analógica ≥ \n7, dor pélvica crônica com escala visual analógica ≥ 7, dispareunia de \nprofundidade com  alteração no exame de toque vaginal do fundo -de-saco \nposterior (presença de nódulos ou es pessamentos), infertilidade, alteração \nintestinal ou urinária cíclicas  caracterizadas por dor ou sangramento na \nevacuação ou na diurese. \n3.3 Questionário para Avaliação da Função Sexual \nA função sexual feminina pode ser avaliada por instrumentos confiáveis \ndisponíveis na literatura. O Quociente Sexual - Versão Feminina é um \ninstrumento de autorresposta, desenvolvido e validado no Brasil, com 10 \nquestões que avaliam diferentes dimensões da atividade sexual feminina \n(desejo, excitação, dor, orgasmo e satisfação sexual), no qual a paciente toma \ncomo base a atividade sexual ocorrida nos seis últimos meses. Cada questão \ndeve ser respondida numa escala de pontos, que variam de “nunca” (0) a (5) \n“sempre”. O resultado final do QSF é dado pela soma de todos os itens \nmultiplicada por dois. Assim, o escore total varia de 0 a 100. O resultado da \natividade sexual, segundo o escore obtido, é assim considerado: \n\nMÉTODOS - 27 \n \n- 0 a 20 = quociente sexual nulo a ruim; \n- 22 a 40 = quociente sexual ruim a desfavorável; \n- 42 a 60 = quociente sexual desfavorável a regular; \n- 62 a 80 = quociente sexual regular a bom; \n- 82 a 100 = quociente sexual bom a excelente. \nEscores menores ou iguais a 60 indicam disfunção sexual em geral \n(Abdo, 2006). \nOs domínios acometidos da função sexual podem ser identi ficados \nseparadamente. A interpretação desses resultados segue a tabulação: \n-  diminuição do desejo sexual mulheres que atingem po ntuação ≤ 2 \nnas questões 1 e 2; \n- problemas de excitação quando atingem escores ≤ 2 nas questões \n3 e 4; \n- presença de dor durante a relação sexual quando a pontuação for \n> 2 na questão 7; \n- dificuldade de orgasmo quando o escore for ≤ 2 na questão 9; \n- insatisfação sexual quando o escore for ≤ 2 na questão 10. \nAssim, as pacientes foram avaliadas por meio do QS -F e seus \nresultados refletiram a base das disfunções sexuais presentes  em ambos os \ngrupos, conforme ilustrado no Anexo D. \n\nMÉTODOS - 28 \n \n3.4 Questionários para Avaliação de Depressão e Ansiedade \nO Inventário de Depressão Beck  é uma escala de autoavaliação \nreconhecida mundialmente para detectar sintomas depressivos. O inventário \ncontém 21 itens que devem ser respondidos com base nos fatos vivenciados \nna última semana. O es core final é obtido pela soma da pontuação de cada \nitem e varia de 0 a 63. A classificação da depressão é assim representada: \n- ausência de depressão: escore de 0 a 14 pontos; \n- depressão leve ou disforia: escore de 15 a 19 pontos; \n- depressão moderada: escore de 20 a 29 pontos; \n- depressão severa: escores de 30 a 63 pontos. \nIndivíduos que atingem escores maiores que 20 (equivalente aos \nníveis de depressão moderada ou grave) são considerados deprimidos \n(Beck, 1961) (Anexo E). \nJá o Inventário de Ansiedade Be ck é uma e scala de autoavaliação \nconstituída por 21 itens nos quais são atribuídos pontos que refletem níveis \nde gravidade crescentes de cada sintoma comum da ansiedade. O paciente \ndeve assinalar “absolutamente não”, “levemente: não me incomodou muito”, \n“moderadamente: foi muito desagradável, mas pude suportar” ou \n“gravemente: difícil de suportar” para cada um dos sintomas de ansiedade \napresentados. O escore total é o resultado da soma dos escores de cada \nitem. A pontuação total permite a seguinte classificação: \n- ansiedade mínima: escore de zero a 7 pontos; \n- ansiedade leve: escore de 8 a 15 pontos; \n- ansiedade moderada: escore de 16 a 25 pontos; \n- ansiedade grave: escore de 26 a 63 pontos. \n\nMÉTODOS - 29 \n \nIndivíduos s ão considerados ansiosos quando os escores s ão \nmaiores ou iguais a 16 (Beck et al., 1988) (Anexo F). \n3.5 Dinâmica do Estudo \nAs pacientes acompanhadas nos Setores de Endometriose (grupo \nEDT) e Ambulatórios de Ginecologia Geral da Unidade Básica de Saúde \nJardim Regina ou do Hospital das Clínicas da FMUSP (grupo CONTROLE), \nno período de abril de 2013 a abril de 2015, foram submetidas à anamnese \nvisando confirmar os critérios de inclusão. \nOs seis sintomas clínicos mais característicos da endometriose foram \nquestionados (dismenorreia, dispareunia de profundidade, do r pélvica \ncrônica, infertilidade, alterações intestinais cíclicas e alterações urinárias \ncíclicas). Aplicou -se a escala visual analógica para os sintomas dolorosos, \nconsiderando-os significativos quando seu valor foi maior ou igual a sete. \nAs pacientes com endometriose foram classificadas segundo o tipo de \ndoença: peritoneal superficial, ovariana (quando houvesse doen ça ovariana \nassociada ou nāo à doença superficial) e doença profunda (quando os \nimplantes de endometriose fossem ≥ 5 mm de profundidade, associados ou \nnāo às categorias anteriormente mencionadas). O critério de gravidade foi \ncrescente e respeitou a sequênc ia doença superficial peritoneal < doença \novariana < doença profunda. \nNesse momento, além da comprovação da endometriose para o \ngrupo EDT e da ausência da suspeita clínica para o CONTROLE, foram \naplicados o QS -F, para avaliar a função sexual, e os questionários de \n\nMÉTODOS - 30 \n \ndepressão e de ansiedade de Beck para verificar a presença de sintomas \ndessas doenças. Pacientes com depressão e/ou ansiedade severas foram \nexcluídas do estudo. \nA dinâmica do estudo está representada na Figura 2. \n \nFigura 2 - Fluxograma da distribuição das pacientes nos grupos EDT e CONTROLE \n\nMÉTODOS - 31 \n \n3.6 Análise Estatística \nOs diferentes transtornos de sexualidade e demais características \nqualitativas, avaliados pelo questionário, foram descritos segundo grupos \ncom uso de frequências absolutas e relativas e verificada a associação com \nos grupos com uso de testes qui -quadrado ou teste exato de Fisher \n(Kirkwood e Sterne, 2006). Foram utilizados os softwares Excel 2003 e \nSPSS 20.0. \nAs idades das pacientes e os escores de ansiedade, depressão e QS-\nF foram descri tos quantitativamente, segundo grupos com uso de medidas \nresumo (média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo) e comparados \ncom uso de testes t -Student ou testes Mann -Whitney (Kirkwood e Sterne, \n2006). \nFoi criado o modelo de regressão logística múltipla (Hosmer e \nLemeshow, 2000) para explicar a presença de disfunção sexual segundo \nidade, sintomas e grupo e para verificar se, independentemente dessas \ncaracterísticas, as pacientes com EDT apresentam diferenças nas taxas de \ndisfunção. \nAs categorias de disfun ção e escalas de ansiedade e depressão nas \npacientes com EDT foram descritas segundo características pessoais de \ninteresse e sintomas ginecológicos, com uso de frequências absolutas e \nrelativas, e verificadas as associações com uso de testes qui -quadrado ou \ntestes exatos de Fisher ou teste da razão de verossimilhanças. \nOs testes foram realizados com nível de significância de 5%. \n \n \n\n \n \n \n4 RESULTADOS \n \n \n\nRESULTADOS - 33 \n \nA Tabela 1 mostra que os graus de ansiedade e depressão foram \nestatisticamente maiores nas pacientes com EDT ( p < 0,001), sendo que \nquase 7% das mulheres apresentaram depressão severa e mais de 20% das \nmulheres apresentaram ansiedade severa. \nTabela 1 - Descrição dos resultados obtidos com os questionários de \nBeck de ansiedade e depressão nos grupos Controle e com \nendometriose (EDT) \nVariável \nGrupo Total p Controle EDT \nn % n % n % \nDepressão       < 0,001 \nAusente 430 70,3 209 56,3 639 65,0  \nMínima 70 11,4 55 14,8 125 12,7  \nModerada 82 13,4 69 18,6 151 15,4  \nSevera 30 4,9 38 10,2 68 6,9  \nTotal 612 100 371 100 983 100  \nAnsiedade       < 0,001 \nAusente 193 36,0 90 24,8 283 31,5  \nMínima 150 28,0 100 27,5 250 27,8  \nModerada 100 18,7 74 20,4 174 19,4  \nSevera 93 17,4 99 27,3 192 21,4  \nTotal 536 100 363 100 899 100  \nTeste Mann-Whitney       \n\nRESULTADOS - 34 \n \nOs Gráficos 1 e 2 mostram a dispersão das pacientes quando \ncomparados os resultados entre os escores do QS -F e os escores dos \ninventários de Beck para ansiedade e depressão, respectivamente. Existe clara \nassociação entre o aumento dos escores de ansiedade e depressão com a \ndiminuição dos escores do QS-F, refletindo piora da função sexual em geral. \nGráfico 1 - Distribuição do grupo de pacientes com endometriose \nquanto à presença de Ansiedade e aos resultados dos \nescores do Quociente Sexual Feminino (QS-F) \n \n0\n10\n20\n30\n40\n50\n60\n70\n80\n90\n100\n0 10 20 30 40 50 60\nQS-F\nAnsiedade\nr = -0,314\np<0,001\n \nr = -0,314 \np < 0,001 \n\nRESULTADOS - 35 \n \nGráfico 2 - Distribuição do grupo de pacientes com endometriose  \nquanto à presença de Depressão e aos resultados dos \nescores do Quociente Sexual Feminino (QS-F) \n \nPela Tabela 2, verifica -se que os seis sintomas mais frequentemente \nassociados à endometriose foram signific ativamente mais prevalentes nas \npacientes do grupo EDT (p<0,001). \nTabela 2 - Descrição dos sintomas das pacientes dos grupos Controle \ne EDT e resultados dos testes estatísticos \nSintomas \nGrupo Total p Controle EDT \n(N = 329) (N =254) (N = 583) \nDismenorreia (EVA > 7) 29/329 (8,8) 128/254 (50,4) 157/583 (26,9) < 0,001 \nDispareunia de \nprofundidade 48/329 (14,6) 149/253 (58,9) 197/582 (33,8) < 0,001 \nAlgia pélvica crônica 19/328 (5,8) 152/254 (59,8) 171/582 (29,4) < 0,001 \nInfertilidade 17/328 (5,2) 85/253 (33,6) 102/581 (17,6) < 0,001 \nAlteração intestinal cíclica 24/329 (7,3) 121/254 (47,6) 145/583 (24,9) < 0,001 \nAlteração urinária cíclica 0/329 (0) 38/254 (15) 38/583 (6,5) < 0,001 \nTeste qui-quadrado     \nr = -0,320 \np < 0,001 \n\nRESULTADOS - 36 \n \nConforme