Tratamento da endometriose ovariana Número 1 – 2026

| 25 FEMINA 2026;54(1):25-30 PONTOS-CHAVE • A endometriose é uma doença benigna comum que pode comprometer a qualidade de vida das mulheres, bem como sua fertilidade. • O endometrioma ovariano, uma das formas da doença, pode comprometer a fertilidade das mulheres, além de poder gerar dor e desconforto. • A preservação da fertilidade é um ponto-chave a ser considerado no cuidado de mulheres com endometriose, principalmente aquelas com endometriomas ovarianos. • Ainda não conhecemos adequadamente a etiopatogenia da doença, bem como o desenvolvimento do endometrioma ovariano. • São vários os mecanismos responsáveis pela infertilidade em mulheres com endometriose, incluindo o aumento da produção de citocinas e quimiocinas, um ambiente hormonal alterado, aumento do estresse oxidativo e comprometimento da função tubária e espermática. Além disso, os endometriomas podem interferir na foliculogênese. RECOMENDAÇÕES • O tratamento cirúrgico do endometrioma, quando indicado, deve ser preferencialmente realizado com drenagem e exérese da pseudocápsula. • Em casos selecionados, técnicas alternativas que preservem melhor a reserva ovariana, tais como drenagem e escleroterapia ou alcoolização, podem ser realizadas, desde que em comum acordo com a paciente. • A preservação da fertilidade deve ser um ponto importante a ser considerado no cuidado de mulheres com endometriose, principalmente aquelas com endometriomas ovarianos. • As mulheres com endometriomas bilaterais não operados e aquelas que anteriormente tiveram endometriomas unilaterais removidos e precisam de cirurgia para uma recorrência contralateral devem ser aconselhadas sobre a preservação da fertilidade e sobre as estratégias disponíveis que incluem criopreservação de embriões e oócitos. • Como a idade é o fator de prognóstico mais importante, todas as pacientes devem estar cientes do efeito da idade em seus planos de fertilidade. • As mulheres devem ser aconselhadas individualmente sobre os riscos, benefícios e custos envolvidos no tratamento da doença, incluindo tratamento clínico e cirúrgico e reprodução assistida. • A abordagem por uma equipe multidisciplinar com expertise em endometriose é fundamental para a obtenção de melhores resultados. FEBRASGO POSITION STATEMENT Tratamento da endometriose ovariana Número 1 – 2026 A Comissão Nacional Especializada em Endometriose da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) referenda este documento. A produção do conteúdo baseia-se em evidências científicas sobre a temática proposta, e os resultados apresentados contribuem para a prática clínica. CONTEXTO CLÍNICO O endometrioma ovariano é mais bem definido como um pseudocisto que se origina do tecido endometrial ectópico dentro do ovário que invagina progressivamen- te o córtex ovariano. (1) Ele contém um fluido espesso, castanho, que pode ser referido como “cisto de choco- 26 | FEMINA 2026;54(1):25-30 Tcherniakovsky M, Carneiro MM, Cunha Filho JS, Petta CA, Lino CA, Castro CL, et al. endometriomas de grandes proporções ou em casos em que percebemos um crescimento importante. Em mulheres jovens e/ou com endometriomas pequenos, não seria adequada a indicação cirúrgica.(7) Outro deta- lhe importante é que a abordagem cirúrgica também nos daria o diagnóstico definitivo e histopatológico e impediria uma possível ruptura do cisto, que raramen- te ocorre, protegendo, assim, a paciente de uma cirur- gia de urgência. O tratamento conservador deve ter acompanha - mento clínico e por imagem, porém o tempo de se- guimento e seu intervalo é desconhecido. Assim o tratamento deveria ser individualizado com base nos tratamentos prévios e no atual e na severidade dos sintomas e da doença. (7) Não há consenso na literatura sobre como deveria ser o acompanhamento dessas mulheres e com qual frequência. A recomendação é de que a avaliação seja individualizada, levando em consideração a intensida- de dos sintomas, os tratamentos anteriores e o desejo reprodutivo.(8) Em caso de se indicar a retirada do endometrio- ma, embora não haja consenso na literatura, segun- do a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE), devemos realizar a cistectomia (stripping technique).(8) A punção e a aspiração do con- teúdo por inteiro como método de tratamento parece ser ineficaz e está associada a alta taxa de recorrência. E a drenagem seguida da eletrocoagulação do cisto também se mostrou menos eficaz que a exérese com- pleta da cápsula do cisto.