{"paper_id":"12f6716a-37b3-4f15-8ba6-4ce89c74d4bc","body_text":"302 REV CHIL OBSTET GINECOL 2016; 81(4): 302 - 307\nTrabajos Originales\nHisterectomía total laparoscópica en pacientes con \nendometriosis profunda\nInés Poveda G. 1, Isauro Rogelio Monfort O. 1, Nuria García C. 1, Cristina Signes P .1, \nSusana Monzó F .1, Javier Monleón S.1, Antonio Abad C.1, Vicente Payá A.1\n1Servicio de Ginecología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia, España. \nRESUMEN\nObjetivo: Analizar los resultados perioperatorios y la evolución clínica en pacientes con endometriosis \nprofunda sometidas a histerectomía laparoscópica. Métodos: Estudio retrospectivo de 22 pacientes histe-\nrectomizadas, por endometriosis profunda entre enero de 2013 y julio de 2015. Analizamos los resultados \nperioperatorios (tiempo quirúrgico, días de estancia y complicaciones) y la clínica de endometriosis (dispa-\nreunia, disquecia, disuria y dolor pélvico crónico), mediante la escala visual analógica (EVA). Resultados: \nEl tiempo operatorio medio fue de 189 minutos y la estancia hospitalaria 4 días. La tasa de reconversión a \nlaparotomía fue del 18% (4 pacientes). En 6 pacientes (27%) hubo complicaciones posoperatorias, todas \nmenores. Tras la cirugía todas las variables mejoraron de forma significativa siendo la más beneficiada el \ndolor pélvico crónico (descenso medio de 7,15 en la EVA). Conclusiones: La histerectomía total es acep-\ntable en aquellas pacientes con endometriosis profunda, con deseo genésico cumplido y sintomatología \nresistente a otros tratamientos.\nPALABRAS CLAVE: Endometriosis profunda, dolor pélvico crónico, histerectomía laparoscópica\nSUMMARY\nObjective: To study the symptoms prior to surgery and 6 months after surgery in patients with deep en-\ndometriosis who underwent laparoscopic histerectomy. Methods: Retrospective study of perioperatory re-\nsults (surgical time, days of stay, blood loss and complications) and endometrosis symptoms (dyspareunia, \ndyschezia, dysuria and chronic pelvic pain with the visual analogic scale) of 22 patients diagnosed with \ndeep endometriosis who underwent histerectomy. Results: After the surgery all the variables improved \nsignificantly, being the chronic pelvic pain the one which improved the most (mean descent of 7.15 po-\nints in the visual analogic scale). The mean surgical time was 189 minutes, the hospital stay was 4 days. \nThe conversion to laparotomy rate was 18% (4 patients). There were 6 minor postoperative complications \n(27%). Conclusions: Total histerectomy is suitable for those patients with deep endometriosis, with fulfilled \nreproductive desire and symptoms that are resistant to other treatments.\nKEY WORDS: Deep endometriosis, chronic pelvic pain, laparoscopic hysterectomy\n\n303HISTERECTOMÍA TOTAL LAPAROSCÓPICA EN PACIENTES CON ENDOMETRIOSIS ... / INÉS POVEDA G. y cols.\nINTRODUCCIÓN\nLa endometriosis es un proceso inflamatorio \nque se caracteriza por la presencia de tejido endo -\nmetrial fuera del útero, principalmente en los ova-\nrios, aunque también puede afectar al peritoneo, el \ntabique rectovaginal, e incluso a órganos extrapél -\nvicos, como el hígado o el cerebro (1).  