Predictors of pregnancy in women with endometriosis based on endometrial assessment

BACKGROUND: Although clinical evidence remains inconsistent, growing data suggest that endometriosis is associated with molecular, hormonal, and immune-inflammatory alterations in the eutopic endometrium that may impair endometrial receptivity. Therefore, assessment of eutopic endometrial status in women with endometriosis is important for clarifying the mechanisms underlying the reduced implantation rate. AIM: The aim of this study was to evaluate the impact of eutopic endometrial status on in vitro fertilization / intracytoplasmic sperm injection (IVF/ICSI) outcomes in women with endometriosis, including depending on previous hormonal treatment for endometriosis.

This comparative study enrolled 111 women with endometriosis scheduled for IVF/ICSI. The control group comprised 85 women without signs of the disease. All participants underwent endometrial biopsy, followed by histological and immunohistochemical assessment, including evaluation of estrogen receptor, progesterone receptor, CD8, CD20, and CD138 expression. IVF/ICSI was performed 1–3 months after biopsy, with the clinical pregnancy rate used as the main outcome measure.

Women with endometriosis and controls were comparable in age, menstrual characteristics, and reproductive history. However, the clinical pregnancy rate after IVF/ICSI was lower in women with endometriosis than in controls (31.5% vs. 45.9%, p = 0.045). In patients with endometriosis who received hormonal therapy before IVF/ICSI, complete secretory transformation of the endometrium and higher progesterone receptor expression were observed more frequently, and the clinical pregnancy rate was higher than in women without previous hormonal treatment (40.0% vs. 21.6%, p = 0.043). Women with the stage III–IV disease who had not received hormonal therapy showed reduced stromal progesterone receptor expression and increased CD8+, CD20+, and CD138+ expressions. Previous hormonal treatment and complete secretory transformation of the endometrium were identified as the main favorable prognostic factors for IVF/ICSI outcome in women with endometriosis.

Advanced endometriosis is associated with impaired secretory transformation of the endometrium and reduced progesterone receptor expression. Hormonal treatment before IVF/ICSI appears to improve endometrial receptivity and pregnancy outcomes. Multiple discriminant analysis revealed a high predictive value for clinical pregnancy rates when hormonal therapy for endometriosis was used within 12 months prior to the start of the IVF/ICSI program. Full Text ОБОСНОВАНИЕ Состояние эутопического эндометрия у женщин с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) и его роль в снижении частоты имплантации до настоящего времени являются предметом дискуссий. С одной стороны, ряд авторов отрицают наличие значимых особенностей эутопического эндометрия с точки зрения рецептивности в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1]. С другой — описаны различные особенности эндометрия у женщин с генитальным эндометриозом, которые могут негативно влиять на эффективность имплантации: изменения экспрессии генов рецепторов эстрадиола, прогестерона (PR) и развивающаяся в результате прогестеронорезистентность [2]; избыточное увеличение числа рецепторов эстрогенов (ER) в секреторной фазе менструального цикла [3]; изменение баланса иммунокомпетентных молекул в эндометрии [CD8, CD20, CD138; интерлейкин (ИЛ) 17, ИЛ-6] [4]; повышение экспрессии BCL6, Kras, ароматазы, изменения сигнальных путей STAT3, SIRT1 [5]. Изменения экспрессии генов в эндометрии ассоциированы с изменениями действия PR и избыточной активностью ER, в свою очередь, эти изменения потенцируют патогенез эндометриоза [6]. Таким образом, представляется, что при эндометриозе усиленная воспалительная реакция с изменённым иммунным ответом в эутопическом эндометрии является одним из патофизиологических механизмов формирования заболевания, ассоциированным с прогестеронорезистентностью и избыточным влиянием ER [7], что сопровождается нарушениями рецептивности эндометрия. В исследовании, опубликованном в 2025 г., показано, что у женщин с эндометриозом имеются значимые отличия в состоянии эндометрия в секреторной фазе менструального цикла, такие как снижение экспрессии децидуальных маркеров (пролактина, инсулиноподобного фактора роста, связывающего белок-1, HOXA10, BMP2) и ангиогенез-связанных белков (ANG2, VEGFA, VEGFR1), по сравнению с женщинами без эндометриоза; более того, эндометриальные стромальные клетки, полученные у женщин с НГЭ, демонстрируют нарушения процесса децидуализации при гормональных влияниях [8]. Однако клинические данные, получаемые в программах ВРТ при переносе эмбрионов женщинам с НГЭ, до настоящего времени противоречивы [9, 10]. Цель исследования Оценить влияние состояния