Clinical and Pathogenetic Aspects of Thoracic Endometriosis

12 Эффективная фармакотерапия. 37/2023 Введение Эндометриоз, или эндометриоидная болезнь (ЭБ), – проблема как медицинская, так и во многом социальная [1]. Одной из первых форм экстраге - нитального эндометриоза, привлекших внимание исследователей, был эндометриоз органов дыха- ния  [2]. Относительная редкость данной формы эндометриоза не снижает интерес к этой патоло- гии как со  стороны акушеров-гинекологов, так и со стороны торакальных хирургов, пульмоноло- гов и врачей других специальностей [3, 4]. В конце прошлого – начале нынешнего столетия преиму - щественно в среде торакальных хирургов и пуль- монологов сформировался термин «торакальный эндометриоидный синдром» [5, 6]. Этот термин используют наравне с такими терминами, как «эн- дометриоз легких», «эндометриоз бронхов», «эндо- метриоз плевры», «эндометриоз диафрагмы» [7, 8]. Согласно Международной классификации болезней 11-го пересмот ра, выделена форма GA10.8 «тора- Клинико-патогенетические аспекты торакального эндометриоза Торакальный эндометриоз – редкая, но существенно влияющая на качество жизни женщин патология. Патогенез эндометриоза продолжает интенсивно изучаться. В ряду последних достижений в его изучении – выявление окислительного стресса как активного звена в развитии патологического состояния. Молекула оксида азота является свободным радикалом и, как следствие, важной составляющей окислительных процессов. Нарушение ее метаболизма вносит значительный вклад в возникновение окислительного стресса. Г ен эндотелиальной синтазы окиси азота NOS3 контролирует метаболизм оксида азота. Нами изучен полиморфизм гена эндотелиальной синтазы окиси азота NOS3 в локусах 786 Т/С и 894 G/T. Полученные данные свидетельствуют об активном участии гена эндотелиальной синтазы окиси азота NOS3 в локусах 786 Т/С и 894 G/T в патогенезе различных форм эндометриоза. Трудности диагностики и лечения данного заболевания на современном этапе помимо прочего связаны с тем, что проблема торакального эндометриоза находится на стыке специальностей «акушерство», «гинекология», «торакальная хирургия», которые в других ситуациях практически не пересекаются. Наши наблюдения позволяют рассматривать торакальный эндометриоз как патологический процесс, не связанный с фертильностью и паритетом пациенток. При этом торакальный эндометриоз, по всей вероятности, обусловлен наружным генитальным эндометриозом, отрицательно влияющим на фертильность. Наиболее частыми жалобами пациенток с торакальным эндометриозом являются ассоциированные с менструацией боль и дискомфорт в области грудной клетки, сухой кашель. Г истологическая верификация заболевания затруднена. Перспективным методом профилактики обострений заболевания признано сочетанное назначение гонадолиберинов и диеногеста. Ключевые слова: эндометриоз органов дыхания, торакальный эндометриоз, катамениальный пневмоторакс, фертильность, наружный генитальный эндометриоз, агонисты гонадолиберина, диеногест 1 Первый Санкт- Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова 2 Г ородская многопрофильная больница № 2, Санкт-Петербург В.Ф. Беженарь, д.м.н., проф. 1, В.А. Линде, д.м.н., проф. 1, Н.Ю. Крылова, к.м.н.2, Е.А. Иванова 2, А.А. Пичуров, к.м.н. 2, Б.В. Аракелян, д.м.н., проф. 1, А.Н. Плеханов, д.м.н., проф. 1, А.Ю. Легонькая 2 Адрес для переписки: Виталий Федорович Беженарь, [email protected] Для цитирования: Беженарь В.Ф., Линде В.А., Крылова Н.Ю. и др. Клинико-патогенетические аспекты торакального эндометриоза. Эффективная фармакотерапия. 