{"paper_id":"35aa5816-b852-4da0-9e9f-d426a90c4f49","body_text":"GYNECOLOGY\n|                        |   Gynecology No. 7 (162), 2019\n30\nХроническая тазовая боль \nв гинекологической практике\nВ.Е. Радзинский, М.Р. Оразов, И.Н. Костин\nФГ АОУ ВО «Российский университет дружбы народов», г. Москва\nКостин Игорь Николаевич — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института \nФГ АОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. eLIBRARY.RU SPIN: 2058-8535. E-mail: bigbee62@mail.ru\nОразов Мекан Рахимбердыевич — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института \nФГ АОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. eLIBRARY.RU SPIN: 1006-8202. E-mail: omekan@mail.ru\nРадзинский Виктор Евсеевич — член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом \nперинатологии Медицинского института ФГ АОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. eLIBRARY.RU SPIN: 4507-7510. ORCID: \nhttp://orcid.org/0000-0003-4956-0466. E-mail: radzinsky@mail.ru\nЦель обзора:  рассмотреть основные причины возникновения синдрома хронической тазовой боли (ХТБ), описать критерии объектив-\nной оценки ХТБ и эффективный алгоритм персонифицированного подхода к терапии.\nОсновные положения.  Тазовая боль негативно отражается на качестве жизни женщины из-за дезорганизации центральных механиз-\nмов регуляции важнейших функций организма, неблагоприятно воздействует на психологическое состояние пациенток, их трудоспо-\nсобность, социальное функционирование и семейные отношения. ХТБ может быть следствием различных гинекологических и экстра-\nгенитальных заболеваний. Специфический алгологический анамнез должен определить локализацию, интенсивность, динамические \nи возможные патофизиологические и этиологические характеристики боли. Цель лечения тазовой боли — подавить гиперактивность \nноцицептивных нейронов, разрушив генераторы патологически усиленного возбуждения, что может обеспечить частичную или полную \nликвидацию патогенной алгической системы. Лечение синдрома ХТБ целиком зависит от основного заболевания.\nЗаключение. Под маской синдрома ХТБ может протекать множество заболеваний, требующих вмешательства невролога, уролога, нефролога, \nсосудистого хирурга, остеопата и даже психиатра. Однако именно акушер-гинеколог должен быть главным участником много уровневого диф-\nференциально-диагностического поиска, так как женщина, страдающая ХТБ, в первую очередь придет на амбулаторный прием к гинекологу.\nКлючевые слова:  синдром хронической тазовой боли, дисменорея, эндометриоз, алгология.\nDOI: 10.31550/1727-2378-2019-162-7-30-35\nДля цитирования:  Радзинский В.Е., Оразов М.Р., Костин И.Н. Хроническая тазовая боль в гинекологической практике // Доктор.Ру. 2019. \n№ 7 (162). С. 30–35. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-162-7-30-35\nАвторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.\nЭ\nмиль Чоран (1911–1995) был абсолютно прав в том, \nчто «не острая боль оставляет отпечатки в нас, а тупые \nболи, которые встречаются ежедневно и умышленно \nуничтожают нас, как и время…» Следует констатировать, \nчто после выделений из половых путей (патологических \nбелей) и кровотечения тазовые боли занимают третье место в \nструктуре причин обращения женщин к акушеру-гинекологу.\nМеждународная ассоциация по изучению боли \n(International Association of Study of Pain, IASP) определяет \nее как «неприятное сенсорное ощущение и эмоциональное \nпереживание, связанное с реальным или возможным повреж-\nдением тканей и описываемое в терминах такого поврежде-\nния». Тазовые боли — это боли в нижних отделах живота,  \nи/или спины, и/или в области таза/промежности [1].\nЕсли острая боль характеризуется локализованностью, \nприступообразным или внезапным началом, значительной \nинтенсивностью, часто пропорциональной повреждению \nоргана или тканей, то хроническая тазовая боль (ХТБ), напро-\nThe authors declare that they do not have any conflict of interests.\nObjective of the Review:  T o describe the main causes of chronic pelvic pain (CPP), provide criteria for objective assessment of CPP, \nand suggest an effective algorithm for individually tailored treatment.