a classificação dos tipos de doença, a  casuística estudada \nmostrou que a endometriose superficial foi encontrada em 9 pacientes (3,8%), a \ndoença ovariana foi encontrada em 42 pacientes (17,5%) e a doença profunda \nfoi a mais frequente nessas pacientes, atingindo 189 mulheres (78,8%). \nA Tabela 3 mostra que as médias de respostas às questões sobre \ndisfunção sexual e os escores de disfunção sexual foram estatisticamente \nsuperiores nas pacientes com EDT (p < 0,05) , demonstrando que todos as \nfases da resposta sexual das pacientes com endometriose est avam \ncomprometidas. \nTabela 3 - Descrição do número de pacientes que apresentaram \ndisfunção em cada uma das questões do QS -F nos grupos \nControle e EDT e resultados dos testes de associação. \nConsidera-se disfunção quando o escore da resposta é ≤ 2 \nVariável \nGrupo Total p Controle EDT \nN (%) N (%) N (%) \nDisfunção na \nquestão QS-F1 163 (49,5) 151 (59,4) 314 (53,9) 0,017 \nDisfunção na \nquestão QS-F2 71 (21,6) 99 (39) 170 (29,2) < 0,001 \nDisfunção na \nquestão QS-F3 28 (8,5) 50 (19,7) 78 (13,4) < 0,001 \nDisfunção na \nquestão QS-F4 39 (11,9) 78 (30,7) 117 (20,1) < 0,001 \nDisfunção na \nquestão QS-F5 34 (10,3) 70 (27,6) 104 (17,8) < 0,001 \nDisfunção na \nquestão QS-F6 31 (9,4) 73 (28,7) 104 (17,8) < 0,001 \nDisfunção na \nquestão QS-F7 53 (16,1) 116 (45,7) 169 (29) < 0,001 \nDisfunção na \nquestão QS-F8 72 (21,9) 86 (33,9) 158 (27,1) 0,001 \nDisfunção na \nquestão QS-F9 78 (23,7) 100 (39,4) 178 (30,5) < 0,001 \nDisfunção na \nquestão QS-F10 53 (16,1) 89 (35) 142 (24,4) < 0,001 \nTeste qui-quadrado \nDisfunção em cada questão quando escore individual ≤ 2 pontos na questão \n \n\nRESULTADOS - 37 \n \nA Ta bela 4 mostra que as pacientes com endometriose apresentam \nmaiores índices de disfunção sexual em todos os domínios da função sexual \nfeminina: desejo sexual, excitação sexual, dor à relação sexual, orgasmo e \nsatisfação sexual, bem como o escore total do QS -F. Todos foram \nsignificativamente alterados nas mulheres com endometriose , sendo que, no \nescore geral, 17,6% das mulheres sem endometriose e 43,3% das pacientes \ncom a doença apresentaram disfunção sexual. \nTabela 4 - Resultados das análises dos escores dos domínios do \nQuociente Sexual Feminino (QSF) e os respectivos \ndiagnósticos das disfunções sexuais comparando -se os \ngrupos Controle e Endometriose (EDT) \nCategoria de \ndisfunção \nControle \nn = 329 \nN (%) \nEDT \nn = 254 \nN (%) \nTotal \nn = 583 \nN (%) \np \nTranstorno do desejo sexual 52 (15,8) 63 (24,8) 115 (19,7) 0,007 \nTranstorno da excitação \nsexual 13 (4,0) 40 (15,7) 53 (9,1) < 0,001 \nTranstornos sexuais \ndolorosos 53 (16,1) 116 (45,7) 169 (29) < 0,001 \nTranstorno do orgasmo e/ou \nsatisfação sexual 43 (13,1) 75 (29,5) 118 (20,2) < 0,001 \nDisfunção sexual geral \n(escore QSF) 58 (17,6) 110 (43,3) 168 (28,8) < 0,001 \nTeste qui-quadrado     \nA Tabela 5, por meio de modelo de regressão logística, mostra que os \nprincipais fa tores relacionados à ocorrência de endometriose, bem como à \nocorrência de disfunção sexual, nesta casuística, foram os sintomas \nclassicamente atribuídos à endometriose (dismenorreia, dispareunia de \nprofundidade e algia pélvica crônica).  Ressalta-se a assoc iação entre \n\nRESULTADOS - 38 \n \ndispareunia e transtornos sexuais dolorosos (OR = 9,54), dor pélvica crônica \ne transtornos de orgasmo e satisfação sexual (OR = 3,33), bem como a \nrelação entre os sintomas de algia pélvica crônica e infertilidade com o \ndiagnóstico de endometriose (OR = 9,13 e OR = 9,86, respectivamente). \nTabela 5 - Resultado do modelo de regressão logística múltipla para \nverificar as principais variáveis envolvidas nos desfechos \ndisfunções sexuais (por classificação), disfunção sexual \ngeral e endometriose, segundo idade, sintomas e grupo \nDesfecho Variável OR IC (95%) p Inferior Superior \nTranstornos no \ndesejo sexual \nIdade (> 35 anos) 1,74 1,14 2,65 0,011 \nDispareunia 2,17 1,42 3,32 < 0,001 \nTranstornos na \nexcitação sexual \nDismenorreia (EVA > 7) 3,03 1,61 5,72 0,001 \nAlteração intestinal \ncíclica 2,77 1,47 5,21 0,002 \nTranstornos sexuais \ndolorosos \nDispareunia 9,54 6,10 14,91 < 0,001 \nAlteração urinária \ncíclica 2,11 1,31 3,40 0,002 \nTranstornos no \norgasmo e satisfação \nsexual \nIdade (> 35 anos) 1,59 1,03 2,46 0,035 \nAlgia pélvica crônica 3,33 2,16 5,12 < 0,001 \nDisfunção sexual \ngeral \nIdade (> 35 anos) 1,97 1,32 2,94 0,001 \nDismenorreia (EVA > 7) 1,91 1,20 3,04 0,006 \nDispareunia 2,48 1,57 3,91 < 0,001 \nAlgia pélvica crônica 1,88 1,17 3,03 0,009 \nEDT \nIdade (> 35 anos) 1,70 1,05 2,74 0,031 \nDismenorreia (EVA > 7) 6,02 3,29 11,05 < 0,001 \nDispareunia 1,91 1,09 3,36 0,024 \nAlgia pélvica crônica 9,13 4,82 17,29 < 0,001 \nInfertilidade 9,86 4,75 20,49 < 0,001 \nAlteração intestinal 3,14 1,62 6,10 0,001 \nRegressão logística múltipla      \n\nRESULTADOS - 39 \n \nPela Tabela 6, tem-se que, assim como os diagnósticos de depressão e \nansiedade, os escores quantitativos do QS-F também foram estatisticamente \nmaiores nas pacientes com EDT (p < 0,05). Os escores de disfunção sexual \ntambém foram estatisticamente menores nas pacientes com EDT (p < 0,05), \nexceção apenas das questões 1 e 8 (p = 0,255 e p = 0,091). \nTabela 6 - Descrição das médias dos resultados das respostas das \npacientes às escalas de ansiedade e depressão e dos escores \ndas questões de disfunção sexual quantitativamente segundo \ngrupos e resultado dos testes comparativos \nVariável Grupo Mediana Mínimo Máximo N p \nEscore de depressão Controle 7 0 29 329 < 0,001 EDT 10 0 28 254 \nEscore de ansiedade Controle 9 0 25 329 0,010 EDT 11 0 25 254 \nQSF1 Controle 2 0 5 329 0,255 EDT 2 0 5 254 \nQSF2 Controle 4 0 5 329 < 0,001 EDT 3 0 5 254 \nQSF3 Controle 5 0 5 329 0,001 EDT 4 0 5 254 \nQSF4 Controle 4 0 5 329 0,002 EDT 4 0 5 254 \nQSF5 Controle 4 0 5 329 < 0,001 EDT 4 0 5 254 \nQSF6 Controle 4 0 5 329 < 0,001 EDT 4 0 5 254 \nQSF7 Controle 1 0 5 329 < 0,001 EDT 2 0 5 254 \nQSF8 Controle 4 0 5 329 0,091 EDT 3 0 5 254 \nQSF9 Controle 4 0 5 329 0,017 EDT 3 0 5 254 \nQSF10 Controle 4 0 5 329 < 0,001 EDT 4 0 5 254 \nQSF Controle 76 2 100 329 < 0,001 EDT 66 0 98 254 \nTeste Mann-Whitney      \n\nRESULTADOS - 40 \n \nA Tabela 7 mostra que pacientes com endometriose com idade acima \nde 35 anos apresentaram maior frequência de disfunção no desejo sexual. \nHouve tendência (apesar de não ser significativament e demonstrada) da \ndisfunção sexual global em mulheres acima de 35 anos (p = 0,056). \nTabela 7 - Descrição dos diagnósticos de disfunções sexuais segundo \nfaixas etárias nas pacientes com EDT \nVariável \nFaixa etária Total \np < 35 anos > 35 anos \n(n = 112) \nN (%) \n(n = 142) \nN (%) \n(n = 254) \nN (%) \nTranstorno do desejo \nsexual 21 (18,8) 42 (29,6) 63 (24,8) 0,047 \nTranstorno da excitação \nsexual 15 (13,4) 25 (17,6) 40 (15,7) 0,360 \nTranstornos sexuais \ndolorosos  51 (45,5) 65 (45,8) 116 (45,7) 0,970 \nTranstorno do orgasmo e \nsatisfação sexual 27 (24,1) 48 (33,8) 75 (29,5) 0,093 \nDisfunção sexual geral 41 (36,6) 69 (48,6) 110 (43,3) 0,056 \nTeste qui-quadrado \n    \n \n\nRESULTADOS - 41 \n \nA Tabela 8 mostra que mulheres com endometriose e dismenorreia \napresentaram maior grau de depressão (p< 0, 001) e transtornos sexuais \ndolorosos (p = 0,004). \nTabela 8 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e \ndisfunções sexuais, segundo presença de dismenorreia, \nnas pacientes com EDT \nVariável \nDismenorreia Total \np Não Sim \n(n = 126) \nN (%) \n(n = 128) \nN (%) \n(n = 254) \nN (%) \nDepressão 20 (15,9) 50 (39,1) 70 (27,6) < 0,001 \nAnsiedade 77 (61,1) 88 (68,8) 165 (65) 0,202 \nTranstorno do desejo sexual 30 (23,8) 33 (25,8) 63 (24,8) 0,716 \nTranstornos na excitação sexual 16 (12,7) 24 (18,8) 40 (15,7) 0,186 \nTranstornos sexuais dolorosos 46 (36,5) 70 (54,7) 116 (45,7) 0,004 \nTranstornos do orgasmo e \nsatisfação sexual 34 (27) 41 (32) 75 (29,5) 0,378 \nDisfunção sexual geral 47 (37,3) 63 (49,2) 110 (43,3) 0,055 \nTeste qui-quadrado \n    \n \n\nRESULTADOS - 42 \n \nPela Tabela 9, tem-se que os diagnósticos de depressão (p = 0,001), \ndisfunção do desejo sexual (p = 0,005), disfunção sexual dolorosa (p < \n0,001), disfunção no orgasmo e satisfação sexual (p = 0,037) e disfunção \nsexual em geral (p < 0,001) foram estatisticamente mais frequentes na s \nmulheres com endometriose com sintomas de dispareunia de profundidade. \nTabela 9 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e \ndisfunções sexuais, segundo presença de dispareunia, nas \npacientes com EDT \nVariável \nDispareunia de \nprofundidade Total \np Não Sim \n(n = 104) \nN (%) \n(n = 149) \nN (%) \n(N = 253) \nN (%) \nDepressão 17 (16,3) 53 (35,6) 70 (27,7) 0,001 \nAnsiedade 61 (58,7) 103 (69,1) 164 (64,8) 0,086 \nTranstornos no desejo sexual 16 (15,4) 46 (30,9) 62 (24,5) 0,005 \nTranstornos na excitação sexual 11 (10,6) 28 (18,8) 39 (15,4) 0,075 \nTranstornos sexuais dolorosos 14 (13,5) 102 (68,5) 116 (45,8) < 0,001 \nTranstornos no orgasmo e \nsatisfação sexual 23 (22,1) 51 (34,2) 74 (29,2) 0,037 \nDisfunção sexual geral 28 (26,9) 81 (54,4) 109 (43,1) < 0,001 \nTeste qui-quadrado \n    \n \n\nRESULTADOS - 43 \n \nA Tabela 10 mostra que mulheres com endometriose com sintoma de \nalgia pélvica crônica apresentaram estatisticamente maior frequência de \ndepressão (p < 0,001), ansiedade (p = 0,001), transtornos sexuais dolorosos \n(p < 0,001), transtor no de orgasmo e satisfação sexual (p = 0,002) e \ndisfunção sexual em geral (p < 0,001). \nTabela 10 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e \ndisfunções sexuais, segundo presença de algia pélvica \ncrônica, nas pacientes com EDT \nVariável \nAlgia pélvica crônica Total \np Não Sim \n(n = 102) \nN (%) \n(n = 152) \nN (%) \n(n = 254) \nN (%) \nDepressão 13 (12,7) 57 (37,5) 70 (27,6) < 0,001 \nAnsiedade 54 (52,9) 111 (73) 165 (65) 0,001 \nTranstornos no desejo \nsexual 21 (20,6) 42 (27,6) 63 (24,8) 0,203 \nTranstornos na excitação \nsexual 11 (10,8) 29 (19,1) 40 (15,7) 0,075 \nTranstornos sexuais \ndolorosos 25 (24,5) 91 (59,9) 116 (45,7) < 0,001 \nTranstornos no orgasmo e \nsatisfação sexual 19 (18,6) 56 (36,8) 75 (29,5) 0,002 \nDisfunção sexual geral 29 (28,4) 81 (53,3) 110 (43,3) < 0,001 \nTeste qui-quadrado \n    \n \n\nRESULTADOS - 44 \n \nA Tabela 11 mostra que não houve diferença estatisticamente \nsignificativa nos índices de disfunção sexual entre as pacientes com \nendometriose que apresentavam infertilidade, quando comparadas às \npacientes com endometriose e sem infertilidade. \nTabela 11 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e \ndisfunções sexuais, segundo presença de infertilidade, nas \npacientes com EDT \nVariável \nInfertilidade Total \np Não Sim \n(n = 158) \nN  (%) \n(n = 85) \nN  (%) \n(n = 253) \nN  (%) \nDepressão 44 (26,2) 25 (29,4) 69 (27,3) 0,587 \nAnsiedade 110 (65,5) 54 (63,5) 164 (64,8) 0,759 \nTranstornos no desejo sexual 41 (24,4) 22 (25,9) 63 (24,9) 0,797 \nTranstornos na excitação \nsexual 23 (13,7) 17 (20) 40 (15,8) 0,194 \nTranstornos sexuais dolorosos 73 (43,5) 43 (50,6) 116 (45,8) 0,282 \nTranstornos no orgasmo e \nsatisfação sexual 51 (30,4) 24 (28,2) 75 (29,6) 0,727 \nDisfunção sexual geral 70 (41,7) 40 (47,1) 110 (43,5) 0,414 \nTeste qui-quadrado \n    \n \n\nRESULTADOS - 45 \n \nPela Tabela 12, tem -se que a depressão e  a ansiedade foram \nestatisticamente mais graves nas mulheres com endometriose com sintoma \nde alteração intestinal (p < 0,05). Todas as modalidades de disfunção sexual \nforam estatisticamente mais incidentes nesse grupo, conforme pode-se \nobservar quanto à disfunção do desejo sexual, excitação, transtornos de dor \nà relação sexual, orgasmo e satisfação sexual (p= 0,02, p =0,006, p< 0,001, \np= 0,045, respectivamente). \nTabela 12 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e \ndisfunções sexuais, segundo pre sença de alteração \nintestinal cíclica, nas pacientes com EDT \nVariável \nAlteração intestinal cíclica Total \np Não Sim \n(n = 133) \nN  (%) \n(n = 121) \nN  (%) \n(n = 254) \nN  (%) \nDepressão 22 (16,5) 48 (39,7) 70 (27,6) < 0,001 \nAnsiedade 76 (57,1) 89 (73,6) 165 (65) 0,006 \nTranstornos no desejo \nsexual 25 (18,8) 38 (31,4) 63 (24,8) 0,020 \nTranstornos na excitação \nsexual 13 (9,8) 27 (22,3) 40 (15,7) 0,006 \nTranstornos sexuais \ndolorosos 39 (29,3) 77 (63,6) 116 (45,7) <0,001 \nTranstornos no orgasmo e \nsatisfação sexual 32 (24,1) 43 (35,5) 75 (29,5) 0,045 \nDisfunção sexual geral 46 (34,6) 64 (52,9) 110 (43,3) 0,003 \nTeste qui-quadrado \n    \n \n\nRESULTADOS - 46 \n \nA Tabela 13 mostra que o diagnóstico de depressão, ansiedade e as \ndisfunções na excitação sexual, transtornos de dor à relação sex ual e no \ntotal do QS -F foram estatisticamente mais frequentes nas mulheres com \nEDT com sintoma de alteração urinária cíclica (p < 0,05). \nTabela 13 - Descrição dos diagnósticos de depressão, ansiedade e \ndisfunções sexuais, segundo presença de alteração \nurinária cíclica, nas pacientes com EDT \nVariável \nAlteração urinária cíclica Total \np Não Sim \n(n = 216) \nN  (%) \n(n = 38) \nN  (%) \n(n = 254) \nN  (%) \nDepressão 51 (23,6) 19 (50) 70 (27,6) 0,001 \nAnsiedade 135 (62,5) 30 (78,9) 165 (65) 0,050 \nTranstornos no desejo sexual 50 (23,1) 13 (34,2) 63 (24,8) 0,145 \nTranstornos na excitação sexual 29 (13,4) 11 (28,9) 40 (15,7) 0,015 \nTranstornos sexuais dolorosos 86 (39,8) 30 (78,9) 116 (45,7) < 0,001 \nTranstornos no orgasmo e \nsatisfação sexual 62 (28,7) 13 (34,2) 75 (29,5) 0,493 \nDisfunção sexual geral 86 (39,8) 24 (63,2) 110 (43,3) 0,007 \nTeste qui-quadrado \n    \n \n\nRESULTADOS - 47 \n \nA Tabela 14 mostra que, nas pacientes com endometriose, o tipo de \ndoença, segundo a classificação em superficial, ovariana e profunda, não \nmostrou correlação estatística com o desenvolvimento de disfunção sexual. \nTabela 14 - Descrição dos resultados da análise estatística do grupo \nEDT, quanto à presença de disfunção sexual em função do \ntipo da doença \nPacientes EDT \n(n = 254) \nDisfunção sexual \np Não \nN (%) \nSim \nN (%) \nTotal \nN (%) \nEDT superficial 99 (42,9) 3 (33,3) 102 (42,5) 0,737 \nEDT ovário 86 (43,4) 16 (38,1) 102 (42,5) 0,525 \nEDT profunda 19 (37,7) 73 (46,8) 109 (43,1) 0,393 \n \n \n \n \n\n \n \n \n5 DISCUSSÃO \n \n \n\nDISCUSSÃO - 49 \n \nA endometriose, como doença multifatorial, pode ter interferência  na \nqualidade de vida, na qualidade dos relacionamentos e na função sexual das \nmulheres acometidas. Caso a questão sexual não seja abordada de forma \nadequada no contexto de uma doença crônica, diversos malefícios, por \nvezes irrecuperáveis, podem se instala r na vida do paciente ( Araújo et al ., \n2010). Nas avaliações da função sexual, alguns estudos mostram escores \npiores que aqueles observados entre mulheres da população geral, maiores \níndices de insatisfação sexual e resultados menos satisfatórios nos \ntratamentos específicos do que os encontrados em mulheres saudáveis \n(Culley et al., 2013, De Graaf et al., 2013). As amostras desses estudos, no \nentanto, s ão pequenas, normalmente inferiores a 100 indivíduos. Como a \nprevalência de disfunção sexual na população f eminina em geral é de \naproximadamente 40% das mulheres ( Leiblum, 1999), o cálculo do tamanho \namostral requer um número de participantes elevado para que, de fato, \npossam ser encontrados resultados relevantes. \nEste estudo envolveu, inicialmente, 1001 mulher es, baseado num \ncálculo amostral que previa uma exclusão de quase 50% da amostra e, \nmesmo assim, chegaria às 494 pacientes necessárias, distribuídas entre os \ngrupos com endometriose (EDT) e Controle. \nHouve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos \nquanto à idade, sendo a média etária das pacientes do grupo Controle de \n\nDISCUSSÃO - 50 \n \n33,6 anos e a do grupo EDT de 35,8 anos (p<0,001), provavelmente porque \nas pacientes do grupo Controle eram constituídas por mulheres que \nprocuravam a assistência básica de  saúde, portanto, com frequência anual, \ndemanda espontânea e fácil acesso ao serviço de saúde. Já as pacientes do \ngrupo EDT eram representadas por mulheres com sintomatologia e \nconfirmação imagenológica e/ou histopatológica da endometriose, fato que, \ncomo já foi amplamente demonstrado por outros autores, representa grande \natraso diagnóstico, com média de 8,1 anos para confirmação do mesmo \n(Arruda et al ., 2003; Moradi et al ., 2014; Staal et al ., 2016 ). Apesar de \nsignificativa do ponto de vista estatístico, a  diferença absoluta de dois anos \nnão representa fator de interferencia na função sexual, pois o risco efetivo de \ndisfunção sexual relacionado à idade, nas mulheres, associa -se à \nmenopausa, que não ocorre, rotineiramente, entre os 33 e 35 anos de idade \n(Thomas e Thurston, 2016). \nPacientes com endometriose têm muitas características que podem \nser atribuídas à piora da qualidade de vida e da função sexual. Tratando-se \nde uma doença crônica, com reconhecida morbidade física e emocional, a \nendometriose pode dete rminar impacto negativo na qualidade de vida \n(Marques et al., 2004, De Graaf et al., 2013). \nDiversas podem ser as causas que levam a paciente com endometriose \nà depressão. A presença da dor crônica representa um dos elos dessa cadeia, \nmas a ocorrência de infertilidade associada, ou mesmo a demora diagnóstica \nque pode ser superior a sete anos, podem gerar sentimentos de isolamento e \nfrustração (Eriksen et al ., 2008). O estresse crônico e a ansiedade podem \ntambém piorar o prognóstico da doença, visto não have r correlação entre a \n\nDISCUSSÃO - 51 \n \nextensão da mesma e a intensidade da sintomatologia (Sepulcri e Amaral, \n2005). A redução das atividades, o isolamento social, a interferência nas \nrelações afetivas e familiares, além de graus diversos de dor e a infertilidade, \nque atin gem até 50% das pacientes, acentuam o cenário que favorece \ndepressão, baixa auto -estima e perda da qualidade de vida em geral \n(Fauconnier e Chapron, 2005; Mengarda et al., 2008). A depressão também \npode anteceder o aparecimento da endometriose, ou mesmo as duas doenças \npodem apenas coexistir (Eriksen et al., 2008). Os instrumentos utilizados nesse \nestudo não puderam avaliar a ordem cronológica de aparecimento da \nendometriose e dos sintomas ansiosos e depressivos que, conforme já \nmencionado, acometeram muitas pacientes, inclusive atingindo a classificação \nde “severos” em um terço das mulheres inicialmente entrevistadas. \nOs sintomas mais comuns apresentados pelas pacientes com \nendometriose são a dismenorreia progressiva, dispareunia de profundidade, \nalgia pélvica crônica, infertilidade, alterações intestinais cíclicas (disquezia, \npuxo, tenesmo e enterorragia) e alterações urinárias cíclicas (disúria, \nhematúria, frequência), conforme já amplamente relatado na literatura \n(Bellelis et al ., 2010). Na presente casuí stica, os seis sintomas mais \nprevalentes também se mostraram mais comuns nas pacientes do grupo \nEDT, conforme demonstrado na Tabela 2, com resultados estatisticamente  \nsignificativos (p<0,001) para todos eles. \nO estudo de cada sintoma, isoladamente, objetiv ou averiguar qual ou \nquais deles seriam primordiais no desencadeamento de disfunções sexuais \nem mulheres com endometriose. Encontraram -se resultados relevantes do \nponto de vista estatístico. Os sintomas dispareunia de profundidade, algia \n\nDISCUSSÃO - 52 \n \npélvica crônica, a lteração intestinal cíclica e alteração urinária cíclica \ncorrelacionaram-se com a ocorrência de disfunções sexuais (p<0,05); a \ndismenorreia, apesar de não ter exibido resultados significativos do ponto de \nvista estatístico, também mostrou uma forte tendênc ia a ser correlacionada \ncom a ocorrência de disfunções sexuais (p = 0,055). Na literatura, existem \npoucos estudos que tentaram analisar somente os sintomas em relação ao \nsurgimento de disfunção sexual, já que a maioria deles trata a sintomatologia \nda endometriose de modo agrupado e a correlaciona com qualidade de vida \nsexual em geral ( Dubuisson et al., 2013). Resultado que se destacou foi a \nausência de correlação entre a infertilidade e as disfunções sexuais nas \npacientes com endometriose; contrariamente ao  que se encontra na \nliteratura, em que grande parte dos estudos mostra existir relação positiva \nentre infertilidade e disfunção sexual ( Winkelman et al., 2016), nossa \ncasuística comportou -se n ão encontrou essa associação (p = 0,414). A \nconfirmação desses r esultados pretende ser feita em estudos futuros, visto \ndiscordarem do restante da literatura. \nA amostra inicial deste trabalho, composta por 983 pacientes \nefetivamente incluídas, apresentou índices de depressão e ansiedade severos \nmuito elevados (294/983, 29,9% do total de entrevistadas), motivo pelo qual \nessas mulheres precisaram ser excluídas. Sabidamente, há forte relação \nentre depressão e ansiedade severas e disfunção sexual (Leiblum e Wiegel, \n2002), logo esse poderia ser um fator de viés caso as referi das pacientes \ntivessem sido mantidas na amostra. Em nosso meio, Lorençatto et al. (2006) \nestudaram 100 pacientes submetidas à videolaparoscopia por dor pélvica. \nDentre aquelas que tiveram o diagnóstico de endometriose, encontraram 86% \n\nDISCUSSÃO - 53 \n \nde depressão, utiliza ndo o inventário de Beck. O mesmo grupo de \npesquisadores, em 2002, já tinha estudado a prevalência de depressão \nassociada à endometriose num grupo menor, composto por 50 mulheres, \nencontrando 92% de pacientes com sintomas depressivos, sendo que, em \n56% desses, já poderiam ser considerados moderados ou severos. Como era \npreciso avaliar o papel da endometriose, em si, na função sexual feminina, e \nnessa doença os índices de depressão e ansiedade também são elevados, a \nexclusão de quase um terço da amostra inicial fez-se necessária. \nSabe-se, todavia, que na prática assistencial diária, essas mulheres \nnão podem ser negligenciadas. Mulheres com endometriose e psicopatias \nseveras associadas compõem um número significativo das pacientes \natendidas e, em última anális e, a própria terapêutica da endometriose pode \nser comprometida caso a psicopatia concomitante n ão seja corretamente \nabordada e tratada ( Lorençatto et al ., 2006; Pope et al ., 2015). Apesar de \nnumerosos estudos apontarem a necessidade de acompanhamento \npsicológico para essas pacientes ( Dick, 2004; Audebert, 2006), ainda não é \nconsenso e não está disponível em todos os serviços especializados este \ntipo de atendimento. \nCom a exclusão do eventual viés causado pelas psicopatias já \nmencionadas, pode-se avaliar, com maior rigor, como de fato se apresenta a \nfunção sexual das portadoras de endometriose. Este estudo, após a \naplicação do modelo de regressão logística (Tabela 4), permitiu observar  \nque a endometriose sintomática pode ser responsabilizada pelo aumento \nsignificativo da chance de ocorrência de uma disfunção sexual. Sendo \nassim, de modo efetivo e com uma amostra numérica bastante significativa, \n\nDISCUSSÃO - 54 \n \npercebeu-se que a paciente com endometriose sintomática tem grande \nprejuízo na sua função sexual, globalmente e também em todos os domínios \nespecíficos (desejo sexual, excitação, dor, orgasmo e satisfação \nprejudicadas). As cifras deste estudo mostraram mais que o dobro de \ndisfunções sexuais exclusivamente atribuídas à doença nessas pacientes, \nquando comparadas à população geral (43,3% versus 17,6%). \nDoenças ginecológicas altamente prevalentes, como a miomatose \nuterina, também podem apresentar algum prejuízo na qualidade de vida \nglobal, mas seu impacto seria de menor importância na função sexual, \nquando comparadas à das mulheres afetadas e à da população feminina em \ngeral, n ão havendo correlação direta no prejuízo da função sexual e \npresença da doença ( Ferrero et al., 2006). Outras doenças, como o próprio \ncâncer de mama, também podem afetar severamente a função sexual \nfeminina; pacientes com câncer de mama apresentam cerca de 52% de \nqueixas de disfunções sexuais ( Bober e Varela, 2012; Safarinejad et al ., \n2013). Esses dados mostram a importância da consideração da avaliação de \nfunção sexual no atendimento global às mulheres, inclusive no cenário \noncoginecológico. \nA escolha do questionário para avaliação da função sexual foi \ncriteriosa. Existem vários questionários que objetivam estudar a função \nsexual feminina, entre eles o Female Sexual Function Index (FSFI), o Estudo \ndo comportamento sexual no Brasil (ECOS), a Escala Modificada de McCoy, \no Female Sexual Distress Scale (FSDS) e o QSF. Todos constituem \ninstrumentos deautorresposta, facilmente aplicados e com respostas breves; \na grande maioria, com exceção do FSDS, avalia todos os domínios da \n\nDISCUSSÃO - 55 \n \nfunção sexual, logo podem ser considerados equivalentes ( Lima et al ., \n2010). A existência de tantos questionários com a mesma função remete à \nideia de que, provavelmente, n ão exista consenso na literatura sobre qual \nseria o melhor instrument o a ser aplicado. Como o QSF é amplamente \nempregado em nosso meio, o que facilitou a técnica, além de ser \nconsiderado t ão satisfatório quanto os outros, foi selecionado para o \npresente estudo (Lara e Abdo, 2015 e 2016). \nO estudo dos domínios específicos da função sexual feminina também \npôde ser realizado através da análise das respostas a cada questão do QSF. \nDe acordo com a s Tabela 4 – que permitiu agrupar as respostas isoladas,  \nem busca do domínio sexual efetivamente comprometido – demonstrou-se \nque as pa cientes com endometriose apresentaram todos os domínios da \nfunção sexual afetados, sendo os resultados significativos, do ponto de vista \nestatístico: desejo sexual, excitação sexual, dor à relação sexual, orgasmo e \nsatisfação sexual e para a análise da dis função sexual global, representada \npelo escore total do QSF inferior ou igual a 60 pontos. Em 2013, a \nAssociação Psiquiátrica Americana publicou a quinta edição do DSM (DSM -\nV), que reuniu os transtornos de desejo e excitação femininos em um só \ngrupo chamad o transtornos do interesse/excitação sexual feminino. Sob \nessa nova classificação, reagrupando as incidências já significativas dos \ntranstornos sexuais encontrados nas mulheres com endometriose para as \ncategorias isoladas (desejo e excitação), pode-se supo r que os resultados \ndesta análise pudessem ser ainda mais exacerbados quanto às diferenças \nna função sexual de mulheres com e sem endometriose. Nosso projeto de \nestudo foi aprovado e coleta dos dados iniciada em abril de 2013, antes da \n\nDISCUSSÃO - 56 \n \npublicação da quinta  edição do DSM, motivo pelo qual foi utilizada a \nnomenclatura do DSM -IV TR na classificação das disfunções sexuais \nencontradas nas pacientes com endometriose. Como a literatura vem \ndiscutindo essa classificação, criticando o agrupamento dos transtornos de \ndesejo sexual e excitação sexual femininos – alguns autores voltaram a \ndefender que se tratam de situações distintas – e já se pensa em elaborar a \nrevisão desta quinta edição do DSM, julga-se que a adoção da nomenclatura \nmais tradicional, que separava os t ranstornos sexuais de desejo, excitação, \ndor, orgasmo e satisfação sexual possa ser mais adequada ( McCabe et al., \n2016). \nEstudos gerais de disfunção sexual feminina mostram que os \ndistúrbios do desejo sexual costumam ser os mais frequentes ( Hayes et al., \n2007; Maserejian et al., 2010). Buster, em 2013, publicou uma ampla revisão \nsobre disfunções sexuais femininas que considera o transtorno do desejo \nsexual hipoativo como o maior desafio no campo sexual, pois, segundo o \nautor, seria o motor para as demais di sfunções (distúrbios da excitação, do \norgasmo e dispareunia); por outro lado, em grande parte das vezes, sua \nsolução facilitaria o tratamento das outras disfunções mais comuns. Como \nnão se encontraram estudos semelhantes a este na literatura, até o presente \nmomento, há que se comparar os resultados aqui encontrados com \npacientes de grupos gerais, com a ressalva de que, ao que se analisou, na \nendometriose todos os domínios da função sexual estão afetados. \nTrabalhos disponíveis na literatura n ão permitem comp aração direta, \numa vez que o número de pacientes por eles analisado é pequeno (inferior a \n100 mulheres), os questionários de avaliação da função sexual utilizados \n\nDISCUSSÃO - 57 \n \nsão diferentes, n ão houve exclusão de psicopatias severas concomitantes, \nalém de sua abordage m direcionar-se, na maioria dos casos, à comparação \nentre qualidade de vida sexual pré e pós -operatória, diferindo do presente \nestudo em que se avaliou uma população geral de pacientes que convivem \ncom a endometriose em suas diferentes apresentações e estádios. \nMesmo assim, de maneira geral, todos os trabalhos que avaliaram a \natividade sexual de mulheres com endometriose, inclusive o trabalho aqui \napresentado, apontam para prejuízos na função sexual dessas pacientes \n(Binik et al., 2002; Fritzer et al., 2013; Di Donato et al., 2014; Fritzer et al., \n2016). O arsenal terapêutico clássico disponível para o tratamento da \nendometriose compõe-se de medicamentos analgésicos, anti -inflamatórios e \nsupressores hormonais, além de cirurgias por vezes complexas, todos com  \npotencial de interferir, em