Complementary treatment in endometriosis

Przegl¥d menoP auzalny 5/2012 396 Adres do korespondencji: Piotr Woźniak, Specjalistyczna Przychodnia Ginekologiczno-Położnicza, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, ul. Rzgowska 281/289, 93-338 Łódź Streszczenie Pacjenci bardzo często poszukują alternatywnych metod leczenia. W przypadku wielu jednostek chorobo- wych znajdują metody leczenia potwierdzone naukowo. Jedną z takich chorób jest endometrioza, która stanowi problem dla ogromnej liczby kobiet. Według źródeł amerykańskich w Stanach Zjednoczonych dotyka ona ok. 10% populacji kobiet w okresie rozrodczym. Jest schorzeniem mającym istotny wpływ na jakość życia kobiet oraz ich płodność. Leczenie endometriozy, pomimo ogromnego rozwoju farmakoterapii i technik operacyjnych w ciągu ostatnich lat, pozostaje u ok. 20–40% kobiet nieskuteczne. W przypadku endometriozy dieta, suplementacja witamin oraz mikro- i makroelementów jest istotna zarówno jako czynnik ryzyka wystąpienia choroby, jak i ele- ment terapii uzupełniającej. Akupunktura, zioła i przezskórna stymulacja nerwów znajdują zastosowanie jako terapie uzupełniające. W artykule przedstawiono sposób działania wymienionych metod w przypadku endome- triozy na podstawie istniejących dowodów naukowych. Słowa kluczowe: endometrioza, leczenie uzupełniające. Summary Patients very often search for alternative ways of treatment. They find scientifically based treatments for many disease entities. One of those illnesses is endometriosis. Endometriosis is a problem for a huge number of women, for example according to American sources, in the USA it occurs in about 10% of women’s population in the child-bearing period. It is a chronic illness that has a significant impact on the quality of women’s life and their fertility. Despite a tremendous development of pharmacotherapy and surgical techniques in recent years, treatment of endometriosis remains ineffective in about 20–40% of women. In the case of endometriosis, the diet, supplementation of vitamins and micro- and macronutrients are important both as a risk factor for the disease and as a part of complementary therapy. Acupuncture, herbs and TENS are used as complementary therapies. This paper presents how these methods work in the case of endometriosis, based on the existing scientific evidence. Key words: endometriosis, complementary treatment. Leczenie uzupe³niaj¹ce w endometriozie Complementary treatment in endometriosis Piotr Woźniak1, Paweł Ziółkowski2, Tomasz Stetkiewicz3, Agnieszka Pięta-Dolińska4, Przemysław Oszukowski4 1Specjalistyczna Przychodnia Ginekologiczno-Położnicza Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi; kierownik Przychodni: prof. nadzw. dr hab. n. med. Piotr Woźniak 2Dział Pediatrycznej Medycyny Ratunkowej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi; kierownik Działu: lek. Paweł Ziółkowski 3Klinika Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi; kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jacek R. Wilczyński 4Klinika Perinatologii i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi; kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Przemysław Oszukowski Dyrektor Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki: prof. dr hab. n. med. Przemysław Oszukowski Przegląd Menopauzalny 2012; 5: 396–403 DOI: 10.5114/pm.2012.31466 Przegl¥d menoP auzalny 5/2012 397 Wstęp Pacjenci na całym świecie poszukują alternatyw- nych metod leczenia w każdym problemie zdrowot- nym. Zachowania takie najczęściej wynikają z braku zrozumienia przyczyn choroby, szczególnie jej złożonej etiologii, jak również niezadowalających efektów trady- cyjnej terapii oraz występowania szerokiego wachlarza skutków ubocznych jej stosowania. Terapia uzupełnia- jąca – alternatywna – znajduje potwierdzenie swojej skuteczności we współczesnej wiedzy medycznej. Brak zainteresowania koncernów farmaceutycznych wynika- mi stosowania terapii alternatywnej znajduje odzwier - ciedlenie zarówno w liczbie przeprowadzonych badań, jak i w ich rozpropagowaniu wśród lekarzy i pacjentów. Endometriozę definiuje się jako występowanie bło- ny śluzowej macicy (zawierającej komórki podścieliska i gruczołowe) poza jamą macicy. Ogniska endometriozy występują najczęściej na otrzewnej miednicy, obejmując jajniki, załamek pęcherzowo-maciczny, przegrodę od- bytniczo-pęcherzową i jajowody. Opisywane jest jej wy- stępowanie w bliźnie po cięciu cesarskim, na przeponie, w jelitach, płucach, pęcherzu moczowym. Levy i wsp. oraz Eskenazi i wsp. wskazują, że 