Histerectomía total laparoscópica en pacientes con endometriosis profunda

302 REV CHIL OBSTET GINECOL 2016; 81(4): 302 - 307 Trabajos Originales Histerectomía total laparoscópica en pacientes con endometriosis profunda Inés Poveda G. 1, Isauro Rogelio Monfort O. 1, Nuria García C. 1, Cristina Signes P .1, Susana Monzó F .1, Javier Monleón S.1, Antonio Abad C.1, Vicente Payá A.1 1Servicio de Ginecología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia, España. RESUMEN Objetivo: Analizar los resultados perioperatorios y la evolución clínica en pacientes con endometriosis profunda sometidas a histerectomía laparoscópica. Métodos: Estudio retrospectivo de 22 pacientes histe- rectomizadas, por endometriosis profunda entre enero de 2013 y julio de 2015. Analizamos los resultados perioperatorios (tiempo quirúrgico, días de estancia y complicaciones) y la clínica de endometriosis (dispa- reunia, disquecia, disuria y dolor pélvico crónico), mediante la escala visual analógica (EVA). Resultados: El tiempo operatorio medio fue de 189 minutos y la estancia hospitalaria 4 días. La tasa de reconversión a laparotomía fue del 18% (4 pacientes). En 6 pacientes (27%) hubo complicaciones posoperatorias, todas menores. Tras la cirugía todas las variables mejoraron de forma significativa siendo la más beneficiada el dolor pélvico crónico (descenso medio de 7,15 en la EVA). Conclusiones: La histerectomía total es acep- table en aquellas pacientes con endometriosis profunda, con deseo genésico cumplido y sintomatología resistente a otros tratamientos. PALABRAS CLAVE: Endometriosis profunda, dolor pélvico crónico, histerectomía laparoscópica SUMMARY Objective: To study the symptoms prior to surgery and 6 months after surgery in patients with deep en- dometriosis who underwent laparoscopic histerectomy. Methods: Retrospective study of perioperatory re- sults (surgical time, days of stay, blood loss and complications) and endometrosis symptoms (dyspareunia, dyschezia, dysuria and chronic pelvic pain with the visual analogic scale) of 22 patients diagnosed with deep endometriosis who underwent histerectomy. Results: After the surgery all the variables improved significantly, being the chronic pelvic pain the one which improved the most (mean descent of 7.15 po- ints in the visual analogic scale). The mean surgical time was 189 minutes, the hospital stay was 4 days. The conversion to laparotomy rate was 18% (4 patients). There were 6 minor postoperative complications (27%). Conclusions: Total histerectomy is suitable for those patients with deep endometriosis, with fulfilled reproductive desire and symptoms that are resistant to other treatments. KEY WORDS: Deep endometriosis, chronic pelvic pain, laparoscopic hysterectomy 303HISTERECTOMÍA TOTAL LAPAROSCÓPICA EN PACIENTES CON ENDOMETRIOSIS ... / INÉS POVEDA G. y cols. INTRODUCCIÓN La endometriosis es un proceso inflamatorio que se caracteriza por la presencia de tejido endo - metrial fuera del útero, principalmente en los ova- rios, aunque también puede afectar al peritoneo, el tabique rectovaginal, e incluso a órganos extrapél - vicos, como el hígado o el cerebro (1). Esta pato- logía afecta globalmente a 176 millones de mujeres (2). Afecta al 6-10% de las mujeres en edad fértil, al 50-60% con dolor pélvico y hasta el 50% de muje- res con esterilidad (1,3,4). Hemos de sospechar esta patología ante pa- cientes que presenten dolor pélvico crónico, dis- menorrea, dispareunia y disquecia. Estos síntomas pueden llegar a ser incapacitantes, sobre todo cuando el tejido ectópico infiltra el fondo de saco de Douglas y los ligamentos