{"paper_id":"eb7d2229-6df2-49bb-920e-6be3608e424f","body_text":"12\nЭффективная фармакотерапия. 37/2023\nВведение\nЭндометриоз, или эндометриоидная болезнь \n(ЭБ), – проблема как медицинская, так и во многом \nсоциальная [1]. Одной из первых форм экстраге -\nнитального эндометриоза, привлекших внимание \nисследователей, был эндометриоз органов дыха-\nния  [2]. Относительная редкость данной формы \nэндометриоза не снижает интерес к этой патоло-\nгии как со  стороны акушеров-гинекологов, так \nи со стороны торакальных хирургов, пульмоноло-\nгов и врачей других специальностей [3, 4]. В конце \nпрошлого – начале нынешнего столетия преиму -\nщественно в среде торакальных хирургов и пуль-\nмонологов сформировался термин «торакальный \nэндометриоидный синдром» [5, 6]. Этот термин \nиспользуют наравне с такими терминами, как «эн-\nдометриоз легких», «эндометриоз бронхов», «эндо-\nметриоз плевры», «эндометриоз диафрагмы» [7, 8]. \nСогласно Международной классификации болезней \n11-го пересмот ра, выделена форма GA10.8 «тора-\nКлинико-патогенетические аспекты \nторакального эндометриоза\nТоракальный эндометриоз – редкая, но существенно влияющая на качество жизни женщин патология. \nПатогенез эндометриоза продолжает интенсивно изучаться. В ряду последних достижений в его \nизучении – выявление окислительного стресса как активного звена в развитии патологического \nсостояния. Молекула оксида азота является свободным радикалом и, как следствие, важной \nсоставляющей окислительных процессов. Нарушение ее метаболизма вносит значительный вклад \nв возникновение окислительного стресса. Г ен эндотелиальной синтазы окиси азота NOS3 контролирует \nметаболизм оксида азота. Нами изучен полиморфизм гена эндотелиальной синтазы окиси азота \nNOS3 в локусах 786 Т/С и 894 G/T. Полученные данные свидетельствуют об активном участии гена \nэндотелиальной синтазы окиси азота NOS3 в локусах 786 Т/С и 894 G/T в патогенезе различных форм \nэндометриоза.\nТрудности диагностики и лечения данного заболевания на современном этапе помимо прочего связаны \nс тем, что проблема торакального эндометриоза находится на стыке специальностей «акушерство», \n«гинекология», «торакальная хирургия», которые в других ситуациях практически не пересекаются. \nНаши наблюдения позволяют рассматривать торакальный эндометриоз как патологический процесс, \nне связанный с фертильностью и паритетом пациенток. При этом торакальный эндометриоз, \nпо всей вероятности, обусловлен наружным генитальным эндометриозом, отрицательно влияющим \nна фертильность. Наиболее частыми жалобами пациенток с торакальным эндометриозом являются \nассоциированные с менструацией боль и дискомфорт в области грудной клетки, сухой кашель. \nГ истологическая верификация заболевания затруднена. Перспективным методом профилактики \nобострений заболевания признано сочетанное назначение гонадолиберинов и диеногеста.\nКлючевые слова: эндометриоз органов дыхания, торакальный эндометриоз, катамениальный \nпневмоторакс, фертильность, наружный генитальный эндометриоз, агонисты гонадолиберина, \nдиеногест\n1 Первый Санкт-\nПетербургский \nгосударственный \nмедицинский \nуниверситет им. акад. \nИ.П. Павлова\n2 Г ородская \nмногопрофильная \nбольница № 2,  \nСанкт-Петербург\nВ.Ф. Беженарь, д.м.н., проф. 1, В.А. Линде, д.м.н., проф. 1, \nН.Ю. Крылова, к.м.н.2, Е.А. Иванова 2, А.А. Пичуров, к.м.н. 2,  \nБ.В. Аракелян, д.м.н., проф. 1, А.Н. Плеханов, д.м.н., проф. 1, А.Ю. Легонькая 2 \nАдрес для переписки: Виталий Федорович Беженарь, bez-vitaly@yandex.ru\nДля цитирования: Беженарь В.Ф., Линде В.А., Крылова Н.Ю. и др. Клинико-патогенетические аспекты торакального эндометриоза. \nЭффективная фармакотерапия. 2023; 19 (37): 12–18.\nDOI 10.33978/2307-3586-2023-19-37-12-18\nКлинические исследования\n\n13\nАкушерство и гинекология\nкальный эндомет  риоз» (ТЭ) [9]. Именно этот тер-\nмин мы и будем использовать.