(9) ENDOMETRIOMAS E INFERTILIDADE: EXÉRESE OU NÃO? QUAL A MELHOR CONDUTA PARA NÃO COMPROMETER A FERTILIDADE? A avaliação do endometrioma em pacientes inférteis tem despertado interesse cada vez maior, visto que não existe consenso de causalidade entre a presen- ça do endometrioma e a infertilidade. Por outro lado, vários artigos demonstram a perda do arsenal folicu- lar, levando a uma perda da reserva ovariana, princi- palmente em casos de endometriomas bilaterais. (10,11) Garcia-Velasco e Somigliana (12) relacionaram situa - ções específicas em relação à possível abordagem do endometrioma em mulheres que seriam candi- datas a técnicas de reprodução assistida. Situações em que a cirurgia com a remoção da cápsula bene- ficiaria (a favor) ou prejudicaria (contra) constam no quadro 1. Recomenda-se que as mulheres com endometrioma sejam aconselhadas sobre os riscos da função ovariana reduzida após a cirurgia e a possível perda do ovário. A decisão de prosseguir com a cirurgia deve ser compar- tilhada e considerada com cuidado, principalmente se a mulher teve cirurgia ovariana prévia. (9) Nesses casos, late”, conteúdo esse composto por sangue metabolizado e células endometriais. A endometriose é uma doença muitas vezes de difícil diagnóstico, principalmente em mulheres assintomáticas. Existe na literatura uma ampla variação na incidência de endometriose em mulheres assintomáticas estimada entre 2% e 50%. Entre essas, 17% a 44% teriam endometrioma.(2) A incidência de en- dometriomas assintomáticos é desconhecida, pois mui- tas dessas mulheres não procuram tratamento médico. Estudos demonstram uma associação importante do endometrioma com endometriose profunda ou in- filtrativa em outros locais que não o ovário, com qua - dros dolorosos que não estariam relacionados somen- te com a presença do endometrioma.(3) Outra característica importante sobre os endome- triomas é não existir, em vários casos, uma relação entre o estágio da endometriose e a severidade dos sintomas.(4) O diagnóstico do endometrioma ovariano pode ser sugerido pela queixa clínica da paciente (dis - menorreia, dor pélvica crônica, infertilidade) e/ou suspeitado pelo exame físico, mas sempre deve ser confirmado pela ultrassonografia (US) transvaginal ou ressonância magnética (RM) da pelve. A confir - mação se dá pela inspeção laparoscópica, sendo o padrão-ouro a confirmação histopatológica. Com o avanço nas técnicas de imagem, tanto a US pélvica como a RM da pelve podem ser usadas no diag- nóstico dos endometriomas. A US realizada por pro- fissionais com expertise mostrou boa especificidade (96%) e sensibilidade (93%). A RM apresenta resultados semelhantes aos da US.(5) As opções de tratamento incluem a conduta ex - pectante e terapêutica medicamentosa ou cirúrgica, a depender da clínica em relação à intensidade dos sin- tomas e à gravidade da doença, do desejo de gravidez, da idade da paciente, do tamanho do endometrioma e de antecedente de cirurgias para o tratamento da endometriose, principalmente ovariana. (6) Não existe consenso sobre o melhor tratamento para os endometriomas ovarianos, clínico ou cirúr - gico, porém, devido à ineficácia na involução desses cistos por completo no tratamento clínico, a cirur - gia muitas vezes se torna necessária. Por outro lado, a cirurgia carrega um risco bastante aumentado de comprometimento do tecido ovariano e, por conse- quência, de redução na reserva ovariana e compro- metimento do potencial reprodutivo futuro. (6) ENDOMETRIOMAS ASSINTOMÁTICOS: COMO CONDUZIR? Nos casos de mulheres com endometriomas assinto- máticos, os critérios para a abordagem cirúrgica se ba- seiam em casos de suspeita de malignidade (US, RM, marcadores tumorais), mulheres acima de 40 anos, | 27 FEMINA 2026;54(1):25-30 Tratamento da endometriose ovariana a mulher deverá receber orientação sobre preservação da fertilidade por meio do congelamento de óvulos.(13) A capacidade de resposta ovariana em ciclos de fertilização in vitro (FIV) não é afetada em endome- triomas não operados, sugerindo que a sua presença pode não afetar fortemente a reserva ovariana. Em endometriomas menores que 4 cm, a taxa de gravidez é semelhante em pacientes submetidas a exérese do endometrioma, em comparação a pacientes não ope- radas, portanto nesses casos a cirurgia deve ser evi- tada, principalmente, para preservar os folículos ova - rianos e, por consequência, a reserva ovariana. (14) Em casos de endometriomas bilaterais, os critérios para a abordagem cirúrgica devem ser ainda mais restritos, pois os riscos de insuficiência ovariana podem chegar até a 2,4%.