эутопического эндометрия на эффективность программ экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ЭКО/ИКСИ) у женщин с наружным генитальным эндометриозом, в том числе в зависимости от проведения гормональной терапии эндометриоза. МЕТОДЫ Дизайн исследования Проведено проспективное сравнительное обсервационное когортное исследование с включением женщин с наружным генитальным эндометриозом и группы сравнения без признаков генитального эндометриоза, направленное на оценку морфологических и иммуногистохимических характеристик эндометрия и их прогностической значимости для исходов программ ЭКО/ИКСИ. Условия проведения и продолжительность Исследование выполнено в Отделении вспомогательных репродуктивных технологий ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» в период с августа 2020 г. по ноябрь 2023 г. Критерии соответствия (отбора) Критерии включения в основную группу: - женщины с наружным генитальным эндометриозом I–IV степени тяжести; - возраст 18–42 лет; - планирование лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий, включая ЭКО/ИКСИ; - проведение биопсии эндометрия в установленный период — на 5-й день от начала приёма препаратов прогестерона либо на 7-й день после введения триггера овуляции или фиксации эндогенного пика лютеинизирующего гормона. Критерии включения в группу сравнения: - женщины, планирующие лечение бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий при отсутствии данных о наличии наружного генитального эндометриоза; - возраст 18–42 лет; - проведение биопсии эндометрия в установленный период: на 5-й день от начала приёма препаратов прогестерона либо на 7-й день после введения триггера овуляции или фиксации эндогенного пика лютеинизирующего гормона. Критерием исключения являлось наличие противопоказаний к проведению программ ЭКО/ИКСИ в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Целевые показатели исследования Наступление клинической беременности после проведения программы ЭКО/ИКСИ. Методология исследования Выполнен сравнительный анализ результатов гистологического и иммуногистохимического исследования эндометрия у женщин с наружным генитальным эндометриозом, планирующих лечение бесплодия методами ЭКО/ИКСИ. В исследование включены 111 женщин с НГЭ, из них 67 женщин с НГЭ I–II и 44 женщины с НГЭ III–IV степени тяжести. Группу сравнения составили 85 женщин без признаков генитального эндометриоза, планирующие лечение бесплодия методами ВРТ. Всем обследованным женщинам была выполнена биопсия эндометрия с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Показания к биопсии эндометрия для проведения морфологического и иммуногистохимического исследования учитывали в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020 № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Биопсия эндометрия проводилась при следующих условиях: на 5-й день от начала приёма препаратов PR (назначение микронизированного PR в дозе 400 мг вагинально) или на 7-й день после введения триггера овуляции (или фиксации эндогенного пика лютеинизирующего гормона), величина срединного маточного эха в день биопсии по данным ультразвукового исследования — 7 мм и более. Гистологическое исследование Гистологическое исследование биоптатов эндометрия проведено по стандартной методике с фиксацией материала в 10% нейтральном формалине (рН 7,2) и гистологической проводке в гистопроцессоре Histo-Tek VP1 (Sakura, Япония). Материал заливали в парафин и из полученных блоков изготавливали срезы толщиной 3–4 мкм с последующей окраской их гематоксилином и эозином («БиоВитрум», Россия). При световой микроскопии оценивали соответствие строения эндометрия дню менструального цикла, состояние желёз, стромы и сосудистого компонента эндометрия, наличие гистологических признаков воспалительных и патологических изменений. Исследование проводили на микроскопе Olympus CX31 (Япония) при увеличении ×100, ×200, ×400. Иммуногистохимическое исследование Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах по стандартной методике с одноэтапным протоколом демаскировки антигена. Иммуногистохимический метод исследования включал количественную и качественную оценку экспрессии ER и PR в биоптатах эндометрия с использованием антител к ER (клон 1D5) и PR (клон PR 636) в стандартном разведении 1:50 производства Dako Cytomation (Дания). Для диагностики хронического эндометрита (ХЭ) применяли антитела СD8+ [клон СD 8/144B], СD20+ [клон L26], СD138+ [клон М115] в стандартном разведении производства Dako Cytomation (Дания). В качестве системы визуализации использовали Dako Cytomation LSAB2 System-HRP (Dako, Дания). Оценку экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов проводили на основании Histochemical Score (H-Score)=ΣP (i)×I, где I — интенсивность окрашивания, выраженная в баллах от 0 до 3; P (i) — процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью. Интенсивность окрашивания выражалась следующим образом: 0 баллов — отсутствие окрашивания, 1 — слабое окрашивание, 2 — умеренное окрашивание, 3 — сильное окрашивание. Максимальное значение счёта соответствует 300 единицам. Учитывали характер распределения экспрессии рецепторов в исследуемом материале (равномерно, неравномерно). Верификацию ХЭ осуществляли комплексным методом с учётом данных гистологического исследования (инфильтрация эндометрия лимфоцитами, моноцитами, плазмоцитами, фиброз стромы, склероз сосудистого русла), а также методом иммуногистохимического исследования путём подсчёта количества иммунопозитивных клеток при увеличении микроскопа ×400 во всех полях зрения эндометрия. Степень выраженности ХЭ определяли по классификации Г.