\nОдной из ключевых проблем развития ТЭ, требу -\nющих объяснения, является путь, по которому эн -\nдометриоидные клетки попадают в  органы дыха-\nния [10, 11]. Если для подавляющего большинства \nостальных форм генитального и экстрагенитального \nэндометриоза допустим контактный путь возник-\nновения  гетеротопий, связанный с  ретроградным \nтоком менструальной жидкости, то для ТЭ он невоз-\nможен [12]. Общепринятым считается гематогенный \nпуть возникновения эндометриоидных гетеротопий \nв органах дыхания, реже лимфогенный [13, 14]. Кос-\nвенно возможность  гематогенного пути распро-\nстранения эндометриоза подтверждает характерное \nдля трофобластической болезни метастазирование \nименно в  легкие [15]. Кроме собственно эндоме-\nтрия источником гетеротопий могут быть некото-\nрые формы наружного генитального эндометриоза \n(НГЭ), например эндометриоз яичников. Соответст-\nвенно очень важен вопрос о взаимосвязи НГЭ и ТЭ.\nТЭ – явление не только и не столько редкое, сколько \nтрудно диагностируемое, лишенное типичной кли-\nнической и рентгенологической картины [16]. Отсут-\nствие патогномоничных симптомов существенно за-\nтрудняет установление окончательного диагноза без \nморфологической верификации [17]. Несмотря на то \nчто разнообразная симптоматика ТЭ достаточно \nподробно описана, частота встречаемости и степень \nзначимости различных симптомов у разных авторов \nнеодинаковы [18, 19]. Единственное, что объединяет \nвсе симптомы, – явная связь начала проявлений с на-\nступлением менструации [20].\nНаиболее частым признаком ТЭ, несомненно, яв-\nляется пневмоторакс [12, 21]. Частота его встречае -\nмости, по данным разных авторов, составляет 72% \nи более [14, 22]. Большинство авторов рассматрива-\nют этот вид рецидивирующего спонтанного пневмо-\nторакса как самостоятельную группу – катамениаль-\nный пневмоторакс (КП) [14, 23]. Катамениальный \n(менструальный) пневмоторакс, впервые описанный \nв 1958 г. E. Maurer и соавт. [24], – рецидивирующий \nспонтанный пневмоторакс у женщин репродуктив-\nного возраста, возникающий в период от 24 часов до \nначала и до 72 часов после начала менструации [25, \n26]. КП носит преимущественно правосторонний \nхарактер и в подавляющем большинстве случаев бы-\nвает рецидивирующим [10, 20]. К более редким про-\nявлениям ТЭ относят кровохарканье, гемоторакс, \nболь и дискомфорт в грудной клетке, сухой и/или \nприступообразный кашель, одышку при физиче-\nской нагрузке и т.д. [27]. Однако, как уже отмеча-\nлось, целостной клинической картины заболевания \nне существует. Соответственно и вопросы ведения \nпациенток с ТЭ после хирургического лечения КП \nили не нуждающихся в оперативном лечении оста-\nются открытыми. Общепринятой тактики лечения \nнет [28, 29].\nЦель  данного исследования  – изучить роль в  па-\nтогенезе ТЭ и  НГЭ полиморфизма  гена эндоте-\nлиальной синтазы окиси азота NOS3 в  локусах \n786 Т/С и 894 G/T, а также систематизировать собст-\nвенные данные в отношении клинических проявле-\nний, диагностики и лечения ТЭ.\nПервый этап исследования\nОбоснование\nОбоснованием для проведения первого этапа иссле-\nдования послужило то, что одним из более или менее \nобщепринятых положений является активное учас-\nтие в развитии ЭБ эндотелиальной дисфункции, свя-\nзанной с нарушением антиоксидантной защиты при \nокислительном стрессе (ОС) [30, 31]. Видимо, этим \nобъясняется увеличение риска развития сердечно-\nсосудистых заболеваний у пациенток с ЭБ [32].\nАктивный участник ОС – молекула оксида азота NO, \nбудучи свободным радикалом, опосредованно влия-\nет на различные системы организма: угнетает апоп-\nтоз клеток, изменяет передачу информации между \nнейронами, участвует в переносе кислорода эритро-\nцитами, нарушает агрегацию эритроцитов, изменяет \nсократительную способность гладкой мускулатуры \nв сторону ее расслабления. Разрушительные свойст-\nва NO связаны с его избыточной концентрацией, что \nприводит к  мутагенным, канцерогенным реакци-\nям [33]. Нельзя не отметить участие NO в развитии \nневынашивания беременности и бесплодия [34–36].