útero sacros (5). El tratamiento de esta enfermedad debe adap - tarse a la intensidad de los síntomas, la extensión y localización de las lesiones, el deseo genésico y la edad de la paciente (1,4,6). Si se opta por un tra- tamiento conservador, puede que no sea suficien - te (7). Por ello, son estas pacientes las principales candidatas a la histerectomía, sobre todo si ya han cumplido su deseo genésico (2,4,8,9,10,11). Es im- portante la adecuada selección de estas pacientes, ya que son cirugías agresivas, no exentas de ries- gos y no todas las pacientes se benefician de esta técnica. El objetivo de este estudio es analizar la evolu - ción clínica de estas pacientes a los 6 meses tras la cirugía y los resultados perioperatorios de las his- terectomías realizadas con el diagnóstico de endo- metriosis profunda. PACIENTES Y MÉTODOS Estudio retrospectivo de práctica clínica de las pacientes sometidas a histerectomía total laparos - cópica por endometriosis profunda, entre enero de 2013 y julio de 2015, en el Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Las variables analizadas fueron las relaciona - das con la clínica de la endometriosis (dismeno - rrea, dispareunia, disquecia, disuria y dolor pélvico crónico). Las variables perioperatorias estudiadas fueron la edad, paridad, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, complicaciones intra y postquirúrgicas. Un total de 22 pacientes fueron seleccionadas en este período. Todas las cirugías fueron realiza - das por 4 cirujanos con experiencia en cirugía de endometriosis. El estudio de extensión preoperatorio realizado en todos los casos consistió en exploración física mediante tacto vaginal, ecografía transvaginal y transrectal si se sospechaba afectación intestinal. Se hizo resonancia magnética en todos los casos. Se realizó enema opaco en dos casos debido a la alta sospecha de afectación de la luz intestinal in- formada en la resonancia. Todas las pacientes que aceptaron ser interve- nidas fueron informadas antes de la intervención, de la técnica quirúrgica, sus riesgos, complicacio - nes y posibles alternativas, reflejándose todo esto en el consentimiento informado, el cual se obtuvo y fue firmado previo a la cirugía por todas las pa- cientes. Las variables perioperatorias se obtuvieron de la historia clínica informatizada. El tiempo quirúrgico se calculó desde la primera incisión hasta el cierre de la cúpula vaginal. La pérdida de sangre durante la operación se halló restando al valor preoperato - rio de la hemoglobina el valor de la misma 24 horas después de la intervención, este control analítico fue realizado en todas las pacientes. El tiempo de ingreso postoperatorio se calculó desde el día de la cirugía hasta el del alta hospitalaria. Los síntomas relacionados con la endometrio - sis (dismenorrea, disquecia, disuria, dispareunia, dolor pélvico crónico) se expresaron según la es- cala visual analógica (EVA), se compararon los va- lores previos a la cirugía con los referidos por la paciente 6 meses después de la cirugía. En el caso de la dismenorrea solo se disponen de los datos preoperatorios. Las variables cuantitativas se ex- presan en media y desviación estándar, y las pro- porciones en porcentajes. El análisis estadístico se realizó mediante el test de t de Student para datos apareados. Se considera un valor p<0,05 como es- tadísticamente significativo. T écnica quirúrgica. La intervención se realizó con anestesia general, profilaxis antibiótica y anti- coagulación profiláctica con heparina de bajo peso molecular. Las pacientes se colocaron en decúbito dorsal con los miembros inferiores