{"paper_id":"090b2b33-f313-43fd-a371-44435b08dcad","body_text":"35 | P á g i n a  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nPalavras Chave: Endometriose; Dismenorreia; Dispareunia; Dor pélvica.   \nCapítulo 5 \nMAYRA HERINGER MOTTA DA COSTA E SILVA1 \nVANESSA OLIVEIRA SILVEIRA AZEVEDO1 \nEMANUELLE SOUSA COUTINHO1 \nELIANA GOMES XAVIER1 \n1. Discente - Medicina do Centro Universitário de Caratinga - UNEC. \nENDOMETRIOSE \n\n \n36 | Página \nINTRODUÇÃO \nA endometriose é uma ginecopatia be -\nnigna muito encontrada nos consultórios mé -\ndicos da atenção primária e de especialistas, \npossuindo como principal sintoma relacio -\nnado a dismenorreia e dispareunia. Ela é defi-\nnida como doença crônica, de caráter inflama-\ntório que ocorre pela presença de tecido glan-\ndular e estromal endometriais localizados fora \nda cavidade uterina e do miométrio, frequen -\ntemente, no peritônio pélvico, ovários e urete-\nres (CRUZ ARAÚJO & SCHMIDT, 2020; \nDUARTE & RIGHI, 2021; FEBRASGO, \n2021). \nSabe-se que a endometriose é uma enti -\ndade conhecida há cerca de quatro séculos. \nEntretanto, essa doença é considerada uma pa-\ntológica do século XX e atualmente é conhe -\ncida como “doença da mulher moderna”. Isso \nse explica por ela ter ganhado maior destaque \napós a teoria de Sampson em meados dos anos \n20 que sugere o fluxo menstrual retrógado e \nimplantação de fra gmentos endometriais nos \nrevestimentos externos dos órgãos. Ademais, \nacredita-se que a doença esteja ligada ao estilo \nde vida das mulheres modernas que diminuí -\nram a quantidade da prole, gravidez tardia, \nalto nível de estresse e hábitos de vida menos \nsaudáveis (SAMPSON, 1927; SOUZA et al., \n2017; SILVA et al., 2019; NISOLLE & DON-\nNEZ, 1997; PODGAEC et al., 2018). \nO mecanismo fisiopatológico da endome-\ntriose ainda não foi completamente elucidado \ne não existem estudos conclusivos sobre fato-\nres predisponentes da doença. Acredita-se que \no desenvolvimento dos focos ectópicos de en-\ndométrio esteja associado a uma origem mul-\ntifatorial que combina fatores ambientais, ge-\nnéticos, hormonais e imunológicos (CRUZ \nARAÚJO & SCHMIDT, 2020). \nApesar da dificuldade de se definir uma fisio-\npatologia completa para essa doença a dependên -\ncia hormonal e os fatores inflamatórios dela são \nbem concretizados no meio médico. Uma vez que \na doença é mais prevalente em mulheres em idade \nreprodutiva, reconhecendo uma associação entre a \ndependência do estrogênio e uma resistência à \nprogesterona (VANNUCCINI et al., 2022). \nAtualmente a endometriose é dividida em três \ndoenças distintas: peritoneal que é caracterizada \npor implantes superficiais no peritônio; a ovariana \nonde o tecido endometrial se fixa nas superfícies \novarianas e/ou na forma de cistos denominados \nendometriomas; e a profunda que ocorre devido a \npenetração das lesões no espaço retroperitoneal ou \nem órgãos pélvicos, apresentando uma profundi -\ndade igual ou maior que 5  mm (NISOLLE & \nDONNEZ, 1997; PODGAEC et al., 2018). \nO diagnóstico da endometriose pode ser reali-\nzado de forma clínica, com o auxílio de exames de \nimagem, como a ultrassonografia e ressonância \nmagnética e também cirúrgico por meio de lapa -\nroscopia diagnóstica e curativa. O tratamento para \na doença é realizado de forma individualizado de \nacordo com as queixas e quadro clínico de cada \npaciente, podendo este evoluir para o tratamento \ncirúrgico quando necessário (SOUZA et al., 2017; \nSILVA et al., 2019). \nAtualmente a endometriose é considerada um \nproblema de saúde pública devido, tanto