\nМетаболизм NO контролируется геном NOS3, поли-\nморфные варианты которого во многом определяют \nриск развития этого патологического состояния [34]. \nГ ен NOS3 представлен 11 вариантами полиморфиз -\nма. Полиморфизм  гена NOS3 786 Т>С  и 894 G>T \nвлияет на регуляцию продукции вазоактивных фак-\nторов, соответственно может участвовать в патоге-\nнетическом механизме развития ЭБ. Доказана связь \nминорных аллелей СС- и  ТТ-полиморфизма  гена \nNOS3 786 Т/С и 894 G/T со спазмом сосудов и пред-\nрасположенностью к гипертонической болезни (ГБ) \nи ишемической болезни сердца (ИБС) [37]. Однако \nучастие полиморфизма гена NOS3 в эндотелиальной \nдисфункции при различных формах ЭБ не изучено. \nМатериал и методы\nДля решения первой задачи в  период с  2014 \nпо 2020 г. в СПбГБУЗ «ГМПБ № 2» и отделении гине-\nкологии клиники акушерства и гинекологи ФГБОУ \nВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава Рос-\nсии мы обследовали 191 женщину. Средний возраст \nженщин составил 38,7 ± 2,1 года. Все пациентки были \nразделены на три группы. В первую вошли 54 жен-\nщины (средний возраст – 38,2 ± 2,3 года) с ТЭ, полу-\nчавшие лечение в отделении торакальной хирургии. \nВторую  группу составили 49 пациенток (средний \nвозраст – 37,1 ± 1,4 года) с НГЭ, получавших лече-\nние в  отделении  гинекологии. Третью (контроль-\nную) группу сформировали из 88 пациенток (сред-\nний возраст  – 41,1 ± 2,3  года) без эндометриоза, \nнаблюдавшихся в  гинекологическом отделении.\nПациентки первой  группы (n = 54) были про-\nоперированы в  отделении торакальной хирургии \nКлинические исследования\n\n14\nЭффективная фармакотерапия. 37/2023\nСПбГБУЗ «ГМПБ № 2» по поводу рецидивирующе-\nго катамениального пневмоторакса, осложнившего \nТЭ. Пациентки второй группы (n = 49) были про-\nоперированы в  отделении  гинекологии СПбГБУЗ \n«ГМПБ № 2» и клиники акушерства и гинекологии \nФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» по пово-\nду перитонеального эндометриоза (ПЭ) и (или) эн-\nдометриоидных кист яичников (ЭКЯ). Пациентки \nконт  рольной группы (n = 88) были прооперированы \nпо поводу доброкачественных опухолей и опухоле-\nвидных образований яичников.\nПоскольку имеет место связь минорных алле-\nлей СС- и ТТ-полиморфизма гена NOS3 786 Т/С и \n894 G/T со спазмом сосудов и предрасположенно-\nстью к ГБ и ИБС, в исследование не включали жен-\nщин с ГБ или ИБС.\nУ  всех пациенток определяли полиморфизм  гена \nсинтазы NOS3 786 Т/С и 894 G/T. Исследования про-\nводили в лаборатории «Хеликс» (Санкт-Петербург) \nметодом полимеразной цепной реакции в режиме \nреального времени с использованием термоциклера \nдля амплификации ДТпрайм ООО «НПО ДНК-Тех-\nнология» (Протвино) и набора реагентов КардиоГ е -\nнетика-Г ипертония (ООО «НПО ДНК-Технология»).\nИз-за небольшого объема выборки для статистиче-\nской обработки полученных данных использовали \nугловое преобразование Фишера (φ). Суть углового \nТаблица 1. Частота носительства аллелей гена NOS3 786 Т/С в группах\nГр у п п а Показатель n 786 Т/С \nгенотип ТТ генотип ТС генотип СС\nКонтрольная – \nбез ТЭ и НГЭ\nn 88 48 24 16\n(P ± Sp) %  – 54,5 ± 5,34 27,3 ± 4,78 18,2 ± 4,14\nТЭ n 54 34 16 4\n(P ± Sp) %  – 63,0 ± 6,631 29,6 ± 6,271 7,4 ± 3,601\nПЭ и ЭКЯ n 49 24 16 9\n(P ± Sp) %  – 49,0 ± 7,222 32,7 ± 6,772 18,4 ± 5,592\n1 p < 0,05 при сравнении с контролем.\n2 p < 0,05 при сравнении с ТЭ.\nПримечание. Рассчитано с применением φ.\nТаблица 2. Частота носительства аллелей NOS3 894 G/T в группах\nГр у п п а Показатель n 894 G/T\n генотип GG генотип GТ генотип ТТ\nКонтрольная – \nбез ТЭ и НГЭ\nn 88 56 28 4\n(P ± Sp) % – 63,6 ± 5,16 31,8 ± 4,99 4,5 ± 2,23\nТЭ n 54 33 13 6\n(P ± Sp) % – 61,1 ± 6,701 24,1 ± 5,871 11,1 ± 4,321\nПЭ и ЭКЯ n 49 24 16 9\n(P ± Sp) % – 49,0 ± 7,221, 2 32,7 ± 6,772 18,4 ± 5,591, 2\n1 p < 0,05 при сравнении с контролем.\n2 p < 0,05 при сравнении с ТЭ.\nПримечание. Рассчитано с применением φ.\nпреобразования Фишера состоит в  переводе про-\nцентных долей в величины центрального угла, ко-\nторый измеряется в радианах. Большей процентной \nдоле соответствует больший угол φ, меньшей доле – \nменьший угол. Критерий φ позволяет определить, \nдействительно ли один из углов статистически до-\nстоверно превосходит другой при малом объеме вы-\nборки. \nРезультаты и обсуждение\nРезультаты исследования полиморфизма гена NOS3 \nв точке 786 Т/С представлены в табл. 1.