\nKey Points:  Pelvic pain has an adverse impact on women’s quality of life, as it leads to disorganization of the central regulation of key \nbodily functions. It is also detrimental to patients’ psychological well-being, ability to work, social functioning, and family relationships. \nCPP may result from various gynecological or extragenital disorders. A specifically pain-related history must be taken to elucidate the location, \nintensity, dynamic, and possible pathophysiological and etiological characteristics of the pain. The aim of therapeutic interventions for \npelvic pain is to inhibit the hyperactive nociceptive neurons by eliminating generators of increased excitement, which may lead to partial or \ncomplete disappearance of the abnormal pain system. Treatment of CPP depends entirely on the underlying disorder.\nConclusion:  CPP may mimic many diseases that require attention from a neurologist, urologist, nephrologist, vascular surgeon, osteopathic \nphysician, or even psychiatrist. Nevertheless, the multilevel differential diagnosis required in such cases should be led by an obstetrician-\ngynecologist, since the first doctors women suffering from CPP visit are gynecologists in out-patient clinics.\nKeywords:  chronic pelvic pain, dysmenorrhea, endometriosis, algology.\nChronic Pelvic Pain in Gynecological Practice\nV.E. Radzinsky, M.R. Orazov, I.N. Kostin\nPeoples’ Friendship University of Russia; 6 Miklouho-Maclay St., Moscow, Russian Federation 117198\nFor reference:  Radzinsky V.E., Orazov M.R., Kostin I.N. Chronic Pelvic Pain in Gynecological Practice. Doctor.Ru. 2019; 7(162): 30–35. DOI: \n10.31550/1727-2378-2019-162-7-30-35\n\nГИНЕКОЛОГИЯ\nГинекология № 7 (162), 2019  |                       |\n31\nтив, представляет собой патологическое состояние с посто-\nянными или циклическими болями в нижних отделах живота \nи поясницы, продолжающимися не менее 6 месяцев [2, 3].\nХТБ снижает качество жизни женщин сразу в нескольких \nаспектах, вызывая функциональные нарушения, психосо-\nциальные расстройства и сексуальную дисфункцию [4, 5].\nЛокализация боли в малом тазу, в отличие от других \nформ хронического болевого синдрома, имеет несколько \nкомпрометирующий оттенок, снижает самооценку женщи -\nны, порождает ощущение стигмированности и социальной \nдезадаптации [3–5].\nПо данным ВОЗ, ХТБ в мире в среднем наблюдают \nу 15% женщин репродуктивного возраста, она является при-\nчиной каждого десятого обращения к гинекологу [1, 4].\nХТБ испытывают от 4% до 25% россиянок детородного воз -\nраста вне зависимости от этнической принадлежности и соци-\nального статуса [4, 6, 7]. В США о наличии болевого синдрома \nсообщают 5–15% женщин, в Великобритании — 38 женщин \nиз 1000 [3, 7]. Именно из-за ХТБ, по данным Международного \nобщества по изучению тазовой боли, выполняют до 27% всех \nлапароскопий и до 15% гистерэктомий [1, 7].\nФинансовая составляющая добавляет проблеме остро -\nту: специалистами из США подсчитано, что амбулаторные \nвизиты по поводу ХТБ обходятся страховым компаниям \nв 881,5 млн долларов ежегодно, а всего на диагностику \nи лечение этих пациенток они тратят более 2 млрд долла -\nров каждый год [1, 3, 7].\nКЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ  \nТАЗОВОЙ БОЛИ\nДля гинеколога важно, соответствует ли ХТБ определенным \nгинекологическим заболеваниям, или у пациентки с ХТБ \nтаковые отсутствуют [7–9].\nДля первого варианта IASP предложено определение \n«тазовая боль, связанная с конкретным заболеванием», — \nсобственно тазовая боль, при которой болевые ощущения \nв нижних отделах живота, паховых областях, пояснице бес-\nпокоят пациентку почти постоянно и усиливаются в опреде-\nленные дни менструации, при переохлаждении, длительной \nстатической нагрузке и т. д. [1, 9].\nВторой вариант — синдром ХТБ — характеризуют нару -\nшения поведения, когнитивные, психоэмоциональные и сек-\nсуальные расстройства как следствия нейробиологических, \nфизиологических и анатомических изменений в ЦНС [1, 7, 9].\nВ МКБ-10 в XIV классе (Болезни мочеполовой системы) \nвыделена категория N94 — Болевые и другие состояния, \nсвязанные с женскими половыми органами и менструальным \nциклом [2, 4] (F от 0 до 9):\nN94.0. Боль в середине менструального цикла;\nN94.1. Диспареуния (исключена психогенная диспа-\nреуния, F52.6);\nN94.2. Вагинизм (исключен психогенный вагинизм, F52.5);\nN94.3. Синдром предменструального напряжения;\nN94.4. Первичная дисменорея;\nN94.5. Вторичная дисменорея;\nN94.6. Дисменорея неуточненная;\nN94.8. Другие уточненные состояния, связанные с женс-\nкими половыми органами и менструальным циклом;\nN94.9. Состояния, связанные с женскими половыми орга -\nнами и менструальным циклом, неуточненные.