en leve abduc - ción. Se practicó un tacto bimanual bajo anestesia para valorar el tamaño y la movilidad del útero, se dejó una sonda vesical permanente y se colocó el movilizador uterino de Clermont-Ferrand (Karl Storz Endoskope, Tuttlingen, Alemania). El neumo- peritoneo se realizó con aguja de Veress en punto de Palmer o infraumbilical. Se introdujeron 4 tro- cares, uno de 10 mm para la óptica, que se colo- ca infraumbilicalmente. Dos trocares laterales de 5 mm en ambas fosas ilíacas y otro de 5 mm en línea media del área suprapúbica. La pinza de corriente bipolar utilizada fue la Biclamp® (ERBE Elektrome- dizin GMBH, Tuebingen, Alemania). La técnica quirúrgica utilizada en todas las his- terectomías, con variaciones dependiendo de la dificultad del procedimiento, es la descrita en la lite- ratura con pinza bipolar y tijera fría (12), extirpando todas las lesiones endometriósicas que afectaban al peritoneo, ovarios, fondo de saco de Douglas, tabique recto-vaginal, parametrios, recto-sigma y 304 REV CHIL OBSTET GINECOL 2016; 81(4) vejiga. Para ello, antes iniciar la histerectomía se liberaron los ovarios del ligamento ancho, los uré- teres y el recto de la pared posterior del útero y va- gina exponiendo el espacio rectovaginal. Se realizó cistectomía parcial en un caso. En los 2 casos que se realizó resección intestinal, esta fue realizada por un cirujano. La extracción del útero se hizo por vagina tras colpotomía circular con corriente monopolar de cor- te (70-80 Watt). El cierre de la vagina se hizo con puntos sueltos. RESULTADOS En la Tabla I se muestran las características de las pacientes. La edad media era de 42,3 años, siendo la mayoría >40 años (82%). Destaca que 7 (32%), aun siendo nulíparas fueron histerectomiza- das y 16 (73%) tenían una laparotomía abdominal previa, de las cuales 13 casos había sido por endo- metriosis. En todas ellas existía afectación del com- partimento posterior, en 11 casos el lateral y en una paciente el anterior. Los ovarios estaban afectados en todos los casos. En todas las pacientes se realizó histerectomía más anexectomía con adhesiolisis y extirpación de implantes endometriósicos en forma de placas o nódulos. En 19 pacientes la anexectomía fue bi- lateral y en 3 pacientes unilateral ya que uno de los anexos se había extirpado en cirugía previa por endometriosis. En una paciente con afectación del compartimento anterior se realizó cistectomía par- cial para resecar un nódulo vesical. En la Tabla II figuran los resultados y complica- ciones perioperatorias. El tiempo quirúrgico medio Tabla I CARACTERÍSTICAS DE LAS PACIENTES Edad (años) Pacientes <40 años IMC (kg/cm2) Paridad Menopausia Laparotomía previa 42,32 ± 4,57 (Rango: 35-50) 4 (18%) 24,99 ± 3,76 (Rango: 19,72-31,64) Nulíparas: 31,81% (n: 7) Parto o cesárea previa: 68,18% (n: 15) 22 (100%) No: 27,27% (n: 6) Sí: 72,72% (n: 16) - CST: 7 - LPT por endometriosis: 13 - Otras LPT: 3 CST: cesárea segmentaria transversa. LPT: laparotomía fue superior a 3 horas y la estancia hospitalaria me- dia de 4 días. Hubo sólo una complicación intraope- ratoria, una perforación intestinal al liberar el sigma de los anexos y que se solucionó por laparotomía. Hubo otras 3 reconversiones a laparotomía, todas ellas por imposibilidad de liberar las adherencias por vía laparoscópica. En 2 pacientes se realizó resección intestinal y sutura termino terminal por parte de un cirujano general experimentado. En el posoperatorio hubo 6 complicaciones posoperato - rias todas menores (27%): 2 abscesos de cúpula vaginal, 2 íleos paralíticos y dos fiebres posquirúr - gicas sin foco conocido. La