Perforación de colon sigmoides secundaria a endometriosis. Reporte de un caso

374 Perforación de colon sigmoides secundaria a endometriosis. r eporte de un caso Perforation of the sigmoid colon secondary to endometriosis. c ase report Ernesto A. Dzib-Calan 1*, Jorge I. Morales-Pérez 1, Juan C. Aranda-Puebla 2, Álex Simón-Mendoza 2, Gerardo Rodarte-Cajica 2 y Gustavo Leal-Mérida 3 1Escuela de Posgrado de Sanidad Naval; 2Servicio de Cirugía general; 3Áreas quirúrgicas. Hospital General Naval de Alta Especialidad, Ciudad de México, México Cir Cir. 2018;86:374-376 Contents available at PubMed www.cirugiaycirujanos.com r esumen a ntecedentes: La endometriosis es la presencia de glándulas endometriales o estroma viable fuera de la cavidad uterina, que af ecta aproximadamente al 2-10% de las mujeres en edad reproductiva 1. Es común la afección de estructuras pélvicas, incluyendo el intestino. La perforación del colon por endometriosis es muy rara y representa una urgencia quirúrgica. Caso clínico: Mujer de 28 años con cuadro de dolor abdominal en fosa iliaca derecha y hueco pélvico, fiebre y náuseas. Se realiza laparotomía exploradora con hallazgo de perforación de colon sigmoides, que requiere resección de la lesión y colos - tomía terminal, encontrando como diagnóstico definitivo endometriosis. Conclusión: La perf oración de intestino o de colon es una complicación poco frecuente, pero de gravedad, que debemos tener siempre presente como sospecha ante un cuadro de abdomen agudo en una paciente en edad fértil y con antecedentes de haber presentado sintomatología gastrointestinal intermitente. Palabras clave: Endometriosis. Intestino. Colon. Perforación. a bstract Background: Endometriosis is the presence of endometrial glands or viable stroma outside the uterine cavity, which affects approximately 2-10% of women of reproductive age 1. Pelvic structures, including the bowel, are commonly affected. Perfora - tion of the colon by endometriosis is very rare and represents a surgical emergency. Clinical case: A 28-year-old female pat ient with abdominal pain in the right iliac fossa and pelvic cavity, fever and nausea, exploratory laparotomy is performed with the discovery of sigmoid perforation of the colon, requiring resection of the lesion and terminal colostomy, finding as definitive diagnosis endometriosis. Conclusion: Bowel or colon perforation is a rare but serious complication, which should always be kept in mind as a suspicion of acute abdomen in a female patient of reproductive age and with a history of intermi - ttent gastrointestinal symptoms. Key words: Endometriosis. Intestine. Colon. Perforation. Correspondencia: *Ernesto A. Dzib-Calan Av. Heroica Escuela Naval Militar, edif. 1, depto. 302 Col. Presidentes Ejidales 2da. secc. Del. Coyoacán, C.P. 04470, Ciudad de México, México E-mail: [email protected] Fecha de recepción: 14-03-2018 Fecha de aceptación: 21-04-2018 DOI://dx.doi.org/10.24875/ CIRU.M18000058 CIRUGIA Y CIRUJANOS Ca So CLí niC o Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2018 E.A. Dzib-Calan, et al.: Perforation of the sigmoid colon 375 introducción La endometriosis es la presencia de glándulas en - dometriales o de estroma viable fuera de la cavidad uterina, que afecta aproximadamente al 2-10% de las mujeres en edad reproductiva 1. Es común la afección de estructuras pélvicas, incluyendo el intestino. La prevalencia de endometriosis intestinal se encuen- tra entre el 5.3 y el 12%. El recto y el colon sigmoides son los más afectados, siendo el íleon el más raramen- te afectado 2. La edad promedio de diagnóstico es de 34-40 años 3. La perforación del colon por endometrio - sis es muy rara y en general las pacientes se presentan asintomáticas o con una masa dolorosa pélvica en la fosa iliaca izquierda. La falta de signos y síntomas pa - tognomónicos hace de la endometriosis intestinal una enfermedad de difícil sospecha y raro diagnóstico preoperatorio. Los diagnósticos diferenciales incluyen síndrome del intestino irritable , enfermedades infeccio - nas, isquemia mesentérica, síndrome de Crohn y neoplasia 4. Caso clínico Mujer de 28 años de edad con antecedentes qui - rúrgicos de cesárea hace 2 años por sufrimiento fetal agudo, fecha de última menstruacion (FUM) 15 días antes de su ingreso, sin enfermedades crónicas de - generativas, que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal de 7 días de evolución localizado en el hipogastrio y la fosa iliaca derecha, de intensidad 7/10 en la escala análoga del dolor, tipo cólico, sin otra sintomatología acompañante, manejada de ma - nera externa con butilhoscina, metamizol, clonixinato de lisina, cisaprida, omeprazol y ciprofloxacino, sin mejoría en 24 horas. Acude nuevamente con aumento del dolor de 12 horas de evolución, acompañado de náuseas sin llegar al vómito, anorexia, fiebre no cuan - tificada y disminución del dolor con posición gatillo; niega sintomatología genitourinaria o genital; última evacuación 16 horas antes, de escasa c antidad con características normales. En la exploración