\nПо нашим данным, у пациенток первой группы на -\nблюдалось следующее сочетание аллелей гена в точке \n786 Т>С:\n ✓ первая  группа: ТТ  – 48 случаев, ТС  – 24, СС  – \n16 случаев;\n ✓ вторая группа: ТТ – 34 случая, ТС – 16, СС – четы-\nре случая;\n ✓ контрольная  группа (без признаков и  симптомов \nЭБ): ТТ – 48 случаев, ТС – 24, СС – 16 случаев.\nОбращает на себя внимание то, что в отношении ал-\nлелей ТТ прослеживается четкая тенденция к увели-\nчению встречаемости в группах с различными фор-\nмами эндометриоза по  сравнению с  контрольной. \nАллели СС достоверно реже встречаются при ТЭ, \nчаще при ПЭ и ЭКЯ и наиболее часто в контроль-\nной группе. Создается впечатление, что как для ТЭ, \nтак и для ПЭ и ЭКЯ характерно увеличение встре-\nчаемости аллелей ТТ при снижении встречаемости \nаллелей СС.\nРезультаты исследования частоты аллельных вариан-\nтов NOS3 894 G/T представлены в табл. 2.\nСочетание аллелей гена NOS3 894 G/T было следу -\nющим: \n ✓ в  первой  группе: GG  – 33 случая, GT  – 13, ТТ  – \nшесть случаев;\n ✓ во второй  группе: GG  – 24 наблюдения, GT  – 16, \nТТ – девять наблюдений;\n ✓ в контрольной группе (без признаков и симптомов \nЭБ): GG – 56 случаев, GT – 28, ТТ – четыре случая.\nКартина частоты аллельных вариантов NOS3 в точке \n894 G/T несколько отличается от картины в точке \n786 Т/С. Так, для аллельных вариантов NOS3 в точке \n894 G/T характерна наибольшая встречаемость \nпо аллелям ТТ у пациенток с ПЭ и ЭКЯ, несколько \nменьшая у пациенток с ТЭ и достоверно наименьшая \nв контрольной группе. При этом у пациенток с ТЭ \nимеет место наименьшая встречаемость полимор-\nфизма по аллелям GТ, а у пациенток с ПЭ и ЭКЯ – \nпо аллелям GG.\nВыводы по первому этапу исследования\nНа основании полученных результатов были сделаны \nследующие выводы.\n1. Представляется достаточно очевидным активное \nучастие гена NOS3 в патогенезе ТЭ и НГЭ, включая \nЭКЯ.\n2. Для ТЭ характерно увеличение частоты встреча-\nемости в точке 786 Т/С аллели ТТ при уменьшении \nКлинические исследования\n\n15\nАкушерство и гинекология\nчастоты встречаемости аллели СС. В точке NOS3 894 \nG/T характерно увеличение частоты встречаемости \nаллели ТТ при снижении частоты встречаемости ал-\nлели GТ.\n3. Для НГЭ и ЭКЯ также свойственно увеличение \nчастоты встречаемости в точке NOS3 786 Т/С алле-\nли ТТ при снижении частоты встречаемости аллели \nСС. При этом в точке NOS3 894 G/T зафиксировано \nнаибольшее увеличение частоты встречаемости ал-\nлели ТТ при снижении частоты встречаемости ал -\nлели GG.\n4. ОС активно участвует в развитии различных форм \nЭБ, одним из путей реализации ОС является нару -\nшение обмена NO. Метаболизм NO контролируется, \nв частности, геном NOS3. По нашим данным, поли-\nморфизм NOS3 в точках 786 Т/С и 894 G/T может \nбыть причиной нарушений метаболизма NO.\nВторой этап исследования\nМатериал и методы \nВ процессе реализации второго этапа исследования \nпод нашим совместным с  торакальными хирурга-\nми и пульмонологами наблюдением в период с 2008 \nпо 2021 г. находились 54 пациентки с клиническими \nпроявлениями, трактовавшимися как ТЭ. Возраст \nпациенток колебался от 23 до 46 лет. Средний воз-\nраст составил 35,6 ± 0,8 года.\nРезультаты и обсуждение\nПри анализе акушерского анамнеза выявили сле-\nдующее. Беременность в анамнезе имели 40 (74,1%) \nженщин, роды в  анамнезе  – 39 (97,5%) пациен-\nток (72,2% в общей группе). 14 (25,9%) пациенток \nне имели беременности. По количеству родов жен-\nщины распределились таким образом: одни роды – \n29 пациенток, двое родов – восемь, трое родов – две \nпациентки. Всего состоявшихся родов – 51. В сред-\nнем это 1,3  родов в  группе женщин, имевших бе -\nременности (0,94 родов в  общей  группе). Аборты \nв анамнезе отмечались у 31 (77,5%) пациентки (57,4% \nв общей группе). При этом девять пациенток имели \nв  анамнезе два аборта и  более (от  двух до семи). \nВсего абортов – 72. В среднем 1,8 аборта на женщину \n(1,3 в общей группе). \nНаши данные позволяют с высокой степенью веро-\nятности предположить, что патологический процесс, \nтрактуемый нами как ТЭ, не имеет достоверных кор-\nреляционных связей с фертильностью и/или парите-\nтом пациенток.