hemoglobina cayó de media 2,5 g/dl precisando tratamiento con hierro 11 pacientes (50%). No se realizó transfusión de con- centrados de hematíes a ninguna paciente. Finalmente, la Tabla III muestra la evolución de la clínica previa a la cirugía y 6 meses tras la ciru- gía. En cuanto al estudio del dolor postquirúrgico, sólo se pudo contactar con 21 de las 22 pacientes, por tanto el análisis se limitará a estas pacientes. Se estudia la evolución de 4 variables clínicas: la dispareunia, la disquecia, la disuria y el dolor pél- vico crónico. La dismenorrea prequirúrgica estaba presente en todas las pacientes con un EVA medio de 9,17 puntos. La dispareunia estaba presente en 17 de las 21 pacientes (80%) antes de la intervención, con un EVA medio de 8,35 puntos. Tras la cirugía mejoró en 13 pacientes (76%) y persistió en 3 (18%). Una de las pacientes no ha mantenido relaciones tras la cirugía. La mejoría media fue de 5,61 puntos en la escala EVA. 305 Tabla II RESULTADOS PERIOPERATORIOS Indicación cirugía Compartimento afectado Tipo de cirugía Tiempo quirúrgico (min) Estancia hospitalaria (días) Complicaciones intraoperatorias Reconversión a laparotomía Complicaciones postquirúrgicas Caída Hb (g/dl) Endometriosis profunda: 100% Posterior: 22 (100%) Lateral: 11 (50%) Anterior: 1 (4,6%) HST + DA + AD: 100% (22) HST + AU: 13,6% (3) 189,27 ± 71,12 (Rango: 90-315) 4,09 ± 1,66 (Rango: 2-8) Perforación intestinal: 1 18,18% (4) Absceso cúpula: 9,09% (2) Íleo: 9,09% (2) Fiebre post cirugía: 9,09% (2) 2,53 ± 1,25 (Rango: 0,4-4,7) HST: histerectomía. DA: doble anexectomía. AU: anexectomía única. AD: adhesiolisis. Hb: hemoglobina. Tabla III EVOLUCIÓN CLÍNICA 6 MESES TRAS LA CIRUGÍA Variables Dismenorrea Dispareunia Disquecia Disuria Dolor pélvico crónico Presencia n (%) 22 (100) 17 (80) 15 (71,4) 6 (28,6) 20 (95,2) EVA: escala visual análogica. RRSS: relaciones sexuales. Cx: cirugía. EVA preoperat. 9,17±1,19 8,35±1,80 7,47±2,59 5,83±1,60 8,15±2,28 EVA postoperat. - 3,69±3,66 2,13±2,83 0,33±0,82 1±1,65 Diferencia EVA - 4,56±3,01 5,33±3,09 5,50±1,52 7,15±2,48 Evolución M (mejor) P (peor) I (igual) - M: 13/17 (76,5%) P: 0 I: 3 (17,6%) 1 caso sin RRSS tras Cx M: 14/15 (99,3%) P: 0 I: 1 (17,6%) 1 caso de nueva apari- ción tras Cx (EVA 5) M: 6/6 (100%) P: 0 I: 0 4 casos de nueva aparición tras Cx (EVA 3±2,71 ) M: 20/20 (100%) P: 0 I: 0 Valor P - 0,0001 0,0001 0,0003 0,0001 HISTERECTOMÍA TOTAL LAPAROSCÓPICA EN PACIENTES CON ENDOMETRIOSIS ... / INÉS POVEDA G. y cols. 306 REV CHIL OBSTET GINECOL 2016; 81(4) La disquecia estaba presente en 15 de las 21 (71,4%) pacientes, con un EVA medio de 7,46 pun- tos. Tras la cirugía mejoró en 14 pacientes (media de 5,71 puntos), se mantuvo en 1 y apareció en otra paciente, que refiere problemas de estreñi- miento crónico tras la cirugía. La disuria estaba presente en 6 (28,6%) pacien- tes, con una media de 5,83 puntos. Mejoró en todas ellas, la media de la mejoría fue 5,5 puntos. En 4 pacientes apareció disuria tras la cirugía. El dolor pélvico crónico estaba presente en 20 (95,2%) pacientes antes de la intervención, sien- do el EVA medio de 8,15 puntos. Mejoró en todas ellas, de media de 7,15 puntos. Una paciente no presentaba este dolor incluso previo a la cirugía. DISCUSIÓN La endometriosis es un proceso crónico que puede resultar incapacitante para determinadas pacientes. Cuando fracasan las opciones conser- vadoras de tratamiento, la única opción para estas pacientes es la cirugía con extirpación de útero y anexos. Nuestros resultados ponen de manifiesto que la histerectomía con doble anexectomía está jus- tificada en aquellas pacientes con