ENDOMETRIOSE

35 | P á g i n a Palavras Chave: Endometriose; Dismenorreia; Dispareunia; Dor pélvica. Capítulo 5 MAYRA HERINGER MOTTA DA COSTA E SILVA1 VANESSA OLIVEIRA SILVEIRA AZEVEDO1 EMANUELLE SOUSA COUTINHO1 ELIANA GOMES XAVIER1 1. Discente - Medicina do Centro Universitário de Caratinga - UNEC. ENDOMETRIOSE 36 | Página INTRODUÇÃO A endometriose é uma ginecopatia be - nigna muito encontrada nos consultórios mé - dicos da atenção primária e de especialistas, possuindo como principal sintoma relacio - nado a dismenorreia e dispareunia. Ela é defi- nida como doença crônica, de caráter inflama- tório que ocorre pela presença de tecido glan- dular e estromal endometriais localizados fora da cavidade uterina e do miométrio, frequen - temente, no peritônio pélvico, ovários e urete- res (CRUZ ARAÚJO & SCHMIDT, 2020; DUARTE & RIGHI, 2021; FEBRASGO, 2021). Sabe-se que a endometriose é uma enti - dade conhecida há cerca de quatro séculos. Entretanto, essa doença é considerada uma pa- tológica do século XX e atualmente é conhe - cida como “doença da mulher moderna”. Isso se explica por ela ter ganhado maior destaque após a teoria de Sampson em meados dos anos 20 que sugere o fluxo menstrual retrógado e implantação de fra gmentos endometriais nos revestimentos externos dos órgãos. Ademais, acredita-se que a doença esteja ligada ao estilo de vida das mulheres modernas que diminuí - ram a quantidade da prole, gravidez tardia, alto nível de estresse e hábitos de vida menos saudáveis (SAMPSON, 1927; SOUZA et al., 2017; SILVA et al., 2019; NISOLLE & DON- NEZ, 1997; PODGAEC et al., 2018). O mecanismo fisiopatológico da endome- triose ainda não foi completamente elucidado e não existem estudos conclusivos sobre fato- res predisponentes da doença. Acredita-se que o desenvolvimento dos focos ectópicos de en- dométrio esteja associado a uma origem mul- tifatorial que combina fatores ambientais, ge- néticos, hormonais e imunológicos (CRUZ ARAÚJO & SCHMIDT, 2020). Apesar da dificuldade de se definir uma fisio- patologia completa para essa doença a dependên - cia hormonal e os fatores inflamatórios dela são bem concretizados no meio médico. Uma vez que a doença é mais prevalente em mulheres em idade reprodutiva, reconhecendo uma associação entre a dependência do estrogênio e uma resistência à progesterona (VANNUCCINI et al., 2022). Atualmente a endometriose é dividida em três doenças distintas: peritoneal que é caracterizada por implantes superficiais no peritônio; a ovariana onde o tecido endometrial se fixa nas superfícies ovarianas e/ou na forma de cistos denominados endometriomas; e a profunda que ocorre devido a penetração das lesões no espaço retroperitoneal ou em órgãos pélvicos, apresentando uma profundi - dade igual ou maior que 5 mm (NISOLLE & DONNEZ, 1997; PODGAEC et al., 2018). O diagnóstico da endometriose pode ser reali- zado de forma clínica, com o auxílio de exames de imagem, como a ultrassonografia e ressonância magnética e também cirúrgico por meio de lapa - roscopia diagnóstica e curativa. O tratamento para a doença é realizado de forma individualizado de acordo com as queixas e quadro clínico de cada paciente, podendo este evoluir para o tratamento cirúrgico quando necessário (SOUZA et al., 2017; SILVA et al., 2019). Atualmente a endometriose é considerada um problema de saúde pública devido, tanto ao seu impacto na saúde física e psicológica da mulher, quanto socioeconômico em virtude dos altos cus - tos para diagnóstico e tratamentos. Ela é uma do - ença que ainda possui muitos estudos em curso para que possa ser realmente definida e tratada corretamente, sendo importante para o conheci - mento médico as teorias patogênicas, quadro clí - nico, repercussões da doença, diagnós tico e op - ções terapêuticas. 