(10) Não há recomendação para a realização de cirurgia do endometrioma com o objetivo de me- lhorar as taxas de sucesso na FIV. (8) ENDOMETRIOMAS E ALGIA PÉLVICA: QUANDO E COMO TRATAR? A relação entre dor pélvica crônica e endometrioma não é muito bem estabelecida. (15) Na maioria dos ca - sos, não é possível relacionar os sintomas somente ao endometrioma, às aderências periovarianas ou à endometriose profunda. (2) A diminuição do tamanho dos endometriomas com uso de tratamento hormonal varia de 14% a 89%, com média de 51%, contudo não existem estudos correla - cionando a supressão hormonal com a dor pélvica crô- nica em mulheres com endometrioma.(16,17) O tratamento cirúrgico do endometrioma sintomáti- co parece ser a primeira opção nas mulheres com prole constituída.(7) Ele inclui drenagem com ou sem esclero- terapia, drenagem com diatermo ou laser com vapo- rização da parede do cisto, drenagem e cistectomia (stripping technique) e, por fim, o tratamento radical na forma de histerectomia com ou sem ooforectomia. Apesar de estudos não controlados demonstrarem alívio dos sintomas em grande proporção de pacientes submetidas à cirurgia por endometrioma, (17) uma alta taxa de recorrência foi observada nesses casos após a cirurgia.(7) A drenagem do endometrioma, por laparoscopia ou por US, está associada com uma alta e rápida taxa de recorrência e, raramente, são efetivas no alívio dos sin- tomas.(18,19) Pode estar associada a maior risco de infec- ção e a aderências pélvicas.(20) A excisão do endometrioma envolve a drenagem seguida por exérese da pseudocápsula do cisto (stri- pping technique). Quando comparada com a drenagem e a coagulação do endometrioma, a excisão tem a van- tagem de prover material para o diagnóstico histológi- co e excluir malignidade, e de ter melhores resultados em relação à taxa de recorrência, à dismenorreia, à dispareunia profunda e à dor pélvica não menstrual.(19) A excisão do endometrioma está associada a uma taxa de recorrência considerável. Em um estudo com 366 pa- cientes submetidas a excisão do endometrioma, obser- vou-se taxa de 11,7% de recorrência diagnosticada pela US, de 8,2% de uma segunda cirurgia e de 73% de recor- rência da dor após 48 meses de acompanhamento.(20) Não existe evidência científica para o uso de medi- cação hormonal antes da cirurgia do endometrioma. Embora tais medicações hormonais reduzam o tama - nho do endometrioma, elas podem induzir fibrose da cápsula e dificultar a cirurgia, levando, assim, a maior perda de folículos ovarianos.(21) Com relação à utilização de análogos do GnRH após a cirurgia de endometrioma, estudos observa - ram que a taxa de recorrência foi de 16,5%, em até 36 meses, tanto para o grupo que utilizou a medicação como para o grupo que não a utilizou, não mostran- do ser efetiva. (22) Em relação ao uso de anticoncepcionais orais com- binados após a cirurgia de endometrioma, os estudos são conflitantes, mas mostram menor recorrência no grupo que realizou a cirurgia conservadora (stripping technique) e, posteriormente, usou anticoncepcionais de forma contínua ou cíclica.(23,24) ENDOMETRIOMA E RISCO DE MALIGNIDADE: MITO OU REALIDADE? A chance de malignidade diante do diagnóstico de endometrioma é uma preocupação, mas os estudos disponíveis indicam que é ela baixa, variando de 0,8% a 0,9%. Estudos de caso-controle de câncer de ovário revelam, entretanto, um risco significativamente au- mentado (9,2% a 20,2%) de tumores serosos e endome- trioides de baixo grau em mulheres com endometriose. Nesse contexto, a avaliação ultrassonográfica pode su- gerir a presença de sinais de malignidade e acompa - nhamento por ginecologista oncológico.(25) SUBTIPO SEROSO OU MUCINOSO As características ultrassonográficas que indicam malignidade segundo o International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)(25) incluem: Quadro 1. Consideração na abordagem do endometrioma em mulheres candidatas à fertilização in vitro A favor Contra Cirurgia de endometriose prévia Não Sim Reserva ovariana Normal Alterada Sintomas Sim Não Acometimento ovariano Unilateral Bilateral Crescimento Sim Estável Suspeita de malignidade visualizada na ultrassonografia Não Sim Fonte: Adaptada de Garcia-Velasco e Somigliana (2009).