\nНо, несмотря на наличие отдельной нозологии по  \nМКБ-10, отечественные гинекологи не ставят диагноз ХТБ \nпочти никогда!\nОсновные причины тазовой боли в связи с гинекологи-\nческими заболеваниями:\n• хроническое, подострое воспаление внутренних поло-\nвых органов;\n• спаечный процесс в малом тазу как следствие перене-\nсенного воспалительного процесса;\n• туберкулез внутренних половых органов;\n• эндометриоз (наружный генитальный эндометриоз, \nаденомиоз);\n• дефект/разрыв задних листков широких, кардинальных \nи круглых связок матки (синдром Аллена — Мастерса);\n• миома матки;\n• доброкачественные и злокачественные опухоли яич-\nников;\n• первичная дисменорея;\n• рак тела и шейки матки;\n• варикозная болезнь малого таза (конгестивный  \nсиндром);\n• инородное тело в малом тазу;\n• синдром овариальных остатков;\n• спаечный процесс в малом тазу вследствие эндомет-\nриоза и серозоцеле;\n• послеоперационная травматическая нейропатия;\n• пролапс гениталий;\n• аномалии развития (аплазия влагалища, матки, функ -\nционирующая рудиментарная матка, однорогая матка, \nудвоение матки и влагалища);\n• овуляторный синдром (Mittelschmerz) [2, 4].\nНегинекологические причины тазовой боли:\n1) урологического происхождения:\n• инфекции мочевыводящих путей;\n• субуретральный дивертикулит;\n• уретральный синдром;\n• мочекаменная болезнь;\n2) кишечного происхождения:\n• хронический аппендицит;\n• болезнь Крона;\n• дивертикулез;\n• колит;\n• рак кишечника;\n• синдром раздраженного кишечника;\n3) вертеброгенной этиологии:\n• остеохондроз позвоночника;\n• грыжа Шморля;\n• симфизиолиз, симфизиопатии;\n• ганглионеврома забрюшинного пространства [2, 4].\nПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ\nКлассическое становление хронического болевого синд-\nрома (формирование собственно синдрома!) происходит, \nкак правило, постепенно, иногда спустя длительное время \nот начала действия тех или иных повреждающих факто -\nров [1, 7, 9].\nВ патогенезе ХТБ выделяют три этапа.\n1. Органный — боль возникает в области таза, нижней \nчасти живота, нередко сочетаясь с нарушениями функ-\nций половых и соседних с ними органов. Эти явления \nв значительной мере зависят от расстройств крово-\nобращения (гиперемии, застоя крови).\n2. Надорганный — появляется отраженная боль в верх -\nних отделах живота. В одном из паравертебральных \nганглиев формируется вторичный очаг раздражения. \nВидимой связи болевого синдрома с репродуктивными  \n\nGYNECOLOGY\n|                        |   Gynecology No. 7 (162), 2019\n32\nорганами нет, и объяснить эту боль обычно бывает \nтрудно, поэтому нередки диагностические ошибки.\n3. Полисистемный — трофические расстройства рас -\nпространяются на органы вне малого таза; характер-\nны нарушения менструальной, секреторной и половой \nфункций, кишечные расстройства, изменения обмена \nвеществ. На этой стадии патологический процесс \nприобретает распространенный характер, боль ста -\nновится интенсивнее, что дополнительно усложняет \nдиагностику.\nКлиницисту важно понять, что при различных гинеколо-\nгических заболеваниях существует два основных патогене-\nтических механизма ХТБ:\n• нарушения регионарной и внутриорганной гемодина-\nмики и тканевого газообмена с образованием избытка \nнефизиологичных метаболитов;\n• воспалительные, дистрофические и функциональные \nизменения периферической нервной системы и вегета-\nтивных симпатических ганглиев [7].\nКлинико-алгологическая феноменология тазовой боли\n1. Ноцицептивная боль обусловлена генерацией от неин-\nнервируемых тканей путем активации ноцицепторов \n(сенсорных рецепторов периферической нервной \nсистемы, способных трансформировать и передавать \nимпульс от внешнего стимула). Ноцицептивная боль \nможет быть висцеральной или соматической.\n2. Нейропатическая боль обусловлена возбуждением \nнервных волокон соматосенсорной системы.\n3. Центральная боль вызвана изменением активности \nгипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и ве-\nгетативной нервной системы без раздражения ноци-\nцепторов [10, 11].\nКЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА \nХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ\nДля ХТБ характерны:\n• постоянный и постоянно-циклический характер болей, \nкоторые продолжаются от 3 недель до 6 месяцев;\n• непропорциональность болевых ощущений степени \nповреждения тканей;\n• неполное разрешение болей в результате ранее прове-\nденного лечения.\nСогласно классическим канонам алгологии, важно понять, \nчто чем более подробно и пространно пациентка описывает \nболь, тем более вероятен ее психогенный характер [10].\nКроме боли пациентки могут отмечать повышенную раз-\nдражительность, нарушение сна, снижение работоспособ-\nности, потерю интереса к окружающему миру («уход в боль»), \nподавленное настроение вплоть до депрессии [7, 10, 11].\nПо данным Н.В. Артымук и О.Д. Рудневой (2015), \nв реальной клинической практике около 60% пациенток \nс соответствующими жалобами остаются без уточненного \nдиагноза, а 43% гинекологи «на автомате» готовы выста -\nвить неполный или совсем ошибочный диагноз сальпинго -\nофорита [12].\nХронический гистологически верифицированный саль -\nпингоофорит — наиболее частая причина ХТБ, однако \nу 77% женщин с этим диагнозом есть сочетанные патологи-\nческие состояния, также требующие внимания врача [13].\nОсобою когорту представляют пациентки, страдающие \nХТБ на фоне эндометриоза. Тазовой боли при эндометриозе \nсопутствуют расстройства менструального цикла: дисменорея, \nнарушения ритма менструации. При внутреннем эндометрио-\nзе менструации, как правило, болезненны, с перименструаль-\nными мажущими кровянистыми выделениями [14].\nБоль обычно возникает или усиливается за 1–2 дня \nдо менструации (в отличие от тазового венозного пол -\nнокровия, при котором кульминация боли приходится на \n14–15-й дни цикла) и носит тянущий характер. Пациентки \nописывают резкую, стреляющую боль, иногда с иррадиацией \nв наружные половые органы, прямую кишку [4, 7, 14].\nТриадой ХТБ называют совокупность трех клинических \nпроявлений.\n1. Диспареуния. Боли во время коитуса чаще всего наблю-\nдают у больных наружным генитальным эндометриозом \nпри расположении гетеротопий на крестцово-маточных связ-\nках или в позадишеечном пространстве, несколько реже — \nпри фиксированной ретродевиации матки, хро ническом \nсальпингоофорите, любом спаечном процессе в малом тазу. \nХарактерно, что при спайках после прекращения полового \nакта по причине диспареунии боль самостоятельно купи -\nруется (что отличает эту разновидность от диспареунии \nпри тазовом венозном полнокровии).\n2. Дисхезия. Нарушение акта дефекации из-за дискоор -\nдинации работы мышц тазового дна и анальных сфинктеров \nхарактерна для глубокого инфильтративного эндометриоза, \nэндометриоза влагалища и шейки матки, обширного спаеч -\nного процесса в малом тазу.\n3. Дизурия.  Нарушение мочеиспускания — чаще всего \nпризнак наружного и внутреннего генитального эндометрио-\nза или интерстициального цистита [7, 12, 15].\nПри лейомиоме матки пациентки жалуются на тянущие \nболи в нижних отделах живота и пояснице; при этом ирра -\nдиации в другие анатомические области, как правило, нет. \nНаблюдаются патологические менструальные кровотечения: \nменструации часто обильны, со сгустками, продолжаются \n6–8 дней. Большинство женщин во время менструации отме -\nчают болезненные ощущения. Отличительная особенность \nлейомиом — боль сохраняется и в постменопаузе. А вот дис-\nпареунию, как и ощущение тяжести и дискомфорта в нижних \nотделах живота, наблюдают редко [4, 7, 14].\nХТБ, обусловленной ВЗОМТ, свойственна алгологическая \nмонотонность с иррадиацией боли в крестец. Интересно, \nчто каждая вторая женщина предъявляет жалобы на тяжесть \nи дискомфорт в левой и правой подвздошных областях. Боль \nможет усугубляться в начале менструации, при физическом \nнапряжении, гинекологическом обследовании.\nУ некоторых пациенток возникает диспареуния, обуслов-\nленная спаечным процессом, но, в отличие от болевых ощу -\nщений при варикозном расширении тазовых вен, при хро -\nническом сальпингоофорите диспареуния исчезает после \nпрекращения полового акта. У большинства пациенток при \nобострении имеют место обильные слизистые или серозные \nвыделения из половых путей, температурная реакция [4, 7, 14].\nХТБ вследствие варикозного расширения вен мало -\nго таза — обычно тянущая, тупая, «пекущая», жгучая. \nИррадиацию в нижние конечности отмечают около 80% \nженщин. Наиболее часто провоцирующим фактором бывают \nдлительные статические и динамические нагрузки. У боль-\nшинства пациенток (70–80%) боль усиливается во вторую \nфазу менструального цикла. Следует отметить, что боль может \nуменьшиться в положении лежа с поднятыми вверх ногами.