2023; 19 (37): 12–18. DOI 10.33978/2307-3586-2023-19-37-12-18 Клинические исследования 13 Акушерство и гинекология кальный эндомет риоз» (ТЭ) [9]. Именно этот тер- мин мы и будем использовать. Одной из ключевых проблем развития ТЭ, требу - ющих объяснения, является путь, по которому эн - дометриоидные клетки попадают в  органы дыха- ния [10, 11]. Если для подавляющего большинства остальных форм генитального и экстрагенитального эндометриоза допустим контактный путь возник- новения  гетеротопий, связанный с  ретроградным током менструальной жидкости, то для ТЭ он невоз- можен [12]. Общепринятым считается гематогенный путь возникновения эндометриоидных гетеротопий в органах дыхания, реже лимфогенный [13, 14]. Кос- венно возможность  гематогенного пути распро- странения эндометриоза подтверждает характерное для трофобластической болезни метастазирование именно в  легкие [15]. Кроме собственно эндоме- трия источником гетеротопий могут быть некото- рые формы наружного генитального эндометриоза (НГЭ), например эндометриоз яичников. Соответст- венно очень важен вопрос о взаимосвязи НГЭ и ТЭ. ТЭ – явление не только и не столько редкое, сколько трудно диагностируемое, лишенное типичной кли- нической и рентгенологической картины [16]. Отсут- ствие патогномоничных симптомов существенно за- трудняет установление окончательного диагноза без морфологической верификации [17]. Несмотря на то что разнообразная симптоматика ТЭ достаточно подробно описана, частота встречаемости и степень значимости различных симптомов у разных авторов неодинаковы [18, 19]. Единственное, что объединяет все симптомы, – явная связь начала проявлений с на- ступлением менструации [20]. Наиболее частым признаком ТЭ, несомненно, яв- ляется пневмоторакс [12, 21]. Частота его встречае - мости, по данным разных авторов, составляет 72% и более [14, 22]. Большинство авторов рассматрива- ют этот вид рецидивирующего спонтанного пневмо- торакса как самостоятельную группу – катамениаль- ный пневмоторакс (КП) [14, 23]. Катамениальный (менструальный) пневмоторакс, впервые описанный в 1958 г. E. Maurer и соавт. [24], – рецидивирующий спонтанный пневмоторакс у женщин репродуктив- ного возраста, возникающий в период от 24 часов до начала и до 72 часов после начала менструации [25, 26]. КП носит преимущественно правосторонний характер и в подавляющем большинстве случаев бы- вает рецидивирующим [10, 20]. К более редким про- явлениям ТЭ относят кровохарканье, гемоторакс, боль и дискомфорт в грудной клетке, сухой и/или приступообразный кашель, одышку при физиче- ской нагрузке и т.д. [27]. Однако, как уже отмеча- лось, целостной клинической картины заболевания не существует. Соответственно и вопросы ведения пациенток с ТЭ после хирургического лечения КП или не нуждающихся в оперативном лечении оста- ются открытыми. Общепринятой тактики лечения нет [28, 29]. Цель данного исследования  – изучить роль в  па- тогенезе ТЭ и  НГЭ полиморфизма  гена эндоте- лиальной синтазы окиси азота NOS3 в  локусах 786 Т/С и 894 G/T, а также систематизировать собст- венные данные в отношении клинических проявле- ний, диагностики и лечения ТЭ. Первый этап исследования Обоснование Обоснованием для проведения первого этапа иссле- дования послужило то, что одним из более или менее общепринятых положений является активное учас- тие в развитии ЭБ эндотелиальной дисфункции, свя- занной с нарушением антиоксидантной защиты при окислительном стрессе (ОС) [30, 31]. Видимо, этим объясняется увеличение риска развития сердечно- сосудистых заболеваний у пациенток с ЭБ [32]. Активный участник ОС – молекула оксида азота NO, будучи свободным радикалом, опосредованно влия- ет на различные системы организма: угнетает апоп- тоз клеток, изменяет передачу информации между нейронами, участвует в переносе кислорода эритро- цитами, нарушает агрегацию эритроцитов, изменяет сократительную способность гладкой мускулатуры в сторону ее расслабления. Разрушительные свойст- ва NO связаны с его избыточной концентрацией, что приводит к  мутагенным, канцерогенным реакци- ям [33]. Нельзя не отметить участие NO в развитии невынашивания беременности и бесплодия [34–36]. Метаболизм NO контролируется геном NOS3, поли- морфные варианты которого во многом определяют риск развития этого патологического состояния [34]. Г ен NOS3 представлен 11 вариантами полиморфиз - ма. Полиморфизм  гена NOS3 786 Т>С  и 894 G>T