37 | Página Epidemiologia A endometriose é uma doença que está di- retamente relacionada e dependente de fatores hormonais, no caso estrogênio e progesterona. Desta forma, ela é concentrada, predominan - temente, em mulheres na idade reprodutiva, ou seja, na menacme, mas também pode ser encontrada em adolescentes e mulheres que realizaram terapias hormonais na pós meno - pausa. O levantamento epidemiológico da endo - metriose ainda é um desafio, pois existem di - versos fatores no diagnósti co da doença que dificultam a coleta de dados, como ampla apresentação clínica, forma assintomática di - vergências diagnósticas na literatura e segui - mento da doença. Dessa forma, existem diver- sos vieses relacionados a epidemiologia da endometriose, contudo um dos mais conside - rados é a grande parcela de mulheres portado- ras que são assintomáticas, sendo este grupo estimado em cerca de 16% (SOUZA et al ., 2017; DUCCINI et al., 2019). No Brasil, mesmo com a inconsistência dos dados epidemiológicos e os sub -diagnós- ticos, no período de 2013 a 2022 foram regis- trados 119.467 casos de endometriose. Além dos obstáculos da própria doença, a epidemi - ologia atual encontrou dificuldades para regis- tros de dados, principalmente, no ano de 2020, em decorrência da COVID -19 que impactou diretamente na redução do número de procura ao atendimento médico, registrando o menor número de internações no período estudado com cerca de 7.200 casos neste ano. Em con - traste, em 2021 e 2022 foram registrados au - mentos de casos, respect ivamente, 8.424 e 13.420 internações (DA COSTA et al., 2023; BRASIL, 2023). Sabe-se que a idade média para o diagnós- tico da endometriose varia entre 25 a 30 anos, sendo este raro em meninas que não tiveram a menarca e mulheres em pós menopausa sem uso de terapia hormonal. Em relação a outros fa tores associados à patologia existem controvérsias na literatura, principalmente, no que diz respeito à idade, raça e status socioeconômico. Entretanto, no Brasil no período de 2013 a 2022 a cor/raça branca registr ou 44.507 internações, corrobo - rando com a literatura que prevê uma maior pre - valência da doença neste grupo, seguidas das mu- lheres pardas (BRASIL, 2023; DA COSTA et al., 2023). Ademais, existem alguns fatores de risco que estão descritos no Quadro 5.1 que podem estar associados ao desenvolvimento da doença. Quadro 5.1 Fatores de Risco para o desenvolvimento da en- dometriose. História Familiar de primeiro grau; Primiparidade Tardia; Nuliparidade; Menarca precoce; Ciclos menstruais curtos; Duração de fluxo menstrual aumentado; Fluxo menstrual aumentado; Malformações uterinas; Estenoses cervicais; Raça Branca. Fonte: FERNANDES, 2018; FEBRASGO, 2021. A prevalência da endometriose na população feminina na menacme é muito importante para a saúde pública, uma vez que afeta cerca de 5 a 10% de toda essa população. Logo, além de possuir uma alta prevalência suas repercussões clínicas são de extremo impacto, principalmente, no que diz respeito à infertilidade. Acredita -se que cerca de 50% dos casos de mulheres inférteis estejam relacionados à dor pélvica e à endometriose (FE - BRASGO, 2021; BRASIL, 2023; DA COSTA et al., 2023). 38 | Página Fisiopatologia Existem diversas discussões acerca da fi - siopatologia da endometriose que apresentam teorias baseadas em evidências clínicas e ex - perimentais, ou seja, ainda não estão comple- tamente consolidadas. Embora este aspecto da doença ainda seja discutido não existe uma resposta concreta com teorias universalmente aceitas, mas sim complementares que possam ser responsáveis pela explicação da ocorrên - cia da endometriose (GINECOLOGIA DE WILLIAMS, 2013; FERNANDES, 2018; FE- BRASGO, 2021). Atualmente, a teoria proposta por Samp - son em 1927 é uma das mais utilizadas e ela descreve a fixação de tecido endometrial na cavidade peritoneal ou órgãos adjacentes ao útero devido ao fluxo tubário retrógrado. As - sim, acredita-se que a regurgitação trans tubá- ria ao longo da menstruação possa ser a res - ponsável pela disseminação de células endo - metriais na cavidade peritoneal, causando a doença. Tal teoria se tornou mais aceita, pois cerca de 90% das mulheres na menacme com tubas uterinas pérvias podem apresentar o efluente menstrual e dessas, cerca de 10% são susceptíveis ao desenvolvimento da endome - triose ( GINECOLOGIA DE WILLIAMS, 2013; FERNANDES, 2018; CRUZ ARAÚJO & SCHMIDT, 2020; FEBRASGO, 2021). Sabe-se que a menstruação retrógrada