Epidemiologie, Pathogenese und Diagnostik der Endometriose

JOURNAL FÜR FERTILITÄT UND REPRODUKTION JOURNAL FÜR FERTILITÄT UND REPRODUKTION Krause & Pachernegg GmbH · VERLAG für MEDIZIN und WIRTSCHAFT · A-3003 Gablitz ZEITSCHRIFT FÜR IN-VITRO-FERTILISIERUNG, ASSISTIERTE REPRODUKTION UND KONTRAZEPTION Indexed in EMBASE/ Excerpta Medica Homepage: www.kup.at/fertilitaet Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche SCHINDLER AE Epidemiologie, Pathogenese und Diagnostik der Endometriose Journal für Fertilität und Reproduktion 2007; 17 (4) (Ausgabe für Österreich), 22-27 J. FERTIL. REPROD. 4/200722 E ndometriose ist definiert als das Auftreten von endome- triumartigen Zellverbänden außerhalb des Cavum uteri. Das Endometriumgewebe besteht aus Drüsen und Stroma. Endometriose zählt zu den sogenannten gutartigen, prolife- rativen Erkrankungen der Frau (u. a. Endometriumhyperpla- sie, Myome, gutartige Brustveränderungen) und ist östro- genabhängig. Endometriose gehört neben den Myomen zu den häufigsten gutartigen, proliferativen Erkrankungen der Frau im reproduktionsfähigen Alter [1]. Geschichte der Endometriose Dabei geht es zum einen um die Beschreibung von Ge- websveränderungen, die nach dem heutigen Verständnis auf eine Endometriose hinweisen. Die Daten dazu sind in Tabelle 1 zusammengefaßt. Zum anderen geht es um die Geschichte der Endometriosetheorien. Dies ist in Tabelle 2 dargestellt. Endometriosetherorien Um die Entstehung der Endometriose zu erklären, sind im Laufe der Zeit zahlreiche Theorien entwickelt worden, wo- bei bis jetzt keine der bisher aufgestellten Theorien alle im Zusammenhang mit Endometriose festgestellten Befunde voll und ganz erkären konnte. Zu diesen Endometriose- theorien gehören: 1. Implantations- bzw. Transplantationstheorie (retrograde Menstruation) (J. A. Sampson) 2. Metaplasietheorie (R. Meyer) 3. Archimetra-Konzept (Leyendecker et al.) 4. Endometriosis-Disease-Theorie (P. H. Konnickx) 5. Immuntheorie 6. Aromatasekonzept Um eine vollständige Klärung zu erreichen, sind sog. Kombi- nationstherapien entwickelt worden, die nachfolgend auf- geführt sind: 1. Primär: Entwicklung im Uterus-Tubenwinkel; sekundär: Ausdehnung durch Progression: Philipp und Huber (1939) 2. Kombination von Homeoplasie, Extension, Exfolliation und Implantation: Javert (1949) 3. Brücken-Theorie: embryonales Mesenchym und hor- monelle Konstitution und hämatogene Implantation: Heim (1933) 4. Komplex-Theorie: primär: Entwicklung in situ, induziert durch hormonale immunologische Faktoren; sekundär: Ausdehnung kontinuierlich und diskontinuierlich (lym- phogen, hämatogen): Schweppe (1984) Epidemiologie der Endometriose Trotz jahrzehntelanger Basis- und Klinik-Forschung sind keine genaueren Daten zur Inzidenz bzw. Prävalenz be- kannt. Bei den Risikofaktoren gibt es konkretere Daten. Es wird geschätzt, daß die Prävalenz der Endometriose bei Epidemiologie, Pathogenese und Diagnostik der Endometriose A. E. Schindler Endometriose ist eine häufige sogenannte „gutartige pr oliferative Erkrankung“ der Frau (ähn lich wie Myom, Endometriumhyperplasi e und Mastopa- thie). Zur Erklärung der Entstehung sind verschiedene Endometriosetheorien entwickelt worden. Es bestehen zwei pathologische Au sdrucksformen: 1. Endometriose, 2. Adenomyose. Zahlreiche Risikofaktoren von Endometriose sind identifiziert worden. Die Pathogenese ist letzt endlich aber