Clinical and morphological determinants of infertility associated with inflammatory diseases of the pelvic organs

Full Text Введение Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), прежде всего сальпингит и сальпингоофарит, прочно занимают лидирующие позиции среди гинекологических заболеваний и выявляются у 55-60 % пациенток, оставаясь одной из актуальных проблем современной гинекологии и репродуктологии [7, 11, 12, 29, 31, 32]. За последнее десятилетие заболеваемость ВЗОМТ выросла в 1,5 раза, что крайне неблагоприятно сказывается на реализации репродуктивной функции. Последствиями ВЗОМТ являются не только бесплодие и невынашивание беременности, но и высокая частота преждевременных родов [14, 19]. Многие пациентки с ВЗОМТ с целью преодоления бесплодия нуждаются в экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). Известно, что эффективность циклов ЭКО зависит от качества эмбриона и функционального состояния эндометрия в период «окна имплантации». Морфофункциональное состояние эндометрия является одним из основных факторов, детерминирующих имплантацию, развитие хориона и эмбриона. Наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке матки негативно влияет на нидацию эмбриона [15, 16, 20, 30]. Основные возбудители ВЗОМТ - C. trachomatis и N. gonorrhoeae. Однако в 30-40 % случаев ВЗОМТ имеет полимикробную этиологию [24]. Немаловажен тот факт, что частота выявления Chlamydia trachomatis в эндометрии составляет не более 2,7 % [26]. Этиологические факторы хронического эндометрита (ХЭ) изучены многими авторами. Ими являются восходящая бактериальная инфекция, обусловленная условно-патогенными микроорганизмами и бактериально-вирусными ассоциациями, а также их сочетанием. У больных с привычным невынашиванием и хроническим эндометритом в 3 раза чаще по сравнению с пациентками, имеющими интактный эндометрий, выявляются следующие условно-патогенные микроорганизмы: E. сoli, Streptococcus spp., Enterococcus faecalis, Ureaplasma spp. [9, 13, 18, 27]. Клиническая картина ХЭ неспецифична и характеризуется бессимптомным или малосимптомным течением [2, 3, 4, 5, 10, 21, 23]. По мнению ряда авторов, в патогенезе ХЭ не последнее место занимает вторичная аутоиммунная воспалительная реакция вследствие длительной антигенной стимуляции патогенными и условно-патогенными агентами слизистой оболочки матки [6, 18]. Анализ литературы показал, что частота встречаемости ХЭ в зависимости от нозологии колеблется в широких пределах - от 2 до 73 %. Такую вариабельность данных связывают с определенными трудностями в морфологической диагностике исследуемого материала в связи с разнообразием применяемых методов исследования (выбор специфичных антител). Также предпринимаются попытки разделения ХЭ по морфологическому признаку на атрофический, гиперпластический, гипопластический [8]. В настоящие время неизученными остаются вопросы нарушения соотношения экспрессии рецепторов стероидных гормонов при хроническом воспалении и гиперпластических процессах в эндометрии при ВЗОМТ. В то же время рецепторный дисбаланс является главным детерминантом нарушения молекулярных взаимоотношений в эндометрии [1]. Разноречивость и недостаточность данных не позволяет констатировать, имеет ли место универсальный характер повреждения эндометрия вне зависимости от этиологического фактора или изменения экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона являются специфическим для различной патологии. Материалы и методы Нами было обследовано 240 пациенток, проходивших обследование и лечение на базе ФГБНУ «НИИ АГиР имени Д. О. Отта». Были сформированы 3 группы, в I группу вошли 95 женщин с первичным бесплодием, II группа состояла из 95 женщин с вторичным бесплодием и III группа (контрольная) состояла из 60 пациенток с бесплодием, обусловленным мужским фактором. Биопсия эндометрия осуществлялась во вторую фазу менструального цикла - с 19-го по 22-й день. Критериями включения в I группу исследования были - пациентки в возрасте от 18 до 40 лет, хронический сальпингоофорит, спаечная болезнь органов малого таза по данным лапароскопического исследования, проведенного не