Esta pato-\nlogía afecta globalmente a 176 millones de mujeres \n(2). Afecta al 6-10% de las mujeres en edad fértil, al \n50-60% con dolor pélvico y hasta el 50% de muje-\nres con esterilidad (1,3,4). \nHemos de sospechar esta patología ante pa-\ncientes que presenten dolor pélvico crónico, dis-\nmenorrea, dispareunia y disquecia. Estos síntomas \npueden llegar a ser incapacitantes, sobre todo \ncuando el tejido ectópico infiltra el fondo de saco de \nDouglas y los ligamentos útero sacros (5). \nEl tratamiento de esta enfermedad debe adap -\ntarse a la intensidad de los síntomas, la extensión \ny localización de las lesiones, el deseo genésico y \nla edad de la paciente (1,4,6). Si se opta por un tra-\ntamiento conservador, puede que no sea suficien -\nte (7). Por ello, son estas pacientes las principales \ncandidatas a la histerectomía, sobre todo si ya han \ncumplido su deseo genésico (2,4,8,9,10,11). Es im-\nportante la adecuada selección de estas pacientes, \nya que son cirugías agresivas, no exentas de ries-\ngos y no todas las pacientes se benefician de esta \ntécnica. \nEl objetivo de este estudio es analizar la evolu -\nción clínica de estas pacientes a los 6 meses tras la \ncirugía y los resultados perioperatorios de las his-\nterectomías realizadas con el diagnóstico de endo-\nmetriosis profunda.\nPACIENTES Y MÉTODOS\nEstudio retrospectivo de práctica clínica de las \npacientes sometidas a histerectomía total laparos -\ncópica por endometriosis profunda, entre enero de \n2013 y julio de 2015, en el Hospital Universitario y \nPolitécnico La Fe.\nLas variables analizadas fueron las relaciona -\ndas con la clínica de la endometriosis (dismeno -\nrrea, dispareunia, disquecia, disuria y dolor pélvico \ncrónico). Las variables perioperatorias estudiadas \nfueron la edad, paridad, tiempo quirúrgico, estancia \nhospitalaria, complicaciones intra y postquirúrgicas.\n Un total de 22 pacientes fueron seleccionadas \nen este período. Todas las cirugías fueron realiza -\ndas por 4 cirujanos con experiencia en cirugía de \nendometriosis. \nEl estudio de extensión preoperatorio realizado \nen todos los casos consistió en exploración física \nmediante tacto vaginal, ecografía transvaginal y \ntransrectal si se sospechaba afectación intestinal. \nSe hizo resonancia magnética en todos los casos. \nSe realizó enema opaco en dos casos debido a la \nalta sospecha de afectación de la luz intestinal in-\nformada en la resonancia.   \nTodas las pacientes que aceptaron ser interve-\nnidas fueron informadas antes de la intervención, \nde la técnica quirúrgica, sus riesgos, complicacio -\nnes y posibles alternativas, reflejándose todo esto \nen el consentimiento informado, el cual se obtuvo \ny fue firmado previo a la cirugía por todas las pa-\ncientes. \nLas variables perioperatorias se obtuvieron de \nla historia clínica informatizada. El tiempo quirúrgico \nse calculó desde la primera incisión hasta el cierre \nde la cúpula vaginal. La pérdida de sangre durante \nla operación se halló restando al valor preoperato -\nrio de la hemoglobina el valor de la misma 24 horas \ndespués de la intervención, este control analítico \nfue realizado en todas las pacientes. El tiempo de \ningreso postoperatorio se calculó desde el día de la \ncirugía hasta el del alta hospitalaria.\n Los síntomas relacionados con la endometrio -\nsis (dismenorrea, disquecia, disuria, dispareunia, \ndolor pélvico crónico) se expresaron según la es-\ncala visual analógica (EVA), se compararon los va-\nlores previos a la cirugía con los referidos por la \npaciente 6 meses después de la cirugía. En el caso \nde la dismenorrea solo se disponen de los datos \npreoperatorios. Las variables cuantitativas se ex-\npresan en media y desviación estándar, y las pro-\nporciones en porcentajes. El análisis estadístico se \nrealizó mediante el test de t de Student para datos \napareados. Se considera un valor p<0,05 como es-\ntadísticamente significativo.