(12) 28 | FEMINA 2026;54(1):25-30 Tcherniakovsky M, Carneiro MM, Cunha Filho JS, Petta CA, Lino CA, Castro CL, et al. 1. Tumor sólido irregular; 2. Ascite; 3. Pelo menos quatro estruturas papilares; 4. Tumor sólido multilocular irregular com o maior diâmetro ≥ 100 mm; 5. Fluxo sanguíneo aumentado no exame Doppler. Por outro lado, as cinco características que sugerem que uma massa é benigna são: 1. Cisto unilocular; 2. Maior componente sólido < 7 mm; 3. Sombras acústicas; 4. Tumor multilocular regular < 10 mm; 5. Nenhum fluxo sanguíneo detectável no exame Doppler. A ESHRE recomenda que as mulheres com endome- triose devem ser informadas de que não há risco signi- ficativamente maior de câncer em geral. Embora a en- dometriose esteja associada a risco maior de câncer de ovário, mama e tireoide, o aumento do risco absoluto, em comparação com mulheres da população geral, é baixo.(8) CONSIDERAÇÕES FINAIS As indicações e técnicas para a abordagem cirúrgica dos endometriomas ainda devem ser estabelecidas, de forma que tenhamos as condutas bem determi- nadas para cada situação clínica. Os endometriomas assintomáticos devem ser tratados em mulheres com idade mais avançada, para confirmar o diagnóstico, excluir malignidade em casos suspeitos e prevenir complicações, principalmente rotura dos cistos. Em mulheres com diagnóstico histológico de endome- triose, não é aconselhável a remoção dos endome- triomas assintomáticos, pois a excisão pode diminuir a função ovariana. Recomenda-se a excisão laparos - cópica do endometrioma (técnica de stripping) com cuidado para preservar o tecido ovariano normal, em vez de fenestração e ablação. Os principais critérios para realizar o tratamento cirúrgico baseiam-se em avaliar se a reserva ovariana está intacta, ausência de cirurgia ovariana prévia, doença unilateral, rápido crescimento do cisto e dúvida da natureza do cisto. Por outro lado, convém evitar as cirurgias em casos com cirurgias prévias para endometriose, reserva ovariana reduzida e endometriomas bilaterais. REFERÊNCIAS 1. Hachisuga T, Kawarabayashi T. 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Serviço de Reprodução Assistida, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP, Brasil. Carlos Augusto Pires Costa Lino Hospital Aliança, Salvador, BA, Brasil. Instituto de Perinatologia da Bahia, Salvador, BA, Brasil. Corival Lisboa Alves de Castro Hospital Geral de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil. Eduardo Schor Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Sociedade Brasileira de Endometriose e Cirurgia Minimamente Invasiva, São Paulo, SP, Brasil. João Nogueira Neto Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, Brasil. Marco Aurélio Pinho de Oliveira Faculdade de Ciências Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Maurício Simões Abrão Divisão de Ginecologia, Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Omero Benedicto Poli Neto Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Ricardo de Almeida Quintairos Núcleo de Endometriose, Hospital Porto Dias, Belém, PA, Brasil. Sidney Pearce Centro Universitário Christus, Fortaleza, CE, Brasil. Helizabet Salomão Abdalla Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Sergio Podgaec Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil. Julio Cesar Rosa e Silva Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Conflitos de interesse: nada a declarar. Disponibilidade dos dados: os autores não disponibilizaram os dados deste artigo em repo- sitórios antes da submissão. 30 | FEMINA 2026;54(1):25-30 Tcherniakovsky M, Carneiro MM, Cunha Filho JS, Petta CA, Lino CA, Castro CL, et al. Comissão Nacional Especializada em Endometriose da Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) Presidente: Ricardo De Almeida Quintairos Vice-presidente: Marcia Mendonça Carneiro Secretário: Carlos Augusto Pires Costa Lino Membros: Carlos Alberto Petta Helizabeth Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro João Nogueira Neto João Sabino Lahorgue Da Cunha Filho Julio Cesar Rosa e Silva Marcia Cristina Franca Ferreira Marco Aurelio Pinho De Oliveira Marcos Tcherniakovsky Mauricio Simoes Abrao Omero Benedicto Poli Neto Raquel Papandreus Dibi Sergio Podgaec Sidney Pearce Furtado