ENDOMETRIOSE

30 | P á g i n a Palavras Chave: Endometriose; Dor pélvica; Infertilidade feminina. Capítulo 4 VICTOR FERREIRA COELHO¹ ANA CAROLINA DO VALE NALON² JULIA FERREIRA DOS SANTOS² MARIA CLARA DORNAS LUCARELLI² 1. Médico pela Universidade Federal de Juiz de Fora – Campus Governador Valadares, pós- graduando em Fertilidade Feminina. 2. Discentes – Acadêmicas em Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora – Campus Governador Valadares. ENDOMETRIOSE 31 | P á g i n a INTRODUÇÃO A endometriose é uma condição ginecoló - gica crônica, benigna, influenciada pelo estro - gênio e de origem multifatorial que afeta predo- minantemente mulheres em fase reprodutiva. Pode ser caracterizada pela presença de tecido semelhante ao endométrio, incluindo glândulas e/ou estroma, localizado fora do útero, com uma maior ocorrência na pelve feminina, em - bora não se limite exclusivamente a essa região (PODGAEC et al., 2018). Acredita-se que 6% a 10% das mulheres em idade reprodutiva, 50% a 60% de adolescentes e adultas com dores pél- vicas e até 50% de mulheres com infertilidade sejam afetadas pela doença. Contudo, em seus estágios iniciais ou em mulheres inférteis assin- tomáticas e oligossintomáticas, pode ser subdi- agnosticada (ROSA E SILVA et al., 2021). O estudo da endometriose é de extrema im- portância devido ao impacto significativo que essa condição tem na vida de muitas mulheres em todo o mundo, causando dor crônica, com - prometendo a fertilidade e impactando profun - damente a qualidade de vida da paciente. Além disso, a patologia ainda carece de maiores es - clarecimentos em relação à sua fisiopatologia, possui sintomatologia diversa e pode levar mais de 5 anos desde o início da investigação até o estabelecimento do diagnóstico, agravando ainda mais o quadro, uma vez que a endometri- ose possui caráter progressivo (SALOME et al., 2020). Causas e fatores de risco A fisiopatologia da endometriose é incerta e diversas teorias foram criadas a fim de ex - plicá-la. A primeira teoria, chamada metaplasia celômica, foi proposta por Meyer no início do século XX e postula que o endométrio ectópico surge a partir de células totipotentes do peritô - nio que se diferenciam ao sofrer influência de determinado estímulo, no entanto, há falta de evidência científica que sustente essa teoria (BELLELIS et al., 2010). A segunda teoria, e a mais aceita na hodier- nidade, é a teoria da menstruação retrógrada. Proposta por Sampson em 1924, essa teoria es- tabelece que o fluxo retrógrado das células en - dometriais através das tubas uterinas proporci - ona a chegada das mesmas na cavidade pélvica, onde influenciadas pelo microambiente se im - plantam e proliferam. Evidências laparoscópi - cas, como a visualização da extrusão de sangue das tubas para a cavidade pélvica sustentam essa teoria, mas não explicam a endometriose fora da cavi dade peritoneal, ou ainda as suas manifestações atípicas como ocorrência em ho- mens e recém nascidos. (NÁCUL et al., 2010) Outras teorias ainda carecem de estudos mais aprofundados, são elas: a teoria dos restos embrionários ou teoria Mulleriana, a qual pro - põe que defeitos no período da embriogênese fazem com que células de origem mulleriana permaneçam fora da cavidade uterina devido a estímulos, fazendo com que haja crescimento endometrial extra uterino; a teoria da metástase linfovascular, que postula que células endome- triais atingem tecidos ectópicos distantes atra - vés dos vasos sanguíneos e linfáticos; e a teoria das células progenitoras, a qual defende que cé- lulas indiferenciadas provenientes da camada basal do endométrio ou da medula óssea pos - suem a capacidade de se diferenciar quando há necessidade de reparação tecidual (BRA- GANÇA, 2013). O desenvolvimento da endometriose possui um caráter multifatorial, sendo resultado da as- sociação de fatores genéticos, hormonais e imu- nológicos (ROSA E SILVA, 2021; PODGAEC et al., 2018). A endometriose é uma doença de caráter poligênico, na qual