noch nicht endgültig geklärt. Die Hauptsymptome der Endometriose/Adenomyose sind Unterbauchschmerzen, Sterilität und Blutungsstörung en. Aufgrund des weltweit noch bestehenden jahrelangen Zeitintervalls vom Einsetzen der Symptome bis zur Diagnose der Endometriose müssen die diagnostischen Möglichkeiten immer wieder hervorgehoben werden, denn es ist entscheidend, fortgeschrittene Stadien der Endometriose/Adenomyose möglichst zu vermeiden, um negative Auswirkungen auf die Schmerzproblematik und Konzeptionsfähigkeit zu vermeiden und die Lebensqualität optimal zu gestalten. Letztendlich scheinen eine frühe Diagnose der Endometriose/Adenomyose und eine gezielte Behandlung auch das Brustkrebsrisiko de r Frau mit Endometriose zu vermindern. Endometriosis is frequent and belongs to the so called “benign pr oliferative diseases” of the woman (similar to myoma, endometrial hyperplasia and benign breast disease). To explain the development of endometriosis/adenomyosis different endometriosis theories have been deve loped. Two patho- logical forms of morphological expression exist: 1. endometriosis, 2. adenomyosis. Several risk factors for endometriosis have been identified. The pathogenesis is not yet clarified. Main symptoms of endometriosis/adenomyosis are lower abdominal pain, sterility/infertility a nd bleeding problems. Worldwide there is a long lasting interval between start of symptoms and diagnosis of endometriosis. Therefore, full diagnostic capabilities have to be repeatedly emphasised, since one should avoid progressed stages of endometrioses/adenomyosis, in order to avoid negative effect s on pain problems and conception and to assure optimal quality of life. Last but not least it appears that early diagnosis of endometriosis/adenomyosis and proper therapy seem to reduce the breast cancer risk in women with endometriosis. J Fertil Reprod 2007; 17 (4): 22–27. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Adolf E. Schindler, Institut für Medizini- sche Forschung und Fortbildung Essen, D-45122 Essen, Hufelandstraße 55, E-Mail: [email protected] Tabelle 1: Geschichte der Endometriose 1690 Älteste bekannte morphologische Von Schroen Beschreibung 1793 Beschreibung einer Endometriosezyste Von Csell 1860 Erste detaillierte morphologische C arl von Rokitansky Beschreibung einer extraovariellen Endometriose. Aufgrund eines kombinierten Auftretens von Endometriumgewebe und glatter Muskulatur als Adenomyom bezeichnet. 1893 Arbeiten über Adenomyome Von Recklinghausen 1896 Adenomyose im Ligamentum rotundum Cullen 1897 Rektov aginale Endometriose Pfannenstiel 1903 Narbenendometriose R. Meyer 1909 Sigma- und Lymphknotenendometriose R. Meyer 1921 Blasenendometriose Judd Tabelle 2: Geschichte der Endometriosetheorien 1898/1919 Coelom- bzw. Serosa-Metaplasie- Iwanoff/R. Meyer Theorie 1925/1927 Retrograde Menstruation Sampson 1998 Endometriosekrankheitstheorie K oninckx et al. 1998 Archimetra-Konzept Leyendecker et al. 2000 Aromatase-Konzept Bulun et al. 2001 Zell-Molekularbiologiekonzept Starzinski-Powitz et al. For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. 23J. FERTIL. REPROD. 