Х. Толибовой [4]. В последующем через 1–3 мес. после проведения биопсии эндометрия было проведено лечение бесплодия методами ВРТ. Всем женщинам проводился стандартный протокол ЭКО/ИКСИ с применением антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ). Оценка эффективности программ ЭКО/ИКСИ проводилась по регистрации наступления клинической беременности — при визуализации плодного яйца в полости матки в процессе ультразвукового исследования на 20–25-й день после переноса эмбрионов. Статистические процедуры Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием стандартного пакета Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows, версия 6.0, StatSoft Inc. (США) и SPSS-19 с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Описательная статистика включала подсчёт среднего значения (М) и стандартной ошибки среднего (m). Оценка межгрупповых различий значений признаков проводилась с использованием t-критерия Стьюдента и рангового U-критерия Манна–Уитни. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05 (95% уровень значимости) и р < 0,01 (99% уровень значимости). Для сравнения выборок на предмет однородности применялся критерий Краскела–Уоллиса. Для проверки независимости категориальных данных использовался точный критерий Фишера. Для оценки связи между изучаемыми показателями проводили дисперсионный анализ. Также был проведён канонический дискриминационный анализ, позволяющий построить линейную комбинацию различных признаков. Значимость различий показателей функции оценивали через λ Уилкса. РЕЗУЛЬТАТЫ Средний возраст женщин составил 33,1±0,38 года, у большинства (63%) отмечалось первичное бесплодие, 4,4% женщин имели в анамнезе роды, у 20% отмечено невынашивание беременности. По результатам сравнительного анализа репродуктивной функции относительно показателей, характеризующих паритет и особенности менструальной функции, между обследованными женщинами во всех клинических группах статистически значимых различий не отмечалось (табл. 1). Таблица 1. Сравнительная характеристика акушерско-гинекологического анамнеза у женщин с наружным генитальным эндометриозом и у женщин группы сравнения Table 1. Comparison of obstetric and gynecological history between women with endometriosis and the control group Параметр | Группа сравнения (n=85) | Женщины с наружным генитальным эндометриозом (n=111) | р (критерий Краскела–Уоллиса) | Регулярный менструальный цикл, % | 84 | 92 | >0,05 | Аномальные маточные кровотечения, % | 16 | 8 | >0,05 | Длительность бесплодия, лет | 5,78±0,75 | 8,23±0,59 | >0,05 | Первичное бесплодие, % | 55 | 63 | >0,05 | Вторичное бесплодие, % | 45 | 37 | >0,05 | Искусственные аборты в анамнезе, % | 17,6 | 9,9 | >0,05 | Роды, % женщин | 1,2 | 4,4 | >0,05 | Преждевременные роды, % женщин | 1,2 | 3,3 | >0,05 | Неразвивающаяся беременность, % | 3,4 | 7,8 | >0,05 | Самопроизвольный аборт, % | 10,2 | 12,2 | >0,05 | Эктопическая беременность, % | 17,85 | 20,0 | >0,05 | Хронический эндометрит, % | 24,7 | 38,7 | >0,05 | Средний возраст пациенток в обеих группах был сопоставим, как и частота представительства женщин в возрастных категориях до 35 лет и 35 лет и старше (табл. 2). Таблица 2. Сравнительная возрастная характеристика женщин с наружным генитальным эндометриозом и женщин группы сравнения Table 2. Comparison of age between women with endometriosis and the control group Параметр | Группа сравнения (n=85) | Женщины с наружным генитальным эндометриозом (n=111) | р (критерий Краскела–Уоллиса) | Средний возраст, лет (M±m) | 32,5±0,64 | 33,1±0,47 | >0,05 | Женщины моложе 35 лет, % | 72,9 | 66,7 | >0,05 | Женщины 35 лет и старше, % | 27,1 | 33,3 | >0,05 | Гормональное лечение НГЭ препаратами аГнРГ или диеногестом в анамнезе проводилось 60 женщинам на протяжении 3–6 мес. и завершилось в период от 12 до 3 мес. до начала программы ЭКО/ИКСИ и не позднее 2 мес. до проведения биопсии эндометрия. 