6–10% populacji ko- biet w wieku reprodukcyjnym jest leczonych z powodu endometriozy [1, 2]. Inni badacze podają, że ok. 80% ko- biet z bolesnym miesiączkowaniem i ok. 25–50% kobiet z niepłodnością choruje na endometriozę, a 30–50% kobiet z tym schorzeniem jest bezpłodnych [3–5]. Endo- metrioza jest jedną z najczęstszych przyczyn (do 25%) przewlekłego zespołu bólowego miednicy mniejszej (chronic pelvic pain – CPP) [6]. Objawy endometriozy mają bardzo duży wpływ na fizyczne, emocjonalne i społeczne samopoczucie, jakość życia oraz status ekonomiczny pacjentek, które są nimi dotknięte w najbardziej produktywnych latach życia [7]. Nakłady na leczenie endometriozy u kobiet przekroczyły koszty leczenia migreny i choroby Leśniowskiego-Croh- na, roczna suma kosztów leczenia endometriozy została oszacowana w Europie na 30 miliardów euro, a w Sta- nach Zjednoczonych na 22 miliardy dolarów [5, 8]. Podstawowy objaw endometriozy to ból: przewlekły, występujący stale lub cyklicznie, często w postaci silne- go bólu miesiączkowego lub bólu podczas współżycia. W miarę rozwoju choroby dolegliwości bólowe nasilają się i przybierają postać przewlekłego bólu w obrębie miednicy mniejszej [9]. Jednocześnie dołączają się, z róż- nym nasileniem, objawy współistniejące [10] (tab. I). Etiopatogeneza schorzenia nie jest do końca wy- jaśniona i ewoluuje od zmian anatomicznych do za- burzeń immunologicznych, endokrynologicznych czy genetycznych [11]. „Złotym standardem” w diagnostyce endometriozy jest laparoskopia poprzedzona badaniem podmiotowym i przedmiotowym. Leczenie powinno być ukierunkowane na indywidualne potrzeby każdej pa- cjentki w zależności od: celu terapii (zniesienie bólu lub leczenie niepłodności), planów prokreacyjnych, stopnia nasilenia dolegliwości oraz przeciwwskazań do stoso- wania poszczególnych leków. W leczeniu endometriozy stosuje się farmakoterapię i leczenie zabiegowe. Farma- koterapia obejmuje terapię hormonalną oraz leczenie objawowe, gdy wykorzystuje się ją jako jedyną metodę leczenia, którego celem jest walka z bólem. W leczeniu hormonalnym stosuje się: danazol, preparaty estroge- nowo-progestagenowe, analogi gonadoliberyny, pro- gestageny, kształtki wewnątrzmaciczne uwalniające lewonorgestrel, inhibitory aromatazy, selektywne mo- dulatory receptorów progesteronu (selective progestero- ne receptor modulators – SPRMs), gestrinon, etanercept (inhibitor czynnika martwicy nowotworów α), endosta- tyna (inhibitor angiogenezy), marimastat (inhibitor me- taloproteinaz tkankowych), pentoksyfilinę, mifepriston oraz antagonistów gonadoliberyn. Leczenie operacyjne dzieli się na zachowawcze (stoso- wane głównie u pacjentek w wieku rozrodczym mających plany macierzyńskie) i radykalne (u pacjentek bez planów macierzyńskich). Operacja zachowawcza polega na znisz- czeniu lub wycięciu ognisk endometriozy z otrzewnej lub narządów sąsiadujących, uwolnieniu zrostów, wyłusz- czeniu torbieli endometrioidalnych, odnerwieniu mied- nicy mniejszej. Operacja radykalna polega na obustron- nym wycięciu jajników wraz z jajowodami i macicą oraz usunięciu wszystkich widocznych ognisk endometriozy [9]. Niestety, u 20–40% pacjentek leczenie nie przynosi efektu [12]. W takiej sytuacji bardzo często pacjentki po- szukują alternatywnych metod leczenia. Jednym z lepiej poznanych i udokumentowanych przykładów terapii uzupełniającej są metody stosowane w endometriozie. Dostępne publikacje dotyczące alternatywnej metod le- czenia endometriozy poświęcone są stosowaniu: • diety, • suplementacji witamin oraz mikro- i makroelementów, • ziołolecznictwa, • akupunktury, • przezskórnej stymulacji nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS). Tab. I. Objawy współistniejące endometriozy wg częstości wy- stępowania [10] Objaw Częstość wy- stępowania bolesne miesiączkowanie 60–80% przewlekły zespół bólowy miednicy mniejszej 40–50% dyspareunia 40–50% niepłodność 30–50% bóle miesiączkowe z nieregularnym krwawie- niem i plamieniem przedmiesiączkowym 10–20% bolesna defekacja, zaburzenia defekacji, zaparcia, biegunki, krwawienia przy defekacji 1–2% ból przy oddawaniu moczu, częstomocz, krwawienie przy oddawaniu moczu 1–2% Przegl¥d menoP auzalny 5/2012 398 Obecnie w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej w Women’s Health Research Unit of the Oregon Health Sciences University oraz The Oregon College of Oriental Medicine trwają badania z randomizacją dotyczące lec- zenia alternatywnego. Protokół (NCT00034047) został sfinansowany przez Narodowe Centrum Medycyny Alter- natywnej i Komplementarnej (National Center for Com- plementary and Alternative Medicine – NCCAM). Badanie sprawdza hipotezę, że tradycyjna medycyna chińska (aku- punktura i ziołolecznictwo) zmniejszają związany z endo- metriozą miednicowy ból równie skutecznie jak terapia nafareliną (agonista gonadoliberyny – GnRH) bez powo- dowania rzekomo menopauzalnych skutków ubocznych, które towarzyszą leczeniu za pomocą agonistów GnRH. Dieta Etiologia rozwoju endometriozy opisana przez wiele teorii nie wyjaśnia tej patologii w sposób jednoznaczny i całkowity. Zaobserwowano, że nadprodukcja prosta- glandyny F 2 (PGF2) stanowi czynnik sprawczy silnych dolegliwości bólowych związanych ze zjawiskiem dys- menorrhea. Prostaglandyny są kwasami tłuszczowymi, które pochodzą z fosfolipidów zawartych w diecie. Po- przez złożone mechanizmy syntezy organizm produkuje różne typy prostaglandyn: PGE 1 (kwas γ-linolenowy), PGE2 i PGF2 – łagodnie stymulujące skurcze mięśni, jak również nasilające skurcze macicy. Prostaglandyna E2 jest także potencjalnym wazodylatatorem, który hamuje agregację płytek, co skutkuje zjawiskiem metrorrhagii obserwowa- nej w endometriozie. Prostaglandyna F2 stymuluje inne grupy mięśni, co wpływa na występowanie efektów sko- jarzonych – nudności, wymiotów oraz biegunki. Zmniejszenie bólu okresu okołomiesiączkowego można osiągnąć poprzez: • zahamowanie produkcji PGF 2 i PGE2, • stymulację produkcji PGE1. Stosując odpowiednią codzienną dietę, można do- starczyć organizmowi dużej ilości tłuszczów bogatych w kwasy omega-3, które są źródłem do syntezy PGE 1, obniżyć spożycie kwasów tłuszczowych stymulujących produkcję PGF 2, czyli tłuszczów nasyconych – masła, mięsa, podrobów, smalcu i słoniny, wzbogacić posił- ki w błonnik, czego efektem jest poprawienie jakości trawienia, jak również obniżenie całkowitej zawartości prostaglandyn. Rekomendowana porcja błonnika na dobę wynosi 25 g [13]. Badania potwierdzające pozytywny wpływ żywności bogatej w kwasy omega-3 (tuńczyk, łosoś, makrela, olej z orzechów włoskich, olej lniany) na obniżenie prawdopo- dobieństwa rozwoju endometriozy opublikowali Missmer i wsp. w 2010 r. w „Human Reproduction”. Grupę badaną stanowiło 70 000 amerykańskich pielęgniarek, u których obserwowano nawyki żywieniowe przez 12 lat. W grupie kobiet spożywających dietę bogatą w kwasy omega-3 ry- zyko rozwoju endometriozy było o 22% mniejsze. Wśród kobiet, których dieta bogata była w tłuszcze trans, o 48% wzrosło ryzyko rozwoju endometriozy w porównaniu z grupą poprzednią. Zaobserwowano, że tłuszcze trans zwiększały stężenia wielu markerów zapalnych [14]. Ciekawe badanie porównawcze dotyczące zwy- czajów żywieniowych mieszkanek północnych Włoch przeprowadzono z udziałem 504 kobiet z endometriozą oraz grupy kontrolnej. Wykazano, jak zmienia się ryzyko zachorowania na endometriozę w zależności od diety. Ryzyko to: • zmniejszyło się o 70% w grupie jedzącej zielone wa- rzywa, • zmniejszyło się o 40% wśród kobiet jedzących świeże owoce, • wzrosło 2-krotnie w grupie kobiet jedzących dużo wo- łowiny i innych rodzajów czerwonego mięsa, • wzrosło 1,8-krotnie w grupie jedzącej dużo szynki [15]. Witaminy oraz mikro- i makroelementy Witamina C – stymulator systemu odpornościowego – promuje procesy zdrowienia i zwiększa odporność na cho- roby. Wymiata wolne rodniki i nierodnikowe reaktywne formy tlenu. Hamuje peroksydację lipidów, współdziałając z witaminą E poprzez regenerowanie α-tokoferolu. Hamu- je peroksydację zależną od aktywacji neutrofilów i dymu tytoniowego w lipoproteinach osocza. Uczestniczy w reak- cjach enzymatycznych (stanowi kosubstrat dla peroksydaz zależnych od askorbinianu, biorących udział w usuwaniu nadtlenku wodoru). Znaczącym źródłem witaminy C jest brukselka, czerwona lub zielona papryka oraz jarmuż. Ob- serwacje dokonane na grupie 80 kobiet z endometriozą, którym przez 2 miesiące podawano duże dawki witamin C i E, wykazały znamienną redukcję dolegliwości bólowych i zmniejszenie stężeń markerów zapalenia [16]. Witamina E bierze udział w ochronie przed muta- gennym działaniem reaktywnych form tlenu. Wyka- zuje aktywność antyoksydacyjną poprzez zdolność do przerywania łańcuchowej peroksydacji lipidów. Wyniki badań in vitro wskazują, że poprzez modulację rożnych genów witamina E hamuje proliferację wielu linii komór- kowych ludzkich nowotworów [17, 18]. Dobrym jej źró- dłem w diecie są zarodki pszenne i ryżowe, pełne ziarno oraz orzechy. W badaniach opublikowanych w 2005 r. potwierdzono wpływ stosowania większych dawek wi- taminy E w grupie młodych kobiet z dysmenorrheą