é um evento considerado fisiológico e poucas mulheres desenvolvem a endometriose. Desse modo, a coexistência desse fluxo e o desen - volvimento da doença ainda devem ser asso - ciados a fatores adicionais, como ambiente fa- vorável para o desenvolvimento das lesões ba- seados em fatores hormonais e imunológicos predisponentes que não eliminaram as células desse local inapropriado (FERNANDES, 2018; CRUZ ARAÚJO & SCHMIDT, 2020; FEBRASGO, 2021). Outra teoria muito difundida no meio médico é a da metaplasia celômica que se baseia no de - senvolvimento das lesões da endometriose em te- cidos normais (mesotélio celômico) mediante a transformações celulares metaplásicas via células totipotentes do peritônio. Dessa forma, esta teoria assume que ocorre uma transformação do epitélio celômico ovariano e peritoneal em tecido endo - metrial. Tal teoria não é sustentada, pois só ex - plica a endometriose em casos em que a mulher não menstrua (pré -menstrual ou pós menopausa) ou em homens com uso de estrogênio oral em altas doses (FALCONE & FLYCKT, 2018; FERNAN- DES, 2018; CRUZ ARAÚJO & SCHMIDT, 2020; FEBRASGO, 2021). Atualmente, a teoria que mais está ganhando força é a das alterações genéticas ou epigenéticas. Ela ainda não está totalmente consolidada, mas busca explicar as lesões da endometriose indepen- dentemente da célula inicial da lesão, mas sim as alterações genéticas que podem ocorrer no ambi - ente peritoneal decorrente de processos inflama - tórios, mediadores imunológicos, fatores hormo - nais e estresse oxidativo que poderiam ser respon- sáveis pela doença em todas as suas formas (FAL- CONE, & FLYCKT, 2018; FERNANDES, 2018; FEBRASGO, 2021). A descoberta da origem do endométrio ectó - pico ainda necessita de muita investigação que consiga explicar as alterações e lesões de forma geral no endométrio tópico e/ou no microambi - ente peritoneal. Como ainda os estudos estão em andamento endometriose se torna uma doença enigmática de difícil controle que necessita de parcimônia, conhecimento e métodos adicionais diagnósticos para que sejam conhecidos seus reais aspectos fisiológicos e efeitos (FERNANDES, 2018; FEBRASGO, 2021). 39 | Página Manifestações clínicas O diagnóstico precoce da endometriose é de suma importância, sendo imprescindível que o médico, principalmente, o ginecologista saiba reconhecer os principais sinais e sintomas da doença ao longo da anamnese e exame físico (GINECOLOGIA DE WILLIAMS, 2013; SILVA, 2019; FEBRASGO, 2021). No Quadro 5.2, observa -se os principais sinais e sintomas apon tados pelas pacientes ao longo da anamnese e exame físico. Quadro 5.2 Sinais e sintomas mais comuns referente ao quadro clínico da endometriose Sinais de endometriose ao exame físico e ao exame especular Sintomas ligados a endometriose Nódulos ou rugosidades enegrecidas em fundo de saco posterior ao exame especular; Ao toque, útero com pouca mobilidade sugere aderências pélvicas; Nódulos geralmente dolorosos em fundo de saco posterior podem estar associados a lesões retro- cervical, nos ligamentos uterossacros, no fundo de saco vaginal posterior ou intestinais; Anexos fixos e dolorosos; Presença de massas anexiais, podem estar re- lacionados a endometriomas ovarianos. Dismenorreia progressiva; Dor pélvica crônica ou dor acíclica; Dispareunia de profundidade de início recente; Alterações intestinais cíclicas (distensão abdominal, sangramento nas fezes, constipação, disquezia e dor anal no período menstrual); Alterações urinárias cíclicas (disúria, hematúria, polaciúria e urgência miccional no período menstrual); Infertilidade; Fonte: PODGAEC, 2018. Diagnóstico Para o diagnóstico definitivo da endome - triose são necessários exames de imagem ou mais invasivos como ferramentas auxiliares devido à dificuldade de diagnosticar clinica - mente a doença por suas diversas formas clí - nicas. Tais exames devem ser solicitados após um exame físico minucioso com a posterior a hipótese de endometriose, pois algumas vezes a propedêutica pode ser mais invasiva e pre - cisa ser direcionada a cada caso ( FERNAN- DES, 2018; CRUZ ARAÚJO & SCHMIDT, 2020; FEBRASGO, 2021). Torna-se