влияет на регуляцию продукции вазоактивных фак- торов, соответственно может участвовать в патоге- нетическом механизме развития ЭБ. Доказана связь минорных аллелей СС- и  ТТ-полиморфизма  гена NOS3 786 Т/С и 894 G/T со спазмом сосудов и пред- расположенностью к гипертонической болезни (ГБ) и ишемической болезни сердца (ИБС) [37]. Однако участие полиморфизма гена NOS3 в эндотелиальной дисфункции при различных формах ЭБ не изучено. Материал и методы Для решения первой задачи в  период с  2014 по 2020 г. в СПбГБУЗ «ГМПБ № 2» и отделении гине- кологии клиники акушерства и гинекологи ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава Рос- сии мы обследовали 191 женщину. Средний возраст женщин составил 38,7 ± 2,1 года. Все пациентки были разделены на три группы. В первую вошли 54 жен- щины (средний возраст – 38,2 ± 2,3 года) с ТЭ, полу- чавшие лечение в отделении торакальной хирургии. Вторую  группу составили 49 пациенток (средний возраст – 37,1 ± 1,4 года) с НГЭ, получавших лече- ние в  отделении  гинекологии. Третью (контроль- ную) группу сформировали из 88 пациенток (сред- ний возраст  – 41,1 ± 2,3  года) без эндометриоза, наблюдавшихся в  гинекологическом отделении. Пациентки первой  группы (n = 54) были про- оперированы в  отделении торакальной хирургии Клинические исследования 14 Эффективная фармакотерапия. 37/2023 СПбГБУЗ «ГМПБ № 2» по поводу рецидивирующе- го катамениального пневмоторакса, осложнившего ТЭ. Пациентки второй группы (n = 49) были про- оперированы в  отделении  гинекологии СПбГБУЗ «ГМПБ № 2» и клиники акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» по пово- ду перитонеального эндометриоза (ПЭ) и (или) эн- дометриоидных кист яичников (ЭКЯ). Пациентки конт рольной группы (n = 88) были прооперированы по поводу доброкачественных опухолей и опухоле- видных образований яичников. Поскольку имеет место связь минорных алле- лей СС- и ТТ-полиморфизма гена NOS3 786 Т/С и 894 G/T со спазмом сосудов и предрасположенно- стью к ГБ и ИБС, в исследование не включали жен- щин с ГБ или ИБС. У  всех пациенток определяли полиморфизм  гена синтазы NOS3 786 Т/С и 894 G/T. Исследования про- водили в лаборатории «Хеликс» (Санкт-Петербург) методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с использованием термоциклера для амплификации ДТпрайм ООО «НПО ДНК-Тех- нология» (Протвино) и набора реагентов КардиоГ е - нетика-Г ипертония (ООО «НПО ДНК-Технология»). Из-за небольшого объема выборки для статистиче- ской обработки полученных данных использовали угловое преобразование Фишера (φ). Суть углового Таблица 1. Частота носительства аллелей гена NOS3 786 Т/С в группах Гр у п п а Показатель n 786 Т/С  генотип ТТ генотип ТС генотип СС Контрольная – без ТЭ и НГЭ n 88 48 24 16 (P ± Sp) %  – 54,5 ± 5,34 27,3 ± 4,78 18,2 ± 4,14 ТЭ n 54 34 16 4 (P ± Sp) %  – 63,0 ± 6,631 29,6 ± 6,271 7,4 ± 3,601 ПЭ и ЭКЯ n 49 24 16 9 (P ± Sp) %  – 49,0 ± 7,222 32,7 ± 6,772 18,4 ± 5,592 1 p < 0,05 при сравнении с контролем. 2 p < 0,05 при сравнении с ТЭ. Примечание. Рассчитано с применением φ. Таблица 2. Частота носительства аллелей NOS3 894 G/T в группах Гр у п п а Показатель n 894 G/T  генотип GG генотип GТ генотип ТТ Контрольная – без ТЭ и НГЭ n 88 56 28 4 (P ± Sp) % – 63,6 ± 5,16 31,8 ± 4,99 4,5 ± 2,23 ТЭ n 54 33 13 6 (P ± Sp) % – 61,1 ± 6,701 24,1 ± 5,871 11,1 ± 4,321 ПЭ и ЭКЯ n 49 24 16 9 (P ± Sp) % – 49,0 ± 7,221, 2 32,7 ± 6,772 18,4 ± 5,591, 2 1 p < 0,05 при сравнении с контролем. 