na krótszy czas trwania i niższy poziom bólu [19]. W badaniach nad przyczynami endometriozy po- twierdzono wpływ poziomu m.in. witaminy E na obniże- nie ryzyka występowania endometriozy [20, 21]. Witamina A wykazuje szerokie właściwości antyoksy- dacyjne. Przerywa reakcję łańcuchową peroksydacji li- pidów. Wymiata rodniki nadtlenkowe i jest efektywnym wygaszaczem tlenu singletowego. Odpowiada za inte- gralność błon komórkowych. Spełnia istotną funkcję w odbieraniu bodźców wzrokowych w siatkówce oka. Przegl¥d menoP auzalny 5/2012 399 Głównym jej źródłem w diecie są żółte, czerwone, pomarańczowe i ciemnozielone liście warzyw, mar - chew, słodkie ziemniaki (wilec ziemniaczany), jarmuż, szpinak, dynia i kapusta warzywna pastewna. Wyniki wielu badań wskazują, że spożywanie dużej ilości owo- ców i warzyw bogatych w witaminę A i karotenoidy redukuje ryzyko zachorowań na raka m.in. okrężnicy, prostaty, piersi i płuc [22, 23]. Dzięki właściwościom an- tyoksydacyjnym zawartość witaminy A w diecie wpływa na występowanie endometriozy [20, 24, 25]. Wapń – jego zawartość w organizmie zmniejsza się 10–14 dni przed pierwszym dniem miesiączki, a niedo- bory mogą być odpowiedzialne za bóle głowy, skurcze mięśni i bóle miednicy. Źródłem wapnia w diecie jest mleko, nabiał i zielona herbata. Produkty zawierające kwas szczawiowy (szpinak, kakao, rabarbar) oraz dieta wysokotłuszczowa zaburzają wchłanianie wapnia. Fosfor – ważny składnik budulcowy kośćca. Żyw- ność bogata w ten pierwiastek zawiera jednocześnie dużo tłuszczu (żółtko jaja, czerwone mięso, pełnotłuste mleko) i nasila objawy endometriozy. Magnez – zmniejsza dolegliwości związane z endo- metriozą. Seifert i wsp. na grupie 50 kobiet udowodnili, że zastosowanie terapii magnezem znamiennie zmniej- szyło stężenie PGF 2 w krwi miesiączkowej w porówna- niu z grupą placebo (p < 0,05), co skutkowało znamien- nym zniesieniem dolegliwości bólowych [26]. Źródłem magnezu są nasiona soi, brukselka, zarodki pszenicy, orzeszki ziemne i zielone warzywa liściaste. Cynk – jego niedobory wpływają niekorzystnie na system immunologiczny i odporność na infekcje. U ko- biet obserwuje się bóle głowy, drażliwość i stany de- presyjne. Suplementacja tego pierwiastka pozwala na uspokojenie emocjonalne związane z miesiączką, elimi- nację uczucia irytacji towarzyszącego cyklowi miesięcz- nemu. Źródło cynku w diecie stanowią owoce morza, podroby, orzechy i pełnoziarniste płatki zbożowe. Żelazo – endometrioza wiąże się z bardziej obfity- mi miesiączkami i w konsekwencji większą utratą pier- wiastka (kobiety tracą średnio ok. 30 mg żelaza w trak- cie miesiączki). Suplementację należy podzielić pomię- dzy dwa posiłki w celu lepszego wchłaniania pierwiast- ka. Źródłem żelaza są podroby, żółtko jaja, suszone brzoskwinie i ziemniaki. Sód – zatrzymanie w organizmie jest konsekwen- cją rosnącego w krwi stężenia estrogenów. Dzienny limit spożycia sodu nie powinien przekraczać 200 mg (łyżeczka od herbaty) i około pół łyżeczki w okresie oko- łomiesiączkowym. Aby obniżyć zatrzymywanie wody i obrzęki w okresie przed miesiączką, należy ograniczyć spożycie produktów marynowanych, konserwowanych warzyw i zup, napojów gazowanych. Selen – poprawia sprawność układu immunologicz- nego i spowalnia procesy starzenia. Źródłem selenu są owoce morza, pełnoziarniste płatki zbożowe oraz czo- snek. Potas – bierze udział w pracy mięśni, regulacji pracy serca, przewodnictwie nerwowym i zachowaniu równo- wagi płynowej. Deficyty potasu u kobiet z endometriozą są spowodowane napadami biegunek, którym towarzy- szy uczucie wzdęcia, osłabienia i znużenia. W urozma- iconej diecie źródłem potasu są banany, brzoskwinie, pomarańcze, orzechy ziemne, ziemniaki oraz ciemno- zielone warzywa liściaste. W pracy Mier-Cabrery i wsp. z 2009 r. porównano stężenia najważniejszych witamin i mikroelementów u kobiet z endometriozą lub bez endometriozy, wykazu- jąc istotnie mniejsze stężenia u kobiet chorujących na endometriozę (tab. II). Podobnie wykazano wpływ diety zawierającej dużą zawartość antyoksydantów w diecie na poziom aktywności enzymów antyoksydacyjnych i markerów stresu oksydacyjnego [20] (tab. III). Ziołolecznictwo Ziołolecznictwo to kolejna część medycyny alterna- tywnej. Metoda powszechnie stosowana, aby zapobie- gać i leczyć poszczególne choroby – endometrioza nie jest wyjątkiem. Celem tej metody jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawa krążenia w miedni- cy mniejszej, eliminacja produktów procesu zapalenia i utrzymanie równowagi hormonalnej. Z szerokiego wa- chlarza