maior ou menor grau, na resposta sexual ( Fritzer \net al., 2013). Sabe-se, por exemplo, que os androgênios facilitam o interesse \npelo sexo; estudos mostram que as taxas de testosterona nas mulheres são \nmais elevadas na terceira d écada de vida e apresentam declínio a partir da \nquarta década ( Leão et al ., 2005). Sabidamente, quando se impõe um \nbloqueio sobre o eixo hormonal, como é o caso dos esteroides sintéticos, \ncomponentes dos contraceptivos orais, amplamente empregados no \ntratamento da endometriose, há ativação de uma série de mecanismos \nendógenos que modificam a resposta sexual normal. Um deles é o aumento \nda produção hepática da proteína carreadora dos ester oides sexuais \n(SHBG), que reduz a fraç ão livre de androgênios e estrog ênios; o outro \nmecanismo primordial é o bloqueio do pico pré -ovulatório de estradiol e dos \nandrogênios. Ambos os mecanismos, no ciclo menstrual espontâneo, s ão \n\nDISCUSSÃO - 58 \n \nfacilitadores da resposta sexual, mas, se bloqueados, como ocorre \nfrequentemente em pacientes co m endometriose, podem ter influência \nnegativa sobre a mesma (Lonsdorf et al., 2015). \nEm resumo, a terapia atual da doença envolve o uso de métodos de \nbloqueio hormonal, indução de amenorreia, cirurgias, tratamentos para \ninfertilidade, mas, via de regra, n ão se estabelece, como rotina, a avaliação \nda vida sexual. Os índices elevados de depressão e ansiedade encontrados \nentre essas pacientes também merecem destaque; sabidamente, enquanto \nnão tratados corretamente, pioram o prognóstico dos quadros de dor crôni ca \ne da perspectiva de vida em geral. \nEm nossa opinião, muito há que se avançar para que a assistência à \nmulher com endometriose seja, de fato, completa: a inclusão da avaliação \npsicológica permanente, não só no início do acompanhamento, mas durante \ntodo o processo terapêutico, bem como a avaliação contínua das questões \nrelacionadas à função sexual que s ão de primordial importância para o \nsucesso no tratamento e para o restabelecimento de uma qualidade de vida \nadequada, que atenda aos princípios da OMS. \nHá pontos de fragilidade neste estudo que devem ser considerados. A \navaliação da função sexual deve abranger, sempre que possível, os dois \nmembros do casal, pois, comprovadamente, a disfunção sexual em um deles \npode comprometer a função sexual da parceria ( Abdo, 2000). Esta amostra \npretendeu, num primeiro momento, avaliar concomitantemente os dois \nindivíduos do casal; no entanto, dada a dificuldade na obtenção das respostas \nmasculinas, uma vez que se fazia necessária a presença in loco do parceiro \nsexual (para  que respondesse ao questionário masculino), e o mesmo \n\nDISCUSSÃO - 59 \n \nraramente comparecia às consultas, optou -se pela avaliação feminina \nexclusiva, sendo que as pacientes envolvidas responderam à questão sobre a \nfuncionalidade da parceria sexual. Dessa maneira, em alguns casos, a falta da \navaliação masculina específica pode ter impactado nos resultados encontrados. \nHá necessidade de se avaliar, em uma amostra semelhante, o casal \nsimultaneamente, para permitir a comparação dos resultados. Além disso, \nsabe-se, baseados em dados da literatura, que 10% das mulheres em idade \nreprodutiva têm endometriose, logo pode-se entender que no grupo controle, \napesar dos critérios de ausência de sintomas, essa porcentagem também deva \nser encontrada (Missmer e Cramer, 2003). Claramente há impossibilidade de \nsubmeter mulheres assintomáticas a procedimentos videolaparoscópicos \napenas para garantir a ausência de endometriose, logo a possibilidade deste \nviés foi aceita pelos pesquisadores. Por fim, a análise pormenorizada dos tipos \nde tratamento clínico oferecidos às pacientes e seu impacto sobre a função \nsexual também merece ser estudada, no intuito de oferecer à equipe \nassistencial opções terapêuticas mais individualizadas, de acordo com a função \nsexual prévia da paciente e sua evolução durant e o acompanhamento \nespecializado. \nSendo assim, pacientes com endometriose têm risco significativamente \nelevado para o desenvolvimento de disfunções sexuais. O manejo adequado \ndessa situação é de fundamental importância para que a abordagem \nterapêutica seja efetiva, pois, como já salientado, a garantia da boa qualidade \nde vida, em geral, também engloba a manutenção da boa qualidade da vida \nsexual dessas mulheres. \n \n\n \n \n \n6 CONCLUSÕES \n \n \n\nCONCLUSÕES - 61 \n \nEste estudo permitiu-nos concluir que: \na) Pacientes com endometriose apresent aram mais que o dobro de \ndisfunções sexuais quando comparadas às mulheres sem suspeita clínica da \ndoença. \nb) Os transtornos de desejo sexual, excitação sexual, transtorno da dor à \nrelação sexual, transtorno do orgasmo e satisfação sexual s ão mais \nprevalentes em mulheres com endometriose do que em mulheres sem a \ndoença. \nDentre as mulheres com endometriose, observamos as seguintes \nconclusões: \na) A faixa etária (acima de 35 anos) foi relevante para a ocorrência de \ntranstorno de desejo sexual. \nb) Os sintomas di smenorreia, dispareunia, algia pélvica crônica, \nalterações intestinais cíclicas e alterações urinárias cíclicas foram significativos, \ndo ponto de vista estatístico, para a ocorrência de disfunções sexuais. \nc) A infertilidade n ão se mostrou significativa, d o ponto de vista \nestatístico, para a ocorrência de disfunção sexual. \nd) Os tipos de doença (peritoneal superficial, ovariana e profunda) não \nse correlacionaram à ocorrência de disfunções sexuais. \n \n \n\n \n \n \n7 ANEXOS \n \n \n\nANEXOS - 63 \n \nAnexo A - Aprovação dos Comitês de Ética em Pesquisa (CAPPesq – \nHCFMUSP e CEP - PMSP) \n \n \n \n\nANEXOS - 64 \n \n \n \n \n \n\nANEXOS - 65 \n \n \n \n \n \n\nANEXOS - 66 \n \nAnexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pós -informado \npara pacientes com endometriose \nA endometriose é uma doença muito comum. Quase 10% das mulheres têm \nendometriose. Já sabemos muito s obre a doença, suas principais causas, tipos de \ntratamentos mais eficazes, entre outros. Porém, ainda temos um longo caminho a seguir até \nque todas as informações sobre a doença sejam conhecidas. Com a preocupação de \nmelhorar, futuramente, o tratamento das  pacientes com endometriose, sentimos a \nnecessidade de conhecer melhor o dia a dia da sexualidade das pacientes e de seus \nparceiros. Sendo assim, começamos um estudo que pretende entender a vida sexual das \npacientes através da aplicação de questionários co m perguntas para as pacientes e seus \nparceiros. \nNosso estudo será feito com as pacientes do Ambulatório de Ginecologia – Setor de \nEndometriose – do Hospital das Clínicas da FMUSP. Depois de concordarem em participar \nassinando esse documento as pacientes re ceberão 3 questionários para serem \npreenchidos; o ideal é que a paciente complete o questionário por si mesma, mas a \npesquisadora (Dra. Flávia) estará presente para ajudá -las em qualquer dúvida. Os dois \nquestionários iniciais (inventários de Beck) terão o objetivo de verificar se a paciente \napresenta sinais de depressão ou ansiedade, doenças que, na dependência do grau, \npodem comprometer a qualidade de vida e a vida sexual. O terceiro questionário (QS -F) \nestudará a função sexual da paciente. O parceiro sexu al será convidado a preencher um \nquestionário que estuda a parte sexual masculina. \nA privacidade do casal e os dados obtidos serão mantidos em absoluto sigilo e \nusados, exclusivamente, para a pesquisa em questão. \nEsclarecemos, portanto, através deste docum ento, que a Senhora e seu parceiro \nparticiparão de um estudo realizado no Ambulatório de Ginecologia do Hospital das Clínicas \nda Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, que pretende melhorar o \nconhecimento sobre a sexualidade das pacientes com endometriose. \nSe você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato \ncom o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Ovídio Pires de Campos, 225 - 5º andar - \ntel: 2661 -6442 ramais 16, 17, 18 ou 20, FAX: 2661 -6442 ramal 26 - E-mail: \ncappesq@hcnet.usp.br \nApós essas considerações gerais, solicitamos que preencha os campos abaixo:  \nEu,  __________________________________  ,RG _______________________ , \nconcordo em participar do estudo “Aspectos da Sexualidade em portadoras de \nEndometriose”.São Paulo, ____/______/20___. \n \n \n\nANEXOS - 67 \n \nAnexo C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pós -informado \npara pacientes do Ambulatório de Ginecologia Geral \nA endometriose é uma doença ginecológica benigna, bastante comum que afeta \ncerca de 10% da população feminina. Seus sintomas principais são a cólica menstru al \nsevera, dor abdominal principalmente abaixo do umbigo e nas laterais, dor nas relações \nsexuais e dificuldade para engravidar. Em nossos dias, já conhecemos muito sobre a \ndoença, suas principais causas, tipos de tratamentos mais eficazes, entre outros. P orém \nainda temos um longo caminho a seguir até que todos os aspectos da doença estejam \nesclarecidos. \nCom a preocupação de melhorar, futuramente, o tratamento da paciente com \nendometriose, sentimos a necessidade de conhecer melhor o dia -a-dia da sexualidade  das \npacientes e de seus parceiros. Sendo assim, começamos um estudo que pretende entender \na vida sexual das pacientes através da aplicação de questionários com perguntas para as \npacientes e seus parceiros. \nPara podermos entender as diferenças entre as pac ientes com endometriose e as \nmulheres sem essa doença, precisamos estudar dois grupos de mulheres, com e sem \nendometriose. Para as representantes das mulheres sem endometriose, escolhemos as \npacientes do Ambulatório de Planejamento Familiar por já terem fi lhos, então apresentarem \numa chance pequena de ter endometriose.  