\nДиспареуния возникает довольно часто (у 60–70% жен -\nщин) и при рассматриваемом заболевании может сохра -\nняться до 7(!) дней после полового акта. Менструации могут \nбыть длительными (5–7 дней). Прием флеботонических \n\nГИНЕКОЛОГИЯ\nГинекология № 7 (162), 2019  |                       |\n33\nсредств обычно уменьшает интенсивность болевого синдро-\nма, что может служить самостоятельным дифференциально- \nдиагностическим тестом [4, 7, 14].\nДля ХТБ, обусловленной синдромом Аллена — Мастерса, \nхарактерны спонтанная ортостатическая болезненность \nв нижних отделах живота и в тазовой области, тенезмы пря-\nмой кишки, поллакиурия на фоне общей слабости и быстрой \nутомляемости [14].\nПри ХТБ, возникшей из-за доброкачественных новообра -\nзований придатков матки, основным симптомом является \nтянущая боль в нижних отделах живота, преимущественно \nна стороне поражения, изредка с иррадиацией в поясницу. \nАлгологической провокацией могут служить статические \nи динамические нагрузки [4, 7, 14].\nХТБ психогенной природы бывает сложно отличить от \nвызванной сомато-висцеральными факторами. Боль, спро -\nвоцированная эндогенным или экзогенным повреждением \nаффективной сферы, сочетается с эмоциональным пережи -\nванием [4, 7, 14].\nХТБ сопровождает бредовые образования или галлюци -\nнаторный компонент при шизофрении, но наиболее часто \nсопутствует невротическим тревожно-фобическим, а также \nаффективным расстройствам с депрессивным компонен -\nтом (циклотимии, дистимии, маниакально-депрессивному \nпсихозу) [11].\nДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ\nСпецифический алгологический анамнез должен опреде -\nлить локализацию, интенсивность, динамические и возмож-\nные патофизиологические и этиологические характерис-\nтики боли.\nСхема первичного алгологического опроса пациентки \nс ХТБ приведена ниже [15].\n1. Какова локализация боли?\n2. Насколько боль интенсивна?\n3. Как Вы охарактеризуете боль (например, жгучая, острая, \nрежущая, стреляющая, пульсирующая и т. д.)?\n4. Как появилась боль?\n5. Как изменяется боль в течение времени?\n6. Что облегчает боль?\n7. Что усиливает боль?\n8. Как боль влияет на сон, физическую активность, спо -\nсобность работать, настроение, семейную жизнь, социальную \nактивность, сексуальную активность?\n9. Какое лечение Вы получали? Каковы его эффектив -\nность и побочные действия?\n10. Вы находитесь постоянно в подавленном состоянии?\n11. Вы обеспокоены исходом Вашего болевого состояния \nи своим здоровьем?\nШирокое распространение в повседневной гинеко -\nлогической практике получили визуально-аналоговые \nшкалы, позволяющие изучить динамику болевого синдро -\nма за определенный период, в том числе в процессе лече -\nния. Существуют также специально разработанные анкеты, \nс помощью которых оценивают как субъективную интенсив-\nность тазовой боли, так и сопутствующие состояния [15, 16].\nАлгологическое обследование позволяет оценить интен-\nсивность болевых ощущений с помощью визуальной аналого-\nвой шкалы, предложенной ревматологом из Великобритании \nдоктором Хаскиссоном (E.C. Huskisson) еще в 1982 году. \nПациентке на прямой линии длиной 10 см с нанесенными \nделениями по 1 см (1 см = 1 балл) предлагают отметить уро -\nвень интенсивности боли точкой. Начало линии соответству-\nет отсутствию боли — 0 баллов, конец линии — 10 баллам. \nБоль считают слабой, если женщина маркирует свои ощуще-\nния в диапазоне 1–4 балла, умеренной — 5–7 баллов, силь -\nной — 8–10 баллов [4, 7, 15].\nДля сенсорной и аффективной характеристики болево -\nго синдрома применяют Мак-Г илловский болевой опрос-\nник (McGill Pain Questionnaire), разработанный в Канаде \nв 1975 году и достаточно удобный. Пациентке предлагают \n78 прилагательных, сгруппированных по смыслу в 20 блоков, \nи она отмечает слова, наиболее точно отражающие боле -\nвые ощущения, — всего 7 определений (одно слово можно \nиспользовать дважды) [7, 15].\nДля оценки нейропатической боли существуют специали-\nзированные шкалы, например Лидская шкала оценки нейро-\nпатических симптомов и знаков и нейропатической боли \n(Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sign) [15].