\nПри этом анализ гинекологического анамнеза дан-\nной  группы пациенток показал высокую частоту \nвстречаемости у пациенток с ТЭ наружного гени-\nтального эндометриоза (табл. 3).\nТак, наружный генитальный эндометриоз был вы-\nявлен у 26 (50,0%) пациенток с ТЭ. В то же время ча-\nстота встречаемости остальных заболеваний не пре-\nвышала 25%.\nЖалобы пациенток с  ТЭ были достаточно разно-\nобразны (табл. 4). Единственное, что их объединя-\nло, – четкая связь начала проявлений с наступлением \nТаблица 3. Встречаемость гинекологической патологии \nу пациенток с ТЭ\nПатология Абс. (%)\nНаружный генитальный эндометриоз 27 (50,0)\nАденомиоз 9 (16,7)\nМиома матки 13 (24,1)\nВоспалительные заболевания  \nорганов малого таза\n9 (16,7)\nДоброкачественные опухоли \nи опухолевидные образования яичников\n6 (11,1)\nТаблица 4. Структура жалоб пациенток с ТЭ\nХарактер жалобы Абс. (%)\nБоль и/или дискомфорт  \nв области грудной клетки\n36 (66,7)\nСухой кашель 31 (57,4)\nОдышка при физической нагрузке 17 (31,5)\nКровохарканье 11 (20,4)\nПриступообразный кашель 9 (16,7)\nменструации. В этом наши наблюдения подтвержда-\nют данные литературы.\nНаиболее частой жалобой были боль и/или диском-\nфорт в  области  грудной клетки. На  втором месте \nпо частоте встречаемости – сухой кашель. Кровохар-\nканье, которое в литературе, как правило, связывают \nс ТЭ, по нашим данным, встречалось относительно \nредко. Интересно, что ни  одна из  обследованных \nженщин не курила. \nКлинические диагнозы, с которыми пациентки по-\nступали в  отделение торакальной хирургии или \nпульмонологии, также не отличались разнообрази-\nем. В подавляющем большинстве случаев (44 (81,5%) \nнаблюдения) в качестве клинического диагноза при \nпоступлении фигурировал спонтанный пневмото-\nракс. Причем в 37 (84,1%) случаях это был рециди-\nвирующий КП, в семи (15,9%) – впервые возникший. \nУ четырех (13,0%) пациенток наблюдалось рециди-\nвирующее легочное кровотечение, у  трех (5,6%)  – \nбуллезная эмфизема легких, причем у одной из них – \nрецидивирующая. В трех (5,6%) случаях обострение \nбронхиальной астмы ассоциировалось с  началом \nменструации.\nОбращает на себя внимание тот факт, что в подавля-\nющем большинстве наблюдений (45 (83,3%)) имели \nместо рецидивирующие процессы с  рецидивами, \nприходящимися на период менструации. При этом, \nкак и по данным литературы, пневмоторакс носил \nпреимущественно, но не исключительно правосто-\nронний характер. Из 44 спонтанных пневмотораксов \n35 (79,5%) имели правосторонний характер и только \nдевять (20,5%) – левосторонний. \nНеобходимо отметить, что 16 (36,4%) из 44 пациенток \nс рецидивирующим пневмотораксом в качестве про-\nвоцирующего рецидивы фактора называли снижение \nКлинические исследования\n\n16\nЭффективная фармакотерапия. 37/2023\nмассы тела. Между тем стабильная масса тела или не -\nзначительное ее увеличение способствовали, по мне-\nнию пациенток, возникновению ремиссии. Однако \nданная закономерность требует дальнейшего изучения.\nХирургическому лечению были подвергнуты 37 (68,5%) \nпациенток. Торакоскопия проведена 30 пациенткам \n(68,2% случаев спонтанного пневмоторакса, или 55,6% \nвсех наблюдений). В четырех случаях осуществлено \nдренирование плевральной полости слева без торако-\nскопии. В трех случаях рецидивирующего легочного \nкровотечения выполнена видеобронхоскопия. \nВ  16 (53,3%) случаях при проведении торакоскопии \nв области сухожильного центра диафрагмы выявлены \nмножественные сквозные перфорационные отверстия, \nв трех случаях достигавшие 4–5 мм в диаметре (рис. 1). \nПодобные дефекты, согласно данным литературы, рас-\nсматриваются как косвенные признаки ТЭ [38]. При \nэтом образования, визуализируемые как типичные \nэндометриоидные  гетеротопии, обнаружены только \nв пяти (16,7%) случаях (рис. 2 и 3). Это можно рассма-\nтривать как косвенное свидетельство в пользу гипотезы \nо перитонеальном генезе перфораций диафрагмы [2].