позднее 1 года до включения в настоящее исследование, первичное бесплодие; во II группу исследования - пациентки в возрасте от 18 до 40 лет с хроническим сальпингоофоритом, вторичным бесплодием, спаечной болезнью органов малого таза по данным лапароскопического исследования, неразвивающейся беременностью I триместра с отсутствием хромосомной патологии трофобласта, неудачными попытками ЭКО (2 и более) при переносе морфологически качественного эмбриона. Критерии исключения из исследования - сахарный диабет, ожирение, гипергонадотропная и гипогонадотропная недостаточность яичников, синдром поликистозных яичников, наружный генитальный эндометриоз, аденомиоз, миома матки, атипическая железистая гиперплазия эндометрия, аномалии развития полового аппарата; уровень антимюллерова гормона - менее 0,5 нг/мл, критические нарушения сперматогенеза: иммунологическое бесплодие - MAR-test ≥50 % (по ВОЗ, 2010). Гистологический метод исследования эндометрия проводили по стандартной методике. Для гистологического исследования готовили парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм. Для обзорной окраски использовали гематоксилин и эозин. При световой микроскопии оценивалось соответствие строения эндометрия дню менструального цикла, состояние желез, стромы и сосудистого компонента эндометрия с наличием или отсутствием гистологических признаков воспалительных и патологических изменений. Иммуногистохимический метод исследования. Для количественной и качественной оценки содержания рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR) в исследуемом материале использовали антитела к рецепторам ER ά (альфа) [клон 1D5] в стандартном разведении 1 : 50 и рецепторам PR [клон PgR 636] в стандартном разведении 1 : 50 производства (Dako) Cytomation. Для диагностики ХЭ использовали антитела СD8+ [клон СD 8/144B] в стандартном разведении 1 : 50; СD20+ [клон L26] в стандартном разведении 1 : 40; СD4 [клон 4 В12] в стандартном разведении 1 : 50 и СD138+ [клон М115] в стандартном разведении 1 : 50. Для проведения иммуногистохимической реакции использовали стандартный одноэтапный протокол с демаскировкой антигена (высокотемпературной обработкой ткани) в 0,01 М цитратном буфере рН 7.6. Методика для визуализации иммуногистохимической реакции выполнялась по схеме, предложенной С. В. Петровым и Н. Т. Райхлиным (2004). Количественная оценка результатов исследования. Микропрепараты исследовали с помощью микроскопа Nicon (Япония) при увеличении ×100 и ×400. Количественную оценку результатов иммуногистохимической реакции проводили на микрофотографиях, полученных с помощью системы фиксации микроскопических изображений. Фотосъемку производили при увеличении микроскопа ×400 (окуляр ×10, объектив ×40). Из фотосъемки исключались поля зрения, содержащие дефекты ткани, окрашивания и артефакты. Количество рецепторов ER и PR определяли отдельно в двух гистогенетических структурах эндометрия: в эпителии желез и в строме эндометрия методом Histochemical Score (в модификации McCartey, 1986) с контролем системой компьютерного анализа изображений «Морфология 5.0» (ВидеоТест, Россия). Результаты исследования Средний возраст обследованных пациенток в I группе составил 31,6 ± 0,4 года, во II группе 32,7 ± 0,5 года, в III группе 30,7 ± 0,5 года. Все обследованные пациентки имели регулярный менструальный цикл продолжительностью от 28 до 30 дней. Средний возраст наступления менархе не имел статистически значимых различий в группах и составил 13,1 ± 0,74; 12,9 ± 0,61; 12,8 ± 0,58 года соответственно. В анамнезе у 37 (39,0 %) пациенток II группы с вторичным бесплодием преобладало искусственное прерывание беременности, при этом 2 и более случая прерывания беременности отмечено у 9 (9,5 %) пациенток. Родами беременность закончилась только у 13 (13,7 %) пациенток. При этом неразвивающаяся беременность после ЭКО отмечена у 5 пациенток (5,3 %). Хронический сальпингоофарит был диагностирован у 44,2 % (42) пациенток I группы и у 82,1 % (78) пациенток II группы исследования. Следует отметить, что синехии полости матки диагностированы в 2 случаях у пациенток I группы и в 9 случаях во II группе исследования. Кроме того, у пациенток с вторичным бесплодием гидросальпинкс был диагностирован более чем в 2 раза чаще по сравнению с пациентками I группы (24,2 и 10,5 % соответственно). Спаечная болезнь органов малого таза как проявление воспалительного процесса наблюдалась в 2 раза чаще у пациенток II группы. Анализ литературы показал, что частота выявления гидросальпинкса при трубно-перитонеальном факторе бесплодия достигает 30 %. Кроме того, при наличии данной патологии имеет место снижение частоты наступления беременности и увеличение риска прерывания беременности в 2 раза, а также снижение частоты имплантации бластоцисты в циклах ЭКО в 3-5 раз [26, 28]. Предрасполагающим фактором для воспалительных заболеваний органов малого таза являются цервициты. У пациенток с вторичным бесплодием цервицит встречался в 1,5 раза чаще по сравнению с пациентками I группы (48,4 и 31,5 % соответственно). На сегодняшний день полимикробная этиология ВЗОМТ не вызывает сомнений, но особое внимание заслуживают пациентки - носители вирусов папилломы человека и простого герпеса. В обеих группах исследования вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов был диагностирован у 40 (42,1 %) пациенток I группы и у 58 (61,0 %) пациенток II группы. Вирус папилломы человека высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33-й типы) был выявлен у 17 (17,9 %) пациенток I группы и 28 (29,5 %) пациенток II группы исследования. Следует отметить, что половина обследуемых пациенток обеих групп в анамнезе имела вирус папилломы человека высокого онкогенного риска (45 (47,3 %) 53 (55,8 %) соответственно). Учитывая цитопатическое действие вирусов на эндометрий, нами было проведено иммуногистохимическое исследование биоптатов эндометрия к онкогенному белку р16ink4a - ингибитору циклин-зависимых киназ, играющему важную роль в регуляции клеточного цикла. Результаты исследования выявили положительную экспрессию белка р16ink4a в эндометрии у пациенток I группы в 75,8 % и 82,1 % у пациенток II группы. Вероятно, столь высокая частота встречаемости вирусов папилломы человека и вирусов простого герпеса в отделяемом из цервикального канала у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями органов малого таза, имеет важное значение в этиологии хронического эндометрита. Гистологическое исследование биоптатов эндометрия на 19-22-й день менструального цикла выявило соответствие структуры эндометрия средней стадии фазы секреции в половине случаев в I и II группах исследования (48,4 и 50,5 % соответственно). Данные представлены в таблице 1. У пациенток III (контрольной) группы строение эндометрия соответствовало ранней стадии фазы секреции в 25 % случаев (15) и средней стадии фазы секреции - в 75 % случаев (45). Слабовыраженные секреторные изменения эндометрия в обеих группах исследования диагностировались в 10,5 и 8,4 % соответственно. Отставание в развитии стромы эндометрия диагностировалось несколько чаще у пациенток I группы исследования. Железистый полип эндометрия выявлялся в биоптатах эндометрия как у пациенток с первичным, так и с вторичным бесплодием менее чем в 10,0 % случаев. Следует отметить высокую частоту встречаемости гиперплазии эндометрия в обеих группах. В то же время гиперпластические процессы в эндометрии наиболее часто диагностируются у пациенток с относительной и абсолютной гиперэстрогенемией на фоне нарушения функции яичников со снижением уровня прогестерона, обладающего антипролиферативным эффектом. Формирование полипов эндометрия происходит не только при повышении пролиферативной активности эндометрия, но и вследствие нарушения процессов клеточного апоптоза, а также хронического эндометрита [17, 22] По данным гистологического исследования из группы классических признаков ХЭ была выявлена только диффузная и очаговая мононуклеарная инфильтрация в строме эндометрия. У пациенток II группы воспалительная инфильтрация была диагностирована в 2 раза чаще по сравнению с пациентками I группы. Отсутствие классических признаков хронического эндометрита при гистологическом исследовании требует использования дополнительных методов диагностики. Иммуногистохимическое исследование эндометрия является диагностически значимым методом для оценки степени выраженности хронического воспалительного процесса и состояния рецепторного статуса эндометрия. Степень выраженности хронического эндометрита определяли по разработанной нами методике [1]. Хронический эндометрит был выявлен у 71,5 % (68) пациенток I группы и 86,3 % (82)пациенток II группы исследования. Данные представлены на рисунке 1. Как видно из рисунка, в обеих группах преобладал умеренно выраженный хронический эндометрит. Вторым по частоте встречаемости выявлялся слабовыраженный эндометрит. Наиболее редко у пациенток с разными формами бесплодия диагностировался хронический эндометрит выраженной степени. Кроме этого, оценка маркеров рецептивности эндометрия, таких как молекулы адгезии, хемокины, цитокины (LIF, IL-1, IL-6), факторы роста (GM-CSF, VEGF, TGF, HB-EGF, IGF, TGFb, GM-CSF, TGF-β), при наличии хронического эндометрита разной степени выраженности может быть затруднительна и необъективна. Появление новых методов диагностики и подходов к лечению хронического эндометрита позволяет под другим углом взглянуть на проблему и выделить главенствующие молекулярные механизмы в патогенезе хронического эндометрита при воспалительных заболеваниях органов малого таза. Однако особая роль в патологии репродуктивной функции принадлежит не самому воспалительному процессу в слизистой оболочке тела матки, а его непосредственному или опосредованному патологическому влиянию на рецепторный статус эндометрия. Реализация гормонального влияния на эндометрий происходит опосредованно через рецепторы к половым гормонам. Их концентрация связана с уровнем эстрогена и прогестерона в крови, а также зависит от множества внешних факторов [25]. Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии рецепторов ER и PR в биоптатах эндометрия у пациенток с гистологически установленной ранней стадией фазы секреции представлены в таблице 2. Как видно из таблицы 2, в ранней стадии фазы секреции у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями органов малого таза, отмечается достоверное повышение экспрессии рецепторов ER в железах эндометрия по сравнению с контрольной группой (*, αp < 0,05). В то же время в строме эндометрия статистически значимых отличий экспрессии рецепторов ER не наблюдалось. Экспрессия рецепторов PR в железах и строме эндометрия в исследуемых группах была достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (*, αp < 0,05). При сравнении между основными группами статистически значимых отличий не выявлено. Средняя стадия фазы секреции (19-22-й д. ц.) характеризуется максимальной концентрацией прогестерона в крови женщины и равномерным распределением экспрессии рецепторов прогестерона в строме эндометрия (16). Данные иммуногистохимического исследования экспрессии рецепторов ER и PR в среднюю стадию фазы секреции представлены в таблице 3. Экспрессия рецепторов ER в железах эндометрия в обеих группах была достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (*, αp < 0,05). Экспрессия рецепторов ER в строме эндометрия не имела статистически значимых отличий. Экспрессия рецепторов PR в железах была достоверно выше по сравнению с контрольной группой, в отличие от экспрессии данного маркера в строме эндометрия (ααα p < 0,01; *p < 0,05). Одним из проявлений эндометриальной дисфункции является гиперплазия эндометрия, которая встречалась почти у каждой 4-й и 5-й пациентки основных групп. Оценка экспрессии рецепторов ER и PR у пациенток с гиперплазией эндометрия представлена в таблице 4. Как видно из данных таблицы 4, экспрессия рецепторов ER и PR в железах и строме эндометрия в обеих группах статистически значимо не отличалась. Известно, что эстрадиол стимулирует синтез не только собственных рецепторов, но и рецепторов прогестерона и андрогенов, влияя как на процессы пролиферации, так и на развитие рецепторного аппарата. Необходимо отметить, что гиперплазия эндометрия без атипии является результатом нарушения функции яичников (ановуляции или недостаточности желтого тела), а также хронического воспаления в эндометрии. Таким образом, у пациенток с первичным и вторичным бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями малого таза, на фоне высокой частоты хронического эндометрита и хронического сальпингоофарита отмечается нарушение секреторной трансформации эндометрия в период «окна имплантации» Рецепторный дисбаланс характеризуется нарушением соотношения экспресии рецепторов эстрогена и прогестерона в железах и стромальном компоненте эндометрия. Новые молекулярно-биологические, в частности иммуногистохимические, исследования позволяют диагностировать патологические изменения в эндометрии на клеточном уровне и дать более подробные ответы о морфо-функциональном состоянии эндометрия. Выявленная положительная экспрессия белка р16ink4a в эндометрии у пациенток с бесплодием позволяет предположить высокую вероятность цитопатического действия вируса папилломы человека на эндометрий, что может в свою очередь служить объяснением малосимптомного течения воспалительного процесса и возможной роли вирусов в этиологии идиопатического бесплодия. Своевременность ранней диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза с учетом результатов объективных данных лабораторных методов исследования позволит провести адекватную этиопатогенетическую терапию, нацеленную на сохранение и восстановление репродуктивной функции.About the authors Edvard Karpovich Aylamazyan D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS Email: [email protected] chief, academician, professor Gulruhsor Haybulloyevna Tolibova D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS Email: [email protected] MD. Laboratory of Cell ZBiology, Pathlogy Branch Tatiana Georgievna Tral D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS Email: [email protected] MD. Department of pathology Anna Alekseevna Tsipurdeeva D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS Email: [email protected] researcher Inna Kazimirovna Jurkova D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS Email: [email protected] doctor Maka Invirievna Kakhiani D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS Email: [email protected] Igor Yuryevich Kogan D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS Email: [email protected] Igor Moiseevich Kvetnoy D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS Email: [email protected] MD, professor. The head of a Department patomorphology

- Айламазян Э. К., Толибова Г. Х., Петросян М. А., Траль Т. Г., Сердюков С. В. Эндометрий: от ядерных рецепторов до тест-модели новых лекарств. Молекулярная медицина. 2014; 5: 15-8. - Бессмертная В. С., Самойлов М. В., Серебренникова К. Г., Бабиченко И. И. Морфологические и иммуногистохимические особенности эндометрия у женщин с первичным и вторичным бесплодием. Архив патологии. 2008; 4: 31-4. - Гомболевская Н. А., Муравьева В. В., Марченко Л. А., Анкирская А. С. Современные возможности этиологической диагностики хронического эндометрита. Акушерство и гинекология. 2012; 8, 1: 40-5. - Долгушина В. Ф., Колесников О. Л., Эрлихман Н. М. Микробиоценоз влагалища у женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с герпетической инфекцией. Вестн. новых мед. технологий. 2008; 3: 165-66. - Дубницкая Л. В. Хронический эндометрит: возможности диагностики и лечения. Consilium medicum. 2007; 6 (9): 25-8. - Коваленко В. Л., Воропаева Е. Е., Казачков Е. Л., Казачкова Э. А. Патоморфология эндометрия при бактериальном вагинозе, ассоциированным с хроническим эндометритом. Архив патологии. 2008; 2: 6-8. - Кузнецова А. В. Хронический эндометрит. Архив патологии. 2000; 3: 48-2. - Лысенко О. Н., Ашхаб М. Х., Стрижова Н. В., Бабиченко И. И. Иммуногистохимические исследования экспрессии рецепторов к стероидным гормонам при гиперпластических процессах в эндометрии. Архив патологии. 2004; 2: 7-10. - Манухин И. Б., Гогсадзе Л. Г., Пономарева Ю. Н. Диагностическое значение микробиологического исследования у пациенток с хроническим эндометритом. В кн.: Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М.; 2013: 342-3. - Михнина Е. А. Морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности. Атореф. дис… д-ра мед. наук. СПб.; 2009. - Морозов В. Н., Хадарцева К. А., Карасева Ю. В., Дармограй В. Н., Морозова В. И. Способы повышения фертильности женщин с нарушенным менструальным циклом. Вестник новых медицинских технологий. 