inúmeros genes es - tão envolvidos e são influenciados por fatores 32 | P á g i n a ambientais. Alguns estudos mostram o envolvi- mento de genes responsáveis pelo processo de inflamação, como as interleucinas, fator de ne - crose tumoral alfa e beta, genes relacionados à apoptose e regulação do ciclo celular, dentre muitos outros. Ademais, a literatura afirma que o desen - volvimento da endometriose está associado com a exposição prolongada aos níveis de es - trogênio, os quais são comumente encontrados nas seguintes situações: menarca precoce, tera- pia de reposição hormonal, ciclos menstruais curtos, fluxo menstrual prolongado, gestações tardias e história materna de endometriose. Por fim, fatores do sistema imunológico pa- recem ter considerável importância tanto no de- sencadeamento quanto no desenvolvimento da doença, visto que a endometriose é caracteri - zada por uma doença inflamatória generalizada responsável por elevar marcadores inflamató - rios (BRAGANÇA, 2013) Contudo, apesar das diversas teorias aven - tadas, a fisiopatologia da endometriose é repleta de incertezas. Aspectos clínicos A endometriose, em virtude de sua etiologia e fisiopatologia, dá origem principalmente a sintomas no sistema reprodutor (ovários, trom- pas, útero e vagina). Nessa perspectiva, embora a apresentação seja singular em cada orga - nismo, os principais sinais observados nas mu - lheres acometidas são: dispareunia (dor durante a relação sexual), dismenorreia (cólica mens - trual), fluxo menstrual anormal, dor pélvica crônica, infertilidade, disfunção sexual (RE - GINA DE SOUSA, 2015) e dor ovulatória (NÁCUL, 2010). Vale ressaltar que há casos as- sintomáticos (BELLELIS, 2010) e, por outro lado, a endometriose também pode gerar reper- cussões em outros sistemas, sendo os mais co - muns de serem acometidos o sistema genitouri- nário e o digestório. Nessa esfera, alguns dos sintomas possíveis são: distensão abdominal, constipação, cólica intestinal, esteno - se/obstrução intestinal, disquezia (dificuldade na evacuação) (REGINA DE SOUSA, 2015), alteração intestinal e urinária cíclicas (BELLE- LIS, 2010), sangramento nas fezes, dor anal no período menstrual, polaciúria, hematúria e ur - gência miccional no período menstrual (POD - GAEC et al ., 2018). As manifestações sistêmicas também podem estar presentes, por exemplo dor lombar, hiperalgesia, pontos gatilhos de dor (REGINA DE SOUSA, 2015) e fadiga crônica (NÁCUL, 2010). Tendo esse cenário em vista, vale ressaltar que, por sua complexidade, muitos fatores po - dem interferir no quadro clínico da doença e ge- rar diferentes apresentações. Diferentes perfis socioeconômicos e condições gerais de saúde interferem diretamente em como o organismo apresenta essa condição clínica. Dessa forma, quadros inespecíficos, com queixas ginecológi- cas e gastrointestinais, por exemplo, podem le- var mais tempo para serem diagnosticados. Ademais, a extensão das lesões da endometri - ose não tem relação direta com nenhum outro sintoma apresentado pela paciente (REGINA DE SOUSA, 2015). Ao exame físico, é possível que não haja al- terações, no entanto, alguns pontos podem su - gerir endometriose. São eles: útero com pouca mobilidade ou dor ao toque, sugerindo aderên - cias pélvicas, anexos fixos e dolorosos, pre - sença de massas anexiais (endometriomas ova- rianos) e nódulos dolorosos em fundo de saco posterior, podendo estar associados a lesões re- trocervicais, nos ligamentos uterossacros, no fundo de saco vaginal posterior ou intestinais (PODGAEC et al., 2018). A retroversão uterina e aumento do volume ovariano também são si - nais inespecíficos dessa condição (NÁCUL, 33 | P á g i n a 2010). Ao exame especular, nódulos e rugosi - dades enegrecidas em fundo de saco posterior podem estar presentes (PODGAEC et al., 2018). Acerca da endometriose profunda, sinais sugestivos são nodulações palpáveis no fórnice vaginal posterior ou septo retovaginal, assim como espessamento dos ligamentos uterossa - cros e