2 p < 0,05 при сравнении с ТЭ. Примечание. Рассчитано с применением φ. преобразования Фишера состоит в  переводе про- центных долей в величины центрального угла, ко- торый измеряется в радианах. Большей процентной доле соответствует больший угол φ, меньшей доле – меньший угол. Критерий φ позволяет определить, действительно ли один из углов статистически до- стоверно превосходит другой при малом объеме вы- борки. Результаты и обсуждение Результаты исследования полиморфизма гена NOS3 в точке 786 Т/С представлены в табл. 1. По нашим данным, у пациенток первой группы на - блюдалось следующее сочетание аллелей гена в точке 786 Т>С: ✓ первая  группа: ТТ  – 48 случаев, ТС  – 24, СС  – 16 случаев; ✓ вторая группа: ТТ – 34 случая, ТС – 16, СС – четы- ре случая; ✓ контрольная  группа (без признаков и  симптомов ЭБ): ТТ – 48 случаев, ТС – 24, СС – 16 случаев. Обращает на себя внимание то, что в отношении ал- лелей ТТ прослеживается четкая тенденция к увели- чению встречаемости в группах с различными фор- мами эндометриоза по  сравнению с  контрольной. Аллели СС достоверно реже встречаются при ТЭ, чаще при ПЭ и ЭКЯ и наиболее часто в контроль- ной группе. Создается впечатление, что как для ТЭ, так и для ПЭ и ЭКЯ характерно увеличение встре- чаемости аллелей ТТ при снижении встречаемости аллелей СС. Результаты исследования частоты аллельных вариан- тов NOS3 894 G/T представлены в табл. 2. Сочетание аллелей гена NOS3 894 G/T было следу - ющим: ✓ в  первой  группе: GG  – 33 случая, GT  – 13, ТТ  – шесть случаев; ✓ во второй  группе: GG  – 24 наблюдения, GT  – 16, ТТ – девять наблюдений; ✓ в контрольной группе (без признаков и симптомов ЭБ): GG – 56 случаев, GT – 28, ТТ – четыре случая. Картина частоты аллельных вариантов NOS3 в точке 894 G/T несколько отличается от картины в точке 786 Т/С. Так, для аллельных вариантов NOS3 в точке 894 G/T характерна наибольшая встречаемость по аллелям ТТ у пациенток с ПЭ и ЭКЯ, несколько меньшая у пациенток с ТЭ и достоверно наименьшая в контрольной группе. При этом у пациенток с ТЭ имеет место наименьшая встречаемость полимор- физма по аллелям GТ, а у пациенток с ПЭ и ЭКЯ – по аллелям GG. Выводы по первому этапу исследования На основании полученных результатов были сделаны следующие выводы. 1. Представляется достаточно очевидным активное участие гена NOS3 в патогенезе ТЭ и НГЭ, включая ЭКЯ. 2. Для ТЭ характерно увеличение частоты встреча- емости в точке 786 Т/С аллели ТТ при уменьшении Клинические исследования 15 Акушерство и гинекология частоты встречаемости аллели СС. В точке NOS3 894 G/T характерно увеличение частоты встречаемости аллели ТТ при снижении частоты встречаемости ал- лели GТ. 3. Для НГЭ и ЭКЯ также свойственно увеличение частоты встречаемости в точке NOS3 786 Т/С алле- ли ТТ при снижении частоты встречаемости аллели СС. При этом в точке NOS3 894 G/T зафиксировано наибольшее увеличение частоты встречаемости ал- лели ТТ при снижении частоты встречаемости ал - лели GG. 4. ОС активно участвует в развитии различных форм ЭБ, одним из путей реализации ОС является нару - шение обмена NO. Метаболизм NO контролируется, в частности, геном NOS3. По нашим данным, поли- морфизм NOS3 в точках 786 Т/С и 894 G/T может быть причиной нарушений метаболизма NO. Второй этап исследования Материал и методы В процессе реализации второго этапа исследования под нашим совместным с  торакальными хирурга- ми и пульмонологами наблюдением в период с 2008 по 2021 г. находились 54 пациентки с клиническими проявлениями, трактовавшимися как ТЭ. Возраст пациенток колебался от 23 до 46 лет. Средний воз- раст составил 35,6 ± 0,8 года. Результаты и обсуждение При анализе акушерского анамнеза выявили сле- дующее. Беременность в анамнезе имели 40 (74,1%) женщин, роды в  анамнезе  – 39 (97,5%) пациен- ток (72,2% в общей группе). 14 (25,9%) пациенток не имели беременности. По количеству родов жен- щины распределились таким образом: одни роды – 29 пациенток, двое родов – восемь, трое родов – две пациентки. Всего состоявшихся родов – 51. В сред- нем это 1,3  родов в  группе женщин, имевших бе - ременности (0,94 родов в  общей  группе). Аборты в анамнезе отмечались у 31 (77,5%) пациентки (57,4% в общей группе). При этом девять пациенток имели в  анамнезе два аборта и  более (от  двух до семи). Всего абортов – 72. В среднем 1,8 аборта на женщину (1,3 в общей группе). Наши данные позволяют с высокой степенью веро- ятности предположить, что патологический процесс, трактуемый нами как ТЭ, не имеет достоверных