ART ed endometriosi

Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVII - n. 9 Settembre 2005 ART ed endometriosi E. BARONI, L. RIENZI, S. FERRERO, M. IACOBELLI, F. SAPIENZA, M.G. MINASI, S. ROMANO, E. GRECO, F. UBALDI 371 L’endometriosi rappresenta il 5-7% delle cause fem- minili di infertilità di coppia ed è presente nel 25-40% delle donne infertili, rispetto al 5-10% della popolazio- ne generale (Verkauf, 1987; Berube et al., 1998). I meccanismi con i quali l’endometriosi altera la fer- tilità non sono completamente chiariti e sicuramente sono vari. Mentre l’endometriosi moderata o severa (sta- dio III/IV) causa infertilità sulla base di alterazioni mec- caniche (aderenze e alterazione dell’anatomia pelvica), l’influenza della malattia allo stadio I/II sulla fertilità rimane ancora controversa. Varie sono le teorie che cercano di spiegare come questa malattia possa alterare la fertilità. Agli stadi lieve e moderato è possibile che l’endometriosi possa avere a livello ovocitario un effet- to diretto negativo, così come sullo sviluppo e l’impian- to embrionario a causa di un’azione paracrina di inter- leuchine e altre citochine, di un’alterazione nella risposta infiammatoria e a causa di fattori autoimmunitari (Cunha-Filho et al., 2003). Gli Autori che riscontrano scarso successo in termini di tasso di impianto dopo fer- tilizzazione in vitro, sostengono che esistano interferen- ze fin dalla follicologenesi. Numerosi fattori paracrini secreti dalle cellule della granulosa e presenti nel fluido follicolare, quali il TNF α, PG F2, le cellule NK, linfo- citi B, etc., possono interferire con lo sviluppo ovocita- rio (Carlberg, 2000). Il trattamento medico e chirurgico dell’endometrio- si allo stadio I/II è associato ad un miglioramento dei sintomi, ma solo ad un minimo incremento della fertilità (Adamson 1993; Marcoux S., 1997). Esistono evidenze scientifiche che dimostrano l’effi- cacia dell’induzione della crescita follicolare multipla associata a rapporti mirati o a inseminazione intrauteri- na (IUI) in pazienti che abbiano almeno una tuba pervia, rispetto alla terapia d’attesa dopo trattamento chirurgi- co laparoscopico (Karabacak et al., 1999). La fertilizza- zione in vitro (FIVET) invece rappresenta una tecnica di elezione in caso di fallimenti con altri tentativi terapeu- tici e in presenza di più fattori di sterilità. Questa proce- dura corregge non solo la disfunzione endocrina e ovu- latoria, ma ripristina il meccanismo di captazione ovo- citaria e di trasporto embrionale delle tube ed elimina i potenziali effetti negativi dell’ambiente intraperitoneale sulla fertilità. In caso di endometriosi allo stadio III/IV , il trattamento chirurgico è efficace nel risolvere l’infer- tilità poiché permette di correggere le alterazioni dell’anatomia pelvica (Tokushige et al., 2000), ma le pro- babilità di gravidanza sembrano essere maggiori dopo 2 cicli di FIVET (71%) rispetto a 9 mesi di attesa dopo chirurgia (24%) (Pagidas et al., 1996). La chirurgia laparoscopica è il gold standard per il trattamento degli endometriomi. Tuttavia l’indicazione chirurgica degli endometriomi in pazienti infertili è tut- tora controversa. Infatti diversi studi retrospettivi da tempo riportano una ridotta risposta ovarica alle gona- dotropine dopo cistectomia laparoscopica come se quest’ultima determini una perdita della riserva follico- lare (Hemmings et al., 1998), ipotesi avvalorata anche dall’osservazione di un numero inferiore di ovociti recu- perati per la fertilizzazione in vitro (Geber et al., 2002). Anche Muzii nel 2002 osservò che il 54% delle capsule di endometriomi ottenuti con stripping laparoscopico, conteneva tessuto ovarico sano. Anche l’impatto degli endometriomi sull’outcome della procreazione medical- mente assistita (PMA) è dibattuto (Mahutte et al., 2002; Garcia-Velasco et al., 2004). Sebbene sia ormai stabilito che gli stadi avanzati di endometriosi possano essere associati ad alterazioni anatomiche della fertilità, altri effetti non sono ancora ben chiari. È stato suggerito da alcuni Autori che la presenza di una cisti endometriosi- ca possa peggiorare la qualità ovocitaria nello stesso ovaio, possa ridurre la risposta ovarica alla iperstimola- zione ovarica controllata e possa ridurre i tassi di ferti- lizzazione e impianto (Mahutte et al., 2002; Garcia- Velasco et al., 1999). Di conseguenza il management dell’endometrioma nelle pazienti infertili deve basarsi su un insieme di variabili quali l’età della donna, la sua riser- va ovarica, la sintomatologia clinica e la certezza della diagnosi, per poter indirizzare la paziente alla chirurgia o direttamente alla stimolazione ovarica. Un’alternativa più conservativa alla chirurgia è rap- European Hospital, Roma Medicina della Riproduzione © Copyright 2005, CIC Edizioni Internazionali, Roma presentata dall’aspirazione eco-guidata dell’endometrio- ma, prima di procedere alla FIVET. I miglioramenti ottenuti a livello di alcuni parametri (livelli di estradiolo, qualità ovocitaria, tasso di fecondazione) (Pabuccu et al., 2004) potrebbero essere dovuti alla riduzione di tessu- to endometriosico che influenzava il meccanismo di selezione e maturazione ovocitaria, oppure per la decompressione del tessuto ovarico con conseguente rivascolarizzazione intraovarica. Se la presenza di endometriosi riduce il tasso di gra- vidanza in caso di FIVET (Barnhart et al., 2002), allora è logico pensare che il trattamento della malattia imme- diatamente prima del ciclo possa migliorare l’ outcome. Diversi studi hanno dimostrato infatti che 4-12 setti- mane di pre-trattamento con analoghi del GnRH miglio- rano i risultati rispetto al protocollo standard (Rickes et al., 2002); questo perché la somministrazione prolun- gata dell’agonista potrebbe ridurre le concentrazioni di interleukina-1 e del TNF nel liquido peritoneale delle cel- lule endometriali. Dati assolutamente non univoci esistono anche sull’adeguatezza endometriale nelle pazienti affette da endometriosi. In conclusione, diverse possono essere le cause, anche concomitanti, ma sembra che la qualità ovocita- ria e embrionaria siano i fattori più imputabili. Questo può essere ben documentato dai programmi di ovodo- nazione: gli embrioni derivanti da donatrici con endo- metriosi portano ad un tasso d’impianto significativa- mente inferiore nelle riceventi (Simon et al., 1994), embrioni ottenuti da donatrici senza endometriosi tra- sferiti in riceventi con e senza endometriosi, danno un tasso d’impianto uguale nei due gruppi (Diaz et al., 2000). E. Baroni e Coll. 372 Bibliografia 1. ADAMSON G.D., HURD S.J., et al.: Laparoscopic endometrio- sis treatment: is it better? Fertil Steril, 59: 35-44, 1993. 2. BARNHART K., DUNSMOOR-SU R. et al.: Effect of endome- triosis on in vitro fertilization. Fertil Steril, 77: 1148-55, 2002. 3. BERUBE S., MARCOUX S., MAHEUX R.: Characteristics related to the prevalence of minimal or mild endometriosis in infertile women. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. Epidemiology, 9: 504-10, 1998. 4. 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