51 женщина с НГЭ ранее гормональное лечение не получала или лечение было завершено в период более 12 мес. до начала программы ЭКО/ИКСИ. Проведён сравнительный анализ результатов морфологической оценки эндометрия у женщин в зависимости от проведения гормональной терапии. По результатам морфологического исследования эндометрия у женщин с НГЭ, получавших гормональную терапию, соответствие структуры эндометрия средней стадии фазы секреции выявлено статистически значимо чаще, чем у женщин, не получавших ранее гормональное лечение (39,2 и 58,8% соответственно, р < 0,05) (табл. 3). Таблица 3. Сравнительный анализ гистологического строения эндометрия у женщин с наружным генитальным эндометриозом в зависимости от проведения гормонального лечения и у женщин группы сравнения, % Table 3. Comparative analysis of endometrial histology in women with endometriosis according to prior hormonal treatment and in the control group, % Параметр | Группа сравнения (n=85) | Гормональная терапия наружного генитального эндометриоза не проводилась (n=51) | Гормональная терапия наружного генитального эндометриоза проводилась (n=60) | р (критерий Краскела–Уоллиса) | Средняя стадия фазы секреции | 63,5 | 39,2 | 58,8 | 0,05 | Поздняя стадия фазы секреции | 10,6 | 35,2 | 23,3 | >0,05 | Отставание в развитии стромы эндометрия | 16,4 | 23,5 | 10,0 | >0,05 | Результаты иммуногистохимического исследования эндометрия показали, что у женщин, получавших ранее гормональное лечение НГЭ, отмечены более высокие показатели экспрессии PR и в строме, и в железах эндометрия по сравнению с показателями женщин с НГЭ, которым гормональное лечение не проводилось (табл. 4). Таблица 4. Сравнительный анализ показателей экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии у женщин с наружным генитальным эндометриозом в зависимости от проведения гормонального лечения, M±m Table 4. Comparative analysis of endometrial estrogen and progesterone receptor expressions in women with endometriosis according to prior hormonal treatment, M±m Параметр | Группа сравнения (n=25) | Гормональная терапия наружного генитального эндометриоза не проводилась (n=51) | Гормональная терапия наружного генитального эндометриоза проводилась (n=60) | р (критерий Краскела–Уоллиса) | Рецепторы эстрогенов в железах эндометрия | 151,7±10,5 | 133,1±6,6 | 126,7±8,2 | 0,647 | Рецепторы эстрогенов в строме эндометрия | 118,3±10,3 | 107,5±7,4 | 109,5±7,2 | 0,685 | Рецепторы прогестерона в железах эндометрия | 142,8±13,4 | 132,7±7,7 | 161,1±8,4 | 0,049 | Рецепторы прогестерона в строме эндометрия | 158,9±7,5 | 148,8±6,6 | 166,2±4,6 | 0,047 | При сравнительном анализе изучаемых показателей экспрессии маркеров иммунокомпетентных клеток в эндометрии у женщин с НГЭ доказательства зависимости от проведения гормонального лечения не получены (табл. 5). Таблица 5. Сравнительный анализ показателей экспрессии маркеров иммунокомпетентных клеток в эндометрии у женщин с наружным генитальным эндометриозом в зависимости от проведения гормонального лечения, M±m Table 5. Comparative analysis of endometrial immune cell marker expression in women with endometriosis according to prior hormonal treatment, M±m Параметр | Группа сравнения (n=25) | Гормональная терапия наружного генитального эндометриоза не проводилась (n=51) | Гормональная терапия наружного генитального эндометриоза проводилась (n=60) | р (критерий Краскела–Уоллиса) | CD8+ | 13,3±1,6 | 2,1±0,07 | 2,7±0,1 | 0,159 | CD20+ | 7,1±2,6 | 8,6±1,8 | 9,6±1,2 | 0,623 | CD138+ | 7,3±6,0 | 1,5±0,2 | 0,96±0,08 | 0,092 | При оценке рецепторного профиля эндометрия у женщин с НГЭ без гормонального лечения до протокола ЭКО/ИКСИ по сравнению с пациентками из группы сравнения нами выявлено статистически значимое снижение показателей экспрессии PR в строме эндометрия, наиболее выраженное у женщин с НГЭ III–IV степени тяжести (р=0,021) (табл. 6). В то же время площадь экспрессии ER и в строме, и в железах эндометрия независимо от степени тяжести НГЭ у женщин, не получавших гормональное лечение, не имела статистически значимых отличий от аналогичного показателя у пациенток из группы сравнения. Таблица 6. Сравнительный анализ показателей экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии у женщин с наружным генитальным эндометриозом, не получавших гормональное лечение, в зависимости от степени тяжести заболевания, M±m Table 6. Comparative analysis of endometrial estrogen and progesterone receptor expressions in women with endometriosis who did not receive hormonal treatment according to disease severity, M±m Параметр | Группа сравнения (n=25) | Наружный генитальный эндометриоз I–II степени (n=33) | Наружный генитальный эндометриоз III–IV степени (n=18) | р (критерий Краскела–Уоллиса) | 1 | 2 | 3 | || Рецепторы эстрогенов в железах эндометрия | 137,2±6,2 | 135,8±8,3 | 113,7±13,8 | 0,13 | Рецепторы эстрогенов в строме эндометрия | 112,0±6,0 | 103,0±9,1 | 106,3±11,8 | 0,7 | Рецепторы прогестерона в железах эндометрия | 134,8±7,1 | 124,7±11,7 | 104,8±16,2 | 0,13 | Рецепторы прогестерона в строме эндометрия | 163,0±3,9* | 144,3±8,2 | 139,0±9,4* | 0,012 | Примечание. *р1–3=0,021. При сравнительной оценке показателей экспрессии маркеров