Os dois grupos de pacientes e seus parceiros \nsexuais responderão questionários aplicados pela equipe médica do hospital, que respeitará \na privacidade do casal e manterá os dados obtidos em a bsoluto sigilo. Serão aplicados os \nquestionários chamados Quociente Sexual – Versão Feminina (QS -F) para as mulheres, \nQuociente Sexual – Versão Masculina (QS -M) para os homens e dois questionários para \nverificar a existência de depressão e ansiedade nas mulheres, chamados Beck. \nComo a sexualidade do casal pode ser afetada por múltiplos fatores, como outras \ndoenças ou medicações usadas habitualmente, será necessária uma avaliação médica de \ntodas as participantes, realizada através de uma consulta com o especialista. \nEsclarecemos, através deste documento, que a Senhora e seu parceiro participarão \nde um estudo realizado no Ambulatório de Ginecologia do Hospital das Clínicas da \nFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, que pretende melhorar o \nconhecimento sobre a sexualidade das pacientes com endometriose. \nSua participação é absolutamente voluntária e gratuita. Não haverá qualquer \nprejuízo em sua assistência médica e hospitalar caso não haja interesse em participar do \ngrupo. Todas as suas dúvidas serão esclarecidas pela equipe envolvida na pesquisa. Seu \ncontato será feito através da pesquisadora responsável, Dra. Flávia Fairbanks Lima de \nOliveira Marino, CRM 93879, que se coloca à disposição nos telefones (11) 3885 -3937 e \n(11) 3885-4194 ou pelo e-mail flavia.fairbanks@terra.com.br. \nApós essas considerações gerais, solicitamos que preencha os campos abaixo:  \nEu,  __________________________________  ,RG _______________________ , \nconcordo em participar do estudo “Aspectos da Sexualidade em portadoras de \nEndometriose”.São Paulo, ____/______/20___. \n \n\nANEXOS - 68 \n \nAnexo D - Quociente Sexual Feminino - QS-F \nResponda a este questionário, com sinceridade, baseando -se nos últimos 6 meses de sua \nvida sexual e considerando a seguinte pontuação: \n0 = nunca; 1 = raramente; 2 = às vezes; 3 = aproximadamente metade das vezes; 4 = a \nmaioria das vezes; 5 = sempre. \n1. Você costuma pensar espontaneamente em sexo, lembra de s exo ou se imagina \nfazendo sexo? \n0 1 2 3 4 5 \n2. O seu interesse por sexo é suficiente para você participar  da relação sexual com \nvontade? \n0 1 2 3 4 5 \n3. As preliminares (carícias,  beijos, abraços, afagos etc.) a estimula m a continuar a \nrelação sexual? \n0 1 2 3 4 5 \n4. Você costuma ficar lubrificada (molhada) durante a relação sexual? \n0 1 2 3 4 5 \n5. Durante a relação sexual, à medida que a excitação do seu parceiro vai aumentando, \nvocê também se sente mais estimulada para o sexo? \n0 1 2 3 4 5 \n6. Durante a relação sexual, você relaxa a vagina o suficiente para f acilitar a penetração \ndo pênis? \n0 1 2 3 4 5 \n7. Você costuma sentir dor durante a relação sexual, quando  o pênis penetra em sua \nvagina? \n0 1 2 3 4 5 \n\nANEXOS - 69 \n \n8. Você consegue se envolver, sem se distrair (sem perder a concentra ção), durante a \nrelação sexual? \n0 1 2 3 4 5 \n9. Você consegue atingir o orgasmo (prazer máximo) nas relações sexuais que realiza? \n0 1 2 3 4 5 \n10. O grau de satisfação que você consegue com a relação sexual lhe dá vontade de fazer \nsexo outras vezes em outros dias? \n0 1 2 3 4 5 \n \n \n\nANEXOS - 70 \n \nAnexo E - Inventário de Depressão de Beck (BDI) \nNeste questionário existem grupos de afirmativas. Leia com atenção cada uma delas e \nselecione a af irmativa que melhor descreve como você se sentiu na SEMANA QUE \nPASSOU, INCLUINDO O DIA DE HOJE. \nMarque um X no quadrado ao lado da afirmativa que você selecionou. Certifique -se de ter \nlido todas as afirmativas antes de fazer sua escolha. \n1. □ 0 = não me sinto triste \n □ 1 = sinto-me triste \n □ 2 = sinto-me triste o tempo todo e não consigo sair disto \n □ 3 = estou tão triste e infeliz que não posso aguentar \n2.  □ 0 = não estou particularmente desencorajado(a) frente ao futuro \n □ 1 = sinto-me desencorajado(a) frente ao futuro \n □ 2 = sinto que não tenho nada por que esperar \n □ 3 = sinto que o futuro é sem esperança e que as coisas não vão melhorar \n3.  □ 0 = não me sinto fracassado(a) \n □ = sinto que falhei mais do que um indivíduo médio \n □ 2 = quando olho para trás em minha vida, só vejo uma porção de fracassos \n □ 3 = sinto que sou um fracasso completo como pessoa \n4.  □ 0 = obtenho tanta satisfação com as coisas como costumava fazer \n □ 1 = não gosto das coisas da maneira como costumava gostar \n □ 2 = não consigo mais sentir satisfação real com coisa alguma \n □ 3 = estou insatisfeito(a) ou entediado(a) com tudo \n5.  □ 0 = não me sinto particularmente culpado(a) \n □ 1 = sinto-me culpado(a) boa parte do tempo \n □ 2 = sinto-me muito culpado(a) a maior parte do tempo \n □ 3 = sinto-me culpado(a) o tempo todo \n6.  □ 0 = não sinto que esteja sendo punido(a) \n □ 1 = sinto que posso ser punido(a) \n □ 2 = espero ser punido(a) \n □ 3 = sinto que estou sendo punido(a) \n\nANEXOS - 71 \n \n7.  □ 0 = não me sinto desapontado(a) comigo mesmo(a) \n □ 1 = sinto-me desapontado(a) comigo mesmo(a) \n □ 2 = sinto-me aborrecido(a) comigo mesmo(a) \n □ 3 = eu me odeio \n8.  □ 0 = não sinto que seja pior que qualquer pessoa \n □ 1 = critico minhas fraquezas ou erros \n □ 2 = responsabilizo-me o tempo todo por minhas falhas \n □ 3 = culpo-me por todas as coisas ruins que acontecem \n9.  □ 0 = não tenho nenhum pensamento a respeito de me matar \n □ 1 = tenho pensamentos a respeito de me matar mas não os levaria adiante \n □ 2 = gostaria de me matar \n □ 3 = eu me mataria se tivesse uma oportunidade \n10.  □ 0 = não costumo chorar mais do que o habitual \n □ 1 = choro mais agora do que costumava chorar antes \n □ 2 = atualmente choro o tempo todo \n □ 3 = eu costumava chorar, mas agora não consigo, mesmo que queira \n11.  □ 0 = não me irrito mais agora do que em qualquer outra época \n □ 1 = fico incomodado(a) ou irritado(a) mais facilmente do que costumava  \n □ 2 = atualmente sinto-me irritado(a) o tempo todo \n □ 3 = absolutamente não me irrito com as coisas que costumam irritar-me \n12.  □ 0 = não perdi o interesse nas outras pessoas \n □ 1 = interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas \n □ 2 = perdi a maior parte do meu interesse pelas outras pessoas \n □ 3 = perdi todo o meu interesse nas outras pessoas \n13.  □ 0 = tomo as decisões quase tão bem como em qualquer outra época \n □ 1 = adio minhas decisões mais do que costumava \n □ 2 = tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes \n □ 3 = não consigo mais tomar decisões \n \n\nANEXOS - 72 \n \n14.  □ 0 = não sinto que minha aparência seja pior do que costumava ser \n □ 1 = preocupo-me por estar parecendo velho(a) ou sem atrativos \n □ 2 = sinto que há mudanças em minha aparência que me fazem parecer  sem \natrativos \n □ 3 = considero-me feio(a) \n15.  □ 0 = posso trabalhar mais ou menos tão bem quanto antes \n □ 1 = preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa \n □ 2 = tenho que me esforçar muito até fazer qualquer coisa \n □ 3 = não consigo fazer trabalho nenhum \n16.  □ 0 = durmo tão bem quanto de hábito \n □ 1 = não durmo tão bem quanto costumava \n □ 2 = acordo 1 ou 2 horas mais cedo do que de hábito e tenho dificuldade de voltar a \ndormir \n □ 3 = acordo várias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade de voltar \na dormir \n17.  □ 0 = não fico mais cansado(a) do que de hábito \n □ 1 = fico cansado(a) com mais facilidade do que costumava \n □ 2 = sinto-me cansado(a) ao fazer qualquer coisa \n □ 3 = estou cansado(a) demais para fazer qualquer coisa \n18.  □ 0 = o meu apetite não está pior do que de hábito \n □ 1 = meu apetite não é tão bom como costumava ser \n □ 2 = meu apetite está muito pior agora \n □ 3 = não tenho mais nenhum apetite \n19.  □ 0 = não perdi muito peso se é que perdi algum ultimamente \n □ 1 = perdi mais de 2,5 kg # estou por vontade própria \n □ 2 = perdi mais de 5,0 kg tentando perder peso, \n □ 3 = perdi mais de 7,0 kg comendo menos: ___ sim ___ não \n \n \n \n\nANEXOS - 73 \n \n20.  □ 0 = não me preocupo mais do que de hábito com minha saúde \n □ 1 = preocupo-me com problemas físicos como dores e aflições, ou perturbações no \nestômago, ou prisões de ventre \n □ 2 = estou preocupado(a) com problemas físi cos e é difícil pensar em muito mais do \nque isso \n □ 3 = estou tão preocupado(a) em ter problemas físicos que não consigo pensar em \noutra coisa \n21.  □ 0 = não tenho observado qualquer mudança recente em meu interesse sexual  \n □ 1 = estou menos interessado(a) por sexo do que acostumava \n □ 2 = estou bem menos interessado(a) por sexo atualmente \n □ 3 = perdi completamente o interesse por sexo \n \n \n\nANEXOS - 74 \n \nAnexo F - Inventário de Ansiedade de Beck (Beck-A) \nAbaixo temos uma lista de sintomas comuns à ansiedade. Favor preench er cada item da \nlista cuidadosamente. Indique agora os sintomas que você apresentou durante A ÚLTIMA \nSEMANA, INCLUINDO HOJE. \nMarque com um X os espaços correspondentes a cada sintoma. \nAusente = 0 \nLeve (não me incomoda muito) = 1 \nModerado (é desagradável, mas consigo suportar) = 2 \nGrave (quase não consigo suportar) = 3 \n1. Dormência ou formigamento \n2. Sensações de calor \n3. Tremor nas pernas \n4. Incapaz de relaxar \n5. Medo de acontecimentos ruins \n6. Confuso ou delirante \n7. Coração batendo forte e rápido \n8. Inseguro(a) \n9. Apavorado(a) \n10. Nervoso(a) \n11. Sensação de sufocamento \n12. Tremor nas mãos \n13. Trêmulo(a) \n14. Medo de perder o controle \n15. Dificuldade de respirar \n16. Medo de morrer \n17. Assustado(a) \n18. Indigestão \n19. Desmaio/“cabeça leve” \n20. Rosto quente/enrubescido \n21. Suor frio/quente \n \n \n \n \n\n \n \n \n8 REFERÊNCIAS \n \n \n\nAPÊNDICES - 76 \n \nAbdo CH, Oliveira WM Jr, Moreira ED Jr, Fittipaldi JA. Prevalence of sexual \ndysfunctions and correlated conditions in a sample of Brazilian women --\nresults of the Brazilian study on sexual behavior  (BSSB). Int J Impot Res . \n2004; 16(2):160-6. \nAbdo CH, Valadares AL, Oliveira WM Jr, Scanavino MT, Afif -Abdo J. \nHypoactive sexual desire disorder in a population -based study of Brazilian \nwomen: associated f actors classified accordind to their importance. \nMenopause. 