Diagnosis and methods of treatment of chronic endometritis in women of reproductive age

Aim. To study the controversial issues of diagnosis and treatment of chronic endometritis (CE) and its impact on fertility, according to foreign and domestic authors. Key points. Although immunohistochemical study for plasma cells is considered the gold standard for diagnosing CE, it has limitations. The need to achieve consensus on the diagnostic criteria for cholecystitis was noted in order to exclude the influence of heterogeneity of studies on the assessment of treatment results. An integrated approach based on knowledge about the  pathogenesis of CE facilitates the selection of adequate treatment. The positive role of antibacterial therapy in resolving CE is undoubted. In recent years, the need to restore immune defense in CE has been widely discussed. The importance of a complex of natural antimicrobial peptides and cytokines in restoring fertility and improving pregnancy outcomes has already been proven in several publications. Physiotherapeutic methods continue to be studied, and the most popular currently are cavitated solutions, peloids, electropulse and magnetic therapy. Conclusion. The diagnostic criteria for CE require a clear definition. Treatment of CE should include broad-spectrum antibiotic therapy, immunomodulatory therapy, and physiotherapy.

chronic endometritis, infertility, recurrent miscarriage, antibiotics, immunomodulators, peloid therapy, ultrasonic cavitation, interference therapy, magnetotherapy, laser therapy. Хронический эндометрит (ХЭ) — локализованное инфекционно-воспалительное заболевание мат- ки, которое приводит к нарушению морфофунк- ционального слоя эндометрия и, как следствие, — к рецидивирующим неудачам имплантации (РНИ), репродуктивным потерям или бесплодию [1, 2]. Воздействие ХЭ на репродуктивный потенци - ал женщины обсуждается на протяжении многих лет зарубежными и российскими авторами, одна - ко до  сих пор существует огромная вариабель - ность  данных: распространенность ХЭ составляет 2,8-56,8% у женщин с бесплодием, 14-67,5% — с РНИ и 9,3-67,6% — с привычным невынашивани - ем беременности (ПНБ) [3]. ХЭ очень часто приводит к репродуктивным потерям (по данным разных авторов, до 70%) и  увеличению риска преждевременных родов (в 2 раза) [4, 5]. У пациенток с диагнозом ХЭ значи - тельно реже, чем у женщин без ХЭ, наступает бере- менность (46,5  против 71,1%), и количество живо - рождений у них меньше (44,2 против 63,4%) [6]. В соответствии с Международной классифика - цией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), код ХЭ представлен в разделе воспалительных болез - ней (N71.1 Хроническая воспалительная болезнь матки), а нарушение рецептивности эндометрия — в разделе бесплодия (N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения: дефект импланта - ции яйцеклетки). Исследования предполагаемой роли ХЭ в бес - плодии, невынашивании беременности, неудачах при вспомогательных репродуктивных техноло - гиях (ВРТ) многочисленны, но несмотря на  оче - видную связь между ХЭ и дефектом импланта - ции, реальные причины женского бесплодия остаются не  до  конца раскрытыми, и дискуссии 11 № 1 (62), 2024 о влиянии подготовки эндометрия на успеш - ность имплантации эмбриона продолжаются [7]. Существует несколько теорий, которые доказы - вают нарушение рецептивности эндометрия при ХЭ. Повреждение ткани эндометрия в результате персистенции микробных агентов и перестройка иммунной системы организма лежат в основе тео - рии влияния ХЭ на имплантацию эмбриона [8–10]. Показаны активация местных воспалительных процессов с повышенной секрецией цитокинов и хемокинов, дискоординированная сократимость матки, нарушение процессов децидуализации и васкуляризации эндометрия [11]. Диагностика ХЭ в реальной клинической прак - тике затруднена ввиду бессимптомного течения заболевания и низких показателей диагности - ческой эффективности применяемых методов. Морфологическое исследование, позиционируемое ранее как «золотой стандарт» диагностики ХЭ, дает 30% ложноотрицательных результатов, а иммуно- гистохимическое (ИГХ) исследование с окрашива - нием синдиканом для выявления плазматических клеток  (CD138) до настоящего времени не имеет четких критериев для верификации ХЭ [2]. Что касается лечения ХЭ, то клинические реко - мендации до сих пор не разработаны ни за  рубе - жом, ни в РФ. Многочисленные зарубежные исследования ссылаются на необходимость анти - бактериальной (АБ) терапии, российские исследо - ватели предлагают двухэтапный подход: на пер - вом  этапе  — элиминация повреждающего аген - та или, в  случае присутствия вирусов, снижение их активности и коррекция локальных иммунных нарушений, на втором этапе — восстановление гемодинамики и рецепторного аппарата [12–14]. Необходимость применения немедикаментоз - ных методов в комплексном лечении ХЭ на этапе восстановления остается предметом дискуссии ввиду отсутствия доказательных данных (ограни - ченное число исследований, недостаточная их мощность, отсутствие рандомизации). В нашей обзорной статье обобщены современ - ные знания о ХЭ и дано представление о нере - шенных проблемах, касающихся его диагностики и лечения. Диагностика хронического эндометрита С внедрением в клиническую практику ИГХ, иммуноцитохимических, иммунофлуоресцентных исследований возможности верификации ХЭ уве - личились [2]. Гистопатологическими признаками ХЭ являются поверхностный отек слизистой оболочки, повы - шенная плотность стромальных клеток эндомет- рия, несинхронизированная дифференцировка между эпителиальными и стромальными клетками, лейкоцитарная инфильтрация и повышенная инва- зия плазмоцитами. Плазмоциты — клетки, несущие антитела лимфоцитов линии В-клеток. В нормаль - ном эндометрии В-клетки составляют примерно 3%  всех лимфоцитов и не более 2% всех клеток эндометрия [9, 15]. При инфекции количество цир - кулирующих В-лимфоцитов возрастает, увеличива- ются уровни провоспалительных цитокинов, и про- цесс приобретает хроническую форму [10, 14]. Под световой микроскопией плазмоциты обычно выглядят как большие лимфоциты с высоким соот- ношением ядро/цитоплазма, базофильной цито - плазмой и эксцентричными ядрами с гетерохро - матиновой перестройкой, называемой «спицевое колесо». Однако некоторые типы клеток эндомет- рия (такие как NK-клетки, макрофаги и стромаль - ные фибробласты) имеют схожий морфологический вид, и их идентификация только с помощью обыч - ного метода окрашивания тканей является сложной задачей для клинических морфологов, что нередко ведет к гиподиагностике заболевания. Несмотря на то что определение плазматичес- ких клеток (CD138) с помощью метода ИГХ сейчас считается «золотым стандартом» диагностики ХЭ, у него есть диагностические ограничения. В обзо - ре Г.Х. Толибовой и Т.Г. Траль (2023) отмечается, что одни авторы считают критерием постановки диаг ноза обнаружение CD138+ на срезах эндо - метрия в  количестве 5 и более по крайней мере в одном из 30 полей зрения с высоким увеличени - ем, другие  — в одном из 20, третьи — «в каждом поле зрения при 400-кратном увеличении», четвер- тые — «одна плазматическая клетка в пяти случай- но выбранных полях зрения» [2]. Результаты иссле- дований, в которых маркер CD138 использовался в качестве предиктора репродуктивного исхода, в большей мере согласуются между собой [16, 17]. ИГХ — финансово затратное исследование для многих учреждений, и соответственно при отсут - ствии единого подхода к оценке морфологичес- кой картины эндометрия заставляет клиницистов ссылаться только на анамнез и данные функци - ональных исследований. К тому же применение ИГХ как высокоинформативного метода для вери - фикации диагноза в клинических рекомендациях и приказах МЗ РФ не отражено. Не существует и единого подхода для сроков забо- ра материала с целью морфологического изучения. Одни специалисты говорят о необходимости забора эндометрия в первую фазу менструального цикла (7–9-й день), мотивируя тем, что в  эти дни в  норме низки уровни иммунокомпетентных клеток в эндо- метрии [18]. Другие считают целесообразным забор материала во вторую фазу цикла [2]. Основные моти- вации данной рекомендации — отсутствие риска повреждения базального слоя эндометрия, возмож- ность оценки всех звеньев морфогенеза и  транс - формации эндометрия, наличие достаточного объе ма материала для комплексного исследования (гистологического, ИГХ, других при необходимос- ти). Подчеркивается недопустимость биопсии эндо- метрия дважды в одном менструальном цикле [2]. Кроме В-лимфоцитов, в эндометрии при ХЭ преи- мущественно вирусной этиологии увеличивается количество CD8 T-лимфоцитов с преобладанием воспалительных инфильтратов, расположенных вокруг желез, что указывает на противовирусную их активность [18]. Г.Х. Толибова и Т.Г. Траль считают, что вери - фикация диагноза ХЭ только на основании 12 № 1 (62), 2024 идентификации CD138 недостаточна, так как плаз - моциты могут не идентифицироваться из-за того, что В-бластическая трансформация предшествен - ников плазмоцитов (В-лимфоцитов CD20) наруша - ется и остается незавершенной даже при наличии гистологических признаков заболевания. Авторы предлагают использовать комбинацию марке - ров  — кроме CD138+, определять еще и CD20+, а также CD4+ (Т-хелперы) и CD8+ (цитотоксические Т-лимфоциты), что позволит увеличить диагности - ческую ценность исследования и устранить разно - речивость трактовки [2]. В зарубежном обзоре обсуждается сравнитель - ная оценка диагностической надежности и точнос- ти ИГХ CD138 и белка МUМ-1 (multiple myeloma 1 — онкоген множественной миеломы  1, или регуля - торный фактор интерферона 4) [19]. ИГХ для МUМ-1 и CD138 имеют одинаковую точность обнаружения плазмоцитов в эндометрии. Однако MUM-1 иден - тифицировал большее количество плазматических клеток у женщин с ХЭ, чем CD138, и показал более высокую надежность при парном сравнении отдель- ных образцов. При  использовании МUМ-1 мнения исследователей по поводу полученных результатов чаще совпадали. Чувствительность и  специфич - ность ИГХ для CD138 составляли соответственно 89,1 и 79,6%, а для MUM-1 — 93,5 и  85,0%. Таким образом, ИГХ с МUМ-1 представляет собой новый многообещающий метод диагностики ХЭ [19]. В метаанализе 2020 года рассмотрены иссле - дования, в которых проводили гистероскопию, и  предполагалось использовать данную методи - ку как инструмент диагностики ХЭ первой линии. Ее чувствительность и специфичность оказались низкими (59,3 и 69,7% соответственно), диагности - ческая точность наличия одного или нескольких признаков ХЭ составила 66,9%. Авторы пришли к  выводу, что гистероскопия, безусловно, необхо - дима, но лишь для диагностики/исключения другой патологии, локализованной в полости матки [20]. Диагностика ХЭ предполагает также выявление этиологических факторов [21, 22]. Н.И. Тапильская и соавт. обнаружили стафилококки (45%), микро - организмы семейства Enterobacteriaceae (22%), Ureaplasma spр. (19%), стрептококки (15%), Gardnerella vaginalis  (11%), Atopobium vaginae (10%)  [22]. Н.Д.  Цыпурдеева и соавт. отметили преобладание Enterobacteriaceae (64%), Staphylococcus spp. (56%), Streptococcus spp. (55%), при этом количество лак - тобактерий было значительно ниже, чем у жен - щин без ХЭ, — 50 против 87% соответственно [23]. F.M. Lozano и соавт. также показали, что микробио- та эндометрия с более низким содержанием лакто- бактерий связана с РНИ у бесплодных женщин [24]. Многие авторы уделяют внимание бактери - ально-вирусной этиологии ХЭ. Наличие виру - сов разного типа зафиксировано в работах нескольких авторов: вируса герпеса HHV-6A — у  40%  женщин с бесплодием [25], вируса папил - ломы человека  (ВПЧ) высокого канцерогенного риска — при бесплодии (отношение шансов (ОШ) = 2,33)  [26] и  при неудачах имплантации в  циклах ЭКО (частота наступления беременности 23,5 против 57% у  ВПЧ-отрицательных) [27], вируса прос того герпеса  (ВПГ)  — у женщин с  выкидыша - ми (ОШ = 3,81) [28]. Ю.Э. Доброхотова и соавт. выя- вили ВПГ 1-го и 2-го типов суммарно у 65% паци - енток, а вирус Эпштейна  — Барр — у  55,8% [10]. В  исследовании Г.