\nШкала оценки качества боли (Pain Quality Assessment \nScale) является более деликатным инструментом, позволя -\nющим дифференцировать ноцицептивнные и нейропатичес-\nкие болевые состояния [15].\nФизическое обследование обязательно должно включать:\n• общее физическое обследование;\n• специфическую оценку боли;\n• неврологическое обследование;\n• обследование скелетно-мышечной системы;\n• оценку психологического статуса [9, 15].\nФизикальное обследование начинают с осмотра паци -\nентки и пальпации живота. Следует акцентировать внима -\nние на областях гиперестезии (изменения самой кожи или \nв более глубоких слоях передней брюшной стенки); также \nвозможно выявление абдоминальных, пупочных, паховых, \nэпигастральных грыж.\nГ инекологическое обследование позволяет предположи-\nтельно отнести пациентку к одной из двух групп: к тем, у кого \nХТБ вызвана заболеваниями гинекологической природы, \nили к тем, у кого болевой синдром имеет какой-либо другой \nгенез. Выполняют осмотр наружных половых органов, шейки \nматки в зеркалах, проводят бимануальное гинекологическое \nили ректовагинальное обследование.\nИнструментальные методы необходимы для верификации \nи уточнения диагноза [4, 7, 15]:\n• УЗИ органов малого таза — рутинный скрининг для \nисключения органических заболеваний внутренних \nполовых органов и мочевыделительной системы;\n• МРТ, КТ — для исключения заболеваний пояснич -\nно-крестцового отдела позвоночника и костей таза, \nа также внутренних половых органов;\n• денситометрия — для исключения остеопороза позво-\nночника;\n• рентгенологические (ирригоскопия, колоноскопия) \nи эндоскопические методы (цистоскопия, уретроцисто-\nскопия, гистероскопия);\n• диагностическая лапароскопия — для выявления пери-\nтонеального и инфильтративных форм эндометриоза, \nсиндрома Аллена — Мастерса, хронических воспале -\nний придатков матки, спаечного процесса в малом тазу, \nварикозного расширения вен малого таза [17].\nНаиболее важный аспект помощи пациенткам с ХТБ — \nполноценная дифференциальная диагностика, поскольку \nот правильности установленного диагноза принципиально \nзависит тактика терапии [7, 18–20].\nЦель лечения тазовой боли — подавить гиперактивность \nноцицептивных нейронов, разрушив генераторы патологи-\n\nGYNECOLOGY\n|                        |   Gynecology No. 7 (162), 2019\n34\nчески усиленного возбуждения, что может обеспечить \nчастичную или полную ликвидацию патогенной алгической \nсистемы. Лечение синдрома ХТБ целиком зависит от основ-\nного заболевания и кратко приведено в таблице . Важно, \nчто в ряде ситуаций, в первую очередь при эндометриозе, \nсиндромный подход к лечению также имеет смысл, посколь-\nку устранение боли и повышение качества жизни и будут \nглавным клиническим результатом [4, 7, 14].\nТаблица\nЛечение хронической тазовой боли (ХТБ)\nВиды ХТБ Методы лечебного воздействия Уровень \nдоказательности\nКомментарии\nХТБ на фоне \nвоспалительных \nзаболеваний \nорганов малого \nтаза\nАнтибактериальная, противовирусная, \nпротивогрибковая терапия, терапия \nв acute-периоде\nIIc Не доказана эффективность \nантибактериальной терапии \nпри хроническом болевом синдроме\nНестероидные противовоспалительные \nпрепараты (НПВП)\nIIIа –\nФизиотерапия – Реализация саногенетического \nпотенциала\nХТБ на фоне \nнаружного \nгенитального \nэндометриоза\nХирургическое лечение (эндоскопи-\nческая энуклеация капсулы кисты, коа-\nгуляция эндометриоидных очагов)\n– –\nПрогестагены Iа Исследованные гормональные \nпрепараты одинаково эффективны, \nно некоторые побочные действия \nограничивают их долговременное \nиспользование и часто приводят \nк нарушению режима приема (аГ нРГ)\nАгонисты гонадотропин-рилизинг-гор-\nмона (аГРнГ)\nIа\nНПВП Iа Эффективность НПВП при лечении \nболи, обусловленной эндометриозом, \nне доказана. В первую очередь \nнужно назначить слабо действующие \nнеселективные препараты. \nСущественные различия между разными \nНПВП не выявлены\nХТБ на фоне \nвнутреннего \nгенитального \nэндометриоза\nГ ормональная терапия:\n• прогестагены;\n• аГРнГ\nIа Исследованные гормональные \nпрепараты одинаково эффективны, \nно некоторые побочные действия \nограничивают их долговременное \nиспользование и часто приводят \nк нарушению режима приема (аГ нРГ)\nНПВП Iа Эффективность НПВП при лечении \nболи, обусловленной эндометриозом, \nне доказана. В первую очередь \nнужно назначить слабо действующие \nнеселективные препараты. \nСущественные различия между разными \nНПВП не выявлены\nХТБ на фоне \nварикозного \nрасширения вен \nмалого таза\nХирургическое лечение \n(эндоваскулярное эндохирургическое), \nприем препаратов, нормализующих \nвенозный отток\nII-D Венотоники\nХТБ на фоне \nспаечного \nпроцесса органов \nмалого таза\nХирургическое лечение (эндоскопи-\nческий адгезиолизис).