desejo e material de estudo a descoberta de exames não invasivos capazes de diagnosticar a doença de forma precoce que apresenta alta sensibilidade e especificidade, mas no momento ainda não é uma realidade da medi- cina. No momento, a investigação inicia com uma história clínica bem estruturada, um exame semi - ológico minucioso, exames de imagem e marca - dores biológicos que podem apresentar bons valo- res preditivos positivos. Entretanto, em alguns ca- sos é necessário abrir o leque de possibilidades e expandir a investigação para o diagnóstico explo- ratório e invasivo com laparoscopia e vídeo lapa - roscopia com biópsia, esses são padrão ouro (FE- BRASGO, 2021). No quadro 3, observa-se os exa- mes com maior acurácia para a endometriose. 40 | Página Quadro 5.3 Exames diagnósticos utilizados na suspeita da endometriose. Exames Principais usos na suspeita da endometriose CA-125 Geralmente elevado em casos de endometriose moderada ou grave, mas não é específico da doença. Utilizado para controle da doença e progres- são após tratamento Ultrassonografia Transvaginal Útil para o diagnóstico do endometrioma ovariano maiores que 5 mm, doença vesical ou retrovaginal Ultrassonografia Por via Abdomi- nal e Transvaginal com Preparo abdominal Ultimamente o exame mais empregado para o diagnóstico e estadia- mento da endometriose. O uso do enema retal uma hora antes do exame reduz os resíduos fecais melhorando a acurácia do método para o diag- nóstico da doença. Ressonância magnética do ab- dome e pelve com preparo Intes- tinal Um dos principais métodos para diagnóstico e estadiamento da endome - triose, mas não diagnóstica pequenos implantes peritoneais. Laparoscopia Utilizada para pacientes com exames normais com falha no tratamento clínico. Permite a visualização direta dos implantes, sendo utilizada para coleta de biópsia, para estudo histopatológico e também para ressecar e cauterizar focos de endometriose. Urografia Excretora e Uroresso- nância Permite observar o acometimento vesical e dos óstios ureterais. Fonte: FEBRASGO, 2021. Tratamento A abordagem à paciente com endometri - ose deverá ser realizada considerando a do - ença como crônica, necessitando de acompa - nhamento ao longo de toda a vida fértil da mu- lher. Para iniciar o tratamento é necessária uma abordagem terapêutica que seja baseada nas queixas da paciente, extensão das lesões, localização, desejo de gestação e idade (FER- NANDES, 2018; FEBRASGO, 2021). O tratament o de mulheres com diagnós - tico de endometriose e que possuem disme - norreia deve ser pautado em analgesia para alívio temporário da dor e o tratamento hor - monal via contraceptivos combinados, pro - gestágenos ou agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). Além disso, a associação a tratamentos complementares como acupuntura, fisioterapia pélvica, psicoterapia e clínica da dor estão associados a uma melhora clínica da paci - ente (FERNANDES, 2018; PODGAEC et al ., 2018; DUCCINI et al., 2019; FEBRASGO, 2021). Na Figura 5.1 é possível observar o fluxo- grama para manejo da dor pélvica decorrente da endometriose, sendo que o foco do tratamento clí- nico é para alívio dos sintomas álgicos, melhora na qualidade de vida e controle da doença no ge - ral, mas não diminuição das lesões ou remissão total da doença. 41 | Página Figura 5.1 Fluxograma do manejo clínico e tratamento da dor pélvica na paciente com endometriose. Fonte: Podgaec S. Endometriose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FE - BRASGO); 2018. Sabe-se que fisiologicamente a gestação e a menopausa são condições que estão fre - quentemente associadas à melhora clínic a e resolutividade da dor provocada pela endome- triose. O uso das terapias medicamentosas e seus benefícios ocorrem, principalmente, de - vido a responsividade da endometriose frente à terapia hormonal. Os análogos farmacológi- cos dessas condições, no geral, promovem ações semelhantes às fisiológicas, sendo os anticoncepcionais orais combinados e proges- tagênios responsáveis pela similaridade dos níveis hormonais da gestação e os agonistas do GnRH promovendo a supressão do