Chronic Pelvic Pain in Gynecological Practice

of the Review: T o describe the main causes of chronic pelvic pain (CPP), provide criteria for objective assessment of CPP, and suggest an effective algorithm for individually tailored treatment. Key Points: Pelvic pain has an adverse impact on women’s quality of life, as it leads to disorganization of the central regulation of key bodily functions. It is also detrimental to patients’ psychological well-being, ability to work, social functioning, and family relationships. CPP may result from various gynecological or extragenital disorders. A specifically pain-related history must be taken to elucidate the location, intensity, dynamic, and possible pathophysiological and etiological characteristics of the pain. The aim of therapeutic interventions for pelvic pain is to inhibit the hyperactive nociceptive neurons by eliminating generators of increased excitement, which may lead to partial or complete disappearance of the abnormal pain system. Treatment of CPP depends entirely on the underlying disorder.

CPP may mimic many diseases that require attention from a neurologist, urologist, nephrologist, vascular surgeon, osteopathic physician, or even psychiatrist. Nevertheless, the multilevel differential diagnosis required in such cases should be led by an obstetrician- gynecologist, since the first doctors women suffering from CPP visit are gynecologists in out-patient clinics.

chronic pelvic pain, dysmenorrhea, endometriosis, algology. Chronic Pelvic Pain in Gynecological Practice V.E. Radzinsky, M.R. Orazov, I.N. Kostin Peoples’ Friendship University of Russia; 6 Miklouho-Maclay St., Moscow, Russian Federation 117198 For reference: Radzinsky V.E., Orazov M.R., Kostin I.N. Chronic Pelvic Pain in Gynecological Practice. Doctor.Ru. 2019; 7(162): 30–35. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-162-7-30-35 ГИНЕКОЛОГИЯ Гинекология № 7 (162), 2019 | | 31 тив, представляет собой патологическое состояние с посто- янными или циклическими болями в нижних отделах живота и поясницы, продолжающимися не менее 6 месяцев [2, 3]. ХТБ снижает качество жизни женщин сразу в нескольких аспектах, вызывая функциональные нарушения, психосо- циальные расстройства и сексуальную дисфункцию [4, 5]. Локализация боли в малом тазу, в отличие от других форм хронического болевого синдрома, имеет несколько компрометирующий оттенок, снижает самооценку женщи - ны, порождает ощущение стигмированности и социальной дезадаптации [3–5]. По данным ВОЗ, ХТБ в мире в среднем наблюдают у 15% женщин репродуктивного возраста, она является при- чиной каждого десятого обращения к гинекологу [1, 4]. ХТБ испытывают от 4% до 25% россиянок детородного воз - раста вне зависимости от этнической принадлежности и соци- ального статуса [4, 6, 7]. В США о наличии болевого синдрома сообщают 5–15% женщин, в Великобритании — 38 женщин из 1000 [3, 7]. Именно из-за ХТБ, по данным Международного общества по изучению тазовой боли, выполняют до 27% всех лапароскопий и до 15% гистерэктомий [1, 7]. Финансовая составляющая добавляет проблеме остро - ту: специалистами из США подсчитано, что амбулаторные визиты по поводу ХТБ обходятся страховым компаниям в 881,5 млн долларов ежегодно, а всего на диагностику и лечение этих пациенток они тратят более 2 млрд долла - ров каждый год [1, 3, 7]. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ Для гинеколога важно, соответствует ли ХТБ определенным гинекологическим заболеваниям, или у пациентки с ХТБ таковые отсутствуют [7–9]. Для первого варианта IASP предложено определение «тазовая боль, связанная с конкретным заболеванием», — собственно тазовая боль, при которой болевые ощущения в нижних отделах живота, паховых областях, пояснице бес- покоят пациентку почти постоянно и усиливаются в опреде- ленные дни менструации, при переохлаждении, длительной статической нагрузке и т. д. [1, 9]. Второй вариант — синдром ХТБ — характеризуют нару - шения поведения, когнитивные, психоэмоциональные и сек- суальные расстройства как следствия нейробиологических, физиологических и анатомических изменений в ЦНС [1, 7, 9]. В МКБ-10 в XIV классе (Болезни мочеполовой системы) выделена категория N94 — Болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом [2, 4] (F от 0 до 9): N94.0. Боль в середине менструального цикла; N94.1. Диспареуния (исключена психогенная диспа- реуния, F52.6); N94.2. Вагинизм (исключен психогенный вагинизм, F52.5); N94.3. Синдром предменструального напряжения; N94.4. Первичная дисменорея; N94.5. Вторичная дисменорея; N94.6. Дисменорея неуточненная; N94.8. Другие уточненные состояния, связанные с женс- кими половыми органами и менструальным циклом; N94.9. Состояния, связанные с женскими половыми орга - нами и менструальным циклом, неуточненные. Но, несмотря на наличие отдельной нозологии по МКБ-10, отечественные гинекологи не ставят диагноз ХТБ почти никогда! Основные причины тазовой боли в связи с гинекологи- ческими заболеваниями: • хроническое, подострое воспаление внутренних поло- вых органов; • спаечный процесс в малом тазу как следствие перене- сенного воспалительного процесса; • туберкулез внутренних половых органов; • эндометриоз (наружный генитальный эндометриоз, аденомиоз); • дефект/разрыв задних листков широких, кардинальных и круглых связок матки (синдром Аллена — Мастерса); • миома матки; • доброкачественные и злокачественные опухоли яич- ников; • первичная дисменорея; • рак тела и шейки матки; • варикозная болезнь малого таза (конгестивный синдром); • инородное тело в малом тазу; • синдром овариальных остатков; • спаечный процесс в малом тазу вследствие эндомет- риоза и серозоцеле; • послеоперационная травматическая нейропатия; • пролапс гениталий; • аномалии развития (аплазия влагалища, матки, функ - ционирующая рудиментарная матка, однорогая матка, удвоение матки и влагалища); • овуляторный синдром (Mittelschmerz) [2, 4]. Негинекологические причины тазовой боли: 1) урологического происхождения: • инфекции мочевыводящих путей; • субуретральный дивертикулит; • уретральный синдром; • мочекаменная болезнь; 2) кишечного происхождения: • хронический аппендицит; • болезнь Крона; • дивертикулез; • колит; • рак кишечника; • синдром раздраженного кишечника; 3) вертеброгенной этиологии: • остеохондроз позвоночника; • грыжа Шморля; • симфизиолиз, симфизиопатии; • ганглионеврома забрюшинного пространства [2, 4]. ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ Классическое становление хронического болевого синд- рома (формирование собственно синдрома!) происходит, как правило, постепенно, иногда спустя длительное время от начала действия тех или иных повреждающих факто - ров [1, 7, 9]. В патогенезе ХТБ выделяют три этапа. 1. Органный — боль возникает в области таза, нижней части живота, нередко сочетаясь с нарушениями функ- ций половых и соседних с ними органов. Эти явления в значительной мере зависят от расстройств крово- обращения (гиперемии, застоя крови). 2. Надорганный — появляется отраженная боль в верх - них отделах живота. В одном из паравертебральных ганглиев формируется вторичный очаг раздражения. Видимой связи болевого синдрома с репродуктивными GYNECOLOGY | | Gynecology No. 7 (162), 2019 32 органами нет, и объяснить эту боль обычно бывает трудно, поэтому нередки диагностические ошибки. 