иммунокомпетентных клеток у женщин с НГЭ III–IV степени, не получавших гормональное лечение, выявлено статистически значимое повышение количества провоспалительных клеток CD8+, CD20+, CD138+ по сравнению с женщинами из группы сравнения и с НГЭ I–II степени (табл. 7). Таблица 7. Сравнительный анализ показателей экспрессии маркеров иммунокомпетентных клеток в эндометрии у женщин с наружным генитальным эндометриозом, не получавших гормональную терапию, в зависимости от степени тяжести заболевания, M±m Table 7. Comparative analysis of endometrial immune cell marker expression in women with endometriosis who did not receive hormonal therapy according to disease severity, M±m Параметр | Группа сравнения (n=25) | Наружный генитальный эндометриоз I–II степени (n=33) | Наружный генитальный эндометриоз III–IV степени (n=18) | р (критерий Краскела–Уоллиса) | 1 | 2 | 3 | || CD8+ | 2,6±0,05 | 2,5±0,1 | 2,9±0,18 | р2–3=0,017 | CD20+ | 8,5±1,4 | 8,1±1,7 | 15,0±3,3 | р1–3=0,047 | CD138+ | 0,7±0,08 | 0,9±0,1 | 1,4±0,26 | р1–3=0; р2–3=0,049 | В результате проведённого цикла ЭКО/ИКСИ в группе сравнения беременность наступила у 39 женщин (45,9%), в группе женщин с НГЭ — у 35 (31,5%) (р=0,045). При анализе достижения полноценной секреторной трансформации эндометрия в приложении к результату программ ЭКО/ИКСИ выявлено значимое влияние на наступление беременности: средняя стадия фазы секреции выявлялась статистически значимо чаще у женщин с наступлением беременности (рис. 1). Рис. 1. Сравнительная оценка эффективности программы экстракорпорального оплодотворения / интрацитоплазматической инъекции сперматозоида у обследованных женщин с наружным генитальным эндометриозом с учётом показателей морфологического состояния эндометрия перед протоколом. * Отношение шансов (ОШ) 1,84 [95% доверительный интервал (ДИ) 1,05–3,22], χ²=4,56 (р < 0,05); **ОШ 3,59 (95% ДИ 1,82–7,09), χ²=14,52 (р < 0,05). Fig. 1. In vitro fertilization / intracytoplasmic sperm injection outcomes in women with endometriosis according to pre-treatment endometrial morphology. *Odds ratio (OR) = 1.84 (95% confidence interval [CI]: 1.05–3.22), chi-square = 4.56 (p < 0.05); **OR = 3.59 (95% CI: 1.82–7.09), chi-square = 14.52 (p < 0.05). У женщин с НГЭ, получавших гормональную терапию, частота наступления беременности составила 40,0% (24/60) и была статистически значимо выше, чем в группе женщин с НГЭ, не получавших гормональную терапию, — 21,6% (12/51) (отношение шансов 2,42; 95% доверительный интервал 1,04–5,64; p=0,043). При проведении дисперсионного анализа изучаемых признаков (возраст, наличие НГЭ I–II и III–IV степени, проведение гормонального лечения НГЭ препаратами аГнРГ или прогестагенами, данные морфологического исследования эндометрия, результаты определения экспрессии ER в железах эндометрия, ER в строме эндометрия, PR в железах эндометрия, PR в строме эндометрия, CD8+, CD20+, CD138+) в группе женщин с НГЭ, не получавших гормональное лечение, были выделены три показателя — возраст, уровень экспрессии PR в строме эндометрия и уровень экспрессии CD8+, наличие которых значимо влияет на исход программы ЭКО. Статистически значимые отличия указанных показателей, определённых у женщин из группы сравнения и у женщин с НГЭ, не получавших гормональное лечение, были установлены по уровню экспрессии PR в строме эндометрия (164,7 и 143,0 соответственно; р=0,051). Аналогичная статистически значимая разница определена и по содержанию маркера CD8+ в зависимости от тяжести течения заболевания между группами НГЭ I–II и III–IV степени (2,6 и 3,1 соответственно; р=0,013) (табл. 8). Таблица 8. Результаты дисперсионного анализа признаков, выявляющих состояние эндометрия у женщин с наружным генитальным эндометриозом, не получавших гормональное лечение Table 8. Analysis of variance for variables characterizing endometrial status in women with endometriosis who did not receive hormonal treatment Параметр | Группа сравнения (n=44) | Наружный генитальный эндометриоз I–II степени (n=33) | Наружный генитальный эндометриоз III–IV степени (n=18) | р (критерий Краскела–Уоллиса) | 1 | 2 | 3 | || Возраст, M±SD | 33,3±4,1 | 32,6±3,4 | 31,8 | >0,05 | Рецепторы прогестерона в строме эндометрия, M±m | 164,7±4,6 | 143,0±9,9 | 150,0±10,9 | р1–2=0,051 | CD8+, M±m | 2,7±0,08 | 2,6±0,15 | 3,1±0,2 | р1–3=0,054; р2–3=0,013 | В дополнение к возрастному фактору для женщин с НГЭ, вступающих в протокол ЭКО/ИКСИ, нами установлены однонаправленные взаимоотягощающие факторы риска негативного результата протокола ЭКО/ИКСИ у женщин с НГЭ, не получавших ранее гормональное лечение: дефицит PR в строме эндометрия и повышение экспрессии клеток CD8+ в эндометрии. Для определения прогностических факторов успеха программы ЭКО/ИКСИ у женщин с НГЭ проведён анализ изучаемых признаков с определением коэффициентов дискриминантных функций (табл. 9). Таблица 9. Коэффициенты дискриминантных функций Table 