ao seu \nimpacto na saúde física e psicológica da mulher, \nquanto socioeconômico em virtude dos altos cus -\ntos para diagnóstico e tratamentos. Ela é uma do -\nença que ainda possui muitos estudos em curso \npara que possa ser realmente definida e tratada \ncorretamente, sendo importante para o conheci -\nmento médico as teorias patogênicas, quadro clí -\nnico, repercussões da doença, diagnós tico e op -\nções terapêuticas. \n   \n\n \n37 | Página \nEpidemiologia \nA endometriose é uma doença que está di-\nretamente relacionada e dependente de fatores \nhormonais, no caso estrogênio e progesterona. \nDesta forma, ela é concentrada, predominan -\ntemente, em mulheres na idade reprodutiva, \nou seja, na menacme, mas também pode ser \nencontrada em adolescentes e mulheres que \nrealizaram terapias hormonais na pós meno -\npausa.  \nO levantamento epidemiológico da endo -\nmetriose ainda é um desafio, pois existem di -\nversos fatores no diagnósti co da doença que \ndificultam a coleta de dados, como ampla \napresentação clínica, forma assintomática di -\nvergências diagnósticas na literatura e segui -\nmento da doença. Dessa forma, existem diver-\nsos vieses relacionados a epidemiologia da \nendometriose, contudo um dos mais conside -\nrados é a grande parcela de mulheres portado-\nras que são assintomáticas, sendo este grupo \nestimado em cerca de 16% (SOUZA et al ., \n2017; DUCCINI et al., 2019). \nNo Brasil, mesmo com a inconsistência \ndos dados epidemiológicos e os sub -diagnós-\nticos, no período de 2013 a 2022 foram regis-\ntrados 119.467 casos de endometriose. Além \ndos obstáculos da própria doença, a epidemi -\nologia atual encontrou dificuldades para regis-\ntros de dados, principalmente, no ano de 2020, \nem decorrência da COVID -19 que impactou \ndiretamente na redução do número de procura \nao atendimento médico, registrando o menor \nnúmero de internações no período estudado \ncom cerca de 7.200 casos neste ano. Em con -\ntraste, em 2021 e 2022 foram registrados au -\nmentos de casos, respect ivamente, 8.424 e \n13.420 internações (DA COSTA et al., 2023; \nBRASIL, 2023).  \nSabe-se que a idade média para o diagnós-\ntico da endometriose varia entre 25 a 30 anos, \nsendo este raro em meninas que não tiveram a \nmenarca e mulheres em pós menopausa sem uso \nde terapia hormonal. Em relação a outros fa tores \nassociados à patologia existem controvérsias na \nliteratura, principalmente, no que diz respeito à \nidade, raça e status socioeconômico. Entretanto, \nno Brasil no período de 2013 a 2022 a cor/raça \nbranca registr ou 44.507 internações, corrobo -\nrando com a literatura que prevê uma maior pre -\nvalência da doença neste grupo, seguidas das mu-\nlheres pardas (BRASIL, 2023; DA COSTA et al., \n2023). Ademais, existem alguns fatores de risco \nque estão descritos no Quadro 5.1 que podem \nestar associados ao desenvolvimento da doença. \nQuadro 5.1 Fatores de Risco para o desenvolvimento da en-\ndometriose. \nHistória Familiar de primeiro grau; \nPrimiparidade Tardia; \nNuliparidade; \nMenarca precoce; \nCiclos menstruais curtos; \nDuração de fluxo menstrual aumentado; \nFluxo menstrual aumentado; \nMalformações uterinas; \nEstenoses cervicais; \nRaça Branca. \nFonte: FERNANDES, 2018; FEBRASGO, 2021.  \n \nA prevalência da endometriose na população \nfeminina na menacme é muito importante para a \nsaúde pública, uma vez que afeta cerca de 5 a 10% \nde toda essa população. Logo, além de possuir \numa alta prevalência suas repercussões clínicas \nsão de extremo impacto, principalmente, no que \ndiz respeito à infertilidade. Acredita -se que cerca \nde 50% dos casos de  mulheres inférteis estejam \nrelacionados à dor pélvica e à endometriose (FE -\nBRASGO, 2021; BRASIL, 2023; DA COSTA et \nal., 2023). \n\n \n38 | Página \nFisiopatologia \nExistem diversas discussões acerca da fi -\nsiopatologia da endometriose que apresentam \nteorias baseadas em evidências clínicas e ex -\nperimentais, ou seja, ainda não estão comple-\ntamente consolidadas. Embora este aspecto da \ndoença ainda seja discutido não existe uma \nresposta concreta com teorias universalmente \naceitas, mas sim complementares que possam \nser responsáveis pela explicação da ocorrên -\ncia da endometriose (GINECOLOGIA DE \nWILLIAMS, 2013; FERNANDES, 2018; FE-\nBRASGO, 2021). \nAtualmente, a teoria proposta por Samp -\nson em 1927 é uma das mais utilizadas e ela \ndescreve a fixação de tecido endometrial na \ncavidade peritoneal ou órgãos adjacentes ao \nútero devido ao fluxo tubário retrógrado. As -\nsim, acredita-se que a regurgitação trans tubá-\nria ao longo da menstruação possa ser a res -\nponsável pela disseminação de células endo -\nmetriais na cavidade peritoneal, causando  a \ndoença. Tal teoria se tornou mais aceita, pois \ncerca de 90% das mulheres na menacme com \ntubas uterinas pérvias podem apresentar o \nefluente menstrual e dessas, cerca de 10% são \nsusceptíveis ao desenvolvimento da endome -\ntriose ( GINECOLOGIA DE WILLIAMS, \n2013; FERNANDES, 2018; CRUZ ARAÚJO \n& SCHMIDT, 2020; FEBRASGO, 2021).  \nSabe-se que a menstruação retrógrada é \num evento considerado fisiológico e poucas \nmulheres desenvolvem a endometriose. Desse \nmodo, a coexistência desse fluxo e o desen -\nvolvimento da doença  ainda devem ser asso -\nciados a fatores adicionais, como ambiente fa-\nvorável para o desenvolvimento das lesões ba-\nseados em fatores hormonais e imunológicos \npredisponentes que não eliminaram as células \ndesse local inapropriado (FERNANDES, \n2018; CRUZ ARAÚJO & SCHMIDT, 2020; \nFEBRASGO, 2021). \nOutra teoria muito difundida no meio médico \né a da metaplasia celômica que se baseia no de -\nsenvolvimento das lesões da endometriose em te-\ncidos normais (mesotélio  celômico) mediante a \ntransformações celulares metaplásicas via células \ntotipotentes do peritônio. Dessa forma, esta teoria \nassume que ocorre uma transformação do epitélio \ncelômico ovariano e peritoneal em tecido endo -\nmetrial. Tal teoria não é sustentada, pois só ex -\nplica a endometriose em casos em que a mulher \nnão menstrua (pré -menstrual ou pós menopausa) \nou em homens com uso de estrogênio oral em altas \ndoses (FALCONE & FLYCKT, 2018; FERNAN-\nDES, 2018; CRUZ ARAÚJO & SCHMIDT, \n2020; FEBRASGO, 2021).  \nAtualmente, a teoria que mais está ganhando \nforça é a das alterações genéticas ou epigenéticas. \nEla ainda não está totalmente consolidada, mas \nbusca explicar as lesões da endometriose indepen-\ndentemente da célula inicial da lesão, mas sim as \nalterações genéticas que podem ocorrer no ambi -\nente peritoneal decorrente de processos inflama -\ntórios, mediadores imunológicos, fatores hormo -\nnais e estresse oxidativo que poderiam ser respon-\nsáveis pela doença em todas as suas formas (FAL-\nCONE, & FLYCKT, 2018; FERNANDES, 2018; \nFEBRASGO, 2021). \nA descoberta da origem do endométrio ectó -\npico ainda necessita de muita investigação que \nconsiga explicar as alterações e lesões de forma \ngeral no endométrio tópico e/ou no microambi -\nente peritoneal. Como ainda os estudos estão em \nandamento endometriose se torna uma doença \nenigmática de difícil controle que necessita de \nparcimônia, conhecimento e métodos adicionais \ndiagnósticos para que sejam conhecidos seus reais \naspectos fisiológicos e efeitos (FERNANDES, \n2018; FEBRASGO, 2021).  \n  \n\n \n39 | Página \nManifestações clínicas \nO diagnóstico precoce da endometriose é \nde suma importância, sendo imprescindível \nque o médico, principalmente, o ginecologista \nsaiba reconhecer os principais sinais e \nsintomas da doença  ao longo da anamnese e \nexame físico (GINECOLOGIA DE WILLIAMS, \n2013; SILVA, 2019; FEBRASGO, 2021). No \nQuadro 5.2, observa -se os principais sinais e \nsintomas apon tados pelas pacientes ao longo da \nanamnese e exame físico.\nQuadro 5.2 Sinais e sintomas mais comuns referente ao quadro clínico da endometriose \nSinais de endometriose ao exame físico e ao \nexame especular \nSintomas ligados a endometriose \nNódulos ou rugosidades enegrecidas em \nfundo de saco posterior ao exame especular; \nAo toque, útero com pouca mobilidade sugere \naderências pélvicas; \nNódulos geralmente dolorosos em fundo de \nsaco posterior podem estar associados a lesões retro-\ncervical, nos ligamentos uterossacros, no fundo de saco \nvaginal posterior ou intestinais; \nAnexos fixos e dolorosos; \nPresença de massas anexiais, podem estar re-\nlacionados a endometriomas ovarianos. \nDismenorreia progressiva; \n Dor pélvica crônica ou dor acíclica; \n Dispareunia de profundidade de início recente; \nAlterações intestinais cíclicas (distensão abdominal, \nsangramento nas fezes, constipação, disquezia e dor anal no \nperíodo menstrual); \nAlterações urinárias cíclicas (disúria, hematúria, \npolaciúria e urgência miccional no período menstrual); \nInfertilidade; \nFonte: PODGAEC, 2018.\nDiagnóstico \nPara o diagnóstico definitivo da endome -\ntriose são necessários exames de imagem ou \nmais invasivos como ferramentas auxiliares \ndevido à dificuldade de diagnosticar clinica -\nmente a doença por suas diversas formas clí -\nnicas. Tais exames devem ser solicitados após \num exame físico minucioso com a posterior a \nhipótese de endometriose, pois algumas vezes \na propedêutica pode ser mais invasiva e pre -\ncisa ser direcionada a cada caso ( FERNAN-\nDES, 2018; CRUZ ARAÚJO & SCHMIDT, \n2020; FEBRASGO, 2021).  \nTorna-se desejo e material de estudo a \ndescoberta de exames não invasivos capazes \nde diagnosticar a doença de forma precoce que \napresenta alta sensibilidade e especificidade, mas \nno momento ainda não é uma realidade da medi-\ncina. No momento, a investigação inicia com uma \nhistória clínica bem estruturada, um exame semi -\nológico minucioso, exames de imagem e marca -\ndores biológicos que podem apresentar bons valo-\nres preditivos positivos. Entretanto, em alguns ca-\nsos é necessário abrir o leque de possibilidades e \nexpandir a investigação para o diagnóstico explo-\nratório e invasivo com laparoscopia e vídeo lapa -\nroscopia com biópsia, esses são padrão ouro (FE-\nBRASGO, 2021). No quadro 3, observa-se os exa-\nmes com maior acurácia para a endometriose.\n  \n\n \n40 | Página \nQuadro 5.3 Exames diagnósticos utilizados na suspeita da endometriose.