ziół w leczeniu endometriozy ma zastosowanie tylko kilka. Przed rozpoczęciem terapii należy rozważyć możliwość wystąpienia objawów ubocznych i interakcji z innymi lekami. Zioła wpływają na aktywność cytokin (czynnik martwicy nowotworów α, interleukiny 1, 6 i 8) (tab. IV), mają efekt antyoksydacyjny (tab. V) oraz prze- ciwbólowy (tab. VI) [27]. Wiesiołek dwuletni (Oenothera biennis) to dziko rosnąca roślina w Ameryce Północnej, ale także w Eu- ropie. Aktualne zainteresowania skupiają się na oleju Tab. II. Porównanie poziomu witamin i mikroelementów w die- cie kobiet z endometriozą lub bez endometriozy [20] Witamina lub mikroelement Kobiety bez endometriozy n = 83 Kobiety z endometriozą n = 80 witamina A 163 ±45 165 (101–270) 110 ±23 104 (87–197) witamina C 446 ±142 431 (150–909) 308 ±162 276 (109–871) witamina E 112 ±26 114 (61–100) 66 ±27 60 (23–133) miedź 418 ±97 417 (229–679) 299 ±57 316 (211–380) cynk 178 ±62 166 (79–307) 122 ±40 123 (50–231) selen 63 ±20 62 (34–114) 58 ±24 54 (26–130) Przegl¥d menoP auzalny 5/2012 400 Tab. III. Wpływ diety z wysoką zawartością antyoksydantów (grupa B) na poziom aktywności enzymów antyoksydacyjnych i markerów stresu oksydacyjnego [20] Dysmutaza ponadtlenkowa (U/ml) Peroksydaza glutationowa (nmol/min/ml) Dialdehyd malonowy (μM/l) Peroksydaza lipidowa (μM/l) grupa kontrolna grupa B grupa kontrolna grupa B grupa kontrolna grupa B grupa kontrolna grupa B Poziom wyjściowy 3,9 ±1,6 4,0 ±1,1 1031,1 ±114,2 1033,6 ±108,6 31,6 ±5,4 31,1 ± 4,7 12,3 ±2,2 12,1 ±3,3 1. miesiąc 3,8 ±2,0 4,8 ±1,3 1078,7 ±119,9 1078,3 ±105,2 30,6 ±5,2 30,9 ±4,2 11,9 ±2,3 11,4 ±3,2 2. miesiąc 4,1 ±1,2 5,6 ±1,8 1066,8 ±112,2 1106,6 ±121,7 30,4 ±4,9 28,7 ±4,0 11,7 ±2,8 11,0 ±2,9 3. miesiąc 3,9 ±1,5 6,1 ±2,0 1081,9 ±108,0 1300,5 ±111,7 31,3 ±4,7 25,2 ±2,3*# 11,5 ±2,4 9,6 ±2,2*# 4. miesiąc 3,8 ±1,4 9,2 ±3,2 1076,6 ±118,8 1564,3 ±137,3 30,9 ±3,2 23,0 ±2,3*& 11,8 ±2,1 8,2 ±1,9*# Tab. IV. Wpływ ziół i mieszanek ziołowych używanych w leczeniu endometriozy na aktywność cytokin [27] Zioło lub mieszanka ziołowa Główny składnik aktywny Hamowane cytokiny Model badania Autor korzeń białej piwonii TNF-α, IL-6 in vitro Liu i wsp. (2006) kadzidłowiec kwas bosweliowy TNF-α in vitro Syrovets i wsp. (2005) mirra IL-6, IL-8 in vitro Tipton i wsp. (2003) tarczyca bajkalska wogonin TNF-α in vitro Van Dien i wsp. (2001) ostryż cytwarowy kurkuma TNF-α in vitro Jang i wsp. (2001) por TNF-α, IL-1, IL-6 in vitro Tseng i wsp. (1992) YWN (mieszanka ziół) TNF-α, IL-6, IL-8 myszy Qu i wsp. (2005) tarczyca bajkalska wogonin TNF-α myszy Van Dien i wsp. (2001) jeżogłówka IL-8 myszy Lee i wsp. (1995) dzięgiel chiński olejki eteryczne TNF-α królik Xu i wsp. (2002) TNF-α – czynnik martwicy nowotworów α (tumor necrosis factor α), IL-6 – interleukina 6, IL-8 – interleukina 8. Tab. V. Efekt antyoksydacyjny ziół stosowanych w leczeniu endometriozy [27] Zioło lub mieszanka ziołowa Główny składnik Efekt antyoksydacyjny Model badania Autor dzięgiel chiński olejki eteryczne wzrost dysmutazy ponadtlenkowej i katalazy in vitro Hou i wsp. (2004) korzeń szałwii zmniejszenie reaktywności form tlenu in vitro Kang i wsp. (2004) mirra wzrost S-transferazy glutationu myszy El-Ashmawy i wsp. (2006) cynamon, por, czerwona peonia, persica, kora peonii mieszanka składników zmniejszenie poziomu peroksydazy lipidowej królik Sekiya i wsp. (2005) ostryż cytwarowy kurkuma wzrost antyoksydantów królik Quiles i wsp. (2002) Tab. VI. Efekt przeciwbólowy ziół stosowanych w leczeniu endometriozy [27] Zioło lub mieszanka ziołowa Główny składnik Mechanizm Model badania Autor korzeń białej peonii paeoniflorin opioidowy receptor (κ) myszy Tsai i wsp. (2001) kokorycz tetrahydropalamatine opioidowy, dopaminergiczny i GABA-ergiczny mechanizm myszy Wei i wsp. (1999) mirra furanoeudesma-1,3-diene mechanizm opioidowy myszy Dolara i wsp. (1996) kokorycz tetrahydropalamatine opioidowy, dopaminergiczny i GABA-ergiczny mechanizm człowiek Yuan i wsp. (2004) dzięgiel chiński olejki eteryczne opioidowy, dopaminergiczny i GABA-ergiczny mechanizm człowiek Yuan i wsp. (2004) rabarbar, persica, succinum, tortoise shell mieszanka składników wzrasta stężenie β-endorfin człowiek Yu i wsp. (1995) Przegl¥d menoP auzalny 5/2012 401 wyciskanym z ciemnych, drobnych nasion rośliny. Olej ten bogaty jest w kwasy tłuszczowe: 65% stanowi kwas linolenowy, 10% – kwas γ-linolenowy. Jak wspomnia- no w części dotyczącej właściwej diety, oba kwasy są prekursorami w produkcji PGE 1, która jest prostaglan- dyną o charakterze przeciwzapalnym. Nie powinien być