\nT écnica quirúrgica. La intervención se realizó \ncon anestesia general, profilaxis antibiótica y anti-\ncoagulación profiláctica con heparina de bajo peso \nmolecular. Las pacientes se colocaron en decúbito \ndorsal con los miembros inferiores en leve abduc -\nción. Se practicó un tacto bimanual bajo anestesia \npara valorar el tamaño y la movilidad del útero, se \ndejó una sonda vesical permanente y se colocó \nel movilizador uterino de Clermont-Ferrand (Karl \nStorz Endoskope, Tuttlingen, Alemania). El neumo-\nperitoneo se realizó con aguja de Veress en punto \nde Palmer o infraumbilical. Se introdujeron 4 tro-\ncares, uno de 10 mm para la óptica, que se colo-\nca infraumbilicalmente. Dos trocares laterales de 5 \nmm en ambas fosas ilíacas y otro de 5 mm en línea \nmedia del área suprapúbica. La pinza de corriente \nbipolar utilizada fue la Biclamp® (ERBE Elektrome-\ndizin GMBH, Tuebingen, Alemania).\nLa técnica quirúrgica utilizada en todas las his-\nterectomías, con variaciones dependiendo de la \ndificultad del procedimiento, es la descrita en la lite-\nratura con pinza bipolar y tijera fría (12), extirpando \ntodas las lesiones endometriósicas que afectaban \nal peritoneo, ovarios, fondo de saco de Douglas, \ntabique recto-vaginal, parametrios, recto-sigma y \n\n304 REV CHIL OBSTET GINECOL 2016; 81(4)\nvejiga. Para ello, antes iniciar la histerectomía se \nliberaron los ovarios del ligamento ancho, los uré-\nteres y  el recto de la pared posterior del útero y va-\ngina exponiendo el espacio rectovaginal. Se realizó \ncistectomía parcial en un caso. En los 2 casos que \nse realizó resección intestinal, esta fue realizada \npor un cirujano.\nLa extracción del útero se hizo por vagina tras \ncolpotomía circular con corriente monopolar de cor-\nte (70-80 Watt). El cierre de la vagina se hizo con \npuntos sueltos.\nRESULTADOS\nEn la Tabla I se muestran las características \nde las pacientes. La edad media era de 42,3 años, \nsiendo la mayoría >40 años (82%). Destaca que 7 \n(32%), aun siendo nulíparas fueron histerectomiza-\ndas y 16 (73%) tenían una laparotomía abdominal \nprevia, de las cuales 13 casos había sido por endo-\nmetriosis. En todas ellas existía afectación del com-\npartimento posterior, en 11 casos el lateral y en una \npaciente el anterior. Los ovarios estaban afectados \nen todos los casos.\nEn todas las pacientes se realizó histerectomía \nmás anexectomía con adhesiolisis y extirpación \nde implantes endometriósicos en forma de placas \no nódulos. En 19 pacientes la anexectomía fue bi-\nlateral y en 3 pacientes unilateral ya que uno de \nlos anexos se había extirpado en cirugía previa por \nendometriosis. En una paciente con afectación del \ncompartimento anterior se realizó cistectomía par-\ncial para resecar un nódulo vesical.\nEn la Tabla II figuran los resultados y complica-\nciones perioperatorias. El tiempo quirúrgico medio \nTabla I\nCARACTERÍSTICAS DE LAS PACIENTES\nEdad (años)\nPacientes <40 años\nIMC (kg/cm2)\nParidad\nMenopausia\nLaparotomía previa\n42,32 ± 4,57 (Rango: 35-50)\n4 (18%)\n24,99 ± 3,76 (Rango: 19,72-31,64)\nNulíparas: 31,81% (n: 7)\nParto o cesárea previa:  68,18% (n: 15)\n22 (100%)\nNo: 27,27% (n: 6)\nSí: 72,72%  (n: 16)\n- CST: 7 \n- LPT por endometriosis: 13\n- Otras LPT: 3\nCST: cesárea segmentaria transversa. LPT: laparotomía\nfue superior a 3 horas y la estancia hospitalaria me-\ndia de 4 días. Hubo sólo una complicación intraope-\nratoria, una perforación intestinal al liberar el sigma \nde los anexos y que se solucionó por laparotomía. \nHubo otras 3 reconversiones a laparotomía, todas \nellas por imposibilidad de liberar las adherencias \npor vía laparoscópica. En 2 pacientes se realizó \nresección intestinal y sutura termino terminal por \nparte de un cirujano general experimentado. En el \nposoperatorio hubo 6 complicaciones posoperato -\nrias todas menores (27%): 2 abscesos de cúpula \nvaginal, 2 íleos paralíticos y dos fiebres posquirúr -\ngicas sin foco conocido. La hemoglobina cayó de \nmedia 2,5 g/dl precisando tratamiento con hierro 11 \npacientes (50%). No se realizó transfusión de con-\ncentrados de hematíes a ninguna paciente.