3. Полисистемный — трофические расстройства рас - пространяются на органы вне малого таза; характер- ны нарушения менструальной, секреторной и половой функций, кишечные расстройства, изменения обмена веществ. На этой стадии патологический процесс приобретает распространенный характер, боль ста - новится интенсивнее, что дополнительно усложняет диагностику. Клиницисту важно понять, что при различных гинеколо- гических заболеваниях существует два основных патогене- тических механизма ХТБ: • нарушения регионарной и внутриорганной гемодина- мики и тканевого газообмена с образованием избытка нефизиологичных метаболитов; • воспалительные, дистрофические и функциональные изменения периферической нервной системы и вегета- тивных симпатических ганглиев [7]. Клинико-алгологическая феноменология тазовой боли 1. Ноцицептивная боль обусловлена генерацией от неин- нервируемых тканей путем активации ноцицепторов (сенсорных рецепторов периферической нервной системы, способных трансформировать и передавать импульс от внешнего стимула). Ноцицептивная боль может быть висцеральной или соматической. 2. Нейропатическая боль обусловлена возбуждением нервных волокон соматосенсорной системы. 3. Центральная боль вызвана изменением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и ве- гетативной нервной системы без раздражения ноци- цепторов [10, 11]. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ Для ХТБ характерны: • постоянный и постоянно-циклический характер болей, которые продолжаются от 3 недель до 6 месяцев; • непропорциональность болевых ощущений степени повреждения тканей; • неполное разрешение болей в результате ранее прове- денного лечения. Согласно классическим канонам алгологии, важно понять, что чем более подробно и пространно пациентка описывает боль, тем более вероятен ее психогенный характер [10]. Кроме боли пациентки могут отмечать повышенную раз- дражительность, нарушение сна, снижение работоспособ- ности, потерю интереса к окружающему миру («уход в боль»), подавленное настроение вплоть до депрессии [7, 10, 11]. По данным Н.В. Артымук и О.Д. Рудневой (2015), в реальной клинической практике около 60% пациенток с соответствующими жалобами остаются без уточненного диагноза, а 43% гинекологи «на автомате» готовы выста - вить неполный или совсем ошибочный диагноз сальпинго - офорита [12]. Хронический гистологически верифицированный саль - пингоофорит — наиболее частая причина ХТБ, однако у 77% женщин с этим диагнозом есть сочетанные патологи- ческие состояния, также требующие внимания врача [13]. Особою когорту представляют пациентки, страдающие ХТБ на фоне эндометриоза. Тазовой боли при эндометриозе сопутствуют расстройства менструального цикла: дисменорея, нарушения ритма менструации. При внутреннем эндометрио- зе менструации, как правило, болезненны, с перименструаль- ными мажущими кровянистыми выделениями [14]. Боль обычно возникает или усиливается за 1–2 дня до менструации (в отличие от тазового венозного пол - нокровия, при котором кульминация боли приходится на 14–15-й дни цикла) и носит тянущий характер. Пациентки описывают резкую, стреляющую боль, иногда с иррадиацией в наружные половые органы, прямую кишку [4, 7, 14]. Триадой ХТБ называют совокупность трех клинических проявлений. 1. Диспареуния. Боли во время коитуса чаще всего наблю- дают у больных наружным генитальным эндометриозом при расположении гетеротопий на крестцово-маточных связ- ках или в позадишеечном пространстве, несколько реже — при фиксированной ретродевиации матки, хро ническом сальпингоофорите, любом спаечном процессе в малом тазу. Характерно, что при спайках после прекращения полового акта по причине диспареунии боль самостоятельно купи - руется (что отличает эту разновидность от диспареунии при тазовом венозном полнокровии). 