lesões violáceas na vagina (NÁCUL, 2010). Ainda nos dias atuais, a média estimada do tempo entre o início dos sintomas referidos pe- las pacientes até o diagnóstico definitivo é de aproximadamente sete anos, o que demonstra a importância da história clínica e exame físico completos e bem feitos (PODGAEC et al. , 2018). Diagnóstico A respeito de seu diagnóstico, a endometri- ose deve ser analisada em seus aspectos clíni - cos, tendo sua investigação somada por méto - dos de imagem e laboratoriais. Acerca dos exa- mes de imagem, tem -se que a videolaparosco - pia é o exame que oferece maior acurácia na identificação da endometriose, no entanto, a partir de 1990, o ultrassom e a ressonância pas- saram a realizar a investigação da condição de maneira menos invasiva e também eficaz (PO - DGAEC et al., 2018). Sendo assim, na atuali - dade, o ultrassom p élvico e transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética são capazes de identificar as lesões, avaliando o útero, as regiões retro e paracervical, os liga - mentos redondos e os uterossacros, o fórnice vaginal posterior, o septo retovaginal, o retos - sigmoide, o apêndice, o ceco, o íleo terminal, a bexiga, os ureteres, os ovários, as tubas e as pa- redes pélvicas ‒ que são os locais mais frequen- tes da doença. Ademais, pode ser feita uma complementação com avaliação dos rins e do diafragma direito. A ultrassonografia pélvica transvaginal demonstra 94% de sensibilidade e 98% de especificidade na identificação de en - dometriose profunda, o que demonstra que um exame normal indica ausência de doença ou um estágio inicial não infiltrativo. Outros exames citados são a ecoendoscopia retal, que permite identificar compressões extrínsecas e lesões na submucosa do reto, e a urografia excretora, para analisar estreitamentos ureterais (NÁCUL, 2010). Nesse raciocínio, os métodos laboratori ais consistem na medição do marcador bioquímico Ca-125 e de citocinas, como a IL-6, mas servem como complementação do diagnóstico. Em primeiro lugar, o Ca -125, quando coletado no início do ciclo menstrual, pode ser útil em casos avançados, apresentando valores acima de 100 UI/mL. Os valores também podem estar dentro da normalidade, mas podem ser úteis a médio prazo para acompanhamento clínico e suspeita de recidiva. Além disso, a interleucina IL -6 pode ser dosada para discriminar pacientes com endometriose (NÁCUL, 2010). Dessa forma, com o avanço dos métodos la- boratoriais e por imagem, a videolaparoscopia é indicada, para o diagnóstico, apenas em paci- entes que apresentam exames normais e falha no tratamento clínico (PODGAEC et al., 2018). Porém, é importante ressaltar que este método, associado à biópsia, ainda é o padrão-ouro para diagnóstico da endometriose. A classificação da endometriose acontece após a realização da videolaparoscopia, sendo classificada de acordo com o tipo histológico dos implantes, com a localização anatômica da doença - peritônio, ovário ou septo retovaginal - ou pela extensão da doença sobre os órgãos pélvicos. Diante disso, a endometriose foi gra - duada pela American Society of Reproductive Medicine, levando em consideração a extensão da doença no peritônio e ovários, bem como pela presença de aderências tubo -ovarianas e bloqueio do fund o de saco de Douglas. Nessa 34 | P á g i n a visão, o estágio I (mínimo) está associado a poucas lesões superficiais, geralmente peque - nas; o estágio II (leve) relaciona -se a lesões mais extensas, com algumas aderências; o está- gio III (moderado) diz respeito a lesões mais numerosas e aderências mais significativas; e o estágio IV (grave) corresponde a lesões exten - sas, aderências significativas e, possivelmente, obstrução das trompas de falópio. Essa classifi- cação é útil na orientação do tratamento pós-ci- rúrgico. Outra classificação leva em considera- ção o local acometido, podendo ser dividida em superficial, ovariana, com implantes profundos ou com envolvimento de órgãos adjacentes (NÁCUL, 2010). Complicações