кор- реляционных связей с фертильностью и/или парите- том пациенток. При этом анализ гинекологического анамнеза дан- ной  группы пациенток показал высокую частоту встречаемости у пациенток с ТЭ наружного гени- тального эндометриоза (табл. 3). Так, наружный генитальный эндометриоз был вы- явлен у 26 (50,0%) пациенток с ТЭ. В то же время ча- стота встречаемости остальных заболеваний не пре- вышала 25%. Жалобы пациенток с  ТЭ были достаточно разно- образны (табл. 4). Единственное, что их объединя- ло, – четкая связь начала проявлений с наступлением Таблица 3. Встречаемость гинекологической патологии у пациенток с ТЭ Патология Абс. (%) Наружный генитальный эндометриоз 27 (50,0) Аденомиоз 9 (16,7) Миома матки 13 (24,1) Воспалительные заболевания органов малого таза 9 (16,7) Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников 6 (11,1) Таблица 4. Структура жалоб пациенток с ТЭ Характер жалобы Абс. (%) Боль и/или дискомфорт в области грудной клетки 36 (66,7) Сухой кашель 31 (57,4) Одышка при физической нагрузке 17 (31,5) Кровохарканье 11 (20,4) Приступообразный кашель 9 (16,7) менструации. В этом наши наблюдения подтвержда- ют данные литературы. Наиболее частой жалобой были боль и/или диском- форт в  области  грудной клетки. На  втором месте по частоте встречаемости – сухой кашель. Кровохар- канье, которое в литературе, как правило, связывают с ТЭ, по нашим данным, встречалось относительно редко. Интересно, что ни  одна из  обследованных женщин не курила. Клинические диагнозы, с которыми пациентки по- ступали в  отделение торакальной хирургии или пульмонологии, также не отличались разнообрази- ем. В подавляющем большинстве случаев (44 (81,5%) наблюдения) в качестве клинического диагноза при поступлении фигурировал спонтанный пневмото- ракс. Причем в 37 (84,1%) случаях это был рециди- вирующий КП, в семи (15,9%) – впервые возникший. У четырех (13,0%) пациенток наблюдалось рециди- вирующее легочное кровотечение, у  трех (5,6%)  – буллезная эмфизема легких, причем у одной из них – рецидивирующая. В трех (5,6%) случаях обострение бронхиальной астмы ассоциировалось с  началом менструации. Обращает на себя внимание тот факт, что в подавля- ющем большинстве наблюдений (45 (83,3%)) имели место рецидивирующие процессы с  рецидивами, приходящимися на период менструации. При этом, как и по данным литературы, пневмоторакс носил преимущественно, но не исключительно правосто- ронний характер. Из 44 спонтанных пневмотораксов 35 (79,5%) имели правосторонний характер и только девять (20,5%) – левосторонний. Необходимо отметить, что 16 (36,4%) из 44 пациенток с рецидивирующим пневмотораксом в качестве про- воцирующего рецидивы фактора называли снижение Клинические исследования 16 Эффективная фармакотерапия. 37/2023 массы тела. Между тем стабильная масса тела или не - значительное ее увеличение способствовали, по мне- нию пациенток, возникновению ремиссии. Однако данная закономерность требует дальнейшего изучения. Хирургическому лечению были подвергнуты 37 (68,5%) пациенток. Торакоскопия проведена 30 пациенткам (68,2% случаев спонтанного пневмоторакса, или 55,6% всех наблюдений). В четырех случаях осуществлено дренирование плевральной полости слева без торако- скопии. В трех случаях рецидивирующего легочного кровотечения выполнена видеобронхоскопия. В  16 (53,3%) случаях при проведении торакоскопии в области сухожильного центра диафрагмы выявлены множественные сквозные перфорационные отверстия, в трех случаях достигавшие 4–5 мм в диаметре (рис. 1). Подобные дефекты, согласно данным литературы, рас- сматриваются как косвенные признаки ТЭ [38]. При этом образования, визуализируемые как типичные эндометриоидные  гетеротопии, обнаружены только в пяти (16,7%) случаях (рис. 2 и 3). Это можно рассма- тривать как косвенное свидетельство в пользу гипотезы о перитонеальном генезе перфораций диафрагмы [2]. Г истологически верифицировать ТЭ на основании исследования материала, полученного в  ходе опе - ративных вмешательств, удалось у  17 (45,9%) па- циенток (31,5% всех наблюдений). Подтверждение тому – высказывание Л.