2. Дисхезия. Нарушение акта дефекации из-за дискоор - динации работы мышц тазового дна и анальных сфинктеров характерна для глубокого инфильтративного эндометриоза, эндометриоза влагалища и шейки матки, обширного спаеч - ного процесса в малом тазу. 3. Дизурия. Нарушение мочеиспускания — чаще всего признак наружного и внутреннего генитального эндометрио- за или интерстициального цистита [7, 12, 15]. При лейомиоме матки пациентки жалуются на тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице; при этом ирра - диации в другие анатомические области, как правило, нет. Наблюдаются патологические менструальные кровотечения: менструации часто обильны, со сгустками, продолжаются 6–8 дней. Большинство женщин во время менструации отме - чают болезненные ощущения. Отличительная особенность лейомиом — боль сохраняется и в постменопаузе. А вот дис- пареунию, как и ощущение тяжести и дискомфорта в нижних отделах живота, наблюдают редко [4, 7, 14]. ХТБ, обусловленной ВЗОМТ, свойственна алгологическая монотонность с иррадиацией боли в крестец. Интересно, что каждая вторая женщина предъявляет жалобы на тяжесть и дискомфорт в левой и правой подвздошных областях. Боль может усугубляться в начале менструации, при физическом напряжении, гинекологическом обследовании. У некоторых пациенток возникает диспареуния, обуслов- ленная спаечным процессом, но, в отличие от болевых ощу - щений при варикозном расширении тазовых вен, при хро - ническом сальпингоофорите диспареуния исчезает после прекращения полового акта. У большинства пациенток при обострении имеют место обильные слизистые или серозные выделения из половых путей, температурная реакция [4, 7, 14]. ХТБ вследствие варикозного расширения вен мало - го таза — обычно тянущая, тупая, «пекущая», жгучая. Иррадиацию в нижние конечности отмечают около 80% женщин. Наиболее часто провоцирующим фактором бывают длительные статические и динамические нагрузки. У боль- шинства пациенток (70–80%) боль усиливается во вторую фазу менструального цикла. Следует отметить, что боль может уменьшиться в положении лежа с поднятыми вверх ногами. Диспареуния возникает довольно часто (у 60–70% жен - щин) и при рассматриваемом заболевании может сохра - няться до 7(!) дней после полового акта. Менструации могут быть длительными (5–7 дней). Прием флеботонических ГИНЕКОЛОГИЯ Гинекология № 7 (162), 2019 | | 33 средств обычно уменьшает интенсивность болевого синдро- ма, что может служить самостоятельным дифференциально- диагностическим тестом [4, 7, 14]. Для ХТБ, обусловленной синдромом Аллена — Мастерса, характерны спонтанная ортостатическая болезненность в нижних отделах живота и в тазовой области, тенезмы пря- мой кишки, поллакиурия на фоне общей слабости и быстрой утомляемости [14]. При ХТБ, возникшей из-за доброкачественных новообра - зований придатков матки, основным симптомом является тянущая боль в нижних отделах живота, преимущественно на стороне поражения, изредка с иррадиацией в поясницу. Алгологической провокацией могут служить статические и динамические нагрузки [4, 7, 14]. ХТБ психогенной природы бывает сложно отличить от вызванной сомато-висцеральными факторами. Боль, спро - воцированная эндогенным или экзогенным повреждением аффективной сферы, сочетается с эмоциональным пережи - ванием [4, 7, 14]. ХТБ сопровождает бредовые образования или галлюци - наторный компонент при шизофрении, но наиболее часто сопутствует невротическим тревожно-фобическим, а также аффективным расстройствам с депрессивным компонен - том (циклотимии, дистимии, маниакально-депрессивному психозу) [11]. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ Специфический алгологический анамнез должен опреде - лить локализацию, интенсивность, динамические и возмож- ные патофизиологические и этиологические характерис- тики боли. Схема первичного алгологического опроса пациентки с ХТБ приведена ниже [15]. 