física se encuentra: presión arte - rial 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca 112 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto, temperatura 38.2 °C, neurológicamente ínte - gra, sin alteraciones cardiopulmonares, abdomen glo - boso a expensas de panículo adiposo, cicatriz tipo Pfannenstiel, blando, depresible; McBurney, Von Blumberg, psoas, talopercusión y obturador positivos; Murphy, puntos ureterales, pancreáticos y Giordanos negativos; extremidades íntegras, sin compromiso neurovascular. Biometría hemática: leucocitos 16.8 × 10 3/l, neutró - filos 78.2%, hemoglobina 9.1 mg /dl, plaquetas 589,000, prueba de embarazo negativa. Se realiza laparotomía exploradora bajo sospecha de apendicitis, con los siguientes hallazgos: apéndice cecal de características normales, absceso en región de colon sigmoides de aproximadamente 100 ml, co - lon sigmoides con aumento de volumen de 10 × 10 cm, con tejido adiposo de color café rojizo, con natas de fibrina, y dos lesiones de pérdida de conti - nuidad en su superficie de disposición transversal de 3.5 y 5 cm ( Figs. 1 y 2). Se realiza sigmoidectomía, cierre de muñón distal en bolsa de Hartman y colos - tomía terminal. Reporte de patología: serosa y tejido adiposo de sigmoides con presencia de glándulas endometriales tubulares sin atipias en su epitelio, rodeadas por es - troma endometrial fusocelular sin atipias; receptor de estrógenos positivo nuclear en epitelio de glándulas Figura 1. Perforación de sigmoides. Figura 2. SegXmento de sigmoides. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2018 Cirugía y Cirujanos. 2018;86 376 endometriales; citoqueratina 7 positiva en epitelio de glándulas endometriales; CD 10 positivo en estroma endometrial; y CD 34 positivo en endotelio vascular, con lo cual se ratifica como focos de endometriosis. discusión La endometriosis es una enfermedad considerada benigna, pero puede presentar un comportamiento agresivo y ocasionar complicaciones graves. La endometriosis intestinal plantea un reto diagnóstico importante para cirujanos, ginecólogos y gastroente - rólogos durante su práctica. Se afectan comúnmente la serosa y las capas muscula- res del intestino, mientras que la participación transmural en la mucosa es rara. La participación de la mucosa es la forma más grave de endometriosis intestinal. Las localiza- ciones más frecuentes son el recto y el colon sigmoides (73%), mientras que la participación del intestino delgado (2-16%), el apéndice (3-18%), el ciego (2-5%) y el íleon (4,1%) es excepcional 2,5. Setubal y Sidiropoulou6 reportaron tres casos de endo- metriosis, todos en pacientes embarazadas, dos de las cuales se conocían con historia de endometriosis y una sin antecedentes de importancia. Todas debutaron con cuadros agudos de dolor abdominal en la región pélvica y requirieron laparotomía exploradora. En los tres casos se presentó afectación de colon sigmoides y se realizó la resección del segmento afectado. Galazis, et al. 5 presentan el caso de una paciente no embarazada con un cuadro de distensión, náuseas y vómitos de 1 mes de evolución, que acude por dolor súbito en la fosa iliaca izquierda con irradiación a la región suprapúbica, y antecedente de laparoscopia por endometriosis. Se pasa a laparotomía exploradora y se encuentra perforación de sigmoides, por lo que se realizan hemicolectomía izquierda y colostomía terminal. Garg y Bagul 7 presentan el caso de una paciente con historial de 10 días de dolor cólico en el flanco y la fosa iliaca izquierdos, con antecedente de endome - triosis. Pasa a laparotomía exploradora y se encuen - tra masa endometriósica en el ovario y la salpinge izquierdos, con involucro y perforación del sigmoides. Se realizan hemicolectomía izquierda y colostomía terminal, así como resección de la masa endometrió - sica y del anexo izquierdo. La paciente de nuestro caso, a diferencia de lo mayormente reportado, no contaba con antecedentes de endometriosis, lo que hizo más difícil la sospecha. El diagnóstico puede resultar difícil, pues la mayoría de las veces no hay antecedentes sugestivos de endome - triosis, los signos y síntomas no son específicos, y las pacientes a menudo acuden con un cuadro de abdo - men agudo que requiere laparotomía exploratoria. Conclusión Esta es una complicación poco frecuente, pero de gravedad. La perforación se presenta principalmente asociada al embarazo, al final de este y en el puerperio, y son muy pocos los casos reportados sin asociación al embarazo. El manejo debe ser multidis - ciplinario. Siempre hay que tener presente esta enfer - medad como sospecha ante un cuadro de abdomen agudo en una mujer en edad fértil y con antecedentes de sintomatología gastrointestinal intermitente. El an - tecedente de endometriosis o la coexistencia de sín - tomas ginecológicos deben aumentar el índice de sospecha, y la laparoscopia antes de la laparotomía formal debería considerarse ante la evidencia de per - foración intestinal. Bibliografía 1 . 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