9. Discriminant function coefficients Параметр | Величина дискриминантной функции | Метрические показатели | | Возраст | –0,0983 | Рецепторы эстрогенов в железах эндометрия | –0,0049 | Рецепторы эстрогенов в строме эндометрия | 0,0115 | Рецепторы прогестерона в железах эндометрия | –0,0056 | Рецепторы прогестерона в строме эндометрия | 0,0059 | CD8+ | –0,0212 | CD20+ | –0,0256 | CD138+ | –0,0275 | Категориальные показатели | | Наружный генитальный эндометриоз I–II степени | –0,2653 | Наружный генитальный эндометриоз III–IV степени | –0,3273 | Гормональное лечение наружного генитального эндометриоза | 2,6969 | Средняя фаза секреции | 0,3810 | Ранняя фаза секреции | –0,3886 | Поздняя фаза секреции | 0,4716 | Исследованные параметры, касающиеся диагноза, показателей состояния эндометрия и проведения гормонального лечения у всех обследованных женщин с генитальным эндометриозом, были использованы для проведения многовариантного симптомного анализа при помощи логистической регрессии. На первом этапе были выделены факторы, значимые для наступления клинической беременности, в последующем был проведён их анализ для выявления группы предикторов успешного исхода программы ЭКО/ИКСИ. Таким образом, были автоматически выделены комбинации факторов негативного прогноза, из которых наиболее выраженный прогностический эффект показан для сочетания двух факторов: - отсутствие гормонального лечения НГЭ; - ранняя фаза секреции эндометрия по результатам биопсии эндометрия. Сочетание этих факторов прогнозировало наступление клинической беременности только у 19% женщин. Определено, что положительными прогностическими факторами для наступления клинической беременности в программах ЭКО/ИКСИ у женщин с генитальным эндометриозом являются проведение перед программой ЭКО/ИКСИ гормональной терапии НГЭ и выявление полноценной секреторной трансформации эндометрия. Анализ с учётом выделенных факторов определяет предсказательную вероятность 83% (рис. 2, 3). Рис. 2. Отличия по дискриминантным факторам в зависимости от наступления клинической беременности у женщин с наружным генитальным эндометриозом. 0 — клиническая беременность не наступила, 1 — клиническая беременность наступила. Fig. 2. Differences in discriminant factors depending on clinical pregnancy outcome in women with endometriosis. 0 = no clinical pregnancy; 1 = clinical pregnancy. Рис. 3. Суммарное распределение дискриминантных функций по наступлению беременности у женщин с наружным генитальным эндометриозом. Fig. 3. Overall distribution of discriminant function scores for pregnancy outcomes in women with endometriosis. Таким образом, многовариантный анализ показал, что для женщин с НГЭ отсутствие гормонального лечения является предиктором неудачи протокола ЭКО/ИКСИ. Наибольшие шансы для наступления клинической беременности имеют женщины с генитальным эндометриозом, получившие гормональное лечение препаратами аГнРГ или гестагенами и вступившие в программы ЭКО (ЭКО+ИКСИ) в период не более 12 мес. после завершения гормонального лечения. ОБСУЖДЕНИЕ В нашем исследовании показано, что формирование физиологической секреторной трансформации эндометрия является важным аспектом предецидуальных изменений при формировании рецептивного эндометрия, готового не только к контакту с бластоцистой, но и к соответствующей дифференцировке в ответ на имплантацию [11, 12]. После проведения гормональной терапии НГЭ нами определено её влияние на повышение частоты наступления клинической беременности до 40,0% (24/60), тогда как в группе женщин с генитальным эндометриозом, не получавших гормональную терапию, частота наступления клинической беременности составила 21,6% (12/51). Нами показано, что при отсутствии гормональной терапии НГЭ снижена экспрессия PR в эндометрии, наиболее значимо — при распространённых формах НГЭ. Более того, у женщин с НГЭ III–IV степени определяется более высокая экспрессия CD20+ клеток по сравнению с женщинами с начальными формами заболевания. Воспаление при НГЭ считается ключевым механизмом, ассоциированным с болевым синдромом и нарушением рецептивности эндометрия [13, 14]. Известно, что нарушения, ассоциированные с прогестеронорезистентностью при НГЭ, касаются изменений экспрессии значительного числа маркеров рецептивности эндометрия, в том числе факторов роста и простагландинов, интегринов, кадгеринов, селектинов, иммуноглобулинов, цитокинов, лейкозингибирующего фактора, ИЛ-6, ИЛ-11, гликоделина А [15–18], что, в свою очередь, ведёт к снижению экспрессии генов HOXA10 и HOXA11, участвующих во взаимодействии с бластоцистой в период окна имплантации (в норме при адекватном уровне PR экспрессия этих факторов повышается в середине фазы секреции). На фоне дефицита действия прогестерона нарушается активность Wnt/b-catenin сигнального пути [19]. Таким образом, маркеры рецептивности эндометрия демонстрируют выраженную взаимосвязь с провоспалительными и гормональными