2010; 17(6):1114-21. \nAbdo CHN, Fleury HJ. Aspectos diagnósticos e terapêuticos das disfunções \nsexuais femininas. Rev Psiq Clin. 2006, 33(3):162-7. \nAbdo CHN. Elaboração e validação do quociente sexual - Versão feminina . \nRev Bras Med. 2006; 63(9):477-82. \nAbdo CHN. Sexualidade humana e seus transtornos . 2ª ed., São Paulo : \nLemos, 2000. \nAmato P. Categories of female sexual dysfunction. Obstet Gynecol Clin  \nNorth Am. 2006, 33(4): 527-34. \n\nAPÊNDICES - 77 \n \nAmerican Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental \ndisorders. 5ª ed. Washington, DC: APA, 2013. \nAmerican Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de \ntranstornos mentais. 4ª ed. Texto revisado, Porto Alegre: Artmed, 2000. \nAraújo DB, Borba EF, Abdo CHN, Souza LAS, Goldenstein -Schainberg C, \nChahade WH, Silva CAA. Função sexual em doenças reumáticas. Acta \nReumatol Port. 2010; 35:16-23. \nArruda MS, Petta CA, Abrão MS, Benetti -Pinto CL. Time elapsed from onset \nof symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian \nwomen. Hum Reprod. 2003; 18(4):756-9. \nAudebert A. Endometriosis coaching. Gynecol Obstet Fértil. 2006; 34(4):329-36. \nBancroft J, Loftus J, Long JS . Distress about sex: a national survey of \nwomen in heterosexual relationships. Arch Sex Behav. 2003; 32(3):193-208. \nBassi MA, Podgaec S, Dias Jr JA, D’Amico Filho N, Petta CA, Abrão MS. \nQuality of Life after Segmental Resection of the Rectosigmoid by \nLaparoscopy in Patients with Deep Infiltrating Endometriosis with Bowel \nInvolvement. J Minim Invasive Gynecol. 2011; 18(6):730-33. \nBasson R. The female sexual response: a different model. J Sex Marital \nTher. 2000; 26(1):51-65. \nBeck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. An inventory for measuring anxiety: \npsychometric properties. J Consult Clin Psychol. 1988; 56(6):893-7. \n\nAPÊNDICES - 78 \n \nBeck AT. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry. 1961; \n4:561-71. \nBelaisch J, Allart JP. Endometriosis and surviving adolescence. Gynecol \nObstet Fertil. 2006; 34 (3):242-7. \nBellelis P, Dias Jr JA, Podgaec S, Gonzalez M, Baracat EC, Abrão MS. \nAspectos epidemiológicos e clínicos da endometriose pélvica - Uma série de \ncasos. Rev Assoc Med Bras. 2010; 56(4): 467-71. \nBinik YM, Reissing E, Pukall C, Flory N, Payne KA, Khalifé S. The female \nsexual pain disorders: genital pain or sexual dysfunction? Arch Sex Behav.  \n2002, 31(5):425-9. \nBober SL, Varela VS.  Sexuality in adult cancer survivors: challenges and \nintervention. J Clin Oncol. 2012; 30(30): 3712-9. \nBogart LM, Suttorp MJ, Elliot MN, Clemens JQ, Berry SH. Prevalence and \nCorrelates of Sexual Dysfunction among Women with Bladder Pain \nSyndrome/Interstitial Cystitis. Urology. 2011; 77(3):576-80. \nBrauer M, Ter Kuile MM, Laan E, Trimbos B. Cognit ive-affective correlates \nand predictors of superficial dyspareunia. J Sex Marital Ther.  2009; 35(1):1-\n24. \nBulun SE. Endometriosis. N Engl J Med. 2009; 360(3):268-79. \nBuster JE. Managing female sexual dysfunction. Fertil Steril . 2013; \n100(4):905-15. \n\nAPÊNDICES - 79 \n \nButler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck AT . The empirical status of \ncognitive-behavioral therapy: a review of meta -analyses. Clin Psychol Rev . \n2006; 26(1):17-31. \nCornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR. Deeply infiltrating \npelvic endometriosis: hist ology and clinical significance. Fertil Steril . 1990; \n53(6):978-83. \nCulley L, Law C, Hudson N, Denny E, Mitchell H, Baumgarten M, Raine -\nFenning N. The social and psychological impact of endometriosis on \nwomen’s lives: a critical narrative review. Hum Repro d Update.  2013; \n19(6):625-39. \nD’Hooghe TM, Debrock S, Meuleman C, Hill JA, Mwenda JM. Future \ndirections in endometriosis research. Obstet Gynecol Clin North Am.  2003; \n30:221-44. \nDe Graaf AA, D’Hooghe TM, Dunselman GA, Dirksen CD, Hummelshoj L, \nWERF EndoCos t Consortium, Simoens S. The significant effect of \nendometriosis on physical, mental and social wellbeing: results from an \ninternational cross-sectional survey. Hum Reprod. 2013; 28(10):2677-85. \nDe Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Endometriosis and infert ility: \npathophysiology and management. Lancet. 2010; 376:730-8. \nDennerstein L, Alexander JL, Kotz K. The menopause and sexual \nfunctioning: a review of the population -based studies. Annu Rev Sex Res. \n2003, 14:64-82. \n\nAPÊNDICES - 80 \n \nDenny E, Mann CH. Endometriosis -associated dyspareunia: the impact on \nwomen’s lives. J Fam Plann Reprod Health Care. 2007; 33(3) 189-93. \nDi Donato N, Montanari G, Benfenati A, Monti G, Bertoldo V, Mauloni M, \nSeracchioli R. Do women with endometriosis have to worry about sex? Eur J \nObstet Gynecol Reprod Biol. 2014; 179:69-74. \nDick ML. Chronic pelvic pain in women: assessment and management. Aust \nFam Physician. 2004; 33(12):971-6. \nDubuisson J, Pont M, Roy P, Golfier F, Raudrant D. Female sexuality after \nsurgical treatment of symptomatic deep pelvic endometriosis. Gynecol Obstet \nFertil. 2013; 41(1):38-44 \nEriksen HL, Gunnersen KF, Sorensen JA, Munk T, Nielsen T, Knudsen UB. \nPsychological aspects of endometriosis: differences between patients with or \nwithout pain on four psychological variables. Eur J O bstet Gynecol Reprod \nBiol. 2008; 139(1):100-5. \nErtunc D, Uzun R, Tok EC, Doruk A, Dilek S. The effect of myoma uteri and \nmyomectomy on sexual function. J Sex Med. 2009; 6(4):1032-8. \nEvangelista A, Dantas T, Zendron C, Soares T, Vaz G, Oliveira MA. Sexual \nfunction in patients with deep infiltrating endometriosis. J Sex Med. 2014; \n11(1):140-5. \nFauconnier A, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological \nevidence of the relationship and implic ations. Hum Reprod Update.  2005; \n11(6):595-606. \n\nAPÊNDICES - 81 \n \nFerrero S, Abbamonte LH, Giordano M, Parisi M, Ragni N, Remorgida V. \nUtrine myomas, dyspareunia and sexual function. Fertil Steril . 2006, \n86(5):1504-10. \nFerrero S, Esposito F, Abbamonte LH, Anserini P, Remor gida V, Ragni N. \nQuality of sex life in women with endometriosis and deep dyspareunia. Fertil \nSteri. 2004, 83(3):573-9. \nFritzer N, Haas D, Oppelt P, Renner S, Hornung D, Wölfler M, Ulrich U, \nFischerlehner G, Sillem M, Hudelist G. More than just bad sex: se xual \ndysfunction and distress in patients with endometriosis. Eur J Obstet Gynecol \nReprod Biol. 2013; 169:392-6. \nFritzer N, Tammaa A, Haas D, Oppelt P, Renner S, Hornung D, Wölfler M, \nUlrich U, Hudelist G. When sex is not on fire: a prospective multicentre  study \nevaluating the short -term effects of radical resection of endometriosis on \nquality of sex life and dyspareunia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2016; \n197:36-40. \nGray PB. Evolution and human sexuality. Am J Phys Anthropol. 2013; \n152(Suppl 57):94-118. \nGreydanus ME, Matytsina L. Female sexual dysfunction and adolescents. \nCurr Opin Obstet Gynecol. 2010; 22(5):375-80. \nHayes RD, Dennerstein L, Bennett CM, Koochaki PE, Leiblum SR, \nGraziotttin A. Relationship between hypoactive sexual desire di sorder and \naging. Fertil Steril. 2007; 87:107-12. \n\nAPÊNDICES - 82 \n \nHayes RD. Assessing female sexual dysfunction in epidemiological studies: \nwhy is it necessary to measure both low sexual function and sexually -related \ndistress? Sex Health. 2008, 5(3):215-8. \nHosmer D, Lemeshow S. Applied logistic regression. 2ª ed. New York: Wiley, \n2000. 320p. \nKaplan HS. Disorders of sexual desire. New York: Brunner Mazel, 1977. \nKennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D’Hooghe T, Dunselman G, Greb R, \nHummelshoj L, Prentice A, Saridogan E; ESHRE Special Inter est Group for \nEndometriosis and Endometrium Guideline  Development Group. ESHRE \nguideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod . \n2005; 20(10):2698-704. \nKirkwood, B, Sterne J. Essential medical statistics . 2ª ed. Massachusetts: \nBlackwell Science, 2006. p. 502. \nKoninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ. Suggestive \nevidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply \ninfiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril. 1991; \n55:759-65. \nKossi J, Setälä M, Mäkinen J, Härkki P, Luostarinen M. Quality of life and \nsexual function 1 year after laparoscopic rectosigmoid resection for \nendometriosis. Colorectal Dis. 2013; 15(1):102-8. \n\nAPÊNDICES - 83 \n \nLara LA, Abdo CH. Age at Time of Initial Sexual In tercourse and Health of \nAdolescent Girls. J Pediatr Adolesc Gynecol.  2015 Dec2 pii: S1083 -\n3188(15)00417-9. doi: 10.1016/j.jpag.2015.11.012. [Epub ahead of print]. \nLara LA, Coelho Neto Mde A, Martins Wde P, Ferriani RA, Navarro PA. \nAssessment of Sexual Func tion in Infertile Women in a Gynecological Care \nSetting. J Sex Med. 2016; 13(6):938-44. \nLatif EZ, Diamond MP. Arriving at the diagnosis of female sexual dysfunction. \nFertil Steril. 2013; 100(4):898-904. \nLaumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in t he United States: \nprevalence and predictors. JAMA. 1999, 281(6):537-44. \nLeão LMCSM, Duarte MPC, Farias MLF. Insuficiência androgênica na \nmulher e potenciais riscos da reposição terapêutica. Arq Bras Endocrinol \nMetabol. 