\nКонсервативное лечение (физиотера-\nпия, прием НПВП)\n– Ферменты\nДисменорея НПВП, спазмолитики, комбинированные \nоральные контрацептивы\nIa –\nХТБ центрального \nгенеза\nПсихотерапия, суггестивная, \nседативная, иглорефлексотерапия, \nприменение препаратов с вегето-\nкорригирующим эффектом\nIa Психотерапевт может назначить \nтрициклические антидепрессанты\n\nГИНЕКОЛОГИЯ\nГинекология № 7 (162), 2019  |                       |\n35\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\nПод маской синдрома хронической тазовой боли (ХТБ) \nможет протекать множество заболеваний, требующих вмеша-\nтельства невролога, уролога, нефролога, сосудистого хирур-\nга, остеопата и даже психиатра. Однако именно акушер-ги -\nнеколог должен быть главным участником многоуровневого \nдифференциально-диагностического поиска. Для этого есть \nдве причины. Первая заключается в том, что все-таки три \nчетверти женщин с ХТБ имеют именно гинекологические \nзаболевания, диагностировать и лечить которые — прямая \nзадача акушера-гинеколога, несмотря на всю сложность диа-\nгностики. Вторая причина вытекает из реалий нашей жизни: \nженщина, страдающая от болей в малом тазу, в первую оче -\nредь придет на амбулаторный прием к гинекологу.\nЛИТЕР АТУР А / REFERENCES\n1. International Pelvic Pain Society (IPPS). URL: http://pelvicpain.\norg/home.aspx (дата обращения — 15.01.2019).\n2. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е., ред. \nРуководство по амбулаторно-поликлинической помощи в аку-\nшерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 1136 c. \n[Serov V.N., Sukhikh G.T., Prilepskaya V.N., Radzinskii V.E., red. \nRukovodstvo po ambulatorno-poliklinicheskoi pomoshchi v akusherst-\nve i ginekologii. M.: GEOTAR-Media; 2016. 1136 s. (in Russian)]\n3. Радзинский В.Е., Аляутдин Р.Н., ред. Акушерство. Г инекология. \nБесплодный брак. Клиническая фармакология. М.: ГЭОТАР-Медиа; \n2016. 672 c. [Radzinskii V.E., Alyautdin R.N., red. Akusherstvo. \nGinekologiya. Besplodnyi brak. Klinicheskaya farmakologiya. M.: \nGEOTAR-Media; 2016. 672 s. (in Russian)]\n4. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Радзинский В.Е., \nМанухин И.Б., ред. Г инекология: национальное руководство. \nМ.: ГОЭТАР-Медиа; 2017: 417–29. [Savel'eva G.M., Sukhikh G.T., \nSerov V.N., Radzinskii V.E., Manukhin I.B., red. Ginekologiya: \nnatsional'noe rukovodstvo. M.: GOETAR-Media; 2017: 417–29. \n(in Russian)]\n5. Гус А.И., Хамошина М.Б., Черепанова М.А., Бачурина С.М., \nСемендяев А.А., Ступин Д.А. Диагностика и лечение варикоз -\nной болезни вен малого таза у женщин. Новосибирск: Наука; \n2014. 136 с. [Gus A.I., Khamoshina M.B., Cherepanova M.A., \nBachurina S.M., Semendyaev A.A., Stupin D.A. Diagnostika i lechenie \nvarikoznoi bolezni ven malogo taza u zhenshchin. Novosibirsk: \nNauka; 2014. 136 s. (in Russian)]\n6. Сафиуллина Г.И., Исхакова А.Ш. Медико-социальные аспекты \nсиндрома хронической тазовой боли у женщин репродуктивно-\nго возраста. Общественное здоровье и здравоохранение. 2014; \n1: 60–5. [Safiullina G.I., Iskhakova A.Sh. Mediko-sotsial'nye aspekty \nsindroma khronicheskoi tazovoi boli u zhenshchin reproduktivnogo \nvozrasta. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie. 2014; 1: \n60–5. (in Russian)]\n7. Оразов М.Р., Симоновская Х.Ю., Рябинкина Т.С.; Радзинский В.Е., \nред. Хронический тазовый болевой синдром. От нового в пони -\nмании этиопатогенеза к новому в диагностике и терапии. \nКлиническая лекция. М.: Редакция журнала Status Praesens; \n2016. 24 с. [Orazov M.R., Simonovskaya Kh.Yu., Ryabinkina T.S.; \nRadzinskii V.E., red. Khronicheskii tazovyi bolevoi sindrom. \nOt novogo v ponimanii etiopatogeneza k novomu v diagnostike \ni terapii. Klinicheskaya lektsiya. M.: Redaktsiya zhurnala Status \nPraesens; 2016. 24 s. (in Russian)]\n8. Адамян Л.В., Шаров М.Н., Сонова М.М., Ласкевич А.В., \nПономарев А.