факторами. Известно также, что CD20+ является маркером В-лимфоцитов, играющим значительную роль в развитии хронической воспалительной реакции в эндометрии и ассоциированным с отрицательным влиянием на экспрессию PR в эндометрии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ У женщин с НГЭ III–IV степени состояние эндометрия характеризуется более частыми нарушениями секреторной трансформации на фоне снижения экспрессии PR по сравнению с женщинами без пролиферативных заболеваний. После проведения гормональной терапии эндометриоза отмечается более высокая экспрессия PR и более высокая частота наступления беременности в программах ЭКО/ИКСИ. По результатам множественного дискриминантного анализа определяется высокая предсказательная значимость относительно частоты наступления клинической беременности при выделении в качестве фактора положительного прогноза гормональной терапии НГЭ в период не более 12 мес. до начала программы ЭКО/ИКСИ. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Вклад авторов. Л.Х. Джемлиханова — определение концепции, работа с данными, проведение исследования, анализ данных, написание черновика рукописи; А.М. Гзгзян, Д.А. Ниаури — анализ данных, пересмотр и редактирование рукописи; Г.Х. Толибова — работа с данными, анализ данных, пересмотр и редактирование рукописи; З.К. Абдулкадырова — проведение исследования, анализ данных. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части. Этический комитет. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» (протокол № 77 от 12.05.2016). Все участники исследования добровольно подписали форму информированного согласия на использование результатов обследования и лечения с научной целью. Исследование и его протокол не регистрировали. Источники финансирования. Отсутствуют. Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи. Оригинальность. При создании настоящей работы были использованы фрагменты собственного текста опубликованной ранее диссертации (Джемлиханова Л.Х. Персонифицированное программирование повышения эффективности методов вспомогательной репродукции в лечении бесплодия у женщин с миомой матки и генитальным эндометриозом: дисс. ... д-ра мед. наук. Санкт-Петербург: Санкт-Петербургский государственный университет, 2025. 275 c. EDN: TNWFUU). Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье. Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали. Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания. ADDITIONAL INFORMATION Author contributions: L.Kh. Dzhemlikhanova: сonceptualization, data curation, investigation, formal analysis, writing—original draft; A.M. Gzgzyan, D.A. Niauri: formal analysis, writing—review & editing; G.Kh. Tolibova: data curation, formal analysis, writing—review & editing; Z.K. Abdulkadyrova: investigation, formal analysis. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved. Ethics approval: The study was approved by the Local Ethics Committee of the Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott (Protocol No. 77 dated May 12, 2016). All participants provided written informed consent for the use of their clinical assessment and treatment data for research purposes. The study and its protocol were not registered. Funding sources: No funding. Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article. Statement of originality: In preparing the present manuscript, fragments of the author’s own text from a previously published dissertation were used: Dzhemlikhanova LKh. Personalized programming of improvement of assisted reproduction methods effeciency during infertility treatment in women with uterine fibroids and genital endometriosis [dissertation]. Saint Petersburg: Saint Petersburg State University; 2025. 275 p. (In Russ.) EDN: TNWFUU. Data availability statement: All data obtained in this study are available in the article. Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article. Provenance and peer-review: This article was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer-review process involved two external reviewers, a member of the Editorial Board, and the in-house science editor. About the authors Lyailya Kh. Dzhemlikhanova St. Petersburg State University; The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott Author for correspondence. Email: [email protected] ORCID iD: 0000-0001-6842-4430 SPIN-code: 1691-6559 MD, Dr. Sci. (Medicine), Assistant Professor Russian Federation, Saint Petersburg; Saint PetersburgAlexander M. Gzgzyan St. Petersburg State University; SkyFert Email: [email protected] ORCID iD: 0000-0003-3917-9493 SPIN-code: 6412-4801 MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor Russian Federation, Saint Petersburg; Saint PetersburgDariko A. Niauri St. Petersburg State University Email: [email protected] ORCID iD: 0000-0003-1556-248X SPIN-code: 4384-9785 MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor Russian Federation, Saint PetersburgGulrukhsor Kh. Tolibova The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott; North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov Email: [email protected] ORCID iD: 0000-0002-6216-6220 SPIN-code: 7544-4825 MD, Dr. Sci. (Medicine) Russian Federation, Saint Petersburg; Saint PetersburgZarina K. Abdulkadyrova St. Petersburg State University; The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott Email: [email protected] ORCID iD: 0000-0002-2154-298X SPIN-code: 9246-2511 MD, Cand. Sci. (Medicine) Russian Federation, Saint Petersburg; Saint PetersburgReferences - Pirtea P, de Ziegler D, Ayoubi JM. Endometrial receptivity in adenomyosis and/or endometriosis. Fertil Steril. 2023;119(5):741–745. doi: 10.1016/j.fertnstert.2023.03.004 EDN: BQXMPV - Burney RO, Talbi S, Hamilton AE, et al. Gene expression analysis of endometrium reveals progesterone resistance and candidate susceptibility genes in women with endometriosis. Endocrinology. 2007;148(8):3814–26. doi: 10.1210/en.2006-1692 - Lessey BA, Palomino WA, Apparao KB, et al. Estrogen receptor-alpha (ER-alpha) and defects in uterine receptivity in women. Reprod Biol Endocrinol. 2006;4(Suppl 1):S9. doi: 10.1186/1477-7827-4-S1-S9 - Tolibova GH. Endothelial dysfunction in women with infertility: pathogenetic determinants and clinical and morphological diagnostics [dissertation abstract]. Saint Petersburg; 2018. 40 p. (In Russ.) EDN: YRHZUT - Almquist LD, Likes CE, Stone B, et al. Endometrial BCL6 testing for the prediction of in vitro fertilization outcomes: a cohort study. Fertil Steril. 2017;108(6):1063–1069. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.09.017 - Yoo JY, Shin H, Kim TH, et al. CRISPLD2 is a target of progesterone receptor and its expression is decreased in women with endometriosis. PLoS One. 2014;9(6):e100481. doi: 10.1371/journal.pone.0100481 - Fox C, Morin S, Jeong JW, et al. Local and systemic factors and implantation: what is the evidence? Fertil Steril. 2016;105(4):873–84. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.02.018 - Qin R, Zhong X, Lin J, et al. Impaired decidualization and angiogenesis in eutopic endometrium of endometriosis: insights from in vitro models. Biol Reprod. 2025:ioaf170. doi: 10.1093/biolre/ioaf170 EDN: QJHHSS - Surrey ES. Endometriosis and assisted reproductive technologies: maximizing outcomes. Seminars in reproductive medicine. 2013;31(2):154–163. doi: 10.1055/s-0032-1333481 - Morcel K, Merviel P, Bouée S, et al. What is the impact of endometriosis and the AFS stage on cumulative pregnancy rates in IVF programs? Reprod Health. 2024;21(1):13. doi: 10.1186/s12978-024-01747-8 EDN: JKDDYQ - Gerkulov DA, Dzhemlikhanova LH, Kogan IYu. Evaluation of the effectiveness of IVF protocols in patients with ovarian endometriomas. In: Proceedings of the VII Regional Scientific Forum “Mother and Child”. 2014:200–201. - Kogan IYu, Gerkulov DA, Dzhemlikhanova LKh, et al. The effeciency of IVF protocols in patients with moderate to severe endometriosis after adjuvant therapy. Russian journal of human reproduction. 2015;21(2):39–44. doi: 10.17116/repro201521239-44 EDN: UKSGZP - Weiss G, Goldsmith LT, Taylor RN, et al. Inflammation in reproductive disorders. Reproductive sciences. 2009;16(2):216–229. doi: 10.1177/1933719108330087 EDN: NTIOLJ - Agic A, Xu H, Finas D, et al. Is endometriosis associated with systemic subclinical inflammation? Gynecologic and Obstetric Investigation. 2006;62(3):139–147. doi: 10.1159/000093121 - Yu J, Francisco AMC, Patel BG, et al. IL-1b stimulates brain-derived neurotrophic factor production in eutopic endometriosis stromal cell cultures: a model for cytokineregulation of neuroangiogenesis. American Journal of Pathology. 2018;188:2281–2292. doi: 10.1016/j.ajpath.2018.06.011 EDN: YKMUCT - Lessey BA, Kim JJ. Endometrial receptivity in the eutopic endometrium of women with endometriosis: it is affected, and let me show you why. Fertility and Sterility. 2017;108:19–27. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.05.031 - Lessey BA, Lebovic DI, Taylor RN. Eutopic endometrium in women with endometriosis: ground zero for the study of implantation defects. Seminars in reproductive medicine. 2013;31:109–124. doi: 10.1055/s-0032-1333476 - Yu J, Berga SL, Zou W, Taylor RN. Interleukin-1β inhibits estrogen receptor-α, progesterone receptors A and B and biomarkers of human endometrial stromal cell differentiation: implications for endometriosis. Mol Hum Reprod. 2019;25(10):625–637. doi: 10.1093/molehr/gaz045 - Matsuzaki S, Darcha C, Maleysson E, et al. Impaired down-regulation of E-cadherin and beta-catenin protein expression in endometrial epithelial cells in the mid-secretory endometrium of infertile patients with endometriosis. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(7):3437–3445. doi: 10.1210/jc.2009-2713