e comorbodades associadas A endometriose é uma condição ginecoló - gica complexa que pode resultar em uma série de complicações e comorbidades que afetam a saúde geral das mulheres. Entre as complica - ções mais comuns associadas à endometriose, destacam-se a dor crônica, sendo uma das com- plicações mais evidentes da endometriose, ca - racterizada por uma dor pélvica intensa, que pode se manifestar como cólicas menstruais se- veras, dor durante a relação sexual (dispareu - nia) e dor ao urinar ou evacuar. Essa dor crônica pode ser debilitante e afetar significativamente a qualidade de vida das pacientes. Além disso, há uma forte ligação entre en - dometriose e infertilidade, e pesquisas indicam que aproximadamente de 25% a 50% das mu - lheres com problemas de fertilidade têm endo - metriose, enquanto cerca de 30% a 50% das mulheres diagnosticadas com endometriose ex- perimentam dificuldades para engravidar ( PO- DGAEC et al., 2018). O crescimento anormal do tecido endometrial fora do útero pode causar obstruções nas trompas e interferir na função reprodutiva, logo, muitas mulheres com endo - metriose enfrentam dificul dades para engravi - dar (SILVA et al., 2019). Os cistos ovarianos, denominados endome- triomas, também têm impacto clínico relevante. Mulheres com endometriose têm maior proba - bilidade de desenvolver cistos ovarianos, carac- terizados por tecido análogo ao endometrial. Esses cistos podem causar dor abdominal e afe- tar a função ovariana, levando a paciente a uma infertilidade por anovulação, já que a presença dos endometriomas pode prejudicar o tecido ovariano que contém os folículos com os oóci - tos. (DE OLIVEIRA, 2021) Pacientes com lesões profundas, especial - mente do septo retovaginal, geralmente tem en- volvimento intestinal, sendo comuns a mani - ferstação de alterações intestinais cíclicas (dis - tensão abdominal, sangramento nas fezes, cons- tipação, disquezia e dor anal no período mens - trual). Alterações no trato urinário são raras, acometendo aproximadamente 1% de todas as pacientes com endometriose e nesses casos po- dem estar presentes sintomas urinários cíclicos (disúria, hematúria, polaciúria e urgência mic - cional no período menstrual) ( PODGAEC et al., 2018). Por fim, a endometriose tem fator psicoló - gico importante, uma vez que a dor crônica e a infertilidade associadas podem ter um impacto psicossocial significativo, levando a problemas emocionais como ansiedade, depressão e es - tresse. Dessa forma, cada paciente deve ser ob- servada de forma individualizada, de acordo com suas particularidades, já que a endometri - ose tem quadro clínico variável, se compor - tando de forma única em cada organismo. 35 | P á g i n a Tratamento: ambulatorial, cirúrgico e multiprofissional O tratamento e o acompanhamento da paci- ente com endometriose devem ser feitos por uma equipe multiprofissional, levando em con- sideração a sintomatologia apresentada em cada caso. Sendo assim, o seguimento deve aconte - cer em conjunto com as recomendações de ati - vidade física, fisioterapia e psicologia (POD - GAEC, 2018). Atualmente, estão disponíveis tratamentos clínicos e cirúrgicos para as reper - cussões causadas por esta condição clínica, e o principal objetivo do tratamento clínico é ali - viar os sintomas álgicos e melhorar a qualidade de vida da paciente, na ausência de indicações para cirurgia. Nesse âmbito, o progestagênio é um medi - camento que leva a um bloqueio ovulatório e inibição do crescimento endometrial, reduzindo a dor pélvica decorrente da endometriose. Al - guns exemplos são: noretindrona, desogestrel e dienogeste. Outro fármaco utilizado é o contra- ceptivo combinado, que contém estrogênio e progestagênio, possuindo ação similar e le - vando, por fim, à redução do sangramento e da dor pélvica menstrual característicos da endo - metriose. Além disso, o danazol é um medica - mento que age inibin do a liberação do hormô - nio luteinizante, o que culmina com uma redu - ção do estrógeno