4/2007 10–15 % liegt. Die genaue Prävalenz ist jedoch nicht be- kannt, da dafür bei allen Frauen zunächst eine Laparoskopie notwendig wäre. In verschiedenen Untersuchungen läßt sich schlußfolgern, daß die klinischen Begleitumstände die Prävalenz variieren. So liegt die Prävalenz der asympto- matischen Endometriose bei 4 %, bei fertilen Frauen wird sie mit 0,5–5 % angegeben. Dagegen findet sich in der Adoleszenz mit sehr starker Dysmenorrhoe eine Prävalenz von 50 %. Bei Frauen mit Schmerzen ohne Fertilitätspro- bleme liegt die Prävalenz zwischen 40 und 70 %. Zieht man bekannte klinische Situationen heran, so können stark schwankende Häufigkeiten festgestellt werden, wie dies in Tabelle 3 gezeigt wird. Mädchen mit chronischen Unter- bauchschmerzen haben in 20–47 % eine Endometriose; bei Jugendlichen mit Unterbauchschmerzen, die nicht auf eine Hormonbehandlung (orale hormonale Kontrazeptiva) ansprachen, fand sich in 50–70 % eine Endometriose bei Laparoskopie. Es unterscheidet sich auch die Häufigkeit der verschiedenen Lokalisationen (Tab. 4). Die Häufigkeit steigt zunächst mit dem Alter an und scheint dann prämeno- pausal wieder geringer zu werden (Tab. 5). Menstruations- zyklus-Charakteristika und die Reproduktionsanamnese können die Gesamtzahl der Endometriosezellen und die uterine Peristaltik beeinflussen, was darüber entscheidet, wie viele der Endometriumzellen letztendlich in die Peri- tonealhöhle gelangen. Die wichtigsten Risikofaktoren sind in Tabelle 6 zusammengestellt. Dabei gilt Schwangerschaft als möglicher korrigierender Faktor für die Entstehung bzw. Weiterentwicklung der Endometriose (9 Monate Ame- norrhoe und ggf. Laktationsamenorrhoe). Bei ausgetragener Schwangerschaft kommt es zu einer ausgeprägten Dezi- dualisierung der Endometriose, die nach der Geburt von Apoptose gefolgt ist. Dagegen kommt es bei induzierten bzw. Spontanaborten zu einer Endometrioserisikosteigerung, wie dies aus Tabelle 7 hervorgeht. Der Körperhabitus scheint insofern für Endometriose eine Rolle zu spielen, als Übergewicht mit einem geringeren Endometrioserisiko verbunden ist. Größere Frauen dage- gen haben ein höheres Endometrium sowie ein höheres Endometrioserisiko. Dies scheint mit einem höheren folli- kulären Östradiolspiegel einherzugehen [2]. Weiterhin scheint bei Rothaarigen ein höheres Endometrioserisiko vorzuliegen. Auch bei Asiaten scheint ein höheres Endo- metrioserisikopotential zu existieren. Aber auch Umwelt- einflüsse scheinen auf das Endometrioserisiko einzuwirken. Dazu gehören u. a. Dioxin und polychlorierte Phenole. Störungen des Immunsystems wie z. B. Autoimmunerkran- kungen gehen mit einem erheblichen Endometrioserisiko einher. Pathogenese der Endometriose Die Pathogenese der Endometriose ist nach wie vor unklar. Zu nennen ist, daß eine genetische Basis der Endometriose angenommen wird. Im Vordergrund steht dabei die fami- liäre Häufung. Die Prävalenz bei Verwandten I. Grades (Töchter, Schwestern) ist 6- bis 9fach erhöht. Bei monozy- goten Zwillingen ist die Prävalenz sogar 15fach höher [4]. Zu beachten ist die Häufigkeit bestimmter Chromosomen bei Frauen mit Endometriose und bestehenden Genpoly- morphismen, so daß postuliert werden kann, Endometriose sei eine polygene, multifaktorielle Erkrankung, die durch die Interaktion verschiedener Gene und das Milieu ver- ursacht wird [5]. Ein Östrogenrezeptor-Alpha-Genpoly- morphismus ist signifikant korreliert mit dem Risiko einer Endometriose, Adenomyose oder eines Myoms [6], alles sogenannte gutartige Erkrankungen der Frau [7]. Eine niedrige, natürliche Killerzell-Aktivität in Plasma und Peritonealflüssigkeit unterstützt die immunologische These der Endometrioseentstehung. Arten der Endometriose Vor der morphologischen Beschreibung ausgehend unter- scheidet man: 1. Endometriose 2. Adenomyose Diese zwei dominanten Phänotypen der Endometriose scheinen hauptsächlich von der Topographie abzuhängen. Die Genese scheint einheitlich zu sein [8]. Tabelle 3: Häufigkeit der Endometriose Klinische Situation Gefundene Endometriose (%) Unterbauchschmerzen 45–80 % Sterilität 20– >50 % Tubensterilisation 2–43 % Junge Frauen (< 22 Jahre) mit Unterbauchschmerzen ~ 70 % Tabelle 4: Häufigkeit der verschiedenen Lokalisationen Ligamentum sacrouterinum 60 % Ovar 52 % Douglas 28 % Harnblase 15 % Lig. latum 16 % Rektum 12 % Mesosalpinx 10 % Lig. rotundum 5 % Eileiter 2–8 % Appendix 2 % Tabelle 5: Häufigkeit der Endometriose [2] 15–19 Jahre 17/100.000 Frauen 40–44 Jahre 285/100.000 Frauen 45–49 Jahre 184/100.000 Frauen Tabelle 6: Risikofaktoren für Endometriose 1. Häufigkeit der Menstruation a. Frühe Menarche b. Häufige Menstruationen 2. Starke Blutungen 3. Schmerzhafte Perioden 4. Nulliparität 5. Späte erste Schwangerschaft 6. Intrauterine Eingriffe (Schwangerschaftsabbruch, Kürettage) 7. Adipositas 8. An Endometriose erkrankte F amilienangehörige 1. Grades 9. Hoher sozialer Status 10. Rothaarig 11. Asiatinnen 12. Umweltfaktoren (z. B. Dioxin) Tabelle 7: Endometrioserisiko bei induziertem und spontanem Abort (nach [3]) 1. Frauen mit Spontanabort vor dem 18. Lebensjahr (RR 3,8; 95 % KI, 1,0–14,4) 2. Frauen mit einem oder mehr induzierten Aborten (RR 1,5; 95 % KI, 1,1–2,2) 3. Frauen mit induzierten Aborten vor dem 18. Lebensjahr (RR 2,4; 95 % KI, 1,2–4,8) 4. Frauen mit fertilitätsassoziierter Endometriose und mit Abort (RR 2,6; 95 % KI, 1,2–6,0) J. FERTIL. REPROD. 4/200724 Zu 1: Entlang der Müllerschen Gänge Tube, Corpus und Cervix uteri, der Fornicae (inkl. Rektovaginalem Septum) sowie im Bereich des Sakrouterinligamente handelt es sich um Adenomyose. Zu 2: Außerhalb der Müllerschen Gänge auf dem Peritoneum und dem Ovar handelt es sich um Endometriose [9]. Makroskopische und mikroskopische Erscheinungsbilder der peritonealen Endometriose Bei der peritonealen Endometriose findet man weiße, gelbe, rote und schwarze Herde, die bei derselben Frau simultan vorliegen können. Man unterscheidet sie auch als pigmen- tierte und nicht pigmentierte Herde. Rote und nicht pig- mentierte Herde gelten als frühe und besondere aktive Manifestation der Endometriose. Das makroskopische Er- scheinungsbild von aktiver und inaktiver Endometriose ist in Tabelle 8 zusammengefaßt, die mikroskopischen Er- scheinungsformen der aktiven und inaktiven Endometrio- se sind in Tabelle 9 dargestellt. Hervorgehoben werden muß, daß sich das korrespondie- rende Endometrium von Frauen mit und ohne Endometriose in vielerlei Hinsicht unterscheidet: Dies ist in Tabelle 10 zusammengefaßt. Tief infiltrierende Endometriose Besonderheiten bei der tief infiltrierenden Endometriose sind die ungünstigen Beurteilungsmöglichkeiten und damit auch die fehlende exakte schwierige Diagnosestellung sowie die destruierende Auswirkung auf die Umgebung (z. B. Ureterstenose) und deutliche Schmerzsymptomatik. Somit kann diese Art der Endometriose eigentlich nur postoperativ richtig beurteilt werden und entzieht sich fast völlig der Beurteilung des weltweit verwendeten Verfassungsschemas der American Society of Reproductive Medicine (r-ASRM). Deshalb wurde zur Dokumentation und inhaltlichen Beur- teilung der sogenannte „Enzian-Score“ dafür entwickelt [11]. Symptome der Endometriose Im Vordergrund stehen Schmerzen und Sterilität. Bei den Schmerzen sind zu beachten: 1. Dysmenorrhoe 2. Dyspareunie 3. Dysurie 4. Dyschezie 5. Weitere Symptome je nach Endometriose-Lokalisation Speziell akute und chronische Unterbauchschmerzen können durch Endometriose hervorgerufen werden. Eine generelle Übersicht über endometriosebezogene Sympto- me gibt Tabelle 11 wieder. Dysmenorrhoe, Unterbauch- schmerzen, Dyspareunie, aber auch Blutungsstörungen (Hypermenorrhoe/Menorrhagie) sind häufig mit Endome- triose vergesellschaftet. Dazu geht aus einer britischen Studie hervor [13], daß Dysmenorrhoe in 85 %, Dyspareunie in 63 % und Schmerzen bei der Ovulation in 57 % bei En- dometriose auftreten. Ähnliches ist auch von anderer Seite festgestellt worden. Mehr als 50 % der Frauen mit Endome- Tabelle 8: Aktive und inaktive Endometriose: makroskopische Erschei- nungsformen (nach [10]) Makroskopie Peritonealendometriose aktiv inaktiv – rote Herde – schwarze, braune Herde – Hypervaskularisierung – wenig Blutgefäße – Entzündungszeichen – weißliche – vesikuläre Implantate Pe ritonealverdickungen Ovarielle Endometriose aktiv inaktiv – dünnwandige Zysten – dickwandige Zysten – Zystenwände gut vaskularisiert – fibrotisch – livide – braun – eingeblutet – schwarz – dunkelrot Tabelle 9: Aktive und inaktive Endometriose: mikroskopische Erscheinungs- formen (nach [10]) Mikroskopie Epithel aktiv inaktiv – endometroid – isthmoid – hoch zylindrisch – kubisch – variabel im Zyklus – keine Veränderung im Zyklus – hoch differenziert wie Endometrium – niedrig differenziert – endokrin moduliert – atrophisch – eutroph – seltene Mitosen – häufige Mitosen Stroma aktiv inaktiv – Ödem – kondensiert – Entzündungszellen – Fibrose – Erythrozyten – Siderophagen – viele Kapillaren – wenig Kapillaren – eutroph – kondensiert Tabelle 10: Unterschiede im Endometrium bei Frauen ohne und mit Endo- metriose Parameter Ohne Mit Endometriose Endometriose Morphologie Normal Polypoides Aussehen Integrin-Expression Normal Erhöht Plasminogen-Rezeptor Normal Überexpressiert Endotheliale, epitheliale und stromale Proliferation Normal Erhöht CA-12.5 im Menstruationsblut Normal Erhöht Interleukin-6 Normal Erhöht Aromatase Normal Erhöht Stratum vasculare N ormal Verdickt Peristaltik Normal Erhöht Intrauteriner Druck Normal Erhöht Tabelle 11: Häufigkeit der endometriosebedingten Symptome [12] Symptomatik % Dysmenorrhoe 60–88 Menorrhagie 25–57 Hypermenorrhoe 16–75 Unterbauchschmerzen 38–84 Dyspareunie 25–76 Abdominalbeschwerden 16–63 Dysurie 8–14 Hämaturie 6–8 Darmbluten 4–7 Tenesmen 7–24 Adnexbefunde 28–61 25J. FERTIL. REPROD. 4/2007 triose hatten eine tiefsitzende Dyspareunie wäh rend ihres gesamten Sexuallebens [14]. In der Tat ist Endometriose häufiger bei Frauen mit chroni- schen Unterbauchschmerzen (70 %) und bei Frauen mit Fertilitätsstörungen (30–50 %) zu finden. Zu beachten ist auch, daß Jugendliche mit Unterbauchschmerzen, die nicht auf die Pille oder Antiphlogistika ansprechen, in über 70 % eine Endometriose haben [15]. Es gilt dabei zu beachten, daß es keine direkte Korrelation zwischen Stadium der Endometriose und Unterbauchschmerzen gibt. Ein weltweites Problem ist noch vor der Darstellung der Diagnostik anzusprechen: Es bestehen weltweit noch lan- ge Zeitintervalle vom Beginn der Symptome bis zur Dia- gnose der Endometriose. In einer Studie 2003 betrug die mediane Zeit vom Beginn der Symptome bis zur Diagnose der Endometriose 7 Jahre (Streubereich 3,5–12,1 Jahre). Je jünger die betroffenen Frauen zum Zeitpunkt des Symptom- beginns waren, umso länger war das Zeitintervall bis zur Diagnosestellung [16] (Tabelle 12). Durch eine skandinavische Studie wurde festgestellt, daß über einen Zeitraum von 1979 bis 2001 das Symptom/ Diagnoseintervall von 5,8 Jahre ± 5,0 Jahre auf 7,2 ± 6,8 Jahre zugenommen hatte [17]. Dies wird noch durch wei- tere Zahlen unterstützt (Tabelle 13). Die Folge aus dieser großen Zeitverzögerung der Diagnose ist eine Stadienerhöhung der Endometriose, und dies re- sultiert in stärkeren Symptomen in 71 % und drastischeren Behandlungsformen in 51 % nach englischen Erhebungen von 1998 [13]. Wir selbst (Europäisches Endometriose-Informationscenter) kamen bei einer Auswertung unserer Umfrage über das Internet ( www.endometriose.de) im Jahr 2002 zu folgen- dem Ergebnis, wie dies in Tabelle 14 zusammengefaßt ist. Diagnostik der Endometriose Für die Diagnose der Endometriose sind folgende Punkte zu berücksichtigen: 1. Anamnese 2. Gynäkologische Untersuchung (vaginal, rektovaginal) 3. Ultraschall (vaginal, gegebenenfalls transrektal) 4. Laparoskopie (Visualisierung, histologische Klärung) 5. Laboruntersuchungen 6. Zusatzuntersuchung wie z. B. MRT Bei der Diagnostik der Endometriose sind zu unterscheiden: – Nichtinvasive Diagnostik – Invasive Diagnostik Zur nicht invasiven Diagnostik gehören: 1. Anamnese 2. Gynäkologische Untersuchung a. Inspektion b. Spekulumeinstellung c. Vaginale Palpation d. Rektovaginale Palpation 3. Ultraschall 4. MRT Bei der Anamnese ist nach Leitsymptomen zu fragen. Dazu gehören Dysmenorrhoe, Dyspareunie, Darmsymptomatik/ Dyschezie, Dysurie, Blutungsstörungen, Sterilität und auf- fallende Häufung von sogenannten „uncharakteristischen Symptomen“. Die angegebenen Symptome treten vielfach kombiniert auf. Bei der Inspektion ist von dem Nabel über die Leistenbeugen bis zum äußeren Genitale nach Endometrioseveränderungen zu suchen (Abb. 1). Bei der Spekulumeinstellung gilt es, ein besonderes Augen- merk auf den hinteren Fornix und auf die Portio zu richten, gegebenenfalls unter Zuhilfenahme des Kolposkops (Abb. 2). Tabelle 12: Medianes Zeitintervall bis zur Diagnosestellung Medianes Zeitintervall Frauen ≤ 19 Jahre 12,1 Jahre Frauen ≥ 30 Jahre 3,0 Jahre Problem Sterilität 4,0 Jahre Problem Unterbauchschmerzen 7,0 Jahre Tabelle 13: Durchschnittliches Symptom/Diagnoseintervall nach Jahren Durchschnittliches Zeitintervall England 1994 6,8 Jahre England 1997 7,2 Jahre Japan 2001 7,5 Jahre Norwegen 2003 6,7 Jahre Tabelle 14: Umfrage zur eingeschränkten Lebensqualität über das Internet durch das Europäische Endometriose-Informationscenter (EEIC) (Januar– September 2002) Auswertung Prozentuale Häufigkeit endometriosebedingter Leitsymptome der Nennungen Körperliche Aktivität stark eingeschränkt 65 % Dyspareunie 68 % Beeinträchtigung der sexuellen Aktivität 79 % Berufliche Aktivität stark eingeschränkt 54 % Arbeitstageausfall wegen Dysmenorrhoe 17 % (mehr als 10 Tage pro Jahr) 29 % (2–10 Tage pro Jahr) Abbildung 1: Nabelendometriose [18] J. FERTIL. REPROD. 4/200726 Bei der Diagnostik der Endometriose ist bei der Anamnese besonders auf Dysmenorrhoe und verstärkte Menstruations- blutungen (Hypermenorrhoe/Menorrhagie) zu achten. Bei der vaginalen Untersuchung fällt meistens ein diffus ver- größerter und druckempfindlicher Uterus auf, und bei An- wendung der Vaginalsonographie kann der klinische Ver- dacht bestätigt werden. Auch das MRT ist diesbezüglich ein gutes, nicht invasives Diagnostikum. Die Laparoskopie zeigt einen verstärkt durchbluteten vergrößerten Uterus. Eine Stanzbiopsie kann zur histologischen Verifizierung der Adenomyose führen. Differentialdiagnostische Überlegungen Bei Unterbauchschmerzen sind folgende Möglichkeiten in Betracht zu ziehen: 1. Prämenstruelles Syndrom 2. Beckenbodenmuskulaturverspannung 3. Darmprobleme 4. Blasen-/Ureteren-Probleme Zum Spektrum der urologischen Differentialdiagnose ge- hören: 1. Interstitielle Zystitis 2. Chronische Harnwegsinfekte 3. Rezidivierende/akute Zystitis 4. Rezidivierende/akute Uretritis 5. Nierensteine 6. Blasenkarzinom 7. Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie 8. Urethraldivertikel Zum Spektrum der gastroenterologischen Differentialdia- gnose gehören: 1. Colitis 2. Divertikolose/Divertikulitis 3. Reizdarmsyndrom (Colon irritabile) 4. Chronische intermittierende Darmobstruktion 5. Obstipation 6. Laktoseintoleranz 7. Glutenintoleranz 8. Darmkarzinom Weitere differentialdiagnostische Begriffe: 1. Adnexitis 2. Subakute bzw. chronische Appendicitis 3. „Pelveopathea spastica“ 4. Funktionelle Sterilität 5. „Chronischer Unterleib“ Schlußfolgerung Aufgrund der weltweit noch bestehenden, langen Zeitinter- valle zwischen dem Auftreten endometriosebezogener Symptome und der eigentlichen Diagnose der Endome- triose müssen alle Möglichkeiten ausgeschöpft werden, um das dargestellte diagnostische Armentarium gekonnt einzusetzen, die Diagnose zu stellen und dann das indivi- duelle Behandlungs- und Betreuungskonzept festzulegen. Dies ist gerade bei Endometriose so entscheidend, um fort- geschrittene Stadien mit möglichen Auswirkungen auf die Struktur des inneren Genitales und des kleinen Beckens zu vermeiden, die Rate der Rezidive zu senken und die Endo- metrioseherde zu minimieren. Damit wird letztendlich der Gesamtkomplex „Lebensqualität“ verbessert und die Mög- lichkeit der zukünftigen Fähigkeit zur Schwangerschaft Danach erfolgt die vaginale und rektovaginale Palpation, um dabei Verhärtungen bzw. schmerzhafte Regionen aus- findig zu machen (z. B. Portiohebeschmerz, schmerzhafte und verdickte Sakrouterinligamente, Veränderungen im Septum rectovaginale und Adnexvergrößerungen). Beim Uterus ist auf Größe, Konsistenz und Druckdolenz zu ach- ten (z. B. Adenomyose). Im Ultraschall geht es bei der Gesamtbeurteilung des Uterus um die Beurteilung der Uteruswandstrukturen (Adenomyose, Myome, Adenomyom) und bei den Ovarien um die Erken- nung eines Endometrioms). Die Diagnostik der ovariellen Endometriose setzt sich aus Tastuntersuchung, transvagina- lem Ultraschall und letztendlich Laparoskopie mit histolo- gischer Klärung bzw. Entfernung der Herde zusammen. Dabei gehört die Laparoskopie zur sogenannten invasiven Diagnostik, die die Gewebsabnahme zur histologischen Verifizierung im Bauchraum ermöglicht. Sie dient gleich- zeitig auch der operativen Therapie. Die Diagnostik der tief infiltrierenden Endometriose setzt sich aus folgenden obligaten Untersuchungen zusammen: Spekulumeinstellung (vor allem hinterer Fornix), vaginale und rektovaginale bimanuelle Untersuchung, Sonographie, Nierensonographie, gegebenenfalls i.v. Pyelogramm, um z. B. Stauungen im Ureterbereich zu lokalisieren und zu beurteilen. Als Zusatzuntersuchungen kommen in Frage: Zystoskopie, Rektosigmoidoskopie und MRT. Als Laborparameter ist vielfach der Tumormarker CA-125 untersucht worden. Damit ist keine Früherkennung möglich. Ein Anstieg dieses Parameters reflektiert die entzündliche/ metabolische Aktivität. Falls dieser Marker erhöht ist, ist er bezogen auf Therapieeffekte einsetzbar. Vielerorts ist man bemüht, einen Endometriosefrüherken- nungstest zu entwickeln. Praktisch relevante Ergebnisse stehen jedoch noch aus. Diagnostik der Adenomyosis uteri Ein besonderes diagnostisches Problem stellt die Adeno- myose des Uterus dar. Es gibt diffuse und knotige Formen. Letztere sind klinisch kaum von Myomen zu unterschei- den. Drei Symptome stehen bei der Adenomyosis uteri im Vordergrund: 1. Dysmenorrhoe 2. Menorrhagie 3. Sterilität Abbildung 2: Portioendometriose ohne und mit Kolposkop [18] 27J. FERTIL. REPROD. 4/2007 gesichert. Nicht zuletzt reduziert eine frühe Diagnose und damit eine gezielte Endometriosebehandlung das Brust- krebsrisiko für postmenopausale Frauen mit Endometriose [19]. Literatur: 1. Becherer E, Schindler AE. Endometriose. Kohlhammer, Stuttgart, 2002. 2. Olive DL. 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Redefining endometriosis: is deep endometrio- sis a progressive disease? Hum Reprod 2000; 15: 1–3. Prof. Dr. Adolf E. Schindler 1962 Staatsexamen und Promotion, Johann- Wolfgang-Goethe-Universität, Frankfurt. 1964– 1966 Senior Research Fellow Ford Foundation Universität Washington, Seattle/Washington/ USA. 1966–1969 Assistenzarzt Abt. Gynäkologie und Geburtshilfe und Forschung in gynäkol. und geburtshilfl. Endokrinologie SW. Med. School Dallas/TX/USA. 1971 Habilitation „Steroide im Fruchtwasser“, Privatdozent Universität Tübingen. 1979 Professor Universitätsfrauenklinik Tübingen. 1986–2002 Direktor Abt. Gynäkologie und gynäkologische Onkologie, Universitäts- klinikum Essen. 1986–2002 geschäftsführender Direktor Zentrum für Frauenheilkunde, Univer- sitätsklinikum Essen. 1997–2002 Direktor Abt. Geburtshilfe und perinatale Medizin, Universi- tätsklinikum Essen. Ab 2002 Direktor Institut für Medizinische Forschung und Fortbildung, Essen. Auszeichnungen: Lynch Memorial Award Pacific Coast, Obstetrical and Gynecological Society 1965, Frederick Purdue Award, American College of Obstetricans and Gynecologists 1967, Vesalius-Medaille der Stadt Augsburg 1978. Heraus- geber oder Mitglied bei zahlreichen wissenschaftlichen Zeitschriften. Autor und Koautor von mehr als 500 Publikationen in nationalen und internationalen wissenschaftlichen Zeitschriften. Mitglied in mehr als 20 nationalen und internationa- len Gesellschaften. 10. Schweppe KW. Aktivität der Endometriose – Therapierelevanz bei Schmerz- und Sterilitätspatientinnen. In: Mettler L. Endometriose. PMI, Frankfurt, 2000; 58–67. 11. Tuttlis F, Keckstein J, Ulrich U, Possover M, Schweppe KW, Wustlich M, Buchweitz O, Greb R, Kandolf O, Mangold R, Masetti W, Neis K, Rauter G, Reeka N, Richter O, Schindler AE, Sillem M, Terruhn V, Tinneberg HR. Enzian-Score, eine Klassifikation der tiefinfiltrieren- den Endometriose. Zentralbl Gynäkol 2005; 127: 275–81. 12. Ebert AD. 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