\nГ истологически верифицировать ТЭ на основании \nисследования материала, полученного в  ходе опе -\nративных вмешательств, удалось у  17 (45,9%) па-\nциенток (31,5% всех наблюдений). Подтверждение \nтому – высказывание Л.В. Адамян и соавт. о том, что \nэндометриоз легких, плевры и диафрагмы – явление \nтрудно верифицируемое [10]. Вероятное улучшение \nдиагностических возможностей может быть связано \nс исследованием продукции клеточных регуляторов, \nдемонстрирующих достаточно характерные наруше-\nния при эндометриозе яичников [39, 40].\nВ начале исследования (2008–2009 гг.) для профилак-\nтики рецидивов обострения ТЭ двум пациенткам \nназначили комбинированные оральные контрацеп-\nтивы (КОК) в  контрацептивном режиме. У  одной \nиз них на фоне применения КОК случился рецидив \nспонтанного пневмоторакса. Кроме того, у  одной \nпациентки первый эпизод рецидивирующего спон-\nтанного пневмоторакса произошел на фоне длитель-\nного (более года) использования КОК. В связи с этим \nот назначения КОК для профилактики рецидивов \nобострения ТЭ было решено отказаться.\nДля профилактики рецидивов обострения ТЭ 29 па-\nциенткам назначили прием агонистов гонадолибери-\nна в течение шести месяцев. Г лубина катамнеза – до \nтрех лет. Рецидивы обострения ТЭ зафиксированы \nв  четырех (13,8%) случаях. С  целью поддержания \nдлительной ремиссии по  окончании курса агони-\nстов гонадолиберина может быть назначен диеногест \nв дозе 2 мг/сут непрерывно [29, 41]. Мы использова-\nли данную схему у семи пациенток. Г лубина катамне-\nза – 18 месяцев. Рецидивов не зафиксировано.\nВыводы по второму этапу исследования\nНа основании полученных результатов были сделаны \nследующие выводы.\n1. С одной стороны, ТЭ является достаточно грозным \nпатологическим состоянием, которое нередко встре-\nРис. 1. Торакоскопия: слева – правый купол диафрагмы \nсо сквозными перфорациями в брюшную полость после \nмногократного отторжения эндометриоидных очагов\nРис. 2. Торакоскопия: слева – правый купол диафрагмы \n(сухожильная и мышечная часть). В сухожильной части, \nпод плеврой две эндометриоидные гетеротопии\nРис. 3. Эндометриоз диафрагмы со стороны брюшной \nполости\nКлинические исследования\n\n17\nАкушерство и гинекология\nчается в практике торакальных хирургов и акуше-\nров-гинекологов, с другой – верификация диагноза \nзатруднительна. \n2. Наиболее частой жалобой пациенток с ТЭ являет-\nся боль и/или дискомфорт в области грудной клетки, \nосновным симптомом – рецидивирующий спонтан-\nный, чаще правосторонний, пневмоторакс. \n3. Использование агонистов гонадолиберинов в со-\nчетании с диеногестом для профилактики рецидивов \nобострения ТЭ дает обнадеживающие результаты.  \nЛитература\n1. Адамян Л.В., Сонова М.М., Тихонова Е.С. и др. Медицинские и социальные аспекты генитального эндометриоза. \nПроблемы репродукции. 2011; 17 (6): 78–81.\n2. Баскаков В.П. Эндометриозы. Л.: Медицина, 1966.\n3. Двораковская И.В., Печенникова В.А., Ариэль Б.М. и др. Легочный эндометриоз как одна из форм \nэндометриоидной болезни. Пульмонология. 2016; 26 (4): 459–465. \n4. Rousset P ., Gregory J., Rousset-Jablonski C., et al. MR diagnosis of diaphragmatic endometriosis. Eur. Radiol. 2016; 26 (11): \n3968–3977.\n5. Flieder D.B., Moran C.A., Travis W .D., et al. Pleuro-pulmonary endometriosis and pulmonary ectopic deciduosis: \na clinicopathologic and immunohistochemical study of 10 cases with emphasis on diagnostic pitfalls. Hum. Pathol. 1998; \n29 (12): 1495–1503.\n6. Alifano M., Trisolini R., Cancellieri A., Regnard J.F . Thoracic endometriosis: current knowledge. Ann. Thorac. Surg. 2006; \n81 (2): 761–769. \n7. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: современные аспекты. М.: МИА, 2008.\n8. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб.: Изд-во Н-Л, 2002.\n9. Давыдов А.И., Таирова М.Б., Михалева Л.М. и др. Аденомиоз. Что изменилось с появлением МКБ-11? \nВопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021; 20 (2): 117–124.\n10. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Абсатарова Ю.С. и др. Эндометриоз. Клинические рекомендации. М., 2020.