podawany pacjentom z wywiadem padaczkowym ze względu na możliwość obniżenia progu padaczkowego. Niepokalanek pospolity (Vitex agnus castus) określa- ny jest normalizatorem stężeń hormonów. Surowcem są dojrzałe jagody zebrane pod koniec jesieni i wysuszone. Owoc zawiera: diterpeny, irydoidy glikozydowe, flawo- noidy. Substancje te (szczególnie diterpeny) wykazują działanie dopaminergiczne przez wiązanie z receptorami dopaminowymi, co skutkuje zmniejszeniem wydziela- nia prolaktyny będącej przyczyną zaburzeń miesiączko- wania. Zmniejszenie stężenia prolaktyny zwiększa wy- dzielanie progesteronu w fazie lutealnej, czego efektem jest zmniejszenie dolegliwości o charakterze zespołu napięcia przedmiesiączkowego (premenstrual syndrome – PMS). Ma on także działanie estrogenne, które wyko- rzystuje się w łagodzeniu dolegliwości menopauzalnych. Przeciwwskazane jest kojarzenie terapii z doustnymi lekami antykoncepcyjnymi ze względu na obniżenie ich skuteczności. Mniszek lekarski (Taraxacum) – herbata z kwiatu mniszka lekarskiego jest powszechnie stosowana w ła- godzeniu obrzęków i opuchlizny. W łagodzeniu dolegli- wości towarzyszących endometriozie wykorzystuje się jego działanie moczopędne, które niweluje zjawisko przekrwienia występujące w miednicy mniejszej. Pochorzyn włochaty (Dioscorea villosa) jest wyko- rzystywany w łagodzeniu dolegliwości jelitowych koja- rzonych z endometriozą. Kalina śliwolistna (Viburnum prunifolium) i kalina koralowa (Viburnum opulus) – obie rośliny są pomocne w łagodzeniu objawów bólowych ze względu na obec- ność kwasu salicylowego. Ekstrakty z kory mają dzia- łanie przeciwskurczowe, uspokajające, przeciwbólowe i przeciwkrwotoczne. Tarczyca bajkalska (Scutellaria baicalensis) od za- mierzchłych czasów wykorzystywana była w tradycyjnej medycynie chińskiej. Ze względu na szeroki zakres ak- tywności biologicznej tarczyca bajkalska i jej składniki czynne wykazują wielokierunkowe działanie lecznicze, w tym: przeciwzapalne (porównywane z aktywnością ibuprofenu, sulfasalazyny, a nawet prednizolonu), prze- ciwbakteryjne (szczególnie na bakterie Gram-dodatnie, w tym szczepy odporne na antybiotyki), przeciwgrzybi- cze (zwłaszcza na Candida albicans), przeciwwirusowe i przeciwalergiczne [28]. Kadzidłowiec (Boswellia serrata) to drzewo rosnące w Indiach, we wschodniej Afryce i w Nigerii. Drzewa te dostarczają żywicy używanej jako substancja zapa- chowa w kadzidłach, a w medycynie hinduskiej jako środek przeciwzapalny. Bioaktywnymi związkami odpo- wiedzialnymi za działanie przeciwzapalne są kwasy bo- sweliowe. Mechanizm biochemiczny polega na hamo- waniu biosyntezy prozapalnych leukotrienów poprzez hamowanie aktywności 5-lipooksygenaz [29, 30]. Ba- dania potwierdziły, że kwasy bosweliowe działają silnie przeciwzapalnie. Wśród sześciu kwasów najbardziej ak- tywny w hamowaniu 5-lipooksygenazy okazał się kwas 3-O-acetylo-11-keto-beta-bosweliowy (AKBA) [31]. Wykazano, że kwasy bosweliowe, a szczególnie AKBA, hamują aktywność enzymu cyklooksygenazy 1 (COX-1) [32]. Przeprowadzono też pierwsze testy ge- netyczne na genach z komórek ściany naczyń [33], spośród 522 genów aż 113 genów było wrażliwych na kwas bosweliowy, były one powiązane z zapaleniem, adhezją komórek i proteolizą. Inna aktywność kwasów bosweliowych istotna dla stanów zapalnych to wpływ na kinazy sygnałowe MAPK i metaloproteinazy macie- rzy zewnątrzkomórkowej (matrix metalloproteinases – MMPs) [34]. Dzięgiel chiński (Angelica sinensis) jest zalecany w leczeniu dysmenorrhei, bólów brzucha, zaparć, ane- mii, czyli wszystkich dolegliwości charakterystycznych dla endometriozy. Zawiera duże ilości witaminy B 12 i kwasu foliowego, co może tłumaczyć pozytywne efek- ty leczenia anemii. Zawiera także kwas ferulowy, co wyjaśnia działanie przeciwzapalne i analgetyczne. Nie należy stosować go z preparatami przeciwzakrzepowy- mi i hamującymi agregację płytek ze względu na ryzyko wystąpienia krwawień [35]. Akupunktura Obiektywnie stwierdzane działanie akupunktu- ry na organizm jest następujące: obejmuje działanie analgetyczne (wykorzystywane w chorobach z zespo- łami bólowymi), regulujące czynności autonomicznego układu nerwowego (szczególnie wykorzystywane w za- burzeniach równowagi między układem współczulnym i przywspółczulnym), immunostymulujące (powodują- ce zmiany parametrów immunologicznych, zyskujące coraz szersze zastosowanie w przypadkach oporności na chemioterapeutyki w przewlekłych stanach infek- cyjnych i alergicznych) oraz poprawiające czynności ruchowe (wykorzystywane przy porażeniach, niedowła- dach, mięśni