Endometriosis vesical: dos nuevos casos

D efinimos endometriosis como la presen- cia de tejido endometrial fuera de la cavi- dad uterina. Es una patología que aparece con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, siendo la media de edad en el momento del diagnóstico entre 25-29 años 1. La endometriosis se localiza principalmente en los ovarios, ligamentos útero-sacros, peritoneo pél- vico, trompas de Falopio, cuello cervical, vagina y fondo de saco de Douglas. En el aparato urinario es infrecuente (1,2% de los casos descritos, siendo la vejiga el órgano más afecto -84%-) 2,3. Presentamos dos casos de endometriosis vesi- cal en 2 mujeres, 1 de ellas sin antecedentes de ningún procedimiento o intervención ginecológi- ca. Realizamos además una revisión de la clínica, diagnóstico y tratamiento de esta excepcional patología urológica. CASOS CLÍNICOS Caso 1: Paciente mujer de 30 años con antece- dentes de gastritis que acude a nuestra consulta por referir síndrome miccional irritativo que se acentúa en el periodo menstrual. A la exploración RESUMEN ENDOMETRIOSIS VESICAL: DOS NUEVOS CASOS La endometriosis en el aparato urinario es una patología infrecuente, siendo la vejiga el órgano afecto en la mayoría de las ocasiones. Se manifiesta clínicamente con urgencia, frecuencia, dolor hipogástrico y en ocasiones con hematuria. La cistoscopia es la prueba diagnóstica más fiable aunque el diagnóstico de confirmación es histológico. Presentamos 2 casos de endometriosis vesical en 2 mujeres jóvenes, una con antecedentes de manipulación ginecológica, en las que el tratamiento quirúrgico fue satisfactorio. Tras 1 y 3 años de seguimiento las pacientes permanecen asintomáticas. PALABRAS CLAVE: Endometriosis. Vejiga. Cistitis. ABSTRACT VESICAL ENDOMETRIOSIS: REPORT OF TWO CASES Endometriosis affecting the urinary tract is very rare and the most common site of involvement is urinary bladder. The clinical features are urgency and frequency, hipogastric pain and hematuria. Cistoscopic examination is the most valuable diagnostic test but definitive diagnosis requires histo- logic confirmation. We report 2 cases of endometriosis in 2 young women, one with previously cesarean section, in which surgical treatment was effective. After 1 and 3 years of follow-up respectively the patients remain assymptomatic. KEY WORDS: Endometriosis. Urinary bladder. Cystitis. ENDOMETRIOSIS VESICAL: DOS NUEVOS CASOS J.M. ALAPONT ALACREU, A. ANDREU GARCÍA, E. HERRERO POLO, R. BOTELLA ALMODÓVAR, E. SCHIEFENBUSCH MUNNE, J.L. BROTONS MÁRQUEZ, G. LLAMAZARES CACHÁ Servicio de Urología. Hospital General de Elda. Alicante. Actas Urol Esp. 28 (10): 789-791, 2004 789 ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS NOVIEMBRE/DICIEMBRE 2004 NNOOTTAA CCLLÍÍNNIICCAA física no se evidencia ninguna alteración. Entre las exploraciones complementarias solicitadas destacan: analítica y cultivo de orina: normales; ecografía abdominal (Fig. 1): neoformación intra- vesical de 4 cm de diámetro mayor que depende de la pared; cistoscopia (Fig. 2): masa azulada, redondeada, a nivel retrotrigonal, compatible con endometrioma vesical. El estudio ginecológico realizado es compatible con endometriosis ovári- ca. Se realiza RTU de la lesión vesical, exéresis laparoscópica de los endometriomas ováricos y posterior bloqueo hormonal con análogos de la LH-RH. En el seguimiento, a los 2 años, se detec- ta un aumento del CA 125 (140,1 U/ml) por lo que se realiza ecografía y cistoscopia que eviden- cian una recidiva de la lesión en la misma locali- zación vesical. Se trata de nuevo con RTU y blo- queo hormonal y tras 1 año de seguimiento la paciente permanece asintomática y sin signos de recidiva endometrial. Caso 2: Paciente mujer de 41 años con ante- cedentes de psoriasis, hipotiroidismo, ooforecto- mía derecha y 2 cesáreas. Tras estudio en gine- cología por algias pélvicas crónicas se detecta en TC abdómino-pélvica un nódulo de densidad de partes blandas de 3 cm de diámetro, localizado entre útero y cúpula vesical y que protuye en la luz de ésta; además imagen quística de 2,2 cm de diámetro en ovario izquierdo. No refería ninguna clínica urológica. La paciente es sometida a una laparotomía exploradora por parte de ginecología realizándose histerectomía, anexectomía izquier- da y salpingectomía derecha. Se nos consulta intraoperatoriamente porque la masa dependía de la pared vesical y tras biopsia intraoperatoria (sugestiva de endometriosis) procedimos a rese- car toda la pared vesical afecta. El estudio histo- lógico posterior confirmó la lesión endometrial y a los 3 años de seguimiento la paciente está asin- tomática y sin objetivarse recidiva endometrial. DISCUSIÓN La endometriosis vesical es una rara enferme- dad urológica que suele aparecer en mujeres en edad fértil debido a que el tejido ectópico endo- metrial crece a expensas de los estrógenos. En muy raras ocasiones aparece tras la menopausia (normalmente por aporte exógeno de estrógenos aunque también se han descrito casos con nive- les de estrógenos normales en la menopausia