\n11. Elia S., Felice L.D., Varvaras D., et al. Catamenial pneumothorax due to solitary localization of diaphragmatic endometriosis. \nInt. J. Surg. Case Rep. 2015; 12: 19–22.\n12. Линде В.А., Татарова Н.А. Эндометриозы. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2010.\n13. Kinke K., Frei K.A., Balleyguier C., Chapron Ch. Diagnosis of endometriosis with imaging: a review. Eur. Radiol. 2006; \n16 (2): 285–298.\n14. Яблонский П.К., Пичуров А.А., Оржешковский О.В. и др. Особенности спонтанного пневмоторакса у женщин. \nВестник хирургии им. И.И. Г рекова. 2014; 173 (6): 89–95.\n15. Карселадзе А.И., Козаченко В.П., Кузнецов В.В. и др. Трофобластические опухоли. Методические рекомендации \nМинздрава России. М., 2017. \n16. Пичуров А.А., Оржешковский О.В., Двораковская И.В. и др. Внутрилегочной эндометриоз – редкая патология \nв торакальной хирургии. Вестник хирургии им. И.И. Г рекова. 2014; 173 (1): 26–29.\n17. Narula N., Ngu S., Avula A., et al. Left-sided catamenial pneumothorax: a rare clinical entity. Cureus. 2018; 10 (5): e2567.\n18. Visouli A.N., Darwiche K., Mpakas A., et al. Catamenial pneumothorax: a rare entity? Report of 5 cases and review \nof the literature. J. Thorac. Dis. 2012; 4 (Suppl. 1): 17–31.\n19. Воскресенский О.В., Смоляр А.Н., Дамиров М.М. и др. Торакальный эндометриоз и катамениальный пневмоторакс. \nХирургия. 2014; 10: 4–9.\n20. Alifano M., Jablonski C., Kadiri H., et al. Catamenial and noncatamenial, endometriosis-related or nonendo-metriosis-\nrelated pneumothorax referred for surgery. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2007; 176 (10): 1048–1053.\n21. Korom S., Canyurt H., Missbach A., et al. Catamenial pneumothorax revisited: clinical approach and systematic review \nof the literature. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004; 128 (4): 502–508.\n22. Channabasavaiah A.D., Joseph J.V . Thoracic endometriosis: revisiting the association between clinical presentation \nand thoracic pathology based on thoracoscopic findings in 110 patients. Medicine (Baltimore). 2010; 89 (3): 183–188.\n23. Nakamura H., Konishiike J., Sugamura A., Takeno Y . Epidemiology of spontaneous pneumothorax in women. Chest. 1986; \n89 (3): 378–382.\n24. Maurer E.R., Schaal J.A., Mendez F .L.Jr. Chronic recurring spontaneous pneumothorax due to endometriosis \nof the diaphragm. JAMA. 1958; 168 (15): 2013–2014.\n25. Bagan P ., Le Pimpec Barthes F ., Assouad J., et al. Catamenial pneumothorax: retrospective study of surgical treatment. Ann. \nThorac. Surg. 2003; 75 (2): 378–381.\n26. Peikert T., Gillespie D.J., Cassivi S.D. Catamenial pneumothorax case report. Mayo Clin. Proc. 2005; 80 (5): 677–680.\n27. Huang H., Li C., Zarogoulidis P ., et al. Endometriosis of the lung: report of a case and literature review. Eur. J. Med. Res. \n2013; 18 (1): 13–17.\n28. Hany H.E., Aly S.H., Mohammed H.M., et al. Is hormonal manipulation after surgical treatment of catamenial \npneumothorax effective in reducing the rate of recurrence? A systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. Reprod. \nBiol. 2022; 278 (1): 141–147.\nКлинические исследования\n\n18\nЭффективная фармакотерапия. 37/2023\n29. Lalani S., Black A., Hodge M.C., et al. Dienogest therapy as a treatment for catamenial pneumothorax: case report \nand review of hormonal options. J. Obstet. Gynecol. Canada. 2017; 39 (9): 764–768. \n30. Адамян Л.В., Логинова О.Н., Сонова М.М., Арсланян К.Н. Антиоксидантная защита у больных \nнаружным генитальным эндометриозом. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; 3: 18–21.\n31. Афанасьева Г .А., Чеснокова Е.Ю. О патогенетической взаимосвязи изменений цитокинового статуса \nи развития эндотелиальной дисфункции при эндометриозе. Бюллетень медицинских интернет-конференций. \n2016; 11: 1584–1586.\n32. Okoth K., Wang J., Zemedikun D., et al. Risk of cardiovascular outcomes among women with endometriosis \nin the United Kingdom: a retrospective matched cohort study. BJOG. 2021; 128 (10): 1598–1609.\n33. Wu M.Y ., Chao K.H., Y ang J.H., et al. Nitric oxide synthesis is increased in the endometrial tissue of women \nwith endometriosis. Hum. Reprod. 