\nFinalmente, la Tabla III muestra la evolución de \nla clínica previa a la cirugía y 6 meses tras la ciru-\ngía. En cuanto al estudio del dolor  postquirúrgico, \nsólo se pudo contactar con 21 de las 22 pacientes, \npor tanto el análisis se limitará a estas pacientes. \nSe estudia la evolución de 4 variables clínicas: la \ndispareunia, la disquecia, la disuria y el dolor pél-\nvico crónico. \nLa dismenorrea prequirúrgica estaba presente \nen todas las pacientes con un EVA medio de 9,17 \npuntos.\nLa dispareunia estaba presente en 17 de las 21 \npacientes (80%) antes de la intervención, con un \nEVA medio de 8,35 puntos. Tras la cirugía mejoró \nen 13 pacientes (76%) y persistió en 3 (18%). Una \nde las pacientes no ha mantenido relaciones tras la \ncirugía. La mejoría media fue de 5,61 puntos en la \nescala EVA.\n\n305\nTabla II\nRESULTADOS PERIOPERATORIOS\nIndicación cirugía\nCompartimento afectado \nTipo de cirugía\nTiempo quirúrgico (min)\nEstancia hospitalaria (días)\nComplicaciones intraoperatorias\nReconversión a laparotomía\nComplicaciones postquirúrgicas\nCaída Hb (g/dl)\nEndometriosis profunda: 100%\nPosterior: 22 (100%)\nLateral: 11 (50%)\nAnterior: 1 (4,6%)\nHST + DA + AD: 100% (22)\nHST + AU: 13,6% (3)  \n189,27 ± 71,12  (Rango: 90-315)\n4,09 ± 1,66 (Rango: 2-8)\nPerforación intestinal: 1\n18,18% (4) \nAbsceso cúpula: 9,09% (2)\nÍleo: 9,09% (2)\nFiebre post cirugía: 9,09% (2)\n2,53 ± 1,25 (Rango: 0,4-4,7)\nHST: histerectomía. DA: doble anexectomía. AU: anexectomía única. AD: adhesiolisis. Hb: hemoglobina.\nTabla III\nEVOLUCIÓN CLÍNICA 6 MESES TRAS LA CIRUGÍA\nVariables\nDismenorrea\nDispareunia\nDisquecia\nDisuria\nDolor pélvico \ncrónico\nPresencia \nn (%)\n22 (100)\n17 (80)\n15 (71,4)\n6 (28,6)\n20 (95,2)\nEVA: escala visual análogica. RRSS: relaciones sexuales. Cx: cirugía.\nEVA\npreoperat. \n9,17±1,19 \n8,35±1,80\n7,47±2,59\n5,83±1,60\n8,15±2,28\nEVA\npostoperat.\n-\n3,69±3,66\n2,13±2,83\n0,33±0,82\n1±1,65\nDiferencia\nEVA\n-\n4,56±3,01\n5,33±3,09\n5,50±1,52\n7,15±2,48\nEvolución\nM (mejor)\nP (peor)\nI (igual)\n-\nM: 13/17 (76,5%)\nP: 0 \nI: 3 (17,6%)\n1 caso sin RRSS tras Cx\nM: 14/15 (99,3%)\nP: 0 \nI: 1 (17,6%)\n1 caso de nueva apari-\nción tras Cx (EVA 5)\nM: 6/6 (100%)\nP: 0 \nI: 0\n4 casos de nueva \naparición tras Cx (EVA \n3±2,71 )\nM: 20/20 (100%)\nP: 0 \nI: 0\nValor P\n-\n0,0001\n0,0001\n0,0003\n0,0001\nHISTERECTOMÍA TOTAL LAPAROSCÓPICA EN PACIENTES CON ENDOMETRIOSIS ... / INÉS POVEDA G. y cols.\n\n306 REV CHIL OBSTET GINECOL 2016; 81(4)\nLa disquecia estaba presente en 15 de las 21 \n(71,4%) pacientes, con un EVA medio de 7,46 pun-\ntos. Tras la cirugía mejoró en 14 pacientes (media \nde 5,71 puntos), se mantuvo en 1 y apareció en \notra paciente, que refiere problemas de estreñi-\nmiento crónico tras la cirugía.\nLa disuria estaba presente en 6 (28,6%) pacien-\ntes, con una media de 5,83 puntos. Mejoró en todas \nellas, la media de la mejoría fue 5,5 puntos. En 4 \npacientes apareció disuria tras la cirugía.