\nExames Principais usos na suspeita da endometriose \nCA-125 Geralmente elevado em casos de endometriose moderada ou grave, mas \nnão é específico da doença. Utilizado para controle da doença e progres-\nsão após tratamento \nUltrassonografia Transvaginal Útil para o diagnóstico do endometrioma ovariano maiores que 5 mm, \ndoença vesical ou retrovaginal \nUltrassonografia Por via Abdomi-\nnal e Transvaginal com Preparo \nabdominal \nUltimamente o exame mais empregado para o diagnóstico e estadia-\nmento da endometriose. O uso do enema retal uma hora antes do exame \nreduz os resíduos fecais melhorando a acurácia do método para o diag-\nnóstico da doença. \nRessonância magnética do ab-\ndome e pelve com preparo Intes-\ntinal \nUm dos principais métodos para diagnóstico e estadiamento da endome -\ntriose, mas não diagnóstica pequenos implantes peritoneais. \nLaparoscopia Utilizada para pacientes com exames normais com falha no tratamento \nclínico. Permite a visualização direta dos implantes, sendo utilizada para \ncoleta de biópsia, para estudo histopatológico e também para ressecar e \ncauterizar focos de endometriose. \nUrografia Excretora e Uroresso-\nnância \nPermite observar o acometimento vesical e dos óstios ureterais. \nFonte: FEBRASGO, 2021. \nTratamento \nA abordagem à paciente com endometri -\nose deverá ser realizada considerando a do -\nença como crônica, necessitando de acompa -\nnhamento ao longo de toda a vida fértil da mu-\nlher. Para iniciar o tratamento é necessária \numa abordagem terapêutica que seja baseada \nnas queixas da paciente, extensão das lesões, \nlocalização, desejo de gestação e idade (FER-\nNANDES, 2018; FEBRASGO, 2021).  \nO tratament o de mulheres com diagnós -\ntico de endometriose e que possuem disme -\nnorreia deve ser pautado em analgesia para \nalívio temporário da dor e o tratamento hor -\nmonal via contraceptivos combinados, pro -\ngestágenos ou agonistas do hormônio liberador de \ngonadotrofina (GnRH). Além disso, a associação \na tratamentos complementares como acupuntura, \nfisioterapia pélvica, psicoterapia e clínica da dor \nestão associados a uma melhora clínica da paci -\nente (FERNANDES, 2018; PODGAEC et al ., \n2018; DUCCINI et al.,  2019; FEBRASGO,  \n2021). Na Figura 5.1 é possível observar o fluxo-\ngrama para manejo da dor pélvica decorrente da \nendometriose, sendo que o foco do tratamento clí-\nnico é para alívio dos sintomas álgicos, melhora \nna qualidade de vida e controle da doença no ge -\nral, mas não diminuição das lesões ou remissão \ntotal da doença. \n\n \n41 | Página \nFigura 5.1 Fluxograma do manejo clínico e tratamento da dor pélvica na paciente com endometriose.  \nFonte: Podgaec S. Endometriose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FE -\nBRASGO); 2018. \n \nSabe-se que fisiologicamente a gestação e \na menopausa são condições que estão fre -\nquentemente associadas à melhora clínic a e \nresolutividade da dor provocada pela endome-\ntriose. O uso das terapias medicamentosas e \nseus benefícios ocorrem, principalmente, de -\nvido a responsividade da endometriose frente \nà terapia hormonal. Os análogos farmacológi-\ncos dessas condições, no geral,  promovem \nações semelhantes às fisiológicas, sendo os \nanticoncepcionais orais combinados e proges-\ntagênios responsáveis pela similaridade dos \nníveis hormonais da gestação e os agonistas \ndo GnRH promovendo a supressão do estro -\ngênio endógeno assim como ocorre no clima-\ntério (DA CONCEIÇÃO et al., 2019; SILVA \net al., 2019; FEBRASGO, 2021). \nInicialmente a terapia medicamentosa é \ncom a utilização de qualquer anticoncepcional \noral combinado, pois não existem dados reve-\nlando superioridade em relação a nenhuma \ncombinação. Eles devem ser utilizados sem inter-\nrupção e atuam na decidualização e atrofia do te -\ncido miometrial diminuindo a formação de tecidos \nectópicos e consequentemente os sintomas da pa-\nciente (FEBRASGO, 2021; VANNUCCINI et al., \n2022). \nNo geral, é preferível a utilização de progesta-\ngênios isolados, considerados como primeira li -\nnha no manejo