clínica de dolor pélvico muy intenso que les incapacita para llevar a cabo su actividad habitual y que tienen su deseo genésico cumplido (2,4,8,9,10,11). Llama la aten- ción que en 7 pacientes, a pesar de ser nulíparas, al valorar todas las opciones, se decidió el trata- miento radical debido a la severidad de los sínto- mas. En nuestro centro realizamos histerectomía con anexectomía bilateral, pues como indican otros tra- bajos previos, pensamos que el tratamiento radi- cal de la endometriosis mejora la sintomatología y disminuye significativamente la tasa de recidivas y reintervenciones (7,9,10,13). Posteriormente, al ser tratadas con estrógeno-progestativos o tibolona el riesgo de recurrencia es marginal (14,15). Actual- mente, 12 de estas pacientes están siendo tratadas con tratamiento hormonal sustitutivo. Otro aspecto de máxima importancia es que este tipo de cirugías deben ser realizadas por ci- rujanos con experiencia y dentro de un equipo multidisciplinar, puesto que suelen ser largas (189 minutos de media) y no están exentas de riesgo. En nuestra serie, a pesar de que hubo 4 conversio- nes a laparotomía, la vía inicial de abordaje fue la laparoscópica, la cual ha demostrado menor tasa de complicaciones que la laparotómica (4,16,17). Como ya se ha mencionado, tuvimos una com- plicación intraoperatoria que se solucionó durante la cirugía y 6 complicaciones posoperatorias (27%), todas ellas menores. No tuvimos en nuestra serie ninguna lesión de uréteres, atribuible a la técnica de la histerectomía, que consiste en una exposición de los mismos antes de iniciar la histerectomía. Centrándonos en el objetivo principal del es- tudio, al analizar la evolución de estas pacientes a los 6 meses tras la cirugía, los resultados son favorables, reflejados en la mejoría de todas las variables estudiadas. Otros autores abordan esta cuestión. Así, Lamvu (18) refiere que un 14% de las mujeres operadas tendrán un resultado postopera- torio peor que el esperado, lo que también ocurre en nuestra serie no mejorando la dispareunia en 3 casos (17,6%) y la disquecia en 1 (6,6%). Para Rizk y cols (2), la persistencia de la enfermedad tras la intervención quirúrgica es la causa princi - pal de que esta cirugía no sea definitiva, y también, como indica Lamvu (18), todas las pacientes con dolor pélvico crónico que son histerectomizadas por endometriosis deberían ser evaluadas antes de la intervención para excluir otras causas de dolor pélvico no ginecológico. CONCLUSIÓN Podemos afirmar que la histerectomía con anexectomía es una técnica apropiada para el tra- tamiento de la endometriosis profunda en casos seleccionados, tras fracaso de medidas conser- vadoras. Pese a ser llevada a cabo por cirujanos experimentados, no está exenta de riesgos. Es importante tener en cuenta que no todas las pa- cientes presentan los beneficios esperados de esta técnica. Son necesarios más estudios con mayor cantidad de pacientes, más seguimiento a largo plazo para poder evolucionar en el tratamiento y el seguimiento de estas pacientes. REFERENCIAS 1. Giudice LC. Endometriosis. N Engl J Med 2010;362:2389-98. 2. Rizk B, Fischer AS, Lotfy HA, Turki R, Zahed HA, Ma- lik R, et al. Recurrence of endometriosis after hyste- rectomy. Facts View Vis ObGyn 2014;6(4):219-27. 3. Kennedy S, Bergquist A, Chapron C, D’Hooghe T, Dunselman G, Greb Hummelshoj L, et al. ESHRE gui- deline for the diagnosis and treatment of endometrio - sis. Hum Reprod 2005;20:2698-704. 4. 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HISTERECTOMÍA TOTAL LAPAROSCÓPICA EN PACIENTES CON ENDOMETRIOSIS ... / INÉS POVEDA G. y cols.