В. Адамян и соавт. о том, что эндометриоз легких, плевры и диафрагмы – явление трудно верифицируемое [10]. Вероятное улучшение диагностических возможностей может быть связано с исследованием продукции клеточных регуляторов, демонстрирующих достаточно характерные наруше- ния при эндометриозе яичников [39, 40]. В начале исследования (2008–2009 гг.) для профилак- тики рецидивов обострения ТЭ двум пациенткам назначили комбинированные оральные контрацеп- тивы (КОК) в  контрацептивном режиме. У  одной из них на фоне применения КОК случился рецидив спонтанного пневмоторакса. Кроме того, у  одной пациентки первый эпизод рецидивирующего спон- танного пневмоторакса произошел на фоне длитель- ного (более года) использования КОК. В связи с этим от назначения КОК для профилактики рецидивов обострения ТЭ было решено отказаться. Для профилактики рецидивов обострения ТЭ 29 па- циенткам назначили прием агонистов гонадолибери- на в течение шести месяцев. Г лубина катамнеза – до трех лет. Рецидивы обострения ТЭ зафиксированы в  четырех (13,8%) случаях. С  целью поддержания длительной ремиссии по  окончании курса агони- стов гонадолиберина может быть назначен диеногест в дозе 2 мг/сут непрерывно [29, 41]. Мы использова- ли данную схему у семи пациенток. Г лубина катамне- за – 18 месяцев. Рецидивов не зафиксировано. Выводы по второму этапу исследования На основании полученных результатов были сделаны следующие выводы. 1. С одной стороны, ТЭ является достаточно грозным патологическим состоянием, которое нередко встре- Рис. 1. Торакоскопия: слева – правый купол диафрагмы со сквозными перфорациями в брюшную полость после многократного отторжения эндометриоидных очагов Рис. 2. Торакоскопия: слева – правый купол диафрагмы (сухожильная и мышечная часть). В сухожильной части, под плеврой две эндометриоидные гетеротопии Рис. 3. Эндометриоз диафрагмы со стороны брюшной полости Клинические исследования 17 Акушерство и гинекология чается в практике торакальных хирургов и акуше- ров-гинекологов, с другой – верификация диагноза затруднительна. 2. Наиболее частой жалобой пациенток с ТЭ являет- ся боль и/или дискомфорт в области грудной клетки, основным симптомом – рецидивирующий спонтан- ный, чаще правосторонний, пневмоторакс. 3. Использование агонистов гонадолиберинов в со- четании с диеногестом для профилактики рецидивов обострения ТЭ дает обнадеживающие результаты. Литература 1. Адамян Л.В., Сонова М.М., Тихонова Е.С. и др. Медицинские и социальные аспекты генитального эндометриоза. Проблемы репродукции. 2011; 17 (6): 78–81. 2. Баскаков В.П. Эндометриозы. Л.: Медицина, 1966. 3. Двораковская И.В., Печенникова В.А., Ариэль Б.М. и др. Легочный эндометриоз как одна из форм эндометриоидной болезни. Пульмонология. 2016; 26 (4): 459–465. 4. Rousset P ., Gregory J., Rousset-Jablonski C., et al. MR diagnosis of diaphragmatic endometriosis. Eur. Radiol. 2016; 26 (11): 3968–3977. 5. Flieder D.B., Moran C.A., Travis W .D., et al. Pleuro-pulmonary endometriosis and pulmonary ectopic deciduosis: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 10 cases with emphasis on diagnostic pitfalls. Hum. Pathol. 1998; 29 (12): 1495–1503. 6. Alifano M., Trisolini R., Cancellieri A., Regnard J.F . Thoracic endometriosis: current knowledge. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81 (2): 761–769. 7. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: современные аспекты. М.: МИА, 2008. 8. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб.: Изд-во Н-Л, 2002. 9. Давыдов А.И., Таирова М.Б., Михалева Л.М. и др. Аденомиоз. Что изменилось с появлением МКБ-11? Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021; 20 (2): 117–124. 10. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Абсатарова Ю.С. и др. Эндометриоз. Клинические рекомендации. М., 2020. 