Orale Kontrazeptiva und Langzyklus bei Endometriose

J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2007; 10 (1) 0 Offizielles Organ der Österreichischen IVF-Gesellschaft Offizielles Organ der Österreichischen Menopause-Gesellschaft Indexed in EMBASE/Scopus/Excerpta Medica www.kup.at/gynaekologie Homepage: www.kup.at/gynaekologie Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche Member of the Orale Kontrazeptiva und Langzyklus bei Endometriose Göretzlehner G, Göretzlehner U Journal für Gynäkologische Endokrinologie 2008; 2 (2) (Ausgabe für Österreich), 27-31 Journal für Gynäkologische Endokrinologie 2008; 2 (2) (Ausgabe für Schweiz), 37-41 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) 27 „„„„„ Einleitung Zur hormonalen Behandlung der Endometriose werden GnRH- Analoga, orale hormonale Kontrazeptiva (OC) und Gestagene angewendet. Während die GnRH-Analoga entsprechend der Wirkungsdauer appliziert werden, ohne dass dadurch perma- nent eine Therapiepause eingeschaltet wird, werden die OC und Gestagene sowohl zyklisch als auch kontinuierlich ver- ordnet. Die zyklische Therapie der Endometriose mit Sexual- steroiden ist mit mehreren Nachteilen verbunden: Es werden pro Jahr 13 einwöchige Pausen eingelegt, in denen die endo- gene Steroidbiosynthese und damit die Bildung von Estradiol in den Ovarien immer wieder einsetzt. Außerdem kommt es in diesen Einnahmepausen zu Hormonentzugsblutungen. Beide Ereignisse können zur Aktivierung der Endometriose führen, da die erforderliche Therapie zyklisch unterbrochen wird. Bekannt ist seit Langem, dass sich die Endometriose während einer Amenorrhoe, physiologisch (Schwangerschaft) oder thera- peutisch, bessert oder weitestgehend zurückbildet. Bei der Einnahme der OC vom Kombinationstyp, vor allem bei Anwendung der sogenannten Mikropillen mit einer kon- stanten Dosis eines Gestagens und des Estrogens Ethinyl- estradiol in einer täglichen Dosis von ≤ 30 µg, hat sich in den letzten Jahrzehnten ein Wandel vollzogen. Gründe dafür gibt es mehrere. So treten z. B. bei zahlreichen Frauen mit den regel- mäßigen Hormonentzugsblutungen nach Mikropilleneinnah- me ebenso wie bei jenen mit der normalen Menstruation mitunter erhebliche Beschwerden auf, die die Lebensqualität sehr beeinträchtigen können. Dies führte dazu, dass besonders in den letzten Jahren in größerem Umfang ganz bewusst und indiziert die Einnahme der Mikropillen über Wochen oder Mo- nate verlängert wurde, ehe das 7-tägige einnahmefreie Inter- vall, die Pause, eingeschaltet wurde. Anstelle der zyklischen Einnahme über 21–22 Tage mit anschließender Pause wurden Langzyklen und die Langzeiteinnahme praktiziert, die bereits seit Einführung der Pille vor mehr als 50 Jahren, meist ohne Wissen der verordnenden Ärzte, vereinzelt Anwendung fanden. Bei der Einnahme der OC vom Kombinationstyp (Einphasen- präparate, Mikropillen) wird zwischen der zyklischen Ein- nahme, dem Langzyklus und der Langzeiteinnahme unter- schieden (Abb. 1). „„„„„ Langzyklus Der Begriff des Langzyklus steht nur für die zeitlich begrenzte, periodisch sich wiederholende Einnahme aus mehr als einem Blister mit 21 Dragees oder Filmtabletten, entsprechend dem Begriff Zyklus. In einem Kalenderjahr sind wenigstens 2 und maximal bis zu 6 Langzyklen möglich, d. h. die Mikropillen- Einnahme erfolgt beim Langzyklus im Rhythmus zwischen 42/7 und 189/7 Tagen aus 2 bis maximal 9 Blistern (Abb. 1). Nach 42 bis maximal 189 Dragees oder Filmtabletten schließt sich das 7-tägige einnahmefreie Intervall, die Einnahmepause, an. In dieser Einnahmepause kann es zwischen dem 2. und 5. Tag zur Hormonentzugsblutung kommen. Je nach gewähltem Orale Kontrazeptiva und Langzyklus bei