1. Какова локализация боли? 2. Насколько боль интенсивна? 3. Как Вы охарактеризуете боль (например, жгучая, острая, режущая, стреляющая, пульсирующая и т. д.)? 4. Как появилась боль? 5. Как изменяется боль в течение времени? 6. Что облегчает боль? 7. Что усиливает боль? 8. Как боль влияет на сон, физическую активность, спо - собность работать, настроение, семейную жизнь, социальную активность, сексуальную активность? 9. Какое лечение Вы получали? Каковы его эффектив - ность и побочные действия? 10. Вы находитесь постоянно в подавленном состоянии? 11. Вы обеспокоены исходом Вашего болевого состояния и своим здоровьем? Широкое распространение в повседневной гинеко - логической практике получили визуально-аналоговые шкалы, позволяющие изучить динамику болевого синдро - ма за определенный период, в том числе в процессе лече - ния. Существуют также специально разработанные анкеты, с помощью которых оценивают как субъективную интенсив- ность тазовой боли, так и сопутствующие состояния [15, 16]. Алгологическое обследование позволяет оценить интен- сивность болевых ощущений с помощью визуальной аналого- вой шкалы, предложенной ревматологом из Великобритании доктором Хаскиссоном (E.C. Huskisson) еще в 1982 году. Пациентке на прямой линии длиной 10 см с нанесенными делениями по 1 см (1 см = 1 балл) предлагают отметить уро - вень интенсивности боли точкой. Начало линии соответству- ет отсутствию боли — 0 баллов, конец линии — 10 баллам. Боль считают слабой, если женщина маркирует свои ощуще- ния в диапазоне 1–4 балла, умеренной — 5–7 баллов, силь - ной — 8–10 баллов [4, 7, 15]. Для сенсорной и аффективной характеристики болево - го синдрома применяют Мак-Г илловский болевой опрос- ник (McGill Pain Questionnaire), разработанный в Канаде в 1975 году и достаточно удобный. Пациентке предлагают 78 прилагательных, сгруппированных по смыслу в 20 блоков, и она отмечает слова, наиболее точно отражающие боле - вые ощущения, — всего 7 определений (одно слово можно использовать дважды) [7, 15]. Для оценки нейропатической боли существуют специали- зированные шкалы, например Лидская шкала оценки нейро- патических симптомов и знаков и нейропатической боли (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sign) [15]. Шкала оценки качества боли (Pain Quality Assessment Scale) является более деликатным инструментом, позволя - ющим дифференцировать ноцицептивнные и нейропатичес- кие болевые состояния [15]. Физическое обследование обязательно должно включать: • общее физическое обследование; • специфическую оценку боли; • неврологическое обследование; • обследование скелетно-мышечной системы; • оценку психологического статуса [9, 15]. Физикальное обследование начинают с осмотра паци - ентки и пальпации живота. Следует акцентировать внима - ние на областях гиперестезии (изменения самой кожи или в более глубоких слоях передней брюшной стенки); также возможно выявление абдоминальных, пупочных, паховых, эпигастральных грыж. Г инекологическое обследование позволяет предположи- тельно отнести пациентку к одной из двух групп: к тем, у кого ХТБ вызвана заболеваниями гинекологической природы, или к тем, у кого болевой синдром имеет какой-либо другой генез. Выполняют осмотр наружных половых органов, шейки матки в зеркалах, проводят бимануальное гинекологическое или ректовагинальное обследование. Инструментальные методы необходимы для верификации и уточнения диагноза [4, 7, 15]: • УЗИ органов малого таза — рутинный скрининг для исключения органических заболеваний внутренних половых органов и мочевыделительной системы; • МРТ, КТ — для исключения заболеваний