11. Elia S., Felice L.D., Varvaras D., et al. Catamenial pneumothorax due to solitary localization of diaphragmatic endometriosis. Int. J. Surg. Case Rep. 2015; 12: 19–22. 12. Линде В.А., Татарова Н.А. Эндометриозы. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2010. 13. Kinke K., Frei K.A., Balleyguier C., Chapron Ch. Diagnosis of endometriosis with imaging: a review. Eur. Radiol. 2006; 16 (2): 285–298. 14. Яблонский П.К., Пичуров А.А., Оржешковский О.В. и др. Особенности спонтанного пневмоторакса у женщин. Вестник хирургии им. И.И. Г рекова. 2014; 173 (6): 89–95. 15. Карселадзе А.И., Козаченко В.П., Кузнецов В.В. и др. Трофобластические опухоли. Методические рекомендации Минздрава России. М., 2017. 16. Пичуров А.А., Оржешковский О.В., Двораковская И.В. и др. Внутрилегочной эндометриоз – редкая патология в торакальной хирургии. Вестник хирургии им. И.И. Г рекова. 2014; 173 (1): 26–29. 17. Narula N., Ngu S., Avula A., et al. Left-sided catamenial pneumothorax: a rare clinical entity. Cureus. 2018; 10 (5): e2567. 18. Visouli A.N., Darwiche K., Mpakas A., et al. Catamenial pneumothorax: a rare entity? Report of 5 cases and review of the literature. J. Thorac. Dis. 2012; 4 (Suppl. 1): 17–31. 19. Воскресенский О.В., Смоляр А.Н., Дамиров М.М. и др. Торакальный эндометриоз и катамениальный пневмоторакс. Хирургия. 2014; 10: 4–9. 20. Alifano M., Jablonski C., Kadiri H., et al. Catamenial and noncatamenial, endometriosis-related or nonendo-metriosis- related pneumothorax referred for surgery. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2007; 176 (10): 1048–1053. 21. Korom S., Canyurt H., Missbach A., et al. Catamenial pneumothorax revisited: clinical approach and systematic review of the literature. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004; 128 (4): 502–508. 22. Channabasavaiah A.D., Joseph J.V . Thoracic endometriosis: revisiting the association between clinical presentation and thoracic pathology based on thoracoscopic findings in 110 patients. Medicine (Baltimore). 2010; 89 (3): 183–188. 23. Nakamura H., Konishiike J., Sugamura A., Takeno Y . Epidemiology of spontaneous pneumothorax in women. Chest. 1986; 89 (3): 378–382. 24. Maurer E.R., Schaal J.A., Mendez F .L.Jr. Chronic recurring spontaneous pneumothorax due to endometriosis of the diaphragm. JAMA. 1958; 168 (15): 2013–2014. 25. Bagan P ., Le Pimpec Barthes F ., Assouad J., et al. Catamenial pneumothorax: retrospective study of surgical treatment. Ann. Thorac. Surg. 2003; 75 (2): 378–381. 26. Peikert T., Gillespie D.J., Cassivi S.D. Catamenial pneumothorax case report. Mayo Clin. Proc. 2005; 80 (5): 677–680. 27. Huang H., Li C., Zarogoulidis P ., et al. Endometriosis of the lung: report of a case and literature review. Eur. J. Med. Res. 2013; 18 (1): 13–17. 28. Hany H.E., Aly S.H., Mohammed H.M., et al. Is hormonal manipulation after surgical treatment of catamenial pneumothorax effective in reducing the rate of recurrence? A systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2022; 278 (1): 141–147. Клинические исследования 18 Эффективная фармакотерапия. 37/2023 29. Lalani S., Black A., Hodge M.C., et al. Dienogest therapy as a treatment for catamenial pneumothorax: case report and review of hormonal options. J. Obstet. Gynecol. Canada. 2017; 39 (9): 764–768. 30. Адамян Л.В., Логинова О.Н., Сонова М.М., Арсланян К.Н. Антиоксидантная защита у больных наружным генитальным эндометриозом. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; 3: 18–21. 31. Афанасьева Г .А., Чеснокова Е.Ю. О патогенетической взаимосвязи изменений цитокинового статуса и развития эндотелиальной дисфункции при эндометриозе. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016; 11: 1584–1586. 32. Okoth K., Wang J., Zemedikun D., et al. Risk of cardiovascular outcomes among women with endometriosis in the United Kingdom: a retrospective matched cohort study. BJOG. 2021; 128 (10): 1598–1609. 33. Wu M.Y ., Chao K.H., Y ang J.H., et al. Nitric oxide synthesis is increased in the endometrial tissue of women with endometriosis. Hum. Reprod. 