Endometriose G. Göretzlehner, U. Göretzlehner Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Gunther Göretzlehner, D-18057 Rostock, Parkstraße 11, E-Mail: [email protected] Kurzfassung: Die Hormontherapie der Endometriose ist mit GnRH-Analoga, oralen hormonalen Kontra- zeptiva (Mikropillen mit einer Ethinylestradiol-Dosis ≤ 30 µg und einem Gestagen) und Gestagenen mög- lich. Unmittelbar nach der histologischen Sicherung der Diagnose Endometriose sollte mit der Hormon- therapie begonnenen werden. Mikropillen können sowohl zyklisch (21/7 Tage), im Langzyklus (84/7– 189/7 Tage) oder in kontinuierlicher Langzeiteinnah- me angewendet werden. Die klassische zyklische Einnahme der Mikropillen im Rhythmus 21/7 Tage mit 13 Hormonentzugsblutungen pro Jahr und diversen Zusatzblutungen in Form von Spottings und Durch- bruchblutungen führt zyklisch immer wieder zur Aktivierung der Gonadotropin-abhängigen Ovarial- funktion mit endogener Steroidbiosynthese. Durch das endogen gebildete Estradiol und die Blutungen werden bei der zyklischen Einnahme der Mikropillen die Endometrioseherde immer wieder stimuliert. Bei der kontinuierlichen Langzeiteinnahme und im Lang- zyklus wird diese Möglichkeit der Stimulation der Endometriose reduziert oder entfällt gänzlich. Aus diesem Grund wird bei Frauen mit einer Endo- metriose die kontinuierliche Langzeiteinnahme oder der Langzyklus empfohlen. Abstract: Oral Hormonal Contraceptives and Long-Cycle in Endometriosis. The hormone therapy of the endometriosis is possible with GnRH analogues, oral hormonal contraceptives (micropills with a dosage of ≤ 30 µg ethinylestradiol and a progestin) and progestins. Immediately after the histological protection of the diagnosis of endometriosis the hormone therapy should be started. Micropills can be used in the conventional cyclical regimen (rhythm 21/7 days), in the long-cycle (extended regimen over 84/7 to189/7 days) or in continuously long-term use. The classical cyclical regimen of the micropills in the rhythm 21/7 days with 13 hormonal withdrawal bleeding per annum and various additional bleedings in form of spottings and breakthrough bleedings leads cyclically again and again to the activation of the gonadotropin-dependent ovarian function with endogenous steroidal biosynthesis. Endometriotic lesions are stimulated by the endogenously synthesized estradiol and the withdrawal bleeding during the cyclical use of the micropills again and again. During the continuously long-term use and in the long-cycle this possibility of the stimulation on endometriosis is reduced or entirely dropped. For this reason the continuously long-term use or the long-cycle are recommended with women with an endometriosis. J Gynäkol Endokrinol 2008; 18 (2): 27–31 . Abbildung 1: Zyklische Einnahme, Einnahme im Langzyklus sowie Langzeit- einnahme einer Mikropille bei Endometriose mit Angabe der möglichen Hormon- entzugsblutungen ( = Blister zu 21 Dragees oder Filmtabletten; = Pillen- pause mit Hormonentzugsblutung). For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. 28 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) Modus, der individuell variiert werden kann, blutet die An- wenderin im Kalenderjahr nur noch zwischen 2- und 6-mal zyklisch. Je länger der Langzyklus gewählt wird, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Hormonentzugsblutung ausbleibt und es zu einer „silent menstruation“ kommt. Unab- hängig vom Einsetzen der Hormonentzugsblutung wird die Einnahme nach der 7-tägigen Pause fortgesetzt, da sonst der spontane Zyklus mit Selektion des dominanten Follikels und nachfolgender Ovulation wieder einsetzt und eine Schwanger- schaft möglich wird. Favorisiert