\nEl dolor pélvico crónico estaba presente en 20 \n(95,2%) pacientes antes de la intervención, sien-\ndo el EVA medio de 8,15 puntos. Mejoró en todas \nellas, de media de 7,15 puntos. Una paciente no \npresentaba este dolor incluso previo a la cirugía. \nDISCUSIÓN\nLa endometriosis es un proceso crónico que \npuede resultar incapacitante para determinadas \npacientes. Cuando fracasan las opciones conser-\nvadoras de tratamiento, la única opción para estas \npacientes es la cirugía con extirpación de útero y \nanexos. \nNuestros resultados ponen de manifiesto que \nla histerectomía con doble anexectomía está jus-\ntificada en aquellas pacientes con clínica de dolor \npélvico muy intenso que les incapacita para llevar \na cabo su actividad habitual y que tienen su deseo \ngenésico cumplido (2,4,8,9,10,11). Llama la aten-\nción que en 7 pacientes, a pesar de ser nulíparas, \nal valorar todas las opciones, se decidió el trata-\nmiento radical debido a la severidad de los sínto-\nmas. \nEn nuestro centro realizamos histerectomía con \nanexectomía bilateral, pues como indican otros tra-\nbajos previos, pensamos que el tratamiento radi-\ncal de la endometriosis mejora la sintomatología y \ndisminuye significativamente la tasa de recidivas y \nreintervenciones (7,9,10,13). Posteriormente, al ser \ntratadas con estrógeno-progestativos o tibolona el \nriesgo de recurrencia es  marginal (14,15). Actual-\nmente, 12 de estas pacientes están siendo tratadas \ncon tratamiento hormonal sustitutivo. \nOtro aspecto de máxima importancia es que \neste tipo de cirugías deben ser realizadas por ci-\nrujanos con experiencia y dentro de un equipo \nmultidisciplinar, puesto que suelen ser largas (189 \nminutos de media) y no están exentas de riesgo. \nEn nuestra serie, a pesar de que hubo 4 conversio-\nnes a laparotomía, la vía inicial de abordaje fue la \nlaparoscópica, la cual ha demostrado menor tasa \nde complicaciones que la laparotómica (4,16,17).\nComo ya se ha  mencionado, tuvimos una com-\nplicación intraoperatoria que se solucionó durante \nla cirugía y 6 complicaciones posoperatorias (27%), \ntodas ellas menores. No tuvimos en nuestra serie \nninguna lesión de uréteres, atribuible a la técnica \nde la histerectomía, que consiste en una exposición \nde los mismos antes de iniciar la  histerectomía. \nCentrándonos en el objetivo principal del es-\ntudio, al analizar la evolución de estas pacientes \na los 6 meses tras la cirugía, los resultados son \nfavorables, reflejados en la mejoría de todas las \nvariables estudiadas. Otros autores abordan esta \ncuestión. Así, Lamvu (18) refiere que un 14% de las \nmujeres operadas tendrán un resultado postopera-\ntorio peor que el esperado, lo que también ocurre \nen nuestra serie no mejorando la dispareunia en \n3 casos (17,6%) y la disquecia en 1 (6,6%). Para \nRizk y cols (2), la persistencia de la enfermedad \ntras la intervención quirúrgica es la causa  princi -\npal de que esta cirugía no sea definitiva, y también, \ncomo indica Lamvu (18), todas las pacientes con \ndolor pélvico crónico que son histerectomizadas \npor endometriosis deberían ser evaluadas antes de \nla intervención para excluir otras causas de dolor \npélvico no ginecológico.\nCONCLUSIÓN\nPodemos afirmar que la histerectomía con \nanexectomía es una técnica apropiada para el tra-\ntamiento de la endometriosis profunda en casos \nseleccionados, tras fracaso de medidas conser-\nvadoras. Pese a ser llevada a cabo por cirujanos \nexperimentados, no está exenta de riesgos. Es \nimportante tener en cuenta que no todas las pa-\ncientes presentan los beneficios esperados de esta \ntécnica. Son necesarios más estudios con mayor \ncantidad de pacientes, más seguimiento a largo \nplazo para poder evolucionar en el tratamiento y el \nseguimiento de estas pacientes. \nREFERENCIAS\n1. Giudice LC. Endometriosis. N Engl J Med \n2010;362:2389-98.