terapêutico. Eles agem diretamente \nno bloqueio ovulatório e inibição do crescimento \nendometrial e também possuem efeito s antiinfla-\nmatórios. São indicados o uso via oral do acetato \nde noretindrona na dose de 2,5 mg a 10 mg ao dia; \ndienogest 2 mg ao dia ou a gestrinona 2,5 a 5 mg \ndia. Ainda existem alternativas subcutâneas con -\ntendo etonogestrel, via intramuscular com acetato \nde medroxiprogesterona na dose de 150 mg a cada \ntrês meses e o dispositivo intrauterino (DIU) libe-\nrador de levonorgestrel (DUCCINI et al.,  2019; \nCRUZ ARAÚJO & SCHMIDT, 2020; FE -\nBRASGO, 2021.   \n\n\n \n42 | Página \nOutra alternativa considerada segunda li -\nnha de tratamento clínico é muito utilizada são \nos agonistas do GnRH. Eles atuam direta -\nmente no hipotálamo competindo pelos recep-\ntores do GnRH, culminando na inibição da li-\nberação do hormônio folículo -estimulante \n(FSH) e do hormônio luteinizante (LH). Ocor-\nreu então, um estado de inibição da ovulação \ne hipoestrogenismo, realizando então uma su-\npressão hormonal semelhante à que ocorre em \nmulheres na menopausa. Entretanto, muitos \nprofissionais não utilizam desta terapia, ou a \nrealizam por períodos curtos, devido os seus \nefeitos colaterais, como fogachos, resseca -\nmento vaginal, diminuição da libido, redução \nmineral óssea (FEBRASGO, 2021; VANNU-\nCCINI et al., 2022).  \nQuando ocorre falha ou contra indicação \npara tratamento clínico para a endometriose, o \ntratamento cirúrgico deve ser oferecido às pa-\ncientes. A intervenção cirúrgica abrange di -\nversos procedimentos e complexibilidades, \nsendo que em alguns casos existe ainda a ne -\ncessidade de remoção radical das lesões base-\nadas em princípios oncológicos, como em es -\ntenose intestinal ou uretral ou massas ovarianas de \norigem duvidosa. Atualmente, as condutas ten -\ndem a ser menos invasivas e a cirurgia mais indi -\ncada e padrão ouro para o tratamento da endome-\ntriose é a videolaparoscopia, objetivando a remo -\nção completa de todos os focos de implantação de \ntecido endometrial ectópico via laser, restaurando \na anatomia da pelve e manter a função reprodutiva \nda paciente. (DUCCINI et al., 2019; CRUZ ARA-\nÚJO & SCHMIDT, 2020; VANNUCCINI et al., \n2022).  \nNo geral, as intervenções via videolaparosco-\npia são mais efetivas do que a laparoscopia diag -\nnóstica. Entretanto, é válido ressaltar que assim \ncomo no tratamento clínico, a conduta cirúrgica \nvaria de acordo com os padrões das lesões, locali-\nzação e indicação correta. A cirurgia ainda é con-\nsiderada o padrão ouro para o diagnóstico defini -\ntivo da endometriose, mas é necessário que sua in-\ndicação seja indiscutível e embasada na individu-\nalidade do cuidado e abordagem multidisciplinar \n(FALCONE & FLYCKT, 2018; DA COSTA et \nal., 2023; FEBRASGO, 2021).\n  \n\n \n43 | Página \nREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA\nBRASIL. Ministério da Saúde. Banco de dados do Sistema Único de Saúde - DATASUS. Informações de Saúde, \nSistema de Informações sobre Morbidade no SUS. 2023.  \nCRUZ ARAÚJO, F.W. & SCHMIDT, D.B. Endometriose um problema de saúde pública: revisão de literatura. Revista \nSaúde e Desenvolvimento,  [S. l.] , v. 14, n. 18, 2020. Disponível em: https://www.revistasuninter.com/ \nrevistasaude/index.php/saudeDesenvolvimento/article/view/989. Acesso em: 30 maio. 2023.  \nDA CONCEIÇÃO, H.N. et al. Endometriose: aspectos diagnósticos e terapêuticos. Revista Eletrônica Acervo Saúde, \nn. 24, p. e472-e472, 2019. \nDA COSTA, H. D . et al. 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