no ambiente do sistema repro- dutor e, consequentemente, atenuação dos efei- tos da endometriose. Ademais, outras classes disponíveis no mercado são: agonistas do GnRH, inibidores da aromatase e anti-inflama- tórios não hormonais. Dessa maneira, em meio a uma variedade de opções, cada caso deve ser avaliado de maneira individualizada, uma vez que os medicamentos apresentam diferentes efeitos colaterais, indicações e particularidades próprias (PODGAEC et al., 2018). O tratamento cirúrgico, por sua vez, deve ser oferecido às pacientes em que o tratamento clínico não foi suficiente ou foi contraindicado, tendo como principal objetivo a remoção com - pleta de todos os focos de endometriose. Nesse sentido, o tratamento de escolha é por videola - paroscopia, e a excisão dos focos é feita por meio de pontos de referência e dissecção de es- paços avasculares da pelve. No caso da endo - metriose intestinal, as características da lesão determinam a técnica a ser utilizada, sendo as 3 disponíveis: shaving, ressecção em disco e res- secção segmentar. No caso de endometrioma de ovário, pode ser retirada a cápsula do cisto ou pode ser feita a drenagem do conteúdo seguida da cauterização da cápsula. Por sua vez, a endo- metriose do trato urinário é tratada de acordo com o estágio da doença, local das lesões e pre- sença de lesões associadas (PODGAEC et al., 2018). Por fim, o tratamento da endometriose tam- bém deve englobar a infertilidade, que é muito prevalente entre as mulheres que apresentam essa morbidade. Nessa visão, um dado que ilus- tra essa afirmativa é a presença de endometriose entre 25-50% das mulheres inférteis. Tendo em vista o baixo número de ensaios clínicos sobre essa temática, não há um número significativo de evidências, e o que a literatura propõe atual- mente é a realização do tratamento cirúrgico para melhora da fertilidade nas pacientes com estágio I e II de endometriose. Nas mulheres com estádios III e IV, ainda não existe consenso acerca da indicação única de cirurgia para trata- mento da infertilidade. Ademais, o tratamento medicamentoso hormonal para supressão ova - riana nesses casos não deve ser prescrito, sendo os análogos de GnRH os únicos que podem au- xiliar na fertilidade, quando usados por até três meses antes da fertilização in vitro (PODGAEC et al., 2018). 36 | P á g i n a Por fim, nos casos de endometrioma ovari - ano, quando há estruturas volumosas ou de di - fícil identificação para comprovação histoló - gica, também pode ser feito o tratamento cirúr- gico, a fim de facilitar o acesso aos folículos no momento da captação oocitária. Nesses casos, a exérese da cápsula do cisto é mais indicada (PODGAEC et al., 2018). Conclusão A endometriose, doença altamente preva - lente na população feminina em idade fértil, ca- racterizada pelo crescimento de tecido endome- trial ectópico, é uma patologia de etiologia ainda incerta e provavelmente multifatorial. Afeta diariamente e negativamente o cotidiano das diversas mulheres que com ela convivem, impactando sua vida social, profissional, se - xual, mental e suas relações individuais e inter- pessoais. A clínica da endometriose colabora para que diversas pacientes apresentem sinto - mas depressivos, e o diagnóstico é muitas vezes acompanhado por sofrimento psíquico relacio - nado a um sentimento de culpa devido a infer - tilidade. Além disso, o impacto psicológico da dor, a repercussão da patologia na atividade se- xual, e o impacto tanto da doença em si quanto do tratamento na qualidade de vida influenciam diretamente o bem -estar dessas pacientes. Por isso, é necessária a realização do diagnóstico e do tratamento precoces, devendo este último ter uma abordagem integ ral e incluir a patologia orgânica e suporte psicológico e emocional da paciente (MORAIS et al., 2021; NÁCUL et al., 2010; BELLELIS et al., 2010). 37 | P á g i n a REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BELLELIS, P . et al. 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