Endometriosis vesical. Reporte de un caso

469 Castellanos LJ y cols. Endometriosis vesical. Rev Mex Urol 2005; 65(6): 469-473CASO CLÍNICO Revista Mexicana de UROLOGIA Vol.65, Núm. 6 Noviembre-Diciembre 2005 469-473 * Médico adscrito al Servicio de Urología del “Hospital General de México”. ** Jefe del Servicio de Urología del “Hospital General de México”. *** Residente de Urología del “Hospital General de México”. Solicitud de sobretiros: Dr. Javier Castellanos Lizárraga Pabellón de Urología, 105ª, Hospital General de México, Dr. Balmis 148, Col. Doctores, Del. Cuauhtémoc, México, D.F. México, C.P. 06726. Correo electrónico: [email protected] Endometriosis vesical. Reporte de un caso Javier Castellanos Lizárraga,* Miguel Maldonado,* Francisco Gutiérrez Godinez,**Javier Castellanos Lizárraga,* Miguel Maldonado,* Francisco Gutiérrez Godinez,**Javier Castellanos Lizárraga,* Miguel Maldonado,* Francisco Gutiérrez Godinez,**Javier Castellanos Lizárraga,* Miguel Maldonado,* Francisco Gutiérrez Godinez,**Javier Castellanos Lizárraga,* Miguel Maldonado,* Francisco Gutiérrez Godinez,** Aldo Ticona Garrón,*** Josefina Félix de la Vega,*** Guido Salazar Castillo,***Aldo Ticona Garrón,*** Josefina Félix de la Vega,*** Guido Salazar Castillo,***Aldo Ticona Garrón,*** Josefina Félix de la Vega,*** Guido Salazar Castillo,***Aldo Ticona Garrón,*** Josefina Félix de la Vega,*** Guido Salazar Castillo,***Aldo Ticona Garrón,*** Josefina Félix de la Vega,*** Guido Salazar Castillo,*** Hazael Romero,*** Rubén Nerubay Toiber***Hazael Romero,*** Rubén Nerubay Toiber***Hazael Romero,*** Rubén Nerubay Toiber***Hazael Romero,*** Rubén Nerubay Toiber***Hazael Romero,*** Rubén Nerubay Toiber*** INTRODUCCIÓN La endometriosis afecta a los órganos del tracto urinario y son la segunda localización más co- mún de endometriosis extrapélvica alcanzando entre 2 y 4%. Entre ellos la endometriosis vesical comprende entre 84 a 90%, seguido de la locali- zación ureteral. 1 En este trabajo reportamos un caso de endometriosis vesical que se desarrolló luego de dos eventos de cesárea y legrado uteri- RESUMEN La endometriosis se caracteriza por la presencia de tejido endometrial en localización ectópica. La afectación del tracto urinario es un evento raro y la vejiga es el órgano más comúnmente afectado. Presentamos el caso de una paciente con endometriosis vesical aislada que manifestó antecedente de cesárea y legrado uterino. Además, realizamos una amplia revisión de la literatura acerca de la patología, presentación clínica, métodos de diagnóstico y tratamiento actual. Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave: Endometriosis vesical, extrapélvica. ABSTRACT Endometriosis is characterized by presence of ectopic endometrial tissue. Affection on urinary tract is weird, being the bladder most affected. We present a case of bladder endometriosis, with a history of cesarean section and endocervical curettage and review of the literature. Key words:Key words:Key words:Key words:Key words: Bladder endometriosis, extrapelvic. no; el diagnóstico fue confirmado por la observa- ción de glándulas y estroma endometrial en veji- ga. Considerada en otros tiempos un evento raro, actualmente el diagnóstico se realiza con más frecuencia. Esta enfermedad puede presentarse con síntomas variables que hacen del diagnóstico confuso, ya que semeja una cistitis intersticial y otras enfermedades. 2 Entre 43 y 50% de los casos existe antecedente de intervención quirúrgica pélvica. Artemisamedigraphic en línea 470 Castellanos LJ y cols. Endometriosis vesical. Rev Mex Urol 2005; 65(6): 469-473 pdf elaborado por medigraphic CASO CLÍNICO Paciente femenino de 36 años con antecedente de tabaquismo desde hace 19 años. Combe (+) cesárea en dos ocasiones, hace 15 años y 12 años. Legrado uterino por aborto provocado seis meses después de la última cesárea. G: 3, P: 0, C: 2, A: 1. Ritmo menstrual: de 28 x 7. Dismenorreica. Método de planificación: hormonales orales du- rante 11 años. Su padecimiento se inicia hace un año con un cuadro caracterizado por sintomato- logía urinaria irritativa baja presentando tenesmo vesical, polaquiuria, con periodos de exacerba- ción y remisión cada 28 días. Posterior a tres meses presenta hematuria macroscópica terminal sin coágulos ni reforzamiento de dos días de duración. Además, presentó dolor lumbar tipo opresivo, sin irradiación, de intensidad leve, in- termitente y asociado con la sintomatología uri- naria irritativa baja. Acude con facultativo, reci- biendo tratamiento con antibióticos en múltiples ocasiones, con mejoría parcial, por lo que acude a nuestra institución. A nivel abdominal se apre- cia cicatriz media infraumbilical hipertrófica, no hay datos de hiperestesia ni hiperbaralgesia, no se palpan visceromegalias, puntos ureterales negati- vos, Giordano bilateral negativo. Dolor a la palpa- ción profunda en hipogastrio. Genitales externos de aspecto normal, vagina de paredes elásticas, eu- térmicas y no dolorosas, cervix de consistencia blanda, doloroso a la movilización, no se palpan anexos. El examen general de orina reportó eritro- citos: 150 x campo, el urocultivo no reportó desarrollo de gérmenes, en la citología urinaria no se observaron células malignas y el nivel de creatinina sérica fue normal. Con estos resultados se realizaron los siguientes estudios: urografía excretora que no demostró dilatación ni defectos de llenado en ambos sistemas pielocaliciales y en la vejiga no se observó ningún defecto. Ultrasoni- do vesical donde se observó lesión hiperecogéni- ca endoluminal papilar en el piso vesical de 3 x 2 cm de diámetro (Figura 1). Tomografía axial computada, reveló masa endolumial vegetante en el piso vesical del lado derecho con conservación del plano de clivaje entre éste y la pared anterior del útero (Figura 2). Cistoscopia donde se observó lesión vegetante su- pratrigonal en el lado derecho con edema buloso de la que se obtuvo biopsia que histopatológica- mente identificó epitelio glandular y estroma en- dometrial dentro del tejido vesical. El estroma es compacto compuesto por células pequeñas sin pleomorfismo, sin atipia ni mitosis. Las glándu- las de características normales. Existen células donde se observan formaciones pequeñas de color café que corresponden a hemosiderina dentro del citoplasma. Estas formaciones se en- cuentran teñidas con el medio de Pearls, conclu- yendo en el diagnóstico de endometriosis vesi- cal (Figura 3). Figura 1. Figura 2. 471 Castellanos LJ y cols. Endometriosis vesical. Rev Mex Urol 2005; 65(6): 469-473 Se discutieron con la paciente todas las opