{"paper_id":"e5b03b30-e6af-4092-a8ba-92f45d877c1d","body_text":"30 | P á g i n a  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nPalavras Chave: Endometriose; Dor pélvica; Infertilidade feminina. \n  \nCapítulo 4 \nVICTOR FERREIRA COELHO¹ \nANA CAROLINA DO VALE NALON² \nJULIA FERREIRA DOS SANTOS² \nMARIA CLARA DORNAS LUCARELLI² \n1. Médico pela Universidade Federal de Juiz de Fora – Campus Governador Valadares, pós-\ngraduando em Fertilidade Feminina. \n2. Discentes – Acadêmicas em Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora – Campus \nGovernador Valadares. \nENDOMETRIOSE \n\n \n31 | P á g i n a  \nINTRODUÇÃO \nA endometriose é uma condição ginecoló -\ngica crônica, benigna, influenciada pelo estro -\ngênio e de origem multifatorial que afeta predo-\nminantemente mulheres em fase reprodutiva. \nPode ser caracterizada pela presença de tecido \nsemelhante ao endométrio, incluindo glândulas \ne/ou estroma, localizado fora do útero, com \numa maior ocorrência na pelve feminina, em -\nbora não se limite exclusivamente a essa região \n(PODGAEC et al., 2018). Acredita-se que 6% \na 10% das mulheres em idade reprodutiva, 50% \na 60% de adolescentes e adultas com dores pél-\nvicas e até 50% de mulheres com infertilidade \nsejam afetadas pela doença. Contudo, em seus \nestágios iniciais ou em mulheres inférteis assin-\ntomáticas e oligossintomáticas, pode ser subdi-\nagnosticada (ROSA E SILVA et al., 2021).  \nO estudo da endometriose é de extrema im-\nportância devido ao impacto significativo que \nessa condição tem na vida de muitas mulheres \nem todo o mundo, causando dor crônica, com -\nprometendo a fertilidade e impactando profun -\ndamente a qualidade de vida da paciente. Além \ndisso, a patologia ainda carece de maiores es -\nclarecimentos em relação à sua fisiopatologia, \npossui sintomatologia diversa e pode levar mais \nde 5 anos desde o início da investigação até o \nestabelecimento do diagnóstico, agravando \nainda mais o quadro, uma vez que a endometri-\nose possui caráter progressivo (SALOME et al., \n2020).  \nCausas e fatores de risco  \nA fisiopatologia da endometriose é incerta \ne diversas teorias foram criadas a fim de ex -\nplicá-la. A primeira teoria, chamada metaplasia \ncelômica, foi proposta por Meyer no início do \nséculo XX e postula que o endométrio ectópico \nsurge a partir de células totipotentes do peritô -\nnio que se diferenciam ao sofrer influência de \ndeterminado estímulo, no entanto, há falta de \nevidência científica que sustente essa teoria \n(BELLELIS et al., 2010).  \nA segunda teoria, e a mais aceita na hodier-\nnidade, é a teoria da menstruação retrógrada. \nProposta por Sampson em 1924, essa teoria es-\ntabelece que o fluxo retrógrado das células en -\ndometriais através das tubas uterinas proporci -\nona a chegada das mesmas na cavidade pélvica, \nonde influenciadas pelo microambiente se im -\nplantam e proliferam. Evidências laparoscópi -\ncas, como a visualização da extrusão de sangue \ndas tubas para a cavidade pélvica sustentam \nessa teoria, mas não explicam a endometriose \nfora da cavi dade peritoneal, ou ainda as suas \nmanifestações atípicas como ocorrência em ho-\nmens e recém nascidos. (NÁCUL et al., 2010) \nOutras teorias ainda carecem de estudos \nmais aprofundados, são elas: a teoria dos restos \nembrionários ou teoria Mulleriana, a qual pro -\npõe que defeitos no período da embriogênese \nfazem com que células de origem mulleriana \npermaneçam fora da cavidade uterina devido a \nestímulos, fazendo com que haja crescimento \nendometrial extra uterino; a teoria da metástase \nlinfovascular, que postula que células endome-\ntriais atingem tecidos ectópicos distantes atra -\nvés dos vasos sanguíneos e linfáticos; e a teoria \ndas células progenitoras, a qual defende que cé-\nlulas indiferenciadas provenientes da camada \nbasal do endométrio ou da medula óssea pos -\nsuem a capacidade de se diferenciar quando há \nnecessidade de reparação tecidual (BRA-\nGANÇA, 2013). \nO desenvolvimento da endometriose possui \num caráter multifatorial, sendo resultado da as-\nsociação de fatores genéticos, hormonais e imu-\nnológicos (ROSA E SILVA, 2021; PODGAEC \net al., 2018). A endometriose é uma doença de \ncaráter poligênico, na qual inúmeros genes es -\ntão envolvidos e são influenciados por fatores \n\n \n32 | P á g i n a  \nambientais. Alguns estudos mostram o envolvi-\nmento de genes responsáveis pelo processo de \ninflamação, como as interleucinas, fator de ne -\ncrose tumoral alfa e beta, genes relacionados à \napoptose e regulação do ciclo celular, dentre \nmuitos outros. \nAdemais, a literatura afirma que o desen -\nvolvimento da endometriose está associado \ncom a exposição prolongada aos níveis de es -\ntrogênio, os quais são comumente encontrados \nnas seguintes situações: menarca precoce, tera-\npia de reposição hormonal, ciclos menstruais \ncurtos, fluxo menstrual prolongado, gestações \ntardias e história materna de endometriose. \nPor fim, fatores do sistema imunológico pa-\nrecem ter considerável importância tanto no de-\nsencadeamento quanto no desenvolvimento da \ndoença, visto que a endometriose é caracteri -\nzada por uma doença inflamatória generalizada \nresponsável por elevar marcadores inflamató -\nrios (BRAGANÇA, 2013) \nContudo, apesar das diversas teorias aven -\ntadas, a fisiopatologia da endometriose é repleta \nde incertezas. \nAspectos clínicos \nA endometriose, em virtude de sua etiologia \ne fisiopatologia, dá origem principalmente a \nsintomas no sistema reprodutor (ovários, trom-\npas, útero e vagina). Nessa perspectiva, embora \na apresentação seja singular em cada orga -\nnismo, os principais sinais observados nas mu -\nlheres acometidas são: dispareunia (dor durante \na relação sexual), dismenorreia (cólica mens -\ntrual), fluxo menstrual anormal, dor pélvica \ncrônica, infertilidade, disfunção sexual (RE -\nGINA DE SOUSA, 2015) e dor ovulatória \n(NÁCUL, 2010). Vale ressaltar que há casos as-\nsintomáticos (BELLELIS, 2010) e, por outro \nlado, a endometriose também pode gerar reper-\ncussões em outros sistemas, sendo os mais co -\nmuns de serem acometidos o sistema genitouri-\nnário e o digestório. Nessa esfera, alguns dos \nsintomas possíveis são: distensão abdominal, \nconstipação, cólica intestinal, esteno -\nse/obstrução intestinal, disquezia (dificuldade \nna evacuação) (REGINA DE SOUSA, 2015), \nalteração intestinal e urinária cíclicas (BELLE-\nLIS, 2010), sangramento nas fezes, dor anal no \nperíodo menstrual, polaciúria, hematúria e ur -\ngência miccional no período menstrual (POD -\nGAEC et al ., 2018). As manifestações \nsistêmicas também podem estar presentes, por \nexemplo dor lombar, hiperalgesia, pontos \ngatilhos de dor (REGINA DE SOUSA, 2015) e \nfadiga crônica (NÁCUL, 2010). \nTendo esse cenário em vista, vale ressaltar \nque, por sua complexidade, muitos fatores po -\ndem interferir no quadro clínico da doença e ge-\nrar diferentes apresentações. Diferentes perfis \nsocioeconômicos e condições gerais de saúde \ninterferem diretamente em como o organismo \napresenta essa condição clínica. Dessa forma, \nquadros inespecíficos, com queixas ginecológi-\ncas e gastrointestinais, por exemplo, podem le-\nvar mais tempo para serem diagnosticados. \nAdemais, a extensão das lesões da endometri -\nose não tem relação direta com nenhum outro \nsintoma apresentado pela paciente (REGINA \nDE SOUSA, 2015). \nAo exame físico, é possível que não haja al-\nterações, no entanto, alguns pontos podem su -\ngerir endometriose. São eles: útero com pouca \nmobilidade ou dor ao toque, sugerindo aderên -\ncias pélvicas, anexos fixos e dolorosos, pre -\nsença de massas anexiais (endometriomas ova-\nrianos) e nódulos dolorosos em fundo de saco \nposterior, podendo estar associados a lesões re-\ntrocervicais, nos ligamentos uterossacros, no \nfundo de saco vaginal posterior ou intestinais \n(PODGAEC et al., 2018). A retroversão uterina \ne aumento do volume ovariano também são si -\nnais inespecíficos dessa condição (NÁCUL, \n\n \n33 | P á g i n a  \n2010). Ao exame especular, nódulos e rugosi -\ndades enegrecidas em fundo de saco posterior \npodem estar presentes (PODGAEC et al.,  \n2018). Acerca da endometriose profunda, sinais \nsugestivos são nodulações palpáveis no fórnice \nvaginal posterior ou septo retovaginal, assim \ncomo espessamento dos ligamentos uterossa -\ncros e lesões violáceas na vagina (NÁCUL, \n2010). \nAinda nos dias atuais, a média estimada do \ntempo entre o início dos sintomas referidos pe-\nlas pacientes até o diagnóstico definitivo é de \naproximadamente sete anos, o que demonstra a \nimportância da história clínica e exame físico \ncompletos e bem feitos (PODGAEC  et al. , \n2018). \nDiagnóstico \nA respeito de seu diagnóstico, a endometri-\nose deve ser analisada em seus aspectos clíni -\ncos, tendo sua investigação somada por méto -\ndos de imagem e laboratoriais. Acerca dos exa-\nmes de imagem, tem -se que a videolaparosco -\npia é o exame que oferece maior acurácia na \nidentificação da endometriose, no entanto, a \npartir de 1990, o ultrassom e a ressonância pas-\nsaram a realizar a investigação da condição de \nmaneira menos invasiva e também eficaz (PO -\nDGAEC et al., 2018). Sendo assim, na atuali -\ndade, o ultrassom p élvico e transvaginal com \npreparo intestinal e a ressonância magnética são \ncapazes de identificar as lesões, avaliando o \nútero, as regiões retro e paracervical, os liga -\nmentos redondos e os uterossacros, o fórnice \nvaginal posterior, o septo retovaginal, o retos -\nsigmoide, o apêndice, o ceco, o íleo terminal, a \nbexiga, os ureteres, os ovários, as tubas e as pa-\nredes pélvicas ‒ que são os locais mais frequen-\ntes da doença. Ademais, pode ser feita uma \ncomplementação com avaliação dos rins e do \ndiafragma direito. A ultrassonografia pélvica \ntransvaginal demonstra 94% de sensibilidade e \n98% de especificidade na identificação de en -\ndometriose profunda, o que demonstra que um \nexame normal indica ausência de doença ou um \nestágio inicial não infiltrativo. Outros exames \ncitados são a ecoendoscopia retal, que permite \nidentificar compressões extrínsecas e lesões na \nsubmucosa do reto, e a urografia excretora, para \nanalisar estreitamentos ureterais (NÁCUL, \n2010).  \nNesse raciocínio, os métodos laboratori ais \nconsistem na medição do marcador bioquímico \nCa-125 e de citocinas, como a IL-6, mas servem \ncomo complementação do diagnóstico. Em \nprimeiro lugar, o Ca -125, quando coletado no \ninício do ciclo menstrual, pode ser útil em casos \navançados, apresentando valores acima de 100 \nUI/mL. Os valores também podem estar dentro \nda normalidade, mas podem ser úteis a médio \nprazo para acompanhamento clínico e suspeita \nde recidiva. Além disso, a interleucina IL -6 \npode ser dosada para discriminar pacientes com \nendometriose (NÁCUL, 2010). \nDessa forma, com o avanço dos métodos la-\nboratoriais e por imagem, a videolaparoscopia \né indicada, para o diagnóstico, apenas em paci-\nentes que apresentam exames normais e falha \nno tratamento clínico (PODGAEC et al., 2018). \nPorém, é importante ressaltar que este método, \nassociado à biópsia, ainda é o padrão-ouro para \ndiagnóstico da endometriose. \nA classificação da endometriose acontece \napós a realização da videolaparoscopia, sendo \nclassificada de acordo com o tipo histológico \ndos implantes, com a localização anatômica da \ndoença - peritônio, ovário ou septo retovaginal \n- ou pela extensão da doença sobre os órgãos \npélvicos. Diante disso, a endometriose foi gra -\nduada pela American Society of Reproductive \nMedicine, levando em consideração a extensão \nda doença no peritônio e ovários, bem como \npela presença de aderências tubo -ovarianas e \nbloqueio do fund o de saco de Douglas. Nessa \n\n \n34 | P á g i n a  \nvisão, o estágio I (mínimo) está associado a \npoucas lesões superficiais, geralmente peque -\nnas; o estágio II (leve) relaciona -se a lesões \nmais extensas, com algumas aderências; o está-\ngio III (moderado) diz respeito a lesões mais \nnumerosas e aderências mais significativas; e o \nestágio IV (grave) corresponde a lesões exten -\nsas, aderências significativas e, possivelmente, \nobstrução das trompas de falópio. Essa classifi-\ncação é útil na orientação do tratamento pós-ci-\nrúrgico. Outra classificação leva em considera-\nção o local acometido, podendo ser dividida em \nsuperficial, ovariana, com implantes profundos \nou com envolvimento de órgãos adjacentes  \n(NÁCUL, 2010). \nComplicações e comorbodades \nassociadas  \nA endometriose é uma condição ginecoló -\ngica complexa que pode resultar em uma série \nde complicações e comorbidades que afetam a \nsaúde geral das mulheres. Entre as complica -\nções mais comuns associadas à endometriose, \ndestacam-se a dor crônica, sendo uma das com-\nplicações mais evidentes da endometriose, ca -\nracterizada por uma dor pélvica intensa, que \npode se manifestar como cólicas menstruais se-\nveras, dor durante a relação sexual (dispareu -\nnia) e dor ao urinar ou evacuar. Essa dor crônica \npode ser debilitante e afetar significativamente \na qualidade de vida das pacientes.  \nAlém disso, há uma forte ligação entre en -\ndometriose e infertilidade, e pesquisas indicam \nque aproximadamente de 25% a 50% das mu -\nlheres com problemas de fertilidade têm endo -\nmetriose, enquanto cerca de 30% a 50% das \nmulheres diagnosticadas com endometriose ex-\nperimentam dificuldades para engravidar ( PO-\nDGAEC et al., 2018). O crescimento anormal \ndo tecido endometrial fora do útero pode causar \nobstruções nas trompas e interferir na função \nreprodutiva, logo, muitas mulheres com endo -\nmetriose enfrentam dificul dades para engravi -\ndar (SILVA et al., 2019). \nOs cistos ovarianos, denominados endome-\ntriomas, também têm impacto clínico relevante. \nMulheres com endometriose têm maior proba -\nbilidade de desenvolver cistos ovarianos, carac-\nterizados por tecido análogo ao endometrial. \nEsses cistos podem causar dor abdominal e afe-\ntar a função ovariana, levando a paciente a uma \ninfertilidade por anovulação, já que a presença \ndos endometriomas pode prejudicar o tecido \novariano que contém os folículos com os oóci -\ntos. (DE OLIVEIRA, 2021) \nPacientes com lesões profundas, especial -\nmente do septo retovaginal, geralmente tem en-\nvolvimento intestinal, sendo comuns a mani -\nferstação de alterações intestinais cíclicas (dis -\ntensão abdominal, sangramento nas fezes, cons-\ntipação, disquezia e dor anal no período mens -\ntrual). Alterações no trato urinário são raras, \nacometendo aproximadamente 1% de todas as \npacientes com endometriose e nesses casos po-\ndem estar presentes sintomas urinários cíclicos \n(disúria, hematúria, polaciúria e urgência mic -\ncional no período menstrual) ( PODGAEC et \nal., 2018).  \nPor fim, a endometriose tem fator psicoló -\ngico importante, uma vez que a dor crônica e a \ninfertilidade associadas podem ter um impacto \npsicossocial significativo, levando a problemas \nemocionais como ansiedade, depressão e es -\ntresse. Dessa forma, cada paciente deve ser ob-\nservada de forma individualizada, de acordo \ncom suas particularidades, já que a endometri -\nose tem quadro clínico variável, se compor -\ntando de forma única em cada organismo.\n \n  \n\n \n35 | P á g i n a  \nTratamento: ambulatorial, cirúrgico \ne multiprofissional \nO tratamento e o acompanhamento da paci-\nente com endometriose devem  ser feitos por \numa equipe multiprofissional, levando em con-\nsideração a sintomatologia apresentada em cada \ncaso. Sendo assim, o seguimento deve aconte -\ncer em conjunto com as recomendações de ati -\nvidade física, fisioterapia e psicologia (POD -\nGAEC, 2018). Atualmente, estão disponíveis \ntratamentos clínicos e cirúrgicos para as reper -\ncussões causadas por esta condição clínica, e o \nprincipal objetivo do tratamento clínico é ali -\nviar os sintomas álgicos e melhorar a qualidade \nde vida da paciente, na ausência de indicações \npara cirurgia. \nNesse âmbito, o progestagênio é um medi -\ncamento que leva a um bloqueio ovulatório e \ninibição do crescimento endometrial, reduzindo \na dor pélvica decorrente da endometriose. Al -\nguns exemplos são: noretindrona, desogestrel e \ndienogeste. Outro fármaco utilizado é o contra-\nceptivo combinado, que contém estrogênio e \nprogestagênio, possuindo ação similar e le -\nvando, por fim, à redução do sangramento e da \ndor pélvica menstrual característicos da endo -\nmetriose. Além disso, o danazol é um medica -\nmento que age inibin do a liberação do hormô -\nnio luteinizante, o que culmina com uma redu -\nção do estrógeno no ambiente do sistema repro-\ndutor e, consequentemente, atenuação dos efei-\ntos da endometriose. Ademais, outras classes \ndisponíveis no mercado são: agonistas do \nGnRH, inibidores da aromatase e anti-inflama-\ntórios não hormonais. Dessa maneira, em meio \na uma variedade de opções, cada caso deve ser \navaliado de maneira individualizada, uma vez \nque os medicamentos apresentam diferentes \nefeitos colaterais, indicações e particularidades \npróprias (PODGAEC et al., 2018).  \nO tratamento cirúrgico, por sua vez, deve \nser oferecido às pacientes em que o tratamento \nclínico não foi suficiente ou foi contraindicado, \ntendo como principal objetivo a remoção com -\npleta de todos os focos de endometriose. Nesse \nsentido, o tratamento de escolha é por videola -\nparoscopia, e a excisão dos focos é feita por \nmeio de pontos de referência e dissecção de es-\npaços avasculares da pelve. No caso da endo -\nmetriose intestinal, as características da lesão \ndeterminam a técnica a ser utilizada, sendo as 3 \ndisponíveis: shaving, ressecção em disco e res-\nsecção segmentar. No caso de endometrioma de \novário, pode ser retirada a cápsula do cisto ou \npode ser feita a drenagem do conteúdo seguida \nda cauterização da cápsula. Por sua vez, a endo-\nmetriose do trato urinário é tratada de acordo \ncom o estágio da doença, local das lesões e pre-\nsença de lesões associadas (PODGAEC  et al., \n2018). \nPor fim, o tratamento da endometriose tam-\nbém deve englobar a infertilidade, que é muito \nprevalente entre as mulheres que apresentam \nessa morbidade. Nessa visão, um dado que ilus-\ntra essa afirmativa é a presença de endometriose \nentre 25-50% das mulheres inférteis. Tendo em \nvista o baixo número de ensaios clínicos sobre \nessa temática, não há um número significativo \nde evidências, e o que a literatura propõe atual-\nmente é a realização do tratamento cirúrgico \npara melhora da fertilidade nas pacientes com \nestágio I e II de endometriose. Nas mulheres \ncom estádios III e IV, ainda não existe consenso \nacerca da indicação única de cirurgia para trata-\nmento da infertilidade. Ademais, o tratamento \nmedicamentoso hormonal para supressão ova -\nriana nesses casos não deve ser prescrito, sendo \nos análogos de GnRH os únicos que podem au-\nxiliar na fertilidade, quando usados por até três \nmeses antes da fertilização in vitro (PODGAEC \net al., 2018).  \n\n \n36 | P á g i n a  \nPor fim, nos casos de endometrioma ovari -\nano, quando há estruturas volumosas ou de di -\nfícil identificação para comprovação histoló -\ngica, também pode ser feito o tratamento cirúr-\ngico, a fim de facilitar o acesso aos folículos no \nmomento da captação oocitária. Nesses casos, a \nexérese da cápsula do cisto é mais indicada \n(PODGAEC et al., 2018). \nConclusão \nA endometriose, doença altamente preva -\nlente na população feminina em idade fértil, ca-\nracterizada pelo crescimento de tecido endome-\ntrial ectópico, é uma patologia de etiologia \nainda incerta e provavelmente multifatorial. \nAfeta diariamente e negativamente o cotidiano \ndas diversas mulheres que com ela convivem, \nimpactando sua vida social, profissional, se -\nxual, mental e suas relações individuais e inter-\npessoais. A clínica da endometriose colabora \npara que diversas pacientes apresentem sinto -\nmas depressivos, e o diagnóstico é muitas vezes \nacompanhado por sofrimento psíquico relacio -\nnado a um sentimento de culpa devido a infer -\ntilidade. Além disso, o impacto psicológico da \ndor, a repercussão da patologia na atividade se-\nxual, e o impacto tanto da doença em si quanto \ndo tratamento na qualidade de vida influenciam \ndiretamente o bem -estar dessas pacientes. Por \nisso, é necessária a realização do diagnóstico e \ndo tratamento precoces, devendo este último ter \numa abordagem integ ral e incluir a patologia \norgânica e suporte psicológico e emocional da \npaciente (MORAIS et al., 2021; NÁCUL et al., \n2010; BELLELIS et al., 2010).\n   \n\n \n37 | P á g i n a  \nREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS \nBELLELIS, P . et al. Aspectos epidemiológicos e clínicos da endometriose pélvica: uma série de casos. Revista da \nAssociação Médica Brasileira [online]. 2010, v. 56, n. 4 pp. 467-471. doi: 10.1590/S0104-42302010000400022.  \nBRAGANÇA, C. Etiopatogenia da Endometriose. 2013. Artigo de Revisão Bibiográfica (Mestrado) - Instituto de \nCiências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto, [S. l.], 2013. \nCARDOSO, J.V.  et al.  A Epidemiological profile of women with endometriosis: a retrospective descriptive study. \nRevista Brasileira De Saúde Materno Infantil. 2020; 20(4), 1057–1067. doi: 10.1590/1806-93042020000400008. \nCRUZ ARAÚJO, F.W. & SCHMIDT, D.B. Endometriose um problema de saúde pública: revisão de literatura. Revista \nSaúde e Desenvolvimento. 2020; 14(18). Recuperado de https://www.revistasuninter.com/revistasaude/index.php/ \nsaudeDesenvolvimento/article/view/989. Acesso em: 26 set. 2023. \nDE OLIVEIRA, F.C.R. Endometriose e Infertilidade: Cartilha informativa a partir de revisão da literatura. Orientador: \nMarcela Maria Birolim. 2021. Trabalho de conclusão de curso (Bacharelado em Enfermagem) - Centro Universitário \nGuairacá, [S. l.], 2021. Disponível em: http://repositorioguairaca.com.br/jspui/bitstream/23102004/373/1/ \nFl%c3%a1via%20Cristina%20Rocha%20de%20Oliveira.pdf. Acesso em: 26 set. 2023.  \nDUARTE, A. N. ASSOCIAÇÃO ENTRE ENDOMETRIOSE E INFERTILIDADE FEMININA: UMA REVISÃO DE \nLITERATURA. Acta Elit Salutis, [S. l.], v. 4, n. 1, p. 1 –12, 2021. DOI: 10.48075/aes.v4i1.26895. Disponível em: \nhttps://e-revista.unioeste.br/index.php/salutis/article/view/26895. Acesso em: 3 out. 2023. \nGALO MARQUES SALOMÉ, D. et al. Endometriose: epidemiologia nacional dos últimos 5 anos. Revista de Saúde. \n2020; 11(2), 39–43. doi: 10.21727/rs.v11i1.2427. \nMORAIS, H.B. et al. Impactos Negativos da Endometriose na Qualidade de Vida da Mulher Acometida: uma Revisão \nde Literatura. Brazilian Medical Students Journal, [s. l.], v. 5, ed. 8, 2021.  doi: 10.53843/bms.v5i8.201. \nNÁCUL, A.P. et al. Aspectos atuais do diagnóstico e tratamento da endometriose. Revista Brasileira de Ginecologia e \nObstetrícia. 2010, v. 32, n. 6 pp. 298-307. doi: 10.1590/S0100-72032010000600008. \nPODGAEC, S . et al . Endometriose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia \n(Febrasgo); 2018. (Protocolo Febrasgo – Ginecologia, nº 32/Comissão Nacional Especializada em Endometriose) \nREGINA DE SOUSA, T. et al. Prevalência dos sintomas da endometriose: Revisão Sistemática. CES Med., Medellín, \nv. 29, n. 2, p. 211 -226, Dec. 2015.  Disponível em: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=  \nS0120-87052015000200006&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 3 out. 2023. \nROSA E SILVA, J.C. et al. Endometriose – Aspectos clínicos do diagnóstico ao tratamento. Femina. 2021;49(3):134 -\n41. \nSILVA, M.Q. et al.. Endometriose: uma causa da infertilidade feminina e seu tratamento. Revista Caderno de Medicina, \nv. 2., n. 2, 201.","source_license":"CC0","license_restricted":false}