2007; 2: 78-9. - Мюллер В. С., Коган И. Ю., Савичева А. М. Эффективность циклов экстракорпорального оплодотворения у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и перенесенной хламидийной инфекцией. Журнал акушерства и женских болезней. 2014; 4: 54-9. - Петров Ю. А. Аспекты патогенетического лечения хронического эндометрита. В кн.: Материалы V Российского регионального научного форума «Мать и дитя». М.; 2011: 248-50. - Петров Ю. А. Хронический эндометрит в репродуктивном возрасте: этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика. Автореф. дис… д-ра мед. наук. М.; 2012. - Побединский Н. М., Балтуцкая О. И., Омельяненко А. И. Стероидные рецепторы нормального эндометрия. Акушерство и гинекология. 2000; 3: 5-8. - Савичева А. М., Коган И. Ю., Мюллер В. С., Тапильская Н. И., Шипицина Е. В. Хламидийная инфекция: репродуктивные потери, неудачи ЭКО. СПб.; 2015. - Сапрыкина Л. В., Доброхотова Ю. Э., Литвинова Н. А. Гиперпластические процессы эндометрия: вопросы этиопатогенеза, клиники, диагностики, лечения. Лечебное дело. 2011; 3: 4-8. - Сухих Г. Т., Шуршалина А. В. Хронический эндометрит: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013. - Тихомиров А. Л., Сарсания С. И. Проблемы и пути решения этиотропной терапии ВЗОМТ. Трудный пациент. 2010; 8 (8): 4-9. - Толибова Г. Х., Траль Т. Г., Коган И. Ю., Петросян М. А., Клещев М. А. Молекулярные аспекты эндометриальной дисфункции. В кн.: Молекулярная морфология. Методологические прикладные аспекты нейроиммуноэндокринологии. М.; 2015: 239-52. - Хелашвили И. Г. Хронический эндометрит: клинико-морфологическая характеристика и особенности рецептивности эндометрия. Автореф. дис… канд. мед. наук. Челябинск; 2014. - Фэн И., Сидорова И. С., Станоевич И. В., Унанян А. Л., Кудрина Е. А. Сочетание гиперпластических процессов эндометрия с хроническим эндометритом. Акушерство, гинекология и репродукция. 2012; 1: 31-3. - Шуршалина А. В. Хронический эндометрит как причина нарушений репродуктивной функции. Гинекология. 2012; 4 (14): 4-6. - Bryskier A., ed. Antimicrobial agents. Antibacterial and antifungal. Washington D. S.: A. S. M. Press; 2005. - Bulletti C., Flamigni C., Giacomuccii E. Reproductive failure due to spontaneous abortion and recurrent miscarriage. Human Reproduction Update. 1996; 2 (2): 118-36. - Cicinelli E., DeZiegler, D., Nicoletti R., Colafiglio G., Saliani N., Resta L., Rizzi D., De Vito D. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologic findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. Fertil. Steril. 2008; 89 (3): 677-84. - Eckert L. O., Hawes S. E. Endometritis: The clinical-pathologic syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 186 (4): 690-95. - Edi-Osagie E. C., Seif M. W., Aplin J. D., Jones C. J., Wilson G., Lieberman B. A. Characterizing the endometrium in unexplained and tubal factor infertility: a multiparametric investigation. Fertil. Steril. 2004; 82 (5): 1379-89. - Ge C. X., Zhu X. H., Tang X. Q. Efficacy of conservative laparoscopic surgery combined with goserelin in treatment of 206 patients with severe ovarian endometriosis at short-term and longterm follow-up. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2012; 47 (8): 603-07. - Kitaya К., Yasuo Т. Immunohistochemistrical and clinicopathological characterization of chronic endometritis. Am. J. Reprod. Immunol. 2011; 66: 410-15. - Miller J. H., Weinberg R. K., Canino N. L., Klein N. A., Soules M. R. The pattern of infertility diagnoses in women of advanced reproductive age. Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181 (4): 952-57. - Ness R. B., Trautmann G., Richter H. E., Randall H., Peipert J. F., Nelson D. B., Schubeck D., McNeeley S. G., Trout W., Bass D. C., Soper D. E. Effectiveness of treatment strategies of some women with pelvic inflammatory disease: a randomized trial. Obstet. Gynecol. 2005; 106 (3): 573-80.