\n2. Rizk B, Fischer AS, Lotfy HA, Turki R, Zahed HA, Ma-\nlik R, et al. Recurrence of endometriosis after hyste-\nrectomy. Facts View Vis ObGyn 2014;6(4):219-27.\n3. Kennedy S, Bergquist A, Chapron C, D’Hooghe T, \nDunselman G, Greb Hummelshoj L, et al. ESHRE gui-\ndeline for the diagnosis and treatment of endometrio -\nsis. Hum Reprod 2005;20:2698-704.\n4. Chalermchockchareonkit A, Tekasakul P, Chai -\nsilwattana P, Sirimai K, Wahab N. Laparoscopic \nhysterectomy versus abdominal hysterectomy for \nsevere pelvic endometriosis. J Gynaecol Obstet \n2012;116:109-11.\n5. Vercellini P, Carmignani L, Rubino T, Barbara G, Ab-\nbiati A, Fedele L. Surgery for deep endometriosis: a \npathogenesis-oriented approach. Gynecol Obstet In-\nvest 2009;68:88-103.\n6. Donnez J, Pirard C, Smets M, Jadoul P, Squifflet J. \nSurgical management of endometriosis. Best Pract \nRes Clin Obstet Gynaecol 2004;18:329-48.\n7. Abbott JA, Hawe J, Clayton RD, Garry R. The effects \nand effectiveness of laparoscopic excision of endo -\nmetriosis: a prospective study with 2–5 year follow-up. \nHum Reprod 2003;18:1922-7.\n\n307\n8. Weir E, Mustard C, Cohen M, Kung R. Endometriosis: \nwhat is the risk of hospital admission, readmission, \nand major surgical intervention? J Minim Invasive Gy-\nnecol 2005;12:486-93.\n9. Shakiba K, Bena JF, McGill KM, Minger J, Falcone T. \nSurgical treatment of endometriosis: a 7-year follow-\nup on the requirement for further surgery. Obstet Gy-\nnecol 2008;111:1285-92.\n10. Namnoum AB, Hickman TN, Goodman SB, Gehl-\nbach DL, Rock JA. Incidence of after hysterectomy \nfor endometriosis symptom recurrence. Fertil Steril \n1995;64:898-902.\n11.  Hansen K A, Chalpe A, Eyster KM. Management of \nendometriosis-associated pain. Clin Obstet Gynecol \n2010;53:439-48.\n12. Wattiez A, Thoma V, Nassif J. Laparoscopic total hys-\nterectomy for benign conditions: standard technique. \nEpublication: WeBSurg.com, 2008;8(3). Disponible \nen: http://www.websurg.com/ref/doi-ot02en326.htm.\n13.  Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Berlanda N, Bo-\nrruto F, Frontino G. Tailoring radicality in demolitive \nsurgery for deeply in infiltrating endometriosis. Am J \nObstet Gynecol 2005;193(1):114-7\n14.  Matorras R, Elorriaga MA, Pijoan JI, Ramón O, Ro-\ndríguez-Escudero FJ. Recurrence of endometriosis in \nwomen with bilateral adnexectomy (with or without to-\ntal hysterectomy) who received hormone replacement \ntherapy. Fertil Steril 2002;77(2):303-8. \n15. Vercellini P, Barbara G, Abbiati A, Somigliana E, Vi-\nganò P, Fedele L. Repetitive surgery for recurrent \nsymptomatic endometriosis: what to do? Eur J Obstet \nGynecol Reprod Biol 2009;146(1):15-21. \n16. Wolthius AM, Meuleman C, Tomassetti C, D’Hooghe \nT, van Overstraeten A, D’Hoore A. Bowel endome -\ntriosis: Colorectal surgeon’s perspective in a mul-\ntidisciplinary surgical team. World J Gastroenterol \n2014;20(42):15616-23.\n17. Daraï E, Dubernard G, Coutant C, Frey C, Rouzier \nR, Ballester M. Randomized trial of laparoscopically \nassisted versus open colorectal resection for endome-\ntriosis: morbidity, symptoms, quality of life, and fertili-\nty. Ann Surg 2010;251(6):1018-23.\n18. Lamvu G. Role of hysterectomy in the treatment of \nchronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2011;117(5):1175-\n8.\nHISTERECTOMÍA TOTAL LAPAROSCÓPICA EN PACIENTES CON ENDOMETRIOSIS ... / INÉS POVEDA G. y cols.","source_license":"CC0","license_restricted":false}