wird weltweit der 84- oder 63-tägige Einnahme- modus der Mikropillen aus 4 oder 3 Blistern mit anschließen- dem, 7-tägigem einnahmefreien Intervall, d. h. 7-tägiger Pause mit Hormonentzugsblutung [1–9]. Die 84/7-tägige Anwendung, die dem erweiterten Ovarialzyklus nach Lunenfeld folgt und bei der über eine Jahreszeit, kalenderabhängig und kalender- unabhängig, meteorologisch bedingt oder biologisch folgend, d. h. an eine Saison, ein willkürlich gewähltes Vierteljahr oder an die Biorhythmen der Anwenderin angepasst, die Mikropille eingenommen wird, hat den V orteil, dass saisonal oder jahres- zeitlich bedingte zyklische Schwankungen durch diesen Lang- zyklus ausgeglichen bzw. vermieden werden können. Der 84/ 7-tägige Langzyklus hat sich auch deshalb als sehr geeignet erwiesen, da die Hormonentzugsblutung nicht wie bei der zy- klischen Einnahme 13-mal, sondern nur noch 4-mal jährlich eintritt. Dadurch werden auch die blutungsbedingten Beschwer- den, die ebenfalls während der pillenbedingten Hormonent- zugsblutung noch abgeschwächt auftreten können (Dysme- norrhoe, Migräne u. a.), reduziert bzw. ganz vermieden. In der Cochrane-Analyse von Edelman et al. [10] wurde die länger als 28-tägige Einnahme der Pille mit der zyklischen Einnah- me verglichen. Die zyklusabhängigen Beschwerden traten seltener auf und es wurde bei guter Compliance eine höhere Zufriedenheit nach der Langzyklus-Anwendung registriert. „„„„„ Langzeiteinnahme Bei der Langzeiteinnahme legen die Anwenderin und der behandelnde Arzt gemeinsam die Dauer der Einnahme der Mikropille ohne Pause fest. Erfahrungen liegen seit Langem mit einjähriger, aber auch mit einer längeren Einnahme vor. Besonders bei Frauen mit einer Endometriose, bei denen gleichmäßige Hormonspiegel und keine Hormonentzugsblu- tungen wegen der Beschwerden und möglichen Reaktivie- rung der Grunderkrankung sinnvoll sind, erscheint die Lang- zeitanwendung ohne Pause indiziert. „„„„„ Endometriose Als Endometriose werden Absiedlungen und/oder Neubildun- gen, d. h. gutartige Wucherungen von Endometrium mit Drüsen, Stroma, Nerven und peristromaler glatter Muskulatur, außer- halb des Cavum uteri verstanden. Dieses heterotope Endome- trium folgt morphologisch der zyklusgerechten Modulation durch die Sexualsteroide nur unvollkommen. Bei der Endometriose handelt es sich um eine Funktionsstörung mit Estrogen-abhängiger Autonomie, die weitestgehend nur dem 70- bis 84-tägigen, nicht dem 28-tägigen Ovarialzyklus folgt. Die Endometriose ist aufgrund ihrer Abhängigkeit vom Estradiol nur in der Geschlechtsreife symptomatisch, kann durch exogene Estrogene, aber nicht oder nur sehr schwach durch Ethinylestradiol stimuliert bzw. reaktiviert werden. Während der Menstruation kommt es immer zur Desquamation von Funktionalis, Spongiosa und Fragmenten des basalen Endo- metriums mit Rezeptoren und hoher mitotischer Aktivität, die als „Saat“ für neue Implantate und Proliferationen wirksam werden können. Die Endometrioseherde sind unterschiedlich aufgebaut, wobei nebeneinander aktive und inaktive Herde existieren. Die aktiven Endometrioseherde können zu Ver- wachsungen mit der Umgebung führen, die dann häufig Ursache von Schmerzen, besonders im kleinen Becken, sind. Außer mit Schmerzen im Unterbauch ist die Endometriose noch mit Dys- menorrhoe, Dyspareunie, Dyschezie, Infertilität und Migräne sowie einem 4-fach höheren Risiko für ein Ovarialkarzinom und einem 2-fach höheren Risiko für ein Mammakarzinom, einem Non-Hodgkin-Lymphom und einem Melanom assoziiert. V on einer Endometriose kann nur dann gesprochen werden, wenn die Diagnose histologisch gesichert wurde, vorher be- steht lediglich der Verdacht auf dieselbe. „„„„„ Dreiphasentherapie der Endometriose Eine kausale Therapie der Endometriose ist aufgrund der wei- testgehend ungeklärten Ätiologie nicht möglich. Ziel der Be- handlung ist es daher, Rezidive zu vermeiden, Schmerzfrei- heit zu erreichen, Zyklusstörungen zu verhindern und bei bestehendem Kinderwunsch die Sterilität zu beheben. Seit Jahren wird daher die Dreiphasentherapie praktiziert: In der ersten Phase erfolgt die Diagnostik mit Laparoskopie und his- tologischer Sicherung der Diagnose einschließlich der Herd- sanierung. Daran schließt sich postoperativ die medikamentöse Stufentherapie mit GnRH-Analoga, danach Mikropillen oder Gestagenen, an. In der dritten Phase wird der Menstruationszy- klus zur Rezidivvermeidung und Schmerztherapie mit Gesta- genen (einschließlich IUS mit Levonorgestrel oder Nesteron) oder Mikropillen ausgeschaltet. Dieses Konzept enthält aber keine Aussagen zur erforderlichen Kontinuität der Hormontherapie bei einer operativ sanierten Endometriose. Diese Kontinuität ist jedoch unabdingbar, wenn die Inzidenz der Rezidive niedrig sein oder reduziert werden soll. Durch eine kontinuierliche Hormontherapie können nicht nur ausgedehnte Endometrioseherde kleiner und damit tech- nisch operabel werden, sondern Rezidive reduziert oder ver- mieden werden. Bei Endometriomen (Endometriosezysten) ist die Hormonbehandlung unwirksam. Mit der Hormontherapie wird, unabhängig ob GnRH-Analoga, Gestagene oder Mikropillen angewendet werden, lediglich die Gonadotropin-abhängige Phase des Ovarialzyklus ein- schließlich der ovariellen Steroidbiosynthese unterdrückt. Das betrifft auch die Reifung der Follikel bis zur Auswahl des dominanten Follikels, die allerdings bei zyklischer OC- oder Gestagen-Anwendung in der 7-tägigen Einnahmepause wei- Orale Kontrazeptiva und Langzyklus bei Endometriose J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) 29 Orale Kontrazeptiva und Langzyklus bei Endometriose ter erfolgen kann. Die Rekrutierung der Primordialfollikel und die Apoptose – Prozesse, die sich genetisch determiniert autonom vollziehen – werden nicht beeinflusst. Die Suppression der Estrogensynthese in den Ovarien wird durch OC lokal für die Zeit der Einnahme reduziert. Da die proliferative Aktivität von Ethinylestradiol geringer ist als die von Estradiol [11], kann die Endometriose während der Einnahme von OC unter- drückt werden. Nach dem Absetzen derselben kehren die Symptome aber wieder [12] und in der 7-tägigen Pillenein- nahmepause besteht bei zyklischer Anwendung der OC bereits das Risiko für die Aktivierung der Endometriose. „„„„„ Zyklische Rhythmusbehandlung mit Mikropillen Die Behandlung mit monophasischen OC, Mikropillen mit konstanter Gestagen- und Ethinylestradioldosis ≤ 30 µg, ist zur Therapie der Endometriose nach wie vor geeignet. Unter- schieden werden sollte allerdings zwischen der zyklischen Rhythmusbehandlung und dem Langzyklus bzw. der Langzeit- einnahme. Indiziert ist die zyklische Rhythmusbehandlung bei geringen Befunden mit dysmenorrhoischen Beschwerden und vor allem im Sinne der symptomatischen Therapie zur Verminderung von Rezidiven nach GnRH-Agonisten- oder Gestagen-Appli- kation bei Frauen, die Wert auf eine regelmäßige Menstrua- tion legen. Im Anschluss an eine therapeutische Amenorrhoe mit GnRH-Agonisten wird dann auf eine zyklische Behand- lung mit Mikropillen übergegangen. Im Cochrane Review von 2000 werden die OC als „first line therapy“ bezeichnet. Gleich- zeitig wurde aber auch betont, dass weitere Forschung zur Beurteilung der OC bei der Endometriose erforderlich ist. Diese Aussage wird im Cochrane Review 2007 wiederholt und dahin gehend erweitert, dass die weitere Forschung benö- tigt wird, um