oraz całych kończyn). Mechanizm fizjo- logicznego działania akupunktury nie jest do końca znany, ale wiadomo, że działanie to odbywa się poprzez wpływ na funkcjonowanie autonomicznego układ ner- wowego [36, 37], a także na kortyzol [38], oksytocynę [39], β-endorfiny [40], serotoninę [41] cytokininy [42, 43] oraz zmiany w sieci połączeń międzykomórkowych [44]. Akupunktura wpływa też na aktywność serotoniny i nor- adrenaliny w ośrodkowym układzie nerwowym [45]. Działa również obwodowo poprzez zwiększone wydzie- lanie substancji P, wazoaktywnego peptydu jelitowego (vasoactive intestinal peptide – VIP) oraz peptydu spo- Przegl¥d menoP auzalny 5/2012 402 krewnionego z genem kalcytoniny (calcitonin gene rela- ted peptide – CGRP). Obecnie w zależności od wskazań stosuje się róż- ne formy stymulacji (np. akupunkturę, laseroterapię, elektroakupunkturę), jednak mechanizm działania an- tynocyceptywnego dla wszystkich tych metod jest taki sam, a głównie taki mechanizm poza przeciwzapalnym wykorzystywany jest w leczeniu endometriozy. Analge- zja poprzez akupunkturę jest ściśle związana z mecha- nizmami neuromodulującymi przewodnictwo bólowe poprzez zstępujące układy antynocyceptywne [46]. Przezskórna stymulacja nerwów Przezskórna stymulacja nerwów wykorzystuje prądy impulsowe niskiej częstotliwości, zbliżone do częstotli- wości prądów fizjologicznych. Stymuluje układ nerwo- wy, który przenosi informacje regulujące pracę organi- zmu, z mózgu, drogami zstępującymi. Ze względu na cel oddziaływania stymulacji rozróżnia się stymulatory do klasycznej stymulacji nerwów w bólu ostrym i prze- wlekłym (TENS), stymulatory mięśni, stosowane dla wzmocnienia lub rozluźnienia mięśni w stanach nad- miernego napięcia (muscle electrical stimulation – MES) oraz stymulatory wspomagające funkcje mięśni przy niedowładach (functional electrical stimulation – FES). W leczeniu endometriozy wykorzystywany jest efekt przeciwbólowy metody TENS [47]. Piśmiennictwo 1. Levy BS, Apgar BS, Surrey ES, Wysocki S. Endometriosis and chronic pain: a multispecialty roundtable discussion. J Fam Pract 2007; 56: 3-13. 2. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1997; 24: 235-58. 3. Missmer SA, Cramer DW. The epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 2003; 30: 1-19. 4. Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriosis and infertility: epidemiology and evidence-based treatments. Ann N Y Acad Sci 2008; 1127: 92-100. 5. Hummelshoj L, Prentice A, Groothuis P. Update on endometriosis. Wom- ens Health (Lond Engl) 2006; 2: 53-6. 6. Jarrell JF, Vilos GA, Allaire C, et al.; Chronic Pelvic Pain Working Group; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain. J Obstet Gynae- col Can 2005; 27: 869-910. 7. Fourquet J, Gao X, Zavala D, et al. Patients’ report on how endometriosis affects health, work, and daily life. Fertil Steril 2010; 93: 2424-8. 8. Simoens S, Hummelshoj L, D’Hooghe T. Endometriosis: cost estimates and methodological perspective. Hum Reprod Update 2007; 13: 395-404. 9. Szyłło K, Górski J. Endometrioza – rozpoznanie, leczenie według współ- czesnych rekomendacji. Prz Menopauz 2011; 15: 464-8. 10. Bulletti C, Coccia ME, Battistoni S, Borini A. Endometriosis and infertility. J Assist Reprod Genet 2010; 27: 441-7. 11. Sobstyl M, Tkaczuk-Włach J, Jakiel G, et al. Endometrioza a dolegliwości bólowe u kobiet. Prz Menopauz 2012; 16: 60-4. 12. Leyland N, Casper R, Laberge P, Singh SS; SOGC. Endometriosis: diagno- sis and management. J Obstet Gynaecol Can 2010; 32 (7 Suppl. 2): S1-32. 13. Koninckx PR, Brosens IA. Dietary fat consumption and endometriosis risk. Hum Reprod 2011; 26: 731-2. 14. Missmer SA, Chavarro JE, Malspeis S, et al. A prospective study of dietary fat consumption and endometriosis risk. Hum Reprod 2010; 25: 1528-35. 15. Parazzini F, Chiaffarino F, Surace M, et al. Selected food intake and risk of endometriosis. Hum Reprod 2004; 19: 1755-9. 16. Santanam N, Song M, Rong R, et al. Atherosclerosis, oxidation and en- dometriosis. Free Radic Res 2002; 36: 1315-21. 17. Gysin R, Azzi A, Visarius T. Gamma-tocopherol inhibits human cancer cell cycle progression and cell proliferation by down-regulation of cy- clins. FASEB J 2002; 16: 1952-4. 18. Venkateswaran V, Fleshner NE, Klotz LH. Modulation of cell proliferation and cell cycle regulators by vitamin E in human prostate carcinoma cell lines. J Urol 2002; 168 (4 Pt 1): 1578-82. 19. Ziaei S, Zakeri M, Kazemnejad A. A randomised controlled trial of vitamin E in the treatment of primary dysmenorrhoea. BJOG 2005; 12: 466-9. 