2003; 18 (12): 2668–2671. 34. Назаренко М.С., Боткина О.Ю., Пузырев В.П. Полиморфные варианты гена эндотелиальной синтазы оксида азота и риск невынашивания беременности. Молекулярная медицина. 2012; 4: 58–61. 35. Okhionkpamwonyi O., Okonta P .I., Okoacha I., Idogun S. Nitric oxide in infertile females in the Niger-delta region of Nigeria. Niger. J. Clin. Pract. 2021; 24 (7): 1022–1027. 36. Беженарь В.Ф., Кузьмина Н.С., Калугина А.С. Бесплодие при эндометриозе. Патогенетические аспекты / Эндометриоз: патогенез, диагностика, лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020; 215–237. 37. Зинчук В.В., Жадько Д.Д. Полиморфизм гена эндотелиальной синтазы монооксида азота. Часть 2. Полиморфные варианты T786C, 4A/B. Журнал Г родненского государственного медицинского университета. 2017; 15 (3): 267–274. 38. Berqqvist A.B. Different types of extragenital endometriosis: a review. Gynecol. Endocrinol. 1993; 7: 207–221. 39. Линде В.А., Ермолова Н.В., Друккер Н.А. и др. Эндометриоз яичников. СПб.: Фолиант, 2015. 40. Беженарь В.Ф., Кузьмина Н.С., Калугина А.С. Эндометриоз яичников / Эндометриоз: патогенез, диагностика, лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020; 178–188. 41. Сухих Г .Т., Адамян Л.В., Дубровина С.О. и др. Пролонгированный циклический и непрерывный режимы применения дидрогестерона эффективны для уменьшения хронической тазовой боли у женщин с эндометриозом: результаты исследования «Орхидея». Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021; 9 (4): 6–18. Clinical and Pathogenetic Aspects of Thoracic Endometriosis V .F . Bezhenar, PhD, Prof.1, V .A. Linde, PhD, Prof.1, N.Yu. Krylova, PhD2, Y e.A. Ivanova2, A.A. Pichurov, PhD2, B.V . Arakelyan, PhD, Prof.1, A.N. Plekhanov, PhD, Prof.1, A.Yu. Lyogonkaya2 1 Academician I.P . Pavlov First St. Petersburg State Medical University 2 City Multidisciplinary Hospital № 2, St. Petersburg Contact person: Vitaly F . Bezhenar, [email protected] Thoracic endometriosis is a rare pathology that significantly affects the quality of life of women. The pathogenesis of endometriosis continues to be intensively studied. One of the latest achievements in its study is the identification of oxidative stress as an active link in the development of a pathological condition. The nitric oxide molecule is a free radical and, as a result, an important component of oxidative processes. Violation of its metabolism makes a significant contribution to the occurrence of oxidative stress. The NOS3 endothelial synthase gene controls nitric oxide metabolism. We have studied the polymorphism of the NOS3 endothelial synthase gene at points 786 T/C and 894 G/T. The data obtained indicate the active participation of the NOS3 endothelial synthase gene at points 786 T/C and 894 G/T in the pathogenesis of various forms of endometriosis. The difficulties of diagnosing and treating this disease at the present stage are not least due to the fact that the problem of thoracic endometriosis is at the junction of the specialties of obstetrics-gynecology and thoracic surgery, which in other situations practically do not intersect. Our observations make it possible to consider thoracic endometriosis as a pathological process that is not associated with fertility and parity of patients. At the same time, thoracic endometriosis is most likely associated with genital endometriosis, which has a negative impact on fertility. The most common complaints of patients with thoracic endometriosis are pain and discomfort in the chest area associated with menstruation and dry cough. Histological verification of the disease is difficult. A promising method for preventing exacerbations of the disease is the combined prescription of аGnRG and dienogest. Keywords: respiratory endometriosis, thoracic endometriosis, catamenial pneumothorax, fertility, genital endometriosis, аGnRG, dienogest Клинические исследования