2003; 18 (12): 2668–2671. \n34. Назаренко М.С., Боткина О.Ю., Пузырев В.П. Полиморфные варианты гена эндотелиальной синтазы оксида \nазота и риск невынашивания беременности. Молекулярная медицина. 2012; 4: 58–61.\n35. Okhionkpamwonyi O., Okonta P .I., Okoacha I., Idogun S. Nitric oxide in infertile females in the Niger-delta region \nof Nigeria. Niger. J. Clin. Pract. 2021; 24 (7): 1022–1027. \n36. Беженарь В.Ф., Кузьмина Н.С., Калугина А.С. Бесплодие при эндометриозе. Патогенетические аспекты / \nЭндометриоз: патогенез, диагностика, лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020; 215–237.\n37. Зинчук В.В., Жадько Д.Д. Полиморфизм гена эндотелиальной синтазы монооксида азота. Часть 2. \nПолиморфные варианты T786C, 4A/B. Журнал Г родненского государственного медицинского университета. \n2017; 15 (3): 267–274.\n38. Berqqvist A.B. Different types of extragenital endometriosis: a review. Gynecol. Endocrinol. 1993; 7: 207–221.\n39. Линде В.А., Ермолова Н.В., Друккер Н.А. и др. Эндометриоз яичников.  СПб.: Фолиант, 2015. \n40. Беженарь В.Ф., Кузьмина Н.С., Калугина А.С. Эндометриоз яичников / Эндометриоз: патогенез, диагностика, \nлечение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020; 178–188.\n41. Сухих Г .Т., Адамян Л.В., Дубровина С.О. и др. Пролонгированный циклический и непрерывный режимы \nприменения дидрогестерона эффективны для уменьшения хронической тазовой боли у женщин \nс эндометриозом: результаты исследования «Орхидея». Акушерство и гинекология: новости, мнения, \nобучение. 2021; 9 (4): 6–18. \nClinical and Pathogenetic Aspects of Thoracic Endometriosis\nV .F . Bezhenar, PhD, Prof.1, V .A. Linde, PhD, Prof.1, N.Yu. Krylova, PhD2, Y e.A. Ivanova2, \nA.A. Pichurov, PhD2, B.V . Arakelyan, PhD, Prof.1, A.N. Plekhanov, PhD, Prof.1, A.Yu. Lyogonkaya2\n1 Academician I.P . Pavlov First St. Petersburg State Medical University\n2 City Multidisciplinary Hospital № 2, St. Petersburg\nContact person: Vitaly F . Bezhenar, bez-vitaly@yandex.ru\nThoracic endometriosis is a rare pathology that significantly affects the quality of life of women. \nThe pathogenesis of endometriosis continues to be intensively studied. One of the latest achievements \nin its study is the identification of oxidative stress as an active link in the development of a pathological \ncondition. The nitric oxide molecule is a free radical and, as a result, an important component of oxidative \nprocesses. Violation of its metabolism makes a significant contribution to the occurrence of oxidative stress. \nThe NOS3 endothelial synthase gene controls nitric oxide metabolism. We have studied the polymorphism \nof the NOS3 endothelial synthase gene at points 786 T/C and 894 G/T. The data obtained indicate the active \nparticipation of the NOS3 endothelial synthase gene at points 786 T/C and 894 G/T in the pathogenesis \nof various forms of endometriosis.\nThe difficulties of diagnosing and treating this disease at the present stage are not least due to the fact that \nthe problem of thoracic endometriosis is at the junction of the specialties of obstetrics-gynecology and thoracic \nsurgery, which in other situations practically do not intersect. Our observations make it possible to consider \nthoracic endometriosis as a pathological process that is not associated with fertility and parity of patients. \nAt the same time, thoracic endometriosis is most likely associated with genital endometriosis, which has \na negative impact on fertility. The most common complaints of patients with thoracic endometriosis are \npain and discomfort in the chest area associated with menstruation and dry cough. Histological verification \nof the disease is difficult. A promising method for preventing exacerbations of the disease is the combined \nprescription of аGnRG and dienogest.\nKeywords: respiratory endometriosis, thoracic endometriosis, catamenial pneumothorax, fertility, genital \nendometriosis, аGnRG, dienogest\nКлинические исследования","source_license":"CC0","license_restricted":false}