20. Mier-Cabrera J, Aburto-Soto T, Burrola-Méndez S, et al. Women with en- dometriosis improved their peripheral antioxidant markers after the ap- plication of a high antioxidant diet. Reprod Biol Endocrinol 2009; 7: 54. 21. Andrade AZ, Rodrigues JK, Dib LA, et al. Serum markers of oxidative stress in infertile women with endometriosis. Rev Bras Ginecol Obstet 2010; 32: 279-85. 22. Krinsky NI, Johnson EJ. Carotenoid actions and their relation to health and disease. Mol Aspects Med 2005; 26: 459-516. 23. McCullough ML, Giovannucci EL. Diet and cancer prevention. Oncogene 2004; 23: 6349-64. 24. Sidell N, Han SW, Parthasarathy S. Regulation and modulation of abnor- mal immune responses in endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2002; 955: 159-73. 25. Pavone ME, Reierstad S, Sun H, et al. Altered retinoid uptake and action contributes to cell survival in endometriosis. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: E300-9. 26. Seifert B, Wagler P, Dartsch S, et al. Magnesium – a new therapeutic al- ternative in primary dysmenorrhea. Zentralbl Gynakol 1989; 111: 755-60. 27. Wieser F, Cohen M, Gaeddert A, et al. Evolution of medical treatment for endometriosis: back to the roots? Hum Reprod Update 2007; 28. Zhang L, Ravipati AS, Koyyalamudi SR, et al. Antioxidant and anti-in- flammatory activities of selected medicinal plants containing phenolic and flavonoid compounds. J Agric Food Chem 2011; 59: 12361-7. 29. Segev G, Kaetz RJ. Selective COX-2 inhibitors and risk of cardiovascular events. Hospital Physician 2004; 39. 30. De Caterina R, Zampolli A. From asthma to atherosclerosis – 5-lipoxy- genase, leukotrienes and inflammation. New Eng J Med 2004; 350: 4-7. 31. Safayhi H, Mack T, Sabieraj J, et al. Boswellicacids: novel, specific, nonre- dox inhibitors of 5-lipoxygenase. J Pharmacol Exp Ther 1992; 26: 1143-6. 32. Siemoneit U, Hofmann B, Kather N, et al. Identification and functional analysis of cyclooxygenase-1 as a molecular target of boswellic acids. Biochem Pharmacol 2008; 75: 503-13. 33. Roy S, Khanna S, Shah H, et al. Human genome screen to identify the genetic basis of the anti-inflammatory effects of Boswellia in micro- vascular endothelial cells. DNA Cell Biol 205; 24: 244-55. 34. Poeckel D, Tausch L, George S, et al. 3-O-Acetyl-11-keto-boswellic Acid decreases basal intracellular Ca 2+ levels and inhibits agonist-induced Ca2+ mobilization and mitogen-activated protein kinase activation in human monocytic cells. J Pharmacol Exp Ther 2006; 316: 224-32. 35. Huang F, Li S, Lu X, et al. Two glutathione S-transferase inhibitors from Radix Angelicae sinensis. Phytother Res 2011; 25: 284-9. 36. Knardahl S, Elam M, Olausson B, Wallin BG. Sympathetic nerve activity after acupuncture in humans. Pain 1998; 75: 19-25. 37. Wang J, Kuo T, Yang C. An alternative method to enhance vagal activities and suppress sympathetic activities in humans. Autonomic Neurosci- ence 2002; 100: 90-5. 38. Kotani N, Hashimoto H, Sato Y, et al. Preoperative intradermal acu- puncture reduces postoperative pain, nausea and vomiting, analgesic requirement, and sympathoadrenal responses. Anesthesiology 2001; 95: 349-56. 39. Pak S, Na C, Kirn J, et al. The effect of acupuncture on uterine contrac- tion induced by oxytocin. Am J Chin Med 2000; 28: 35-40. 40. Andersson S, Lundeberg T. Acupuncture – from empiricism to science functional background to acupuncture effects in pain and disease. Med Hypotheses 1995; 45: 271-81. 41. Cheng R, Pomeranz B. Monoaminergic mechanismof electroacupunc- ture analgesia. Brain Res 1981; 215: 77-92. 42. Son Y, Park H, Kwon O, et al. Antipyretic effects of acupuncture on the lipopolysaccharide-induced fever and expression of interleukin-6 Przegl¥d menoP auzalny 5/2012 403 and interleukin-1 beta mRNAs in the hypothalamus of rats. Neurosci Lett 2002; 319: 45-8. 43. Xu Z, Wu G, Cao X. Effect of electroacupuncture on the expression of interlukin-1β mRNA after transient focal cerebral ischemia. Acupunct Electrother Res 2002; 27: 29-35. 44. Langevin H, Churchill D, Wu J, et al. Evidence of connective tissue in- volvement in acupuncture. FASEB J 2002; 16: 872-4. 45. Han J. Acupuncture and endorphins. Neurosci Lett 2004; 361: 258-61. 46. Cabyoglu MT, Ergene N, Tan U. The mechanism of acupuncture and clini- cal apllications. Int J Neurosci 2006; 116: 115-25. 47. Greco CD. Management of adolescent chronic pelvic pain from endo- metriosis: a pain center perspective. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16 (3 Suppl): S17-9.