die Rolle der OC bei der Endometriose völlig auswerten und einschätzen zu können [13]. Bezogen wurden diese Aussagen auf die klassische zyklische Einnahme im Rhythmus 21/7 Tage mit 13 Hormonentzugsblutungen pro Jahr und diversen Zusatzblutungen in Form von Spottings und Durchbruchblutungen. Diese 13 Pausen mit Hormonentzugs- blutungen sind der Grund für die ungünstige Einschätzung der OC bei der Endometriose in den Cochrane Reviews. Wie bereits beschrieben, wird in diesen 13 Pausen die Gonadotro- pin-abhängige Ovarialfunktion mit endogener Steroidbiosyn- these immer wieder aktiviert. Unabhängig von dieser nicht kontinuierlichen Suppression der Gonadotropin-abhängigen Ovarialfunktion bei der zyklischen Einnahme der OC sind Dysmenorrhoe, Schmerzen im Unterbauch und die Dyspareu- nie bereits geringer in ihrer Identität. „„„„„ Langzyklus – Langzeiteinnahme mit Mikropillen Sinnvoller als eine zyklische Rhythmusbehandlung mit Mikro- pillen ist die Therapie der Endometriose in Form des Lang- zyklus 84/7 Tage oder noch besser als kontinuierliche Lang- zeiteinnahme, da bei diesen Therapieformen die Einnahme- pausen reduziert werden bzw. entfallen und dadurch die 30 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) Die Einnahme von OC im Langzyklus oder noch besser in Form der kontinuierlichen, pausenfreien Langzeiteinnahme erscheint demnach zur symptomatischen Endometriose-The- rapie besonders geeignet zu sein. „„„„„ Zusatzblutungen Bei jeder Hormontherapie können Zusatzblutungen auftreten. Dieselben sind bei Anwendung von OC in den ersten Einnah- mezyklen in Abhängigkeit von der Estrogendosis, dem Gesta- gen, der Applikationsform und dem Raucherstatus am häu- figsten. Alter und Body-Mass-Index beeinflussen die Anzahl der Zusatzblutungen nicht. Allerdings treten bei Rauche- rinnen im Vergleich zu Nichtraucherinnen sowohl im 1. als auch im 2. Langzyklus zu je 3 Blistern (63/7 Tage) signifikant häufiger Zusatzblutungen auf, da bei Raucherinnen EE 2 schneller metabolisiert und eliminiert wird. Neustarterinnen und Wechslerinnen von einer anderen Pille bemerkten im 1. Langzyklus mehr Zusatzblutungen als Anwenderinnen, die vor dem Langzyklus bereits das gleiche OC eingenommen hatten [20]. Unabhängig von der Ausgangssituation, ob Neu- starterinnen, Wechslerinnen oder Langzyklus mit der gleichen Mikropille, ist bei der Einnahme einer Dienogest-haltigen Mikropille vom 4. Blister an die Inzidenz der Zusatzblutun- gen gleich niedrig mit ca. 5 %. Bei länger bestehenden und rezidivierenden, therapieresistenten Zusatzblutungen ist zum Ausschluss organischer Ursachen die gynäkologische Untersuchung und vaginale Ultraschall- untersuchung gegebenenfalls mit anschließender Hysterosko- pie und fraktionierter Abrasio indiziert. Durch jede Blutung, ob Menstruation, Hormonentzugsblutung oder Zusatzblutungen, wird die Kaskade der Prostaglandin- und Leukotriensynthese in Gang gesetzt und dadurch werden Schmerzen ausgelöst sowie die Endometriose aktiviert. Daher sollten auch im Langzyklus oder bei der Langzeiteinnahme die Zusatzblutungen, Spottings oder Durchbruchblutungen immer behandelt werden. In Abhängigkeit vom Wunsch der Frau kann diese Behand- lung auch bei der Endometriose in unterschiedlicher Weise erfolgen, wobei die nachfolgende Reihenfolge gleichzeitig eine Rangfolge darstellt: – Dosisverdopplung für die Dauer der Blutung, maximal 3 bis 5 Tage, mit Einnahme je einer Mikropille am Morgen und am Abend, – zusätzliche Einnahme von 12,5 bis 25 µg EE 2 jeweils 12 Stunden nach Pilleneinnahme für die Dauer der Blutun- gen, maximal 3 bis 5 Tage, – Einlegen einer Einnahmepause über maximal 3 Tage und Umwandlung der Durchbruchblutung in eine