Б. Дикке и соавт. частота выде - ления вирусов на этапе отбора пациенток в иссле - дование составила 86,4%, при этом в 80% слу - чаев преобладали ВПГ-1 и ВПГ-2, в 50% случаев они сочетались с цитомегаловирусами, вирусом Эпштейна — Барр и/или ВПЧ [8, 29]. Сочетание бактериальной с герпес-вирусной инфекций и влияние на рецептивность эндомет- рия изучены и другими авторами [30, 31]. Однако большое разнообразие бактериальных и вирусных агентов в эндометрии при ХЭ не позволяет опреде- лить ведущего возбудителя в патогенезе специфи - ческого патологического воздействия на  имплан - тацию и развивающийся эмбрион. Некоторыми авторами отмечено отсутствие микроорганизмов в эндометрии, что объясня - ется последствием влияния первичного агента и  формированием вторичных структурных изме - нений  (фиброза, склероза стромы и сосудистого русла) в эндометрии, а также нарушением иммун - ного статуса эндометрия с вторичным иммуноде - фицитным состоянием [32]. В последние годы серьезное внимание уделяется изучению локального иммунного статуса у  паци - енток с нарушением репродуктивной функции. В настоящее время аутоиммунная природа ХЭ не подтверждается. В исследовании V.A. Kushnir и соавт. показано, что пациентки с ХЭ и ПНБ и/или РНИ не отличались по системным воспалитель - ным или аутоиммунным профилям от женщин без ХЭ [33], в то время как обнаружено локальное повышение инфильтрации эндометрия иммунны - ми клетками [34]. Y.Q. Chen и соавт. в  2016 году в  одном из исследований показали воздействие на течение ХЭ количества позитивно окрашенных естественных клеток-киллеров (CD56) в биопта - тах эндометрия и CD138 [35]. Авторы объяснили полученные результаты активацией рецепторов после контакта с микробным антигеном, выбро - сом цитокинов, запуском процессов пролиферации NK-клеток. При  исследовании биоптатов эндомет- рия у женщин с ПНБ выявлено различное число CD16+ лимфоцитов в группах с нормальным, повы- шенным и пониженным уровнем CD56, поэтому роль CD16+ лимфоцитов в эндометрии и  влия - ние на имплантацию пока окончательно не опре - делены [12]. Поэтому первые комбинации мар - керов  (CD16+, CD56+, CD20+, HLA-DR II), которые использовались для верификации аутоиммунного ХЭ как нозологической единицы, что противоречит МКБ-10, в настоящее время не рекомендуются [2]. Обнаружено повышение уровней цитокинов провоспалительного звена в крови пациенток с ХЭ, а именно интерлейкина (ИЛ) 1β — в 1,8 раза, ИЛ-6 — в 1,6, ИЛ-2 и ИЛ-8 — в 1,2, фактора некро - за опухоли α — в 1,4 раза, что свидетельствовало об активации иммунитета и воспалительной реак - ции в ответ на инфекцию [8]. Увеличение числа NK-клеток в сочетании с вирусной инфекцией и рост содержания провоспалительных цитокинов 13 № 1 (62), 2024 с активацией цитотоксических факторов к клеткам эндометрия и трофобласта, вероятно, негативно влияют на имплантацию и инвазию клеток тро - фобласта и могут приводить к невынашиванию беременности на раннем сроке [36]. Высокие концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8 вызывают подав- ление нормальной микробиоты в полости матки и рост условно-патогенной микрофлоры, что ведет к прогрессированию ХЭ [37]. Напротив, индукция противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10 сдерживает избыточную продукцию провоспали - тельных, тем самым предупреждая повреждение ДНК, белков и липидов неинфицированных клеток и тканей эндометрия [8, 29]. Непосредственное токсическое влияние цитоки- нов и фиброз в эндометрии при ХЭ вызывают абер- рантную экспрессию рецепторов эстрогенов и про- гестерона, что сопровождается индуцированной резистентностью к прогестерону и, как следствие, нарушением дифференцировки клеток и секретор- ной трансформации эндометрия, приводя к РНИ, ПНБ или бесплодию [11, 38]. Методы лечения хронического эндометрита Антибактериальная терапия ХЭ — инфекционное заболевание, которое раз - решается после АБ-терапии у большинства паци - енток, при этом частота наступления беременности у женщин после пролеченного АБ-препаратами ХЭ и у пациенток, не получавших лечение, составляет 77 против 20%, живорождения — 66 против 7% соответственно, а при ПНБ у женщин с ХЭ частота живорождений после курса АБ-терапии увеличива- ется до 56% [39]. Однако эффективность АБ-препаратов в пер- оральной форме для лечения ХЭ у женщин с репро- дуктивными потерями в метаанализе 8  рандоми- зированных контролируемых исследований  (РКИ) не  была подтверждена — они не увеличивали частоту имплантации и живорождения  [40]. Эти результаты указывают на необходимость даль- нейших исследований, чтобы определить опти - мальный метод лечения и улучшить исходы бере - менности у пациенток с ХЭ. Поиск новых путей введения АБ привел к тому, что одновременно с пероральным стали использо- вать внутриматочное введение. У пациенток с ран- ними репродуктивными потерями и ПНБ данная методика оказалась эффективной — разрешение ХЭ наблюдалось у 87,5 против 62% пациенток, получавших только пероральные АБ-препараты, шансы на выздоровление были на 40% выше, однако частота живорождения в группах осталась одинаковой [41]. Некоторые авторы обращают внимание на то, что длительная АБ-терапия вызывает дисбактери - оз в полости матки и способствует дальнейшему развитию микроорганизмов в ней [42]. В одном систематическом обзоре и метаанали - зе  (12 РКИ) сообщается о высокой частоте изле - чения ХЭ с помощью АБ-препаратов, увеличении частоты наступления беременности и живорожде - ний (ОШ = 1,83 и 2,08 соответственно) [43], однако другой метаанализ (7 РКИ) не подтвердил дан - ные выводы, и АБ-лечение не влияло на  частоту имплантации и живорождения (ОШ = 1,02 и  1,13 соответственно) [40]. В связи с этим параллельно сделан еще один метаанализ (12 РКИ), доказав - ший эффективность АБ-лечения у женщин с  ХЭ, но не сам факт АБ-терапии влиял на исходы, а изле- чение ХЭ, при котором частота клинической бере - менности и живорождения были выше, чем у жен - щин без  ХЭ (ОШ = 1,56 и 1,57 соответственно), и значительно выше, чем у пациенток с персисти - рующим ХЭ (ОШ = 9,75 и 6,82 соответственно) [20]. АБ-терапия при ХЭ проводится эмпирически препаратами широкого спектра действия, и опре - деленной схемы пока не существует. Первая линия терапии включает доксициклин (100 мг 2  раза в день 14 дней), вторая — ципрофлоксацин (500 мг 1 раз в сутки) или офлоксацин (400 мг 1 раз в сутки) в сочетании с метронидазолом (500 мг 1 раз в сутки) в течение 14 дней. При резистентности к указан - ным препаратам применяют миноциклин (200 мг в сутки 12 дней). Существуют также схемы, исполь - зуемые в соответствии с конкретным микробио - логическим профилем пациенток и повторными курсами [44]. Таким образом, необходимость АБ-терапии бес - спорна, но микробиота полости матки многообраз- на, что требует дальнейшего изучения современ - ными методами секвенирования, а для улучше - ния рецептивности эндометрия идет поиск новых методов комплексного лечения. Иммуномодулирующая терапия Анализ влияния иммуномодулирующей терапии на восстановление локальной иммунной защи - ты актуален, оно активно изучается отечествен - ными авторами. Под влиянием АБ-препаратов и комплекса природных антимикробных пепти - дов и цитокинов (Суперлимф) у пациенток с ХЭ и бесплодием Н.И.  Тапильская и соавт. показа - ли высокую частоту элиминации микроорганиз - мов  (у  86 против 56%  пациенток при лечении только АБ-препаратами) [22]. Ю.Э. Доброхотова и соавт. наблюдали разрешение ХЭ у 63% пациен - ток с увеличением частоты наступления беремен - ности до  44,2% в течение 6  мес [10]. Эти данные совпадают с результатами других авторов (44,9%), и,  кроме того, применение указанного препара - та (в комплексе с прогестероном и АБ-препаратами) у пациенток с ХЭ снизило риск прерывания бере - менности в ранние сроки в 6 раз (3,5 против 21,2% у применявших только АБ-препараты, отношение рисков (ОР) = 0,16, 95% доверительный интер - вал (ДИ): 0,08–0,33, р < 0,001) и преждевременных родов в 1,8 раза (9,3 против 16,7% соответственно, ОР = 0,56; 95% ДИ: 0,38–0,81, р = 0,04) [29]. Назначение иммуномодулирующей терапии основано на одной из теорий развития ХЭ, согласно которой увеличивается баланс миграции макро - фагов и NK-клеток в пользу провоспалительных Т-хелперов (Th) 1, что оказывает негативное влияние 14 № 1 (62), 2024 на инвазию клеток трофобласта. Соответственно активация противовоспалительных цитокинов Th2 в крови с помощью иммуномодулирующей терапии способствует росту популяции Т-регуляторных (Treg) клеток и благоприятно сказываться на зачатии и исходах беременности [45, 46]. Локальная терапия иммунотропными цитокина- ми, по данным морфологов, обеспечивает более быстрый противовоспалительный эффект в эндо - метрии, что в комплексе с АБ-терапией за счет про- тивомикробного, противовирусного и регенериру- ющего действия уменьшает продолжительность лечения. Это подтверждается молекулярно-генети- ческими и ИГХ методами [2, 47]. Показано также, что экспрессия рецепторов к  прогестерону в эпителии и строме эндометрия под влиянием комплекса природных противоми - кробных пептидов и цитокинов увеличилась в 3 и  2,7 раза соответственно, кроме того, наблюда - лись улучшение показателей ангиогенеза и васку - ляризации ткани эндометрия, восстановление экс - прессии факторов врожденного иммунитета [48]. Цитокины — естественные мессенджеры, кото - рые регулируют процесс формирования противо- бактериального и противовирусного иммуните - та  [45, 46]. Нарушение баланса выработки про-  и противовоспалительных цитокинов приводит к  недостаточности или, наоборот, избыточности механизмов активации иммунных клеток, и допол- нительная доза экзогенных цитокинов вызывает усиление их функциональной активности, а при гиперактивности способствует ее нормализации. Введение препаратов с иммуномодулирующим эффектом активно внедряется и за пределами России. Метаанализ, выполненный в 2022 году, показал предполагаемую эффективность иммуно - модуляторов в комплексном лечении ХЭ у женщин с ПНБ [49]. Доказана бóльшая, чем у других препа - ратов, терапевтическая эффективность локального использования мононуклеарных клеток перифери- ческой крови (повышалось количество беремен- ностей и живорождений, ОШ = 2,35) и богатой тром- боцитами аутологичной плазмы (возрастала часто- та имплантации, ОШ = 2,81) [50]. Эффективность мононуклеарных клеток периферической крови, превосходящая таковую у других средств, показа - на и в другом сетевом метаанализе [51]. Отметим, что  отечественный препарат Суперлимф, содер - жащий комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов, является средством, получа- емым из мононуклеарных клеток периферической крови (лейкоцитов крови свиней). Таким образом, комплексное лечение ХЭ вирус - но-бактериальной этиологии у женщин с репро - дуктивными потерями и бесплодием на преграви - дарном этапе должно включать курс АБ-терапии в сочетании с иммуномодулирующим средством локального действия. Немедикаментозные методы лечения Уменьшения фиброза в строме, восстановления кровообращения и рецептивности эндомет рия возможно достичь с помощью немедикаментоз - ного лечения ХЭ методами физиотерапевтическо - го и  санаторно-курортного воздействия. В  обзор - ной статье упоминаются ранее использовавшиеся методы для восстановления функции эндометрия, такие как электрофорез с цинком, магнием, лазе - ротерапия, иглорефлексотерапия, переменное магнитное поле низкой частоты, СКЭНАР-терапия (самоконтролируемая энерго нейроадаптивная регуляция), гирудотерапия, однако сведения о  частоте восстановления фертильности при их использовании не приводятся [52]. В настоящее время в отечественной литера - туре рассматриваются такие методы, как ороше - ние полости матки кавитированными раствора - ми, лечебные грязи (пелоидотерапия), электроим- пульсная терапия, интерференционные токи, общая магнитотерапия. Обзор этих методов пред - ставлен в работе О.О. Борисевич и соавт., в кото - рой показано, что физиотерапевтические методы способствуют улучшению гемодинамики органов малого таза, стимуляции функции рецепторов, ускорению процессов регенерации эндометрия и нормализации иммунного статуса [53]. В комплексном лечении ХЭ и для подготовки эндометрия на прегравидарном этапе применя - ется метод внутриматочного орошения кавити - рованными растворами (с помощью низкочастот - ной ультра звуковой кавитации — НЧУЗК; аппа - рат АК 100 «Фотек»). В нескольких исследованиях обосновано использование данного метода при лечении пациенток с ХЭ и/или бесплодием, нераз - вивающейся беременностью — описаны увеличе - ние толщины эндометрия и восстановление его структуры, нормализация соотношения рецепто - ров эстрогенов и  прогестерона, снижение уровня обсемененности условно-патогенными и патоген - ными микроорганизмами полости матки, нормали- зация цитокинового статуса [54, 55]. Беременность у  пациенток, получавших лечение НЧУЗК, насту - пала существенно чаще, чем у участниц груп - пы сравнения (45,3 против 28,1%), беременность завершилась родами у 89,7 против 44,4% женщин соответственно [55]. Пелоиды оказывают рефлекторное действие на эндокринные и сосудистые механизмы, что улучшает метаболические и функциональные про- цессы в тканях, способствуя саногенезу [56, 57]. Некоторые авторы изучали эффективность геля на основе лечебных грязей Мертвого моря (ЛГММ) во внекурортных условиях для лечения бесплодия и реабилитации после самопроизвольного аборта и при ПНБ. Под влиянием ЛГММ происходит уско - рение кровотока в яичниковых артериях на сто - роне формирования желтого тела с улучшением его трофики [56–59]. ЛГММ при лечении ХЭ оказывали прямое норма- лизующее влияние на гормонообразование в  яич- никах, восстанавливали чувствительность рецеп - торного аппарата эндометрия к половым гормо - нам, повышали уровни эстрадиола и прогестерона в среднем в 2 раза, беременность после однократ - ного курса лечения наступала в 5,3 раза чаще [57]. И.Н. Носкова и Н.В. Артымук в качестве сред - ства преконцепционной подготовки женщин с самопроизвольным выкидышем в ранние сроки 15 № 1 (62), 2024 применяли ЛГММ во внекурортных условиях через месяц после прерывания беременности. Через  3  мес после лечения нормализация менст- руального цикла наблюдалась у 72,2 и 27,8% паци - енток, получавших и  не  получавших процедуры соответственно (р  =  0,018), беременность в  тече - ние 12  мес наступила у 85 против 50% соот - ветственно  (р =  0,023) (о  частоте живорождений не сообщалось) [59]. Эффективность использования ЛГММ на пре - гравидарном этапе у женщин с ХЭ (в сочетании с  трубным бесплодием или без него и/или недо - статочностью лютеиновой фазы) оценена в иссле - довании Т.Е. Белокриницкой и соавт.: отмечалось улучшение состояния эндометрия у 57% паци - енток в  сравнении с 6% среди тех, кто получал физиотерапию (лекарственный фонофорез или ультразвуковую терапию). Беременность насту - пила спонтанно у  38,6 против 10,6% (OШ  =  5,3), при  ЭКО  —  у  40  против 28,6% соответствен - но (ОШ = 1,7) [57]. В исследовании М.И. Омарпашаевой и соавт. проводилось лечение пациенток с ХЭ и беспло - дием после неразвивающейся беременности. Сочетание НЧУЗК, пелоидо- и АБ-терапии приве - ло к наступлению беременности у 63,3% женщин против 36,7% получавших только АБ-препараты, частота живорождений — 56,7 против 26,7% соот - ветственно (р = 0,001) [54]. Разработанная О.А. Скоропоцкой и соавт. мето - дика двухэтапного курса лечения ХЭ с приме - нением пролонгированной амплипульс-терапии позволила добиться восстановления нормальной структуры эндометрия в 70% случаев (о часто - те наступления беременности и живорождений не сообщалось) [60]. Данных об эффективности физиотерапии в про - граммах ВРТ, недостаточно, однако импульсная терапия зарекомендовала себя как наиболее эффективный метод улучшения рецептивнос- ти эндометрия (варианты — электроимпульсная и  интерференц-терапия). Применение электро - импульсной терапии у пациенток со сниженным репродуктивным потенциалом улучшило маточ - ный кровоток, по данным эхографии, снизило концентрацию фактора роста эндотелия сосудов, что привело к увеличению частоты благоприятных репродуктивных исходов на 83% по сравнению с таковой в группе контроля [61]. В исследовании Е.Ю. Волковой и соавт. под влиянием реабилитации с помощью электро - импульсной терапии беременность наступила у 35,9% пациенток после ЭКО [62]. Таким образом, лечение ХЭ должно включать не  только АБ-, но и иммуномодулирующую тера - пию для нормализации цитокинового профиля с  применением немедикаментозных методов в  реабилитационном периоде. Только патогене - тически обоснованное лечение может оказать положительное влияние на фертильность паци - енток с  ХЭ. Методы воздействия для созревания эндо метрия активно изучаются, но универсальное средство для решения этой задачи пока не най - дено, лечение подбирается индивидуально, что и  определяет актуальность дальнейших исследо - ваний в данном направлении. Заключение Морфологическое исследование состояния эндометрия, грамотная интерпретация данных ИГХ и стандартизация диагностики у пациенток с  ХЭ и нарушением репродуктивной функции позво - ляют подобрать патогенетически обоснованную терапию, нацеленную на элиминацию возбудите - лей, восстановление локальной иммунной защиты женских половых путей и функции эндометрия. Сочетанное лечение с использованием антибио - тиков и комплекса природных противомикробных пептидов и цитокинов позволяет добиться наступ- ления беременности у 44,9% пациенток в течение 6 мес уже после первого этапа лечения. Частота наступления беременности после физиотерапев - тического воздействия, как правило, в комплексе с другими методами в авторских вариантах на вто - ром этапе различается — от 35 до 85% в течение 12 мес наблюдения. 1. Yasuo T., Kitaya K. Challenges in clinical diagnosis and management of chronic endometritis. Diagnostics . 2022;12(11):2711. DOI: 10.3390/diagnostics1211271 2. Толибова Г.Х., Траль Т.Г. Хронический эндометрит. Затянувшаяся дискуссия. Уральский медицинский журнал. 2023;22(2):142–52. Tolibova G.Kh., Tral T.G. Chronic endometritis: a protracted discussion. Ural Medical Journal. 2023;22(2):142–52. (in Russian). DOI: 10.52420/2071-5943-2023-22-2-142-152 3. Kimura F., Takebayashi A., Ishida M., Nakamura A. et al. Review: Chronic endometritis and its effect on reproduction. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2019;45(5): 951–60. DOI: 10.1111/jog.13937 4. Rimmer M.P., Fishwick K., Henderson I., Chinn D. et al. Quantifying CD138+ cells in the endometrium to assess chronic endometritis in women at risk of recurrent pregnancy loss: a prospective cohort study and rapid review. Obstet. Gynaecol. Res. 2021;47(2):689–97. DOI: 10.1111/jog.14585 5. Huang C.C., Huang C.C., Lin S.Y., Chang C.Y. et al. Association of pelvic inflammatory disease (PID) with ectopic pregnancy and preterm labor in Taiwan: a  nationwide population-based retrospective cohort study. PLoS One. 2019;14(8):e0219351. DOI: 10.1371/ journal.pone.0219351 6. Qiao X., Wu L., Liu D., Pei T. et al. Existence of chronic endometritis and its influence on pregnancy outcomes in infertile women with minimal/mild endometriosis. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2023;160(2):628–34. DOI: 10.1002/ ijgo.14326 7. Puente E., Alonso L., Laganà A.S., Ghezzi F. et al. Chronic endometritis: old problem, novel insights and future challenges. Int. J. Fertil. Steril. 2020;13(4):250–6. DOI: 10.22074/IJFS.2020.5779 Литература 16 № 1 (62), 2024 8. Дикке Г.Б., Суханов А.А., Кукарская И.И., Остроменский В.В. Цитокиновый профиль пациенток с хроническим эндометритом и нарушением репро - дуктивной функции. Вопросы гинекологии, акушер - ства и перинатологии. 2021;20(6):82–91. Dikke  G.B., Sukhanov A.A., Kukarskaya I.I., Ostromensky V.V. Cytokine profile of patients with chronic endometritis and reproductive disorders. Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2021;20(6):82–91. (in Russian). DOI: 10.20953/1726-1678-2021-6-82-91 9. Shen M., O'Donnell E., Leon G., Kisovar A. et al. The role of endometrial B cells in normal endometrium and benign female reproductive pathologies: a systematic review. Hum. Reprod. Open. 2021;2022(1):hoab043. DOI: 10.1093/ hropen/hoab043 10. Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Скальная В.С., Боровков И.М. Хронический эндометрит: состоя - ние изученности проблемы. Гинекология. 2019;21(5): 49–52. Dobrokhotova Yu.E., Borovkova E.I., Skalnaya V.S., Borovkov I.M. Chronic endometritis: the state of the problem examination. Gynecology. 2019;21(5):49–52. (in Russian). DOI: 10.26442/20795696.2019.5.190735 11. Buzzaccarini G., Vitagliano A., Andrisani A., Santarsiero C.M. et al. Chronic endometritis and altered embryo implantation: a unified pathophysiological theory from a literature systematic review. J. Assist. Reprod. Genet. 2020;37(12):2897–11. DOI: 10.1007/s10815-020-01955-8 12. Liu J., Liu Z.A., Liu Y., Cheng L. et al. Impact of antibiotic treatment for chronic endometritis on pregnancy outcomes in women with reproductive failures (RIF and RPL): a systematic review and meta-analysis. Front. Med. (Lausanne). 2022;9:980511. DOI: 10.3389/ fmed.2022.980511 13. Мальцева Л.И., Шарипова Р.И. Хронический эндо - метрит — новое время, новые подходы к лече - нию. Практическая медицина. 2019;17(4):15–19. Maltseva L.I., Sharipova R.I. Chronic endometritis — new time, new approaches to treatment. Practical Medicine. 2019;17(4):15–19. (in Russian). DOI: 10.32000/2072–1757- 2019-4-15-19 14. Дикке Г.Б. Дискуссионные вопросы лечения хрони- ческого эндометрита. Медицинский совет. 2023;5: 82–9. Dikke G.B. Discussion issues in the treatment of chronic endometritis. Medical Council. 2023;5:82–9. (in Russian). DOI: 10.21518/MS2023-086 15. Herlihy N., Titus S., Scott C., Klimczak A. et al. Endometrial staining for CD138 as a marker of chronic endometritis does not predict failed implantation. Fertil. Steril. 2020;114(3 suppl.):e209–10. DOI: 10.1016/j. fertnstert.2020.08.593 16. Klimaszyk K., Svarre Nielsen H., Wender-Ozegowska E., Kedzia M. Chronic endometritis — is it time to clarify diagnostic criteria? Ginekol. Pol. 2023;94(2):152–7. DOI: 10.5603/GP.a2022.0147 17. Lee S.K., Kim C.J., Kim D.J., Kang J.H. Immune cells in the  female reproductive tract. Immune Netw. 2015;15(1):16–26. DOI: 10.4110/in.2015.15.1.16 18. Cicinelli E., Haimovich S., De Ziegler D., Raz N. et al. MUM-1 immunohistochemistry has high accuracy and reliability in the diagnosis of chronic endometritis: a multi-centre comparative study with CD-138 immunostaining. J. Assist. Reprod. Genet. 2022;39(1):219–26. DOI: 10.1007/s10815- 021-02356-1 19. Gkrozou F., Tsonis O., Dimitriou E., Paschopoulos M. In women with chronic or subclinical endometritis is hysteroscopy suitable for setting the diagnosis? A systematic review. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2020;46(9):1639–50. DOI: 10.1111/jog.14360 20. Исмаилова Ф.К., Петров Ю.А. Современные взгля - ды на этиологию хронического эндометрита. Международный журнал прикладных и фундамен - тальных исследований. 2020;5:68–72. Ismailova F.K., Petrov Yu.A. Current views on the etiology of chronic endometritis. International Journal of Applied and Fundamental Research. 2020;5:68−72. (in Russian) 21. Luncan M., Huniadi A., Bimbo-Szuhai E., Botea M. et  al. The effectiveness of intrauterine antibiotic infusion versus oral antibiotic therapy in the treatment of chronic endometritis in patients during IVF (in vitro fertilization) procedures. BMC Womens Health. 2022;22(1):529. DOI: 10.1186/s12905-022-02128-8 22. Тапильская Н.И., Толибова Г.Х., Савичева А.М., Копылова А.А. и др. Эффективность локальной цито - кинотерапии хронического эндометрита пациенток с бесплодием. Акушерство и гинекология. 2022;2: 91–100. Tapilskaya N.I., Tolibova G.Kh., Savicheva  A.M., Kopylova  A.A. et al. The effectiveness of local cytokine therapy for chronic endometritis in patients with infertility. Obstetrics and Gynecology. 2022;2:91–100. (in Russian). DOI: 10.18565/aig.2022.2.91-100 23. Цыпурдеева Н.Д., Шипицына Е.В., Савичева А.М., Гзгзян А.М. и др. Состав микробиоты эндометрия и степень выраженности хронического эндометрита у пациенток с неэффективными протоколами экстра- корпорального оплодотворения. Есть ли связь? Журнал акушерства и женских болезней. 2018;67(2): 5–15. Tsypurdeeva N.D., Shipitsyna E.V., Savicheva A.M., Gzgzyan A.M. et al. Composition of endometrial microbiota and chronic endometritis severity in patients with in vitro fertilization failures. Is there any connection? Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2018;67(2): 5–15. (in Russian). DOI: 10.17816/j0wd6725-15 24. Lozano F.M., Lledó B., Morales R., Cascales A. et al. Characterization of the endometrial microbiome in patients with recurrent implantation failure. Microorganisms. 2023;11(3):741. DOI: 10.3390/ microorganisms11030741 25. Komaroff A.L., Rizzo R., Ecker J.L. Human herpesviruses 6A and 6B in reproductive diseases. Front. Immunol. 2021;12:648945. DOI: 10.3389/fimmu.2021.648945 26. Yuan S., Qiu Y., Xu Y., Wang H. Human papillomavirus infection and female infertility: a systematic review and meta-analysis. Reprod. Biomed. Online. 2020;40(2): 229–37. DOI: 10.1016/j.rbmo.2019.10.019 27. Tramontano L., Sciorio R., Bellaminutti S., Esteves  S.C. et al. Exploring the potential impact of human papillomavirus on infertility and assisted reproductive technology outcomes. Reprod. Biol. 2023;23(2):100753. DOI: 10.1016/j.repbio.2023.100753 28. Shi T.L., Huang L.J., Xiong Y.Q., Zhong Y.Y. et al. The risk of herpes simplex virus and human cytomegalovirus infection during pregnancy upon adverse pregnancy outcomes: a meta-analysis. J. Clin. Virol. 2018;104:48–55. DOI: 10.1016/j.jcv.2018.04.016 29. Дикке Г.Б., Суханов А.А., Остроменский В.В., Кукарская  И.И. Течение и исходы беременности у  пациенток с хроническим эндометритом и нару - шением репродуктивной функции, получавших комплексное лечение с использованием препарата «Суперлимф» (рандомизированное контролируемое испытание в параллельных группах «ТЮЛЬПАН»). Акушерство и гинекология. 2023;4:132–44. Dikke G.B., Sukhanov A.A., Ostromensky V.V., Kukarskaya I.I. Course and outcomes of pregnancy in patients with chronic endometritis and impaired reproductive function after receiving complex treatment with drug Superlymph: randomized control trial in parallel groups “TULIP”. Obstetrics and Gynecology. 2023;4:132–44. (in Russian). DOI: 10.18565/aig.2023.74 30. Куст А.В., Козелкова Е.В., Садыгова А.В., Борзова Н.Ю. и др. Инфекционный статус у женщин с угрозой пре - рывания и привычным невынашиванием беремен- ности в анамнезе. Российский иммунологический журнал. 2019;22(2–1):362–4. Kust A.V., Kozelkova  E.V., Sadygova  A.V., Borzova N.Yu. et al. Infectious status in women with threatened pregnancy loss and habitual 17 № 1 (62), 2024 miscarriage in anamnesis. Russian Journal of Immunology. 2019;22(2–1):362–4. (in Russian). DOI: 10.31857/ S102872210006628-5 31. Григушкина Е.В., Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю., Таланова И.Е. и др. Патогенетические аспекты при - вычного невынашивания беременности. Вестник Ивановской государственной медицинской акаде - мии. 2021;26(2):30–6. Grigushkina E.V., Malyshkina A.I., Sotnikova N.Yu., Talanova I.E. et al. Pathogenetic aspects of habitual incomplete pregnancy. Bulletin of the Ivanovo Medical Academy. 2021;26(2):30–6. (in Russian) 32. Danusevich I.N., Lazareva L.M., Nemchenko U.M., Kolesnikova L.I. Endometrial cytokines in women with reproductive disorders. International Journal of Biomedicine. 2021;11(4):526–31. DOI: 10.21103/ Article11(4)_OA20 33. Kushnir V.A., Solouki S., Sarig-Meth T., Vega MG. et al. Systemic inflammation and autoimmunity in women with chronic endometritis. Am. J. Reprod. Immunol. 2016;75(6):672–7. DOI: 10.1111/aji.12508 34. Li Y., Yu S., Huang C., Lian R. et al. Evaluation of peripheral and uterine immune status of chronic endometritis in patients with recurrent reproductive failure. Fertil. Steril. 2020;113(1):187–96.e1. DOI: 10.1016/j. fertnstert.2019.09.001 35. Chen Y.Q., Fang R.L., Luo Y.N., Luo C.Q. Analysis of the diagnostic value of CD138 for chronic endometritis, the risk factors for the pathogenesis of chronic endometritis and the effect of chronic endometritis on pregnancy: a cohort study. BMC Womens Health. 2016;16(1):60. DOI: 10.1186/s12905-016-0341-3 36. Polanski L.T, Barbosa M.A., Martins W.P., Baumgarten M.N. et al. Interventions to improve reproductive outcomes in women with elevated natural killer cells undergoing assisted reproduction techniques: a systematic review of literature. Hum. Reprod. J. 2014;29(1):65–75. DOI: 10.1093/humrep/det414 37. Kremleva E.A., Sgibnev A.V. Proinflammatory cytokines as regulators of vaginal microbiota. Bull. Exp. Biol. Med. 2016;162(1):75–8. DOI: 10.1007/s10517-016-3549-1 38. Vagnini L.D., Renzi A., Petersen B., Canas M.D.C.T. et  al. Association between estrogen receptor 1 (ESR1) and leukemia inhibitory factor (LIF) polymorphisms can help in the prediction of recurrent implantation failure. Fertil. Steril. 2019;111(3):527–34. DOI: 10.1016/j. fertnstert.2018.11.016 39. Park H.J., Kim Y.S., Yoon T.K., Lee W.S. Chronic endometritis and infertility. Clin. Exp. Reprod. Med. 2016;43(4):185–92. DOI: 10.5653/cerm.2016.43.4.185 40. Kato H., Yamagishi Y., Hagihara M., Hirai J. et al. Systematic review and meta-analysis for impacts of oral antibiotic treatment on pregnancy outcomes in chronic endometritis patients. J. Infect. Chemother. 2022;28(5):610–15. DOI: 10.1016/j.jiac.2022.01.001 41. Pantos K., Simopoulou M., Maziotis E., Rapani A. et al. Introducing intrauterine antibiotic infusion as a novel approach in effectively treating chronic endometritis and restoring reproductive dynamics: a randomized pilot study. Sci. Rep. 2021;11(1):15581. DOI: 10.1038/s41598- 021–95072-w 42. Kitaya K., Takeuchi T., Mizuta S., Matsubayashi H. et  al. Endometritis: new time, new concepts. Fertil. Steril. 2018;110(3):344–50. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2018.04.012 43. Huang W., Liu B., He Y., Xie Y. et al. Variation of diagnostic criteria in women with chronic endometritis and its effect on reproductive outcomes: A systematic review and meta-analysis. J. Reprod. Immunol. 2020;140:103146. DOI: 10.1016/j.jri.2020.103146 44. Singh N., Sethi A. Endometritis — diagnosis, treatment and its impact on fertility — a scoping review. JBRA Assist. Reprod. 2022;26(3):538–46. DOI: 10.5935/1518- 0557.20220015 45. Kofod L., Lindhard A., Hviid T.V.F. Implications of uterine NK cells and regulatory T cells in the endometrium of infertile women. Hum. Immunol. 2018;79(9):693–701. DOI: 10.1016/j.humimm.2018.07.003 46. Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Скальная В.С., Ильязов Т.К. и др. Клинико-иммунологические параллели у пациенток с бесплодием и хроничес- ким эндометритом до и после экзогенной цитоки - нотерапии. Акушерство и гинекология. 2019;12: 154–60. Dobrokhotova Yu.E., Borovkova E.I., Skalnaya V.S., Ilyazov T.K. et al. Clinical and immunological parallels in patients with infertility and chronic endometritis before and after exogenous cytokine therapy. Obstetrics and Gynecology. 2019;12:154–60. (in Russian). DOI: 10.18565/ aig.2019.12.154-160 47. Доброхотова Ю.Э., Ганковская Л.В., Боровкова  Е.И., Нугуманова О.Р. Экзогенная цитокинотерапия в  лечении пациенток с хроническим эндомет- ритом. Акушерство и гинекология. 2021;2:119–26. Dobrokhotova Yu.E., Gankovskaya L.V., Borovkova  E.I., Nugumanova O.R. Exogenous cytokine therapy in the treatment of patients with chronic endometritis. Obstetrics and gynecology. 2021;2:119–26. (in Russian). DOI: 10.18565/aig.2021.2.119-126 48. Melo P., Thornton T., Coomarasamy A., Granne I. Evidence for the effectiveness of immunologic therapies in women with subfertility and/or undergoing assisted reproduction. Fertil. Steril. 2022;117(6):1144–59. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2022.04.015 49. Liu M., Yuan Y., Qiao Y., Tang Y. et al. The effectiveness of immunomodulatory therapies for patients with repeated implantation failure: a systematic review and network meta-analysis. Sci. Rep. 2022;12(1):18434. DOI: 10.1038/ s41598-022-21014-9 50. Wang C., Guan D., Li R., Bing Z. et al. Comparative efficacies of different immunotherapy regimens in recurrent implantation failure: a systematic review and network meta-analysis. J. Reprod. Immunol. 2021;148:103429. DOI: 10.1016/j.jri.2021.103429 51. Шелемех К.Е., Петров Ю.А., Арндт И.Г., Евдокимова Е.П. и др. Современные аспекты лечения хроническо - го эндометрита. Медико-фармацевтический жур - нал «Пульс». 2020;22(10):58–61. Shelemekh K.E., Petrov  Yu.A., Arndt I.G., Evdokimova E.P. et al. Modern aspects of the treatment of chronic endometritis. Medical and Pharmaceutical Journal “Pulse”. 2020;22(10):58–61. (in  Russian). DOI: 10.26787/nydha-2686-6838-2020-22- 10-58-61 52. Борисевич О.О., Фесюн А.Д., Котенко Н.В. Примене- ние  физических факторов в лечении хронического эндометрита: научный обзор. Вестник восстанови - тельной медицины. 2023;22(1):110–16. Borisevich O.O., Fesyun A.D., Kotenko N.V. Application of physical factors in the chronic endometritis treatment: a review. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2023;22(1):110–16. (in Russian). DOI: 10.38025/2078-1962-2023-22-1-110-116 53. Омарпашаева М.И., Дикке Г.Б., Абусуева З.А., Хашаева Т.Х-М. Восстановление рецептивнос- ти эндометрия у женщин после несостоявшегося выкидыша. Акушерство и гинекология. 2019;1:109–16. Omarpashaeva M.I., Dikke G.B., Abusueva Z.A., Khashaeva T.Kh-M. Endometrial receptivity restoration in women after a missed miscarriage. Obstetrics and Gynecology. 2019;1:109–16. (in Russian). DOI: 10.18565/ aig.2019.1.109-116 54. Богданова А.М., Глухов Е.Ю., Дикке Г.Б. Применение низкочастотного ультразвука в комплексном лече - нии гипопластического варианта хронического эндометрита. Акушерство и гинекология. 2017;2:90–6. Bogdanova A.M., Glukhov E.Yu., Dikke G.B. Use of low- frequency ultrasound in the combination treatment of the hypoplastic type of chronic endometritis. Obstetrics 18 № 1 (62), 2024 and Gynecology. 2017;2:90–6. (in Russian). DOI: 10.18565/ aig.2017.2.90-6 55. Ремнёва О.В., Бельницкая О.А., Чернова А.Е., Яворская С.Д. Хронический эндометрит и инфертиль - ность: коррекция природными физическими факто- рами Алтая. Мать и дитя в Кузбассе. 2022;3(90):16– 20. Remneva O.V., Belnitskaya O.A., Chernova A.E., Yavorskaya S.D. Chronic endometritis and infertility: correction by natural physical factors Altai. Mother and Baby in Kuzbass. 2022;3(90):16–20. (in Russian) 56. Дикке Г.Б. Повышение эффективности лечения женщин с нарушением репродуктивной функции при использо- вании лечебных грязей Мертвого моря во внекурорт- ных условиях. Акушерство и гинекология. 2015;12:31–8. Dikke G.B. Enhancing the efficiency of treatment in women with reproductive dysfunction in the use of Dead Sea medicinal muds under extra-resort conditions. Obstetrics and Gynecology. 2015;12:31–8. (in Russian) 57. Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Глотова Е.Ю., Герасимович Н.Б. и др. Эффективность интраваги - нальной пелоидотерапии грязями Мертвого моря у женщин с бесплодием. Акушерство и гинеколо - гия.  2014;7:68–73. Belokrinitskaya T.E., Frolova N.I., Glotova  E.Yu., Gerasimovich N.B. et al. Efficiency of intravaginal Dead Sea peloid therapy for female infertility. Obstetrics and Gynecology. 2014;7:68–73. (in Russian) 58. Носкова И.Н., Артымук Н.В. Эффективность прекон - цепционной интравагинальной пелоидотерапии у  женщин с потерей беременности в ранние сроки. Мать и дитя в Кузбассе. 2012;S1:113–8. Noskova I.N., Artymuk N.V. Efficacy of preconception intravaginal pelotherapy in women with spontenious abotion. Mother and Baby in Kuzbass. 2012;S1:113–8. (in Russian) 59. Скоропоцкая О.А., Яворская С.Д., Фадеева Н.И. Оценка влияния на ультразвуковые и ряд иммуногистохими - ческих параметров комбинированного двухэтапного лечения хронического эндометрита у инфертильных пациенток с использованием на этапе реабилитации пролонгированного курса амплипульстерапии. Мать и дитя в Кузбассе. 2018;3:23–6. Skoropaskaya  O.A., Yavorskaya S.D., Fadeeva N.I. Impact of assessment to an ultrasonic and some of immune-histochemical parameters of a combined two-stage treatment of chronic endometritis of infertile patients with the prolonged course of amplipulsetherapy. Mother and Baby in Kuzbass. 2018;3:23–6. (in Russian) 60. Б урлев В.А., Ильясова Н.А., Шишканова О.Л., Серов  В.Н. Хронический эндометрит: ангиогенные факторы роста в цервикальной слизи у больных с нарушением репродуктивной функции на фоне импульсной электротерапии. Проблемы репродукции. 2014;3:10–15. Burlev V.A., Ilyasova N.A., Shishkanova O.L., Serov V.N. Chronic endometritis: angiogenic growth factors in cervical mucus in patients with reproductive after dysfunction pulse electrotherapy. Russian Journal of Human Reproduction. 2014;3:10–15 (in Russian) 61. Волкова Е.Ю., Силантьева Е.С., Серов В.Н., Корнее - ва И.Е. и др. Влияние физиотерапии на гемодинами - ку матки у женщин с нарушением репродуктивной функции и тонким эндометрием. Российский  вест- ник акушера-гинеколога. 2012;12(3):50 4. Volkova E.Yu., Silant'eva E.S., Serov V.N., Korneeva I.E. et al. Impact of physiotherapy on uterine hemodynamics in women with reproductive dysfunction and thin endometrium. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(3):50–4. (in Russian) URL: https://journalgynecology.ru/statyi/problemy-diagnostiki-i-lecheniya- hronicheskogo-endometrita-u-zhenshhin-reproduktivnogo-vozrasta/ Статья на journalgynecology.ru