o tras la castración) 4. La etiopatogenia no está del todo clara, siendo 3 las teorías más aceptadas en la actualidad: – Teoría embrionaria: a partir de restos de los conductos de Müller y de Wolf. – Teoría metaplásica: cambios metaplásicos de las células del peritoneo pélvico y de la mucosa vesical. – Teoría migratoria o de la implantación: paso retrógrado de tejido endometrial a través de las trompas durante la menstruación. El 84% de los casos de endometriosis urológi- ca aparecen en la vejiga, localizándose los endo- metriomas retrotrigonalmente o en la cúpula vesical en la mayoría de las ocasiones. Las manifestaciones clínicas aparecen de forma cíclica (máxime en la menstruación) en forma de dolor suprapúbico y síndrome miccional irritativo (frecuencia, urgencia, escozor y tenesmo). El signo 790 J.M. Alapont Alacreu, et al./Actas Urol Esp. 28 (10): 789-791, 2004 FIGURA 1. Ecografía vesical: Tumoración intraluminal que depende de la pared. FIGURA 2. Cistoscopia: Endometrioma que protuye en la mucosa vesical. clásico de hematuria durante la menstruación tan sólo aparece en el 20-30% de las ocasiones 5. Debemos sospecharla en pacientes con esta sin- tomatología, urinocultivo negativo y que además han sido sometidas a una manipulación o inter- vención ginecológica (50% de las ocasiones). En los casos en los que la endometriosis se localiza alrededor de los meatos ureterales se puede manifestar en forma de obstrucción ureteral. Las técnicas de imagen (ecografía, TC, RNM) pueden demostrar la presencia de una tumora- ción en la pared vesical. La RNM permite además valorar la extensión de la lesión en la pared vesi- cal y/o órganos de alrededor. La sospecha clínico-radiológica obliga a reali- zar una cistoscopia que muestra unas lesiones de aspecto quístico y tinte azulado (Fig. 2). En algu- nas ocasiones esta exploración es inespecífica, sin embargo está justificada para descartar la presencia de carcinomas del epitelio vesical. Se ha descrito un aumento del CA 125 en suero de mujeres con endometriosis. El diagnóstico de confirmación es histológico (presencia de glándulas y estroma endometrial en la pared vesical) mediante biopsia con pinza fría o con el resector 6. El tratamiento puede ser médico, quirúrgico o una combinación de ambos y dependerá de la edad de la paciente, tamaño de la lesión, deseo de descendencia y gravedad de los síntomas. La extirpación quirúrgica de la lesión suele ser el tratamiento de elección en la mayoría de los casos, combinada en ocasiones con el bloqueo hormonal. Se puede realizar resecando transure- tralmente los endometriomas en su totalidad o mediante cistectomía parcial (posible laparoscó- picamente en algunos casos) asociada a histerec- tomía y anexectomía en mujeres que no desean descendencia 7. Lesiones de pequeño y mediano tamaño pueden ser tratadas con láser8. El tratamiento médico estará indicado en aquellos casos en los que la cirugía esté contrain- dicada o cuando quede tejido residual tras ésta. Dado que el tejido endometrial ectópico es hor- monodependiente este tratamiento consiste en el bloqueo hormonal. Actualmente los análogos de la LH-RH (bloqueantes de la secreción hor- monal a nivel central) son los fármacos de elec- ción 9. Creemos que deben administrarse siem- pre tras la RTU debido a que la lesión es trans- mural y existen muchas posibilidades de que quede una pequeña cantidad de tejido endome- trial residual. En el caso 1 que presentamos se produjo recidiva pese al tratamiento hormonal y quizá pudo deberse a que no realizamos una RTU de toda la pared como sí que hicimos en la segunda ocasión. REFERENCIAS 1. Olive DL, Haney AF. Endometriosis. En DeCherney AH (Ed). Reproductive failure. Churchill Livingstone. New York 1986; 153-203. 2. Abeshouse BS, Abesgause G. Endometriosis of the urinary tract. J Int Coll Surg 1960;34:43-63. 3. Shook TE, Nyberg LM: Endometriosis of the urinary tract. Urology 1988;31:1-6. 4. Habuchi T, Okagaki T, Miyakawa M. Endometriosis of blad- der after menopause. J Urol 1991;145:361-363. 5. Moore TD, Herring AL, Mccannel DA. Some urologic aspects of endometriosis. J Urol 1943;49:171-176. 6. Price DT, Maloney KE, Ibrahim GK Cundiff GW, Leder RA, Anderson EE. Vesical endometriosis: report of two cases and review of the literature. Urology 1996;48:639-643. 7. Romero P, Lobato JJ, Pérez LA, Mira A: Endometriosis de la capa muscular vesical como causa de abdomen agudo. Arch Esp de Urol 1995;48:395-397. 8. Vicente J, Laguna P, Díaz I, Algaba F, Calaf J. Tratamiento de la endometriosis vesical con Nd-Yag láser. Arch Esp de Urol 1991;44:169-171. 9. García J, Fernández JM, Jalón A, Martín JL, Rodríguez O, Rodríguez JJ, San Martín A, Martínez FJ, Sánchez A, Regadera J: Nuevo caso de endometriosis vesical en pacien- te con antecedentes de cesárea. Arch Esp de Urol 2003;56:952-954. Dr. J.M. Alapont Alacreu Servicio de Urología Hospital General de Elda Elda-Sax, La Torreta, s/n 03600 Elda (Alicante) (Trabajo recibido el 7 enero de 2004) 791 J.M. Alapont Alacreu, et al./Actas Urol Esp. 28 (10): 789-791, 2004