Hormonent- zugsblutung. Coffee et al. [3] berichteten, dass sich bei der kontinuierlichen Einnahme des OC mit 3 mg Drospirenon und 0,03 mg EE 2 über 1 Jahr bei 80 Frauen die Zusatzblutungen signifikant (p < 0,001) besser durch eine 3-tägige Einnahmepause im Vergleich zur Fortsetzung der Einnahme von lediglich einer Pille behandeln ließen. Die Einnahmepause sollte nicht über 3 Hormonentzugsblutungen und Zusatzblutungen seltener und schwächer sind oder gar nicht mehr auftreten. So werden mit einem Langzyklus 84/7 Tage mit einer Mikropille mit Dienogest und Ethinylestradiol im Vergleich zur zyklischen Einnahme über 21/7 Tage im Kalenderjahr 28,8 Blutungstage weniger registriert [14]. Gleichzeitig nehmen mit dem Langzyklus die dysmenorrhoischen Schmerzen ab, das Rezidivrisiko und die zyklusabhängige Migräne werden reduziert sowie die chroni- schen Unterbauchbeschwerden behandelt. In den bisher erschienenen Mitteilungen zum Thema Lang- zyklus bei Endometriose wurden die Ergebnisse von meist nur relativ wenigen Patientinnen mitgeteilt. 50 Frauen wur- den nach konservativer chirurgischer Behandlung der Endo- metriose wegen einer Dysmenorrhoe, die nach zyklischer Einnahme der OC weiterbestand, kontinuierlich über 2 Jahre mit der Kombination von 0,15 mg Desogestrel und 0,02 mg Ethinylestradiol (EE 2) behandelt. Die Dysmenorrhoe-beding- ten Beschwerden nahmen ab und gingen nach Auswertung mit der visuellen Analogskala von 75 ± 13 auf 31 ± 17 zurück. Bei 38 % der Patientinnen kam es zu einer therapeutischen Amenorrhoe und bei 62 % traten Zusatzblutungen auf, davon 36 % Spottings und 26 % Durchbruchblutungen. 26 % der Frauen waren mit der Langzeiteinnahme sehr zufrieden, 54 % zufrieden, 16 % unzufrieden und 2 % sehr unzufrieden [15]. Nach sechsmonatiger kontinuierlicher Einnahme derselben OC-Kombination (n = 45) oder von 12,5 mg Cyproteronacetat (CPA) täglich wurden ähnliche Ergebnisse registriert: Dys- menorrhoe, schwere Dyspareunie und menstruationsunabhän- gige Unterbauchschmerzen gingen signifikant zurück [16]. Der Vergleich der kontinuierlichen Therapie der Kombination von 3 mg CPA mit 0,01 mg EE2 mit der kontinuierlichen Ein- nahme von 2,5 mg Norethisteronacetat (NETA) über 12 Mo- nate ergab für beide Regime keine großen Unterschiede bei der Linderung von Dysmenorrhoe, Dyspareunie, Dyschezie und den Unterbauchbeschwerden nach vorher erfolgloser konser- vativer chirurgischer Therapie symptomatischer rekto vagina- ler Endometrioseherde. Die Zufriedenheit war in der NETA- Gruppe mit 73 % größer als in der OC-Gruppe mit 62 % [17]. Anlässlich einer randomisierten prospektiven klinischen Stu- die mit je 20 Patientinnen mit einer Dysmenorrhoe und/oder Unterbauchschmerzen, die nach konservativer chirurgischer Behandlung einer Endometriose noch bestanden, wurde bei Einnahme von 0,15 mg Desogestrel und 0,02 mg EE 2 oder nur 0,075 mg Desogestrel über 6 Monate ein signifikanter (p < 0,001) Rückgang der Dysmenorrhoe und Unterbauchbe- schwerden in beiden Gruppen beobachtet. Allerdings führte die alleinige Desogestrel-Gabe zu mehr Durchbruchblutungen [18]. In einer randomisierten placebokontrollierten Studie über 6 Monate an 222 Patientinnen nach konservativer chirurgischer Behandlung einer Endometriose r-AFS III–IV erwiesen sich die Hormontherapien mit GnRH-a oder die kontinuierliche Einnahme der OC mit 0,75 mg Gestoden und 0,03 mg EE 2 bei der Dysmenorrhoe und den Unterbauchschmerzen als effektiver als die Verordnung eines Placebos oder einer vitaminreichen Diät [19]. Orale Kontrazeptiva und Langzyklus bei Endometriose J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) 31 Tage ausgedehnt werden, da es sonst in dieser Zeit oder aber auch