П. Новый взгляд на хроническую тазовую боль \nв гинекологической практике. Эффективная фармакотера -\nпия. 2013; 3(32): 24–9. [Adamyan L.V., Sharov M.N., Sonova M.M., \nLaskevich A.V., Ponomarev A.P. Novyi vzglyad na khronicheskuyu \ntazovuyu bol' v ginekologicheskoi praktike. Effektivnaya \nfarmakoterapiya. 2013; 3(32): 24–9. (in Russian)]\n9. Яроцкая Е.Л. Тазовые боли в гинекологии: современные подходы \nк обследованию, лечению и реабилитации больных. Акушерство \nи гинекология: новости, мнения, обучение. 2016; 2(12): 82–94. \n[Yarotskaya E.L. T azovye boli v ginekologii: sovremennye podkhody \nk obsledovaniyu, lecheniyu i reabilitatsii bol'nykh. Akusherstvo \ni ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie. 2016; 2(12): 82–94. \n(in Russian)]\n10. Шварц П.Г., Г орячев Ф.К., Гурьев М.Н., Попов С.В., Кадыков А.С. \nДифференциальный диагноз психосоматического компонен -\nта «синдром хронической тазовой боли». Справочник врача \nобщей практики. 2013; 5: 12–21. [Shvarts P.G., Goryachev F.K., \nGur'ev M.N., Popov S.V., Kadykov A.S. Differentsial'nyi diagnoz \npsikhosomaticheskogo komponenta “sindrom khronicheskoi tazovoi \nboli”. Spravochnik vracha obshchei praktiki. 2013; 5: 12–21. \n(in Russian)]\n11. Яковлева Э.Б., Бабенко О.М., Бугаев А.Б. Современный взгляд \nна проблему лечения хронической тазовой боли. Медицина \nнеотложных состояний. 2014; 2(57): 134–9. [Yakovleva E.B., \nBabenko O.M., Bugaev A.B. Sovremennyi vzglyad na problemu \nlecheniya khronicheskoi tazovoi boli. Meditsina neotlozhnykh \nsostoyanii. 2014; 2(57): 134–9. (in Russian)]\n12. Артымук Н.В., Руднева О.Д. Тазовая веноконгестия как одна \nиз ведущих причин хронической тазовой боли. Status Praesens. \nГ инекология, акушерство, бесплодный брак. 2015; 4(27): 42–9. \n[Artymuk N.V., Rudneva O.D. T azovaya venokongestiya kak odna iz \nvedushchikh prichin khronicheskoi tazovoi boli. Status Praesens. \nGinekologiya, akusherstvo, besplodnyi brak. 2015; 4(27): 42–9. \n(in Russian)]\n13. Хардиков А.В., Г азазян М.Г. Совершенствование диагности -\nческой тактики при хроническом тазовом болевом синдро -\nме в гинекологии. Курский научно-практический вестник \n«Человек и его здоровье». 2009; 3: 83–7. [Khardikov A.V., \nGazazyan M.G. Sovershenstvovanie diagnosticheskoi taktiki pri \nkhronicheskom tazovom bolevom sindrome v ginekologii. Kurskii \nnauchno-prakticheskii vestnik “Chelovek i ego zdorov'e”. 2009; 3: \n83–7. (in Russian)]\n14. Оразов М.Р., Бикмаева Я.Р., Новгинов Д.С., Бабаева Э.И., \nАрютин Д.Г. Современная концепция патогенеза синдрома \nхронической тазовой боли, индуцированной аденомиозом. \nВестн. РУДН. Серия: Медицина. 2016; 2: 127–32. [Orazov M.R., \nBikmaeva Ya.R., Novginov D.S., Babaeva E.I., Aryutin D.G. \nSovremennaya kontseptsiya patogeneza sindroma khronicheskoi \ntazovoi boli, indutsirovannoi adenomiozom. Vestn. RUDN. Seriya: \nMeditsina. 2016; 2: 127–32. (in Russian)]\n15. Майоров М.В. Синдром хронических тазовых болей в гинеколо -\nгической практике. Провизор. 2013; 23: 17–19. [Maiorov M.V. \nSindrom khronicheskikh tazovykh bolei v ginekologicheskoi praktike. \nProvizor. 2013; 23: 17–19. (in Russian)]\n16. Siedentopf F., Weijenborg P., Engman M., Maier B., Cagnacci A., \nMimoun S. et al. ISPOG European Consensus Statement — chronic \npelvic pain in women (short version). J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. \n2015; 36(4): 161–70. DOI: 10.3109/0167482X.2015.1103732\n17. Макаров О.В., Хашукоева А.З., Зайцев А.В., Цомаева Е.А. \nЭндоскопические методы визуализации в комплексной \nдиагностике синдрома хронических тазовых болей у жен -\nщин. Лечащий врач. 2011; 11: 36. [Makarov O.V., Khashukoe-\nva A.Z., Zaitsev A.V., Tsomaeva E.A. Endoskopicheskie metody \nvizualizatsii v kompleksnoi diagnostike sindroma khronicheskikh \ntazovykh bolei u zhenshchin. Lechashchii vrach. 2011; 11: 36. \n(in Russian)]\n18. Ahangari A. Prevalence of chronic pelvic pain among women: \nan updated review. Pain Physician. 2014; 17(2): E141–7.\n19. Graziottin A., Gambini D., Bertolasi L. Genital and sexual pain in \nwomen. Handb. Clin. Neurol. 2015; 130: 395–412. DOI: 10.1016/\nB978-0-444-63247-0.00023-7\n20. Gyang A., Hartman M., Lamvu G. Musculoskeletal causes of chronic \npelvic pain: what a gynecologist should know. Obstet. Gynecol. \n2013; 121(3): 645–50. DOI: 10.1097/AOG.0b013e318283ffea","source_license":"CC0","license_restricted":false}