пояснич - но-крестцового отдела позвоночника и костей таза, а также внутренних половых органов; • денситометрия — для исключения остеопороза позво- ночника; • рентгенологические (ирригоскопия, колоноскопия) и эндоскопические методы (цистоскопия, уретроцисто- скопия, гистероскопия); • диагностическая лапароскопия — для выявления пери- тонеального и инфильтративных форм эндометриоза, синдрома Аллена — Мастерса, хронических воспале - ний придатков матки, спаечного процесса в малом тазу, варикозного расширения вен малого таза [17]. Наиболее важный аспект помощи пациенткам с ХТБ — полноценная дифференциальная диагностика, поскольку от правильности установленного диагноза принципиально зависит тактика терапии [7, 18–20]. Цель лечения тазовой боли — подавить гиперактивность ноцицептивных нейронов, разрушив генераторы патологи- GYNECOLOGY | | Gynecology No. 7 (162), 2019 34 чески усиленного возбуждения, что может обеспечить частичную или полную ликвидацию патогенной алгической системы. Лечение синдрома ХТБ целиком зависит от основ- ного заболевания и кратко приведено в таблице . Важно, что в ряде ситуаций, в первую очередь при эндометриозе, синдромный подход к лечению также имеет смысл, посколь- ку устранение боли и повышение качества жизни и будут главным клиническим результатом [4, 7, 14]. Таблица Лечение хронической тазовой боли (ХТБ) Виды ХТБ Методы лечебного воздействия Уровень доказательности Комментарии ХТБ на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза Антибактериальная, противовирусная, противогрибковая терапия, терапия в acute-периоде IIc Не доказана эффективность антибактериальной терапии при хроническом болевом синдроме Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) IIIа – Физиотерапия – Реализация саногенетического потенциала ХТБ на фоне наружного генитального эндометриоза Хирургическое лечение (эндоскопи- ческая энуклеация капсулы кисты, коа- гуляция эндометриоидных очагов) – – Прогестагены Iа Исследованные гормональные препараты одинаково эффективны, но некоторые побочные действия ограничивают их долговременное использование и часто приводят к нарушению режима приема (аГ нРГ) Агонисты гонадотропин-рилизинг-гор- мона (аГРнГ) Iа НПВП Iа Эффективность НПВП при лечении боли, обусловленной эндометриозом, не доказана. В первую очередь нужно назначить слабо действующие неселективные препараты. Существенные различия между разными НПВП не выявлены ХТБ на фоне внутреннего генитального эндометриоза Г ормональная терапия: • прогестагены; • аГРнГ Iа Исследованные гормональные препараты одинаково эффективны, но некоторые побочные действия ограничивают их долговременное использование и часто приводят к нарушению режима приема (аГ нРГ) НПВП Iа Эффективность НПВП при лечении боли, обусловленной эндометриозом, не доказана. В первую очередь нужно назначить слабо действующие неселективные препараты. Существенные различия между разными НПВП не выявлены ХТБ на фоне варикозного расширения вен малого таза Хирургическое лечение (эндоваскулярное эндохирургическое), прием препаратов, нормализующих венозный отток II-D Венотоники ХТБ на фоне спаечного процесса органов малого таза Хирургическое лечение (эндоскопи- ческий адгезиолизис). Консервативное лечение (физиотера- пия, прием НПВП) – Ферменты Дисменорея НПВП, спазмолитики, комбинированные оральные контрацептивы Ia – ХТБ центрального генеза Психотерапия, суггестивная, седативная, иглорефлексотерапия, применение препаратов с вегето- корригирующим эффектом Ia Психотерапевт может назначить трициклические антидепрессанты ГИНЕКОЛОГИЯ Гинекология № 7 (162), 2019 | | 35 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Под маской синдрома хронической тазовой боли (ХТБ) может протекать