schon während der Blutung zur Follikelreifung und damit wieder zur Reaktivierung der Endometriose kommen kann. „„„„„ Empfehlungen für die Praxis Nach histologischer Sicherung der Diagnose sollte ohne langen Zeitverlust unmittelbar mit der Hormontherapie begonnen werden. Die Hormontherapie ist aufgrund der Diagnose eine Behandlungsoption, die sich über Jahre erstreckt, wenn Rezidive verhindert und Schmerzfreiheit erreicht werden sollen. Fällt aufgrund der Indikation die Entscheidung für die Hormon- therapie mit einer Mikropille, so ist die kontinuierliche Lang- zeiteinnahme dem Langzyklus und der zyklischen Einnahme vorzuziehen, da alle Blutungen, Hormonentzugsblutungen und Zusatzblutungen sowie die endogene Steroidbiosynthese in der Pillenpause bei Frauen mit einer Endometriose unerwünscht sind. Wird nach der Diagnosestellung die Behandlung mit GnRH-Analoga begonnen, so kann spätestens 3 Wochen nach der letzten GnRH-a-Injektion mit der Einnahme begonnen werden. Bei infiltrierender Endometriose kann vor der Operation ein- bis zweimal ein Langzyklus 84/7 Tage oder ein Langzyklus über 189/7 Tage empfohlen werden. Steht die symptomatische Therapie zur Schmerzbehandlung im V ordergrund, so sollte eine variable kontinuierliche Lang- zeiteinnahme oder zumindest der Langzyklus praktiziert wer- den. V oraussetzung ist dabei die Normalisierung der Ernährung mit Meidung von Alkohol und Nikotin, die Gewichtsreduktion bei Übergewicht und Adipositas sowie reichliche körperliche Bewegung oder Sport. Die kontinuierliche Einnahme einer Mikropille ist neben der kontinuierlichen NETA-Einnahme die bevorzugte Option bei der Endometriose, da mit dem Ethinylestradiol in der Mikro- pille der endogene Estrogenmangel bei Frauen, die wegen ei- ner Endometriose über einen längeren Zeitraum die sympto- matische Hormontherapie benötigen, verhindert wird. Nachdem sich auch der „Zürcher Gesprächskreis“ mit dem Langzyklus wiederholt beschäftigte und seine Empfehlungen [21, 22] dazu mitteilte, ist es durchaus berechtigt, auch die offiziell für den Langzyklus oder die Langzeiteinnahme noch nicht zugelassenen Mikropillen im Rahmen der Therapiefrei- heit Frauen mit einer symptomatischen Endometriose zu ver- ordnen. Orale Kontrazeptiva und Langzyklus bei Endometriose tive methods and risk of pelvic endome- triosis. Contraception 1994; 49: 47–55. 13. Davis L, Kennedy S, Moore J, Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD001019. 14. Zimmermann T. Persönliche Mitteilung 2006. 15. Vercellini P , Frontino G, De Giorgi O, Pietropaolo G, Pasin R, Crosignani PG. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril 2003; 80: 560–3. 16. 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Facharztanerkennung 1966. 1972 Habilitation in Rostock. 1979 Berufung zum Professor für Gynäkologie und Geburtshilfe an die Universitäts-Frauenklinik Greifswald. 1993– 2002 Chefarzt an der Frauenklinik im Kreiskrankenhaus Torgau. Prof. Dr. Göretzlehner ist Mitglied zahlreicher nationaler und internationaler Fachgesell- schaften. Mehr als 360 Publikationen, darunter 10 Bücher. 1. Anderson FD, Hait H, the Seasonale-301 Study Group. A multicenter, randomized study of an extended cycle oral contracep- tive. Contraception 2003; 68: 89–96. 2. Cachrimanidou AV, Hellberg D, Nilsson S, von Schoulz B, Crona N, Siegbahn A. Hemostasis profile and lipid metabolism with long-interval use of a desogestrel- containing oral contraceptive. Contracep- tion 1994; 50: 153–65. 3. Coffee AL, Sulak PJ, Kuehl TJ. Long-term assessment of symptomatology and satis- faction of an extended oral contraceptive regimen. Contraception 2007; 75: 444–9. 4. 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