2005; 49(2):205-16. \nLeiblum SR, Wiege l M. Psychotherapeutic interventions for treating female \nsexual dysfunction. World J Urol. 2002, 20: 127-36. \nLeiblum SR. Sexual problems and dysfunction: epidemiology, classification, \nand risk factors. J Gend Specif Med. 1999; 2(5):41-5. \nLevin RJ, Both S, Georgiadis J, Kukkonen T, Park K, Yang CC. The \nPhysiology of Female Sexual Function and the Pathophysiology of Female \nSexual Dysfunction (Committee 13A). J Sex Med. 2016; 13(5):733-59. \n\nAPÊNDICES - 84 \n \nLima SMRR, Si lva HFS, Postigo S, Aoki T. Disfunções sexuais femininas: \nquestionários utilizados para avaliação inicial. Arq Med Hosp Fac Cienc Med \nSanta Casa São Paulo. 2010; 55(1):1-6. \nLiu B, Su M , Zhan H, Yang F, Li W, Zhou X. Adding a sexual dysfunction \ndomain to UPOINT system improves association with symptoms in women with \ninterstitial cystitis and bladder pain syndrome. Urology. 2014; 84(6):1308-13. \nLonsdorf TB, Haaker J, Schumann D, Sommer T, Bayer J, Brassen S, \nBunzeck N, Gamer M, Kalisch R. Sex differences in conditioned stimulus \ndiscrimination during context -dependent fear learning and its retrieval in \nhumans: the role of biological sex, contraceptives an d menstrual cycle \nphases. J Psychiatry Neurosci. 2015; 40(4):140336. \nLorencatto C, Vieira MJ, Pinto CL, Petta CA. Evaluation of the frequency of \ndepression in patients with endometriosis and pelvic p ain. Rev Assoc Med \nBras. 2002; 48(3):217-21. \nLorençatto CV, Petta CA, Navarro MJ, Bahamondes L, Matos A. Depression \nin women with endometriosis with and without chronic pelvic pain. Acta \nObstet Gynecol Scand. 2006, 85(1):88-92. \nMabrouk M, Montanari G, DiD onato N, Del FornoS, Frascà C, Geraci E, \nFerrini G, Vicenzi C, Raimondo D, Villa G, Zukerman Z, Alvisi S, Seracchioli \nR. What is the impacto n sexual function of laparoscopic treatment and \nsubsequente combined oral contraceptive therapy in women with deep \ninfiltrating endometriosis? J Sex Med. 2012; 9(3):770-8. \n\nAPÊNDICES - 85 \n \nMahler H. International Conference on Health Promotion in industrialized \ncountries. Ottawa, Canada, 17 -21 November 1986. Can J Public Health.  \n1986; 77(6):387-92. \nMarin L, Mañosa M, Garcia -Planella E,  Gordillo J, Zabana Y, Cabré E, \nDomènech E. Sexual function and patients’ perceptions in inflammatory \nbowel disease; a case-control survey. J Gastroenterol. 2013; 48(6):713-20. \nMarques A, Bahamondes L, Aldrighi JM, Petta CA. Quality of life in Brazilian \nwomen with endometriosis assessed through a medical outcome \nquestionnaire. J Reprod Med. 2004; 49(2):115-20. \nMaserejian NN, Shifren JL, Parish SJ, Braunstein GD, Gerstenberger EP, \nRosen RC. The presentation of hypoactive sexual desire disorder in \npremenopausal women. J Sex Med. 2010; 7(10):3439-48. \nMasters WH, Johnson VE. Human sexual response . Boston: Little, Brown \nand Co, 1966. \nMcCabe MP, Sharlip ID, Atalla E, Balon R, Fisher AD, Laumann E, Lee SW, \nLewis R, Segraves RT.  Definitions of sexual dysfunctions in women and \nmen: a consensus statement from the fourth international consultation on \nsexual medicine 2015. J Sex Med. 2016; 13(2):135-43. \nMcCabe MP. Do we need a new classification system for female sexual \ndysfunction? A comment on the 1999 classification system. J Sex Marital \nTher. 2001; 27(2):175-8. \n\nAPÊNDICES - 86 \n \nMcInnes RA. Chronic illness and sexuality. Med J Aust. 2003; 179(5):263-6. \nMengarda CV, Passos  EP, Picon P, Costa AF, Picon PD. Validation of \nBrazilian Portuguese version of quality of life questionnaire for women with \nendometriosis (Endometriosis Health Profile Questionnaire --EHP-30). Rev \nBras Ginecol Obstet. 2008; 30(8):384-92. \nMinson FP, Abrão M A, Sarda Jr J, Kraychete DC, Podgaec S, Assis FA. \nImportância da avaliação da qualidade de vida em pacientes com \nendometriose. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(1):11-5. \nMissmer SA, Cramer DW.  The epidemiology of endometriosis. Obstet \nGynecol Clin North Am. 2003; 30:1-19. \nMontgomery M, Pereira DH. Uma abordagem psicossomática e sexológica \nda endometriose. Reprod Clim. 1995, 10(3):129-31. \nMoradi M, Parker M, Sneddon A , Lopez V , Ellwood D . Impact of \nendometriosis on women's lives: a qualitative study.  BMC Womens Health . \n2014; 14:123. \nMorin D, Keefe D, Naftolin F. The separation of sexual activity and \nreproduction in human social evolution. Adv Exp Med Biol. 2014; 814:159-67. \nNickel JC, Parsons CL, Forrest J, Kaufman D, Evans R, Chen A, Wan G, \nXiao X. Improvement in sexual functioning in patients with interstitial cystitis/ \npainful bladder syndrome. J Sex Med. 2008; 5(2):394-9. \n\nAPÊNDICES - 87 \n \nNisolle M, Donnez J. Peritoeal endometriosis, ovarian endometriosis, and \nadenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. \nFertil Steril. 1997; 68(4):585-96. \nPodgaec S, Abrão MS. The role of immunology in the etiopathogenesis, \ndiagnosis and treatment of endometriosis. Einstein. 2005, 3 (3):203-6. \nPope CJ, Sharma V, Sharma S, Mazmanian D. A Systematic Review of the \nAssociation Between Psychiatric Disturbances and Endometriosis. J Obstet \nGynaecol Can. 2015; 37(11):1006-15. \nPorto BTC, Ribeiro HSAA, Galvão MAL, Sekula VG, Aldrighi JM, Ribeiro \nPAA. Classificação histológica e qualidade de vida em mulheres portadoras \nde endometriose. Rev Bras Ginecol Obstet. 2015; 37(2):87-93. \nPrairie BA, Wisniewski SR, Luther J, Hess R, Thurston RC, Wis ner KL, \nBromberger JT. Symptoms of depressed mood, disturbed sleep, and sexual \nproblems in midlife women: cross -sectional data from the Study of Women's \nHealth Across the Nation. J Womens Health. 2015; 24(2):119-26. \nRamadan ZBA, Abdo CHN. Sexualidade: trâm ites, percalços e desvarios. In: \nAbdo CHN. Sexualidade humana e seus transtornos.  3ª ed.. São Paulo: \nLeitura Médica, 2010. p. 17-27. \nRosen RC, Barsky JL, Friedman MA. Sexual Dysunction and Chronic Ilness: \nThe Role of Flexibility in Coping. J Sex Mar Therapy. 2006; 32:235-53. \nSadana R. Definition and measurement of reproductive health. Bull World \nHealth Organ. 2002; 80(5):407-9. \n\nAPÊNDICES - 88 \n \nSafarinejad MR, Shafiei N, Safarinejad S. Quality of life and sexual \nfunctioning in young women with early -stage breast cancer 1 year after \nlumpectomy. Psychooncology. 2013; 22(6):1242-8. \nSchleedoorn MJ, Nelen WL, Dunselman GA, Vermeulen N; EndoKey Group. \nSelection of key recommendations for the management of women with \nendometriosis by an international panel of patients and professionals.  Hum \nReprod. 2016; 31(6):1208-18. \nSegre M, Ferraz FC. O conceito de saúde. Rev Saúde Pública.  1997; \n31(5):538-42. \nSeixas AMR. Sexualidade feminina: história, cultura, família, personalidade e \npsicodrama. São Paulo:  Senac, 1998. \nSepulcri RP, Amaral VF. Avaliação do perfil emocional em mulheres com \nendometriose pélvica - Rotina ou exceção? Femina. 2005, 33(5):353-7. \nSetälä M, Härkki P, Matomäki J, Mäkinen K, Kössi J. Sexual functioning, \nquality of life and pelvic pain 12 months after endometriosis surgery including \nvaginal resection. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; 91(6):692-8. \nShifren JL, Brigitta U, Russo PA, Segreti A, Johannes C. Sexual problems \nand distress in united states women: prevalence and correlates. Obstet \nGynecol. 2008; 112(5) 970-78. \n\nAPÊNDICES - 89 \n \nSouza CA, Olivera LM, Scheffel C, Genro VK, Rosa V, Chaves MF, Cunha \nFilho JS. Quality of life associated to chronic pelvic pain is independent of \nendometriosis diagnosis - A cross -sectional survey. Health Qual Life \nOutcomes. 2011; 9:41-6. \nStaal AH, van der Zanden M, Nap AW. Diagnostic Delay of Endometriosis in \nthe Netherlands. Gynecol Obstet Invest. 2016 Jan 8. [Epub ahead of print]. \nTer Kuille MM, Weijenborg PT, Spinhoven P. Sexual functioning in women \nwith chronic pelvic pain: the role of anxiety and depression. J Sex Med. 2010; \n7(5):1901-10. \nThomas HN, Thurston RC. A biopsychosocial appro ach to women’s sexual \nfunction and dysfunction at midlife: a narrative review. Maturitas. 2016; \n87:49-60. \nTimm TM, Keiley MK. The effects of differentiation of self, adult attachment, \nand sexual communication on sexual and marital satisfaction: a path \nanalysis. J Sex Marital Ther. 2011; 37(3):206-23. \nTripoli TM, Sato H, Sartori MG, de Araújo FF, Girão MJ, Schor E. Evaluation \nof quality of life and sexual satisfaction in women suffering from chronic \npelvic pain with or without endometriosis. J Sex Med. 2011; 8(2):497-503. \nTrompeter SE, Bettencourt R, Barrett -Connor E.  Metabolic syndrome and \nsexual function in postmenopausal women.  Am J Med . 2016  Apr 29. pii: \nS0002-9343(16)30435-1. doi: 10.1016/j.amjmed.2016.03.039 . [Epub ahead \nof print] \n\nAPÊNDICES - 90 \n \nVercellini P, Meana M , Hummelshoj L, Somigliana E, Viagnò P, Fedele L. \nPriorities for endometriosis research: a proposed focus on deep dyspareunia. \nReprod Sci. 2011; 18(2):114-8. \nWebster DC. Recontextualizing sexuality and chronic illness: women and \ninterstitial cystitis. Health Care Women Int. 1997, 18(6):575-89. \nWeijmar SW, Basson R, Binik Y, Eschenbach D, Wesselmann U, Van \nLankveld. Women’s sexual pain and its management. J Sex Med.  2005, \n2(3):301-16. \nWinkelman WD, Katz PP, Smith JF, Rowen TS; Infertility Outcomes Program \nProject Group. The sexual impact of infertility among women seeking fertility \ncare. Sex Med . 2016 May 7 . pii: S2050 -1161(16)30022-8. doi: \n10.1016/j.esxm.2016.04.001. [Epub ahead of print]. \nZobbe V, Gimbel H, Andersen BM, Filtenborg T. Sexuality after total v ersus \nsubtotal hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004, 83(2):191-6.","source_license":"CC0","license_restricted":false}