множество заболеваний, требующих вмеша- тельства невролога, уролога, нефролога, сосудистого хирур- га, остеопата и даже психиатра. Однако именно акушер-ги - неколог должен быть главным участником многоуровневого дифференциально-диагностического поиска. Для этого есть две причины. Первая заключается в том, что все-таки три четверти женщин с ХТБ имеют именно гинекологические заболевания, диагностировать и лечить которые — прямая задача акушера-гинеколога, несмотря на всю сложность диа- гностики. Вторая причина вытекает из реалий нашей жизни: женщина, страдающая от болей в малом тазу, в первую оче - редь придет на амбулаторный прием к гинекологу. ЛИТЕР АТУР А / REFERENCES 1. International Pelvic Pain Society (IPPS). URL: http://pelvicpain. org/home.aspx (дата обращения — 15.01.2019). 2. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е., ред. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в аку- шерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 1136 c. [Serov V.N., Sukhikh G.T., Prilepskaya V.N., Radzinskii V.E., red. Rukovodstvo po ambulatorno-poliklinicheskoi pomoshchi v akusherst- ve i ginekologii. M.: GEOTAR-Media; 2016. 1136 s. (in Russian)] 3. Радзинский В.Е., Аляутдин Р.Н., ред. Акушерство. Г инекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 672 c. [Radzinskii V.E., Alyautdin R.N., red. Akusherstvo. Ginekologiya. Besplodnyi brak. Klinicheskaya farmakologiya. M.: GEOTAR-Media; 2016. 672 s. (in Russian)] 4. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Радзинский В.Е., Манухин И.Б., ред. Г инекология: национальное руководство. М.: ГОЭТАР-Медиа; 2017: 417–29. [Savel'eva G.M., Sukhikh G.T., Serov V.N., Radzinskii V.E., Manukhin I.B., red. Ginekologiya: natsional'noe rukovodstvo. M.: GOETAR-Media; 2017: 417–29. (in Russian)] 5. Гус А.И., Хамошина М.Б., Черепанова М.А., Бачурина С.М., Семендяев А.А., Ступин Д.А. Диагностика и лечение варикоз - ной болезни вен малого таза у женщин. Новосибирск: Наука; 2014. 136 с. [Gus A.I., Khamoshina M.B., Cherepanova M.A., Bachurina S.M., Semendyaev A.A., Stupin D.A. Diagnostika i lechenie varikoznoi bolezni ven malogo taza u zhenshchin. Novosibirsk: Nauka; 2014. 136 s. (in Russian)] 6. Сафиуллина Г.И., Исхакова А.Ш. Медико-социальные аспекты синдрома хронической тазовой боли у женщин репродуктивно- го возраста. Общественное здоровье и здравоохранение. 2014; 1: 60–5. [Safiullina G.I., Iskhakova A.Sh. Mediko-sotsial'nye aspekty sindroma khronicheskoi tazovoi boli u zhenshchin reproduktivnogo vozrasta. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie. 2014; 1: 60–5. (in Russian)] 7. Оразов М.Р., Симоновская Х.Ю., Рябинкина Т.С.; Радзинский В.Е., ред. Хронический тазовый болевой синдром. От нового в пони - мании этиопатогенеза к новому в диагностике и терапии. Клиническая лекция. М.: Редакция журнала Status Praesens; 2016. 24 с. [Orazov M.R., Simonovskaya Kh.Yu., Ryabinkina T.S.; Radzinskii V.E., red. Khronicheskii tazovyi bolevoi sindrom. Ot novogo v ponimanii etiopatogeneza k novomu v diagnostike i terapii. Klinicheskaya lektsiya. M.: Redaktsiya zhurnala Status Praesens; 2016. 24 s. (in Russian)] 8. Адамян Л.В., Шаров М.Н., Сонова М.М., Ласкевич А.В., Пономарев А.П. Новый взгляд на хроническую тазовую боль в гинекологической практике. Эффективная фармакотера - пия. 2013; 3(32): 24–9. [Adamyan L.V., Sharov M.N., Sonova M.M., Laskevich A.V., Ponomarev A.P. Novyi vzglyad na khronicheskuyu tazovuyu bol' v ginekologicheskoi praktike. Effektivnaya farmakoterapiya. 2013; 3(32): 24–9. (in Russian)] 9. Яроцкая Е.Л. Тазовые боли в гинекологии: современные подходы к обследованию, лечению и реабилитации больных. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2016; 2(12): 82–94. [Yarotskaya E.L. T azovye boli v ginekologii: sovremennye podkhody k obsledovaniyu, lecheniyu i reabilitatsii bol'nykh. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie. 2016; 2(12): 82–94. (in Russian)] 10. Шварц П.Г., Г орячев Ф.К., Гурьев М.Н., Попов С.В., Кадыков А.С. Дифференциальный диагноз психосоматического компонен - та «синдром хронической тазовой боли». Справочник врача общей практики. 2013; 5: 12–21. [Shvarts P.G., Goryachev F.K., Gur'ev M.N., Popov S.V., Kadykov A.S. Differentsial'nyi diagnoz psikhosomaticheskogo komponenta “sindrom khronicheskoi tazovoi boli”. Spravochnik vracha obshchei praktiki. 2013; 5: 12–21. (in Russian)] 11. Яковлева Э.Б., Бабенко О.М., Бугаев А.Б. Современный взгляд на проблему лечения хронической тазовой боли. Медицина неотложных состояний. 2014; 2(57): 134–9. [Yakovleva E.B., Babenko O.M., Bugaev A.B. Sovremennyi vzglyad na problemu lecheniya khronicheskoi tazovoi boli. Meditsina neotlozhnykh sostoyanii. 2014; 2(57): 134–9. (in Russian)] 12. Артымук Н.В., Руднева О.Д. Тазовая веноконгестия как одна из ведущих причин хронической тазовой боли. Status Praesens. Г инекология, акушерство, бесплодный брак. 2015; 4(27): 42–9. [Artymuk N.V., Rudneva O.D. T azovaya venokongestiya kak odna iz vedushchikh prichin khronicheskoi tazovoi boli. Status Praesens. Ginekologiya, akusherstvo, besplodnyi brak. 2015; 4(27): 42–9. (in Russian)] 13. Хардиков А.В., Г азазян М.Г. Совершенствование диагности - ческой тактики при хроническом тазовом болевом синдро - ме в гинекологии. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2009; 3: 83–7. [Khardikov A.V., Gazazyan M.G. Sovershenstvovanie diagnosticheskoi taktiki pri khronicheskom tazovom bolevom sindrome v ginekologii. Kurskii nauchno-prakticheskii vestnik “Chelovek i ego zdorov'e”. 2009; 3: 83–7. (in Russian)] 14. Оразов М.Р., Бикмаева Я.Р., Новгинов Д.С., Бабаева Э.И., Арютин Д.Г. Современная концепция патогенеза синдрома хронической тазовой боли, индуцированной аденомиозом. Вестн. РУДН. Серия: Медицина. 2016; 2: 127–32. [Orazov M.R., Bikmaeva Ya.R., Novginov D.S., Babaeva E.I., Aryutin D.G. Sovremennaya kontseptsiya patogeneza sindroma khronicheskoi tazovoi boli, indutsirovannoi adenomiozom. Vestn. RUDN. Seriya: Meditsina. 2016; 2: 127–32. (in Russian)] 15. Майоров М.В. Синдром хронических тазовых болей в гинеколо - гической практике. Провизор. 2013; 23: 17–19. [Maiorov M.V. Sindrom khronicheskikh tazovykh bolei v ginekologicheskoi praktike. Provizor. 2013; 23: 17–19. (in Russian)] 16. Siedentopf F., Weijenborg P., Engman M., Maier B., Cagnacci A., Mimoun S. et al. ISPOG European Consensus Statement — chronic pelvic pain in women (short version). J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 2015; 36(4): 161–70. DOI: 10.3109/0167482X.2015.1103732 17. Макаров О.В., Хашукоева А.З., Зайцев А.В., Цомаева Е.А. Эндоскопические методы визуализации в комплексной диагностике синдрома хронических тазовых болей у жен - щин. Лечащий врач. 2011; 11: 36. [Makarov O.V., Khashukoe- va A.Z., Zaitsev A.V., Tsomaeva E.A. Endoskopicheskie metody vizualizatsii v kompleksnoi diagnostike sindroma khronicheskikh tazovykh bolei u zhenshchin. Lechashchii vrach. 2011; 11: 36. (in Russian)] 18. Ahangari A. Prevalence of chronic pelvic pain among women: an updated review. Pain Physician. 2014; 17(2): E141–7. 19. Graziottin A., Gambini D., Bertolasi L. Genital and sexual pain in women. Handb. Clin. Neurol. 2015; 130: 395–412. DOI: 10.1016/ B978-0-444-63247-0.00023-7 20. Gyang A., Hartman M., Lamvu G. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: what a gynecologist should know. Obstet. Gynecol. 2013; 121(3): 645–50. DOI: 10.1097/AOG.0b013e318283ffea