estro - gênio endógeno assim como ocorre no clima- tério (DA CONCEIÇÃO et al., 2019; SILVA et al., 2019; FEBRASGO, 2021). Inicialmente a terapia medicamentosa é com a utilização de qualquer anticoncepcional oral combinado, pois não existem dados reve- lando superioridade em relação a nenhuma combinação. Eles devem ser utilizados sem inter- rupção e atuam na decidualização e atrofia do te - cido miometrial diminuindo a formação de tecidos ectópicos e consequentemente os sintomas da pa- ciente (FEBRASGO, 2021; VANNUCCINI et al., 2022). No geral, é preferível a utilização de progesta- gênios isolados, considerados como primeira li - nha no manejo terapêutico. Eles agem diretamente no bloqueio ovulatório e inibição do crescimento endometrial e também possuem efeito s antiinfla- matórios. São indicados o uso via oral do acetato de noretindrona na dose de 2,5 mg a 10 mg ao dia; dienogest 2 mg ao dia ou a gestrinona 2,5 a 5 mg dia. Ainda existem alternativas subcutâneas con - tendo etonogestrel, via intramuscular com acetato de medroxiprogesterona na dose de 150 mg a cada três meses e o dispositivo intrauterino (DIU) libe- rador de levonorgestrel (DUCCINI et al., 2019; CRUZ ARAÚJO & SCHMIDT, 2020; FE - BRASGO, 2021. 42 | Página Outra alternativa considerada segunda li - nha de tratamento clínico é muito utilizada são os agonistas do GnRH. Eles atuam direta - mente no hipotálamo competindo pelos recep- tores do GnRH, culminando na inibição da li- beração do hormônio folículo -estimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH). Ocor- reu então, um estado de inibição da ovulação e hipoestrogenismo, realizando então uma su- pressão hormonal semelhante à que ocorre em mulheres na menopausa. Entretanto, muitos profissionais não utilizam desta terapia, ou a realizam por períodos curtos, devido os seus efeitos colaterais, como fogachos, resseca - mento vaginal, diminuição da libido, redução mineral óssea (FEBRASGO, 2021; VANNU- CCINI et al., 2022). Quando ocorre falha ou contra indicação para tratamento clínico para a endometriose, o tratamento cirúrgico deve ser oferecido às pa- cientes. A intervenção cirúrgica abrange di - versos procedimentos e complexibilidades, sendo que em alguns casos existe ainda a ne - cessidade de remoção radical das lesões base- adas em princípios oncológicos, como em es - tenose intestinal ou uretral ou massas ovarianas de origem duvidosa. Atualmente, as condutas ten - dem a ser menos invasivas e a cirurgia mais indi - cada e padrão ouro para o tratamento da endome- triose é a videolaparoscopia, objetivando a remo - ção completa de todos os focos de implantação de tecido endometrial ectópico via laser, restaurando a anatomia da pelve e manter a função reprodutiva da paciente. (DUCCINI et al., 2019; CRUZ ARA- ÚJO & SCHMIDT, 2020; VANNUCCINI et al., 2022). No geral, as intervenções via videolaparosco- pia são mais efetivas do que a laparoscopia diag - nóstica. Entretanto, é válido ressaltar que assim como no tratamento clínico, a conduta cirúrgica varia de acordo com os padrões das lesões, locali- zação e indicação correta. A cirurgia ainda é con- siderada o padrão ouro para o diagnóstico defini - tivo da endometriose, mas é necessário que sua in- dicação seja indiscutível e embasada na individu- alidade do cuidado e abordagem multidisciplinar (FALCONE & FLYCKT, 2018; DA COSTA et al., 2023; FEBRASGO, 2021). 43 | Página REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA BRASIL. Ministério da Saúde. Banco de dados do Sistema Único de Saúde - DATASUS. Informações de Saúde, Sistema de Informações sobre Morbidade no SUS. 2023. CRUZ ARAÚJO, F.W. & SCHMIDT, D.B. Endometriose um problema de saúde pública: revisão de literatura. Revista Saúde e Desenvolvimento, [S. l.] , v. 14, n. 18, 2020. Disponível em: https://www.revistasuninter.com/ revistasaude/index.php/saudeDesenvolvimento/article/view/989. Acesso em: 30 maio. 2023. DA CONCEIÇÃO, H.N. et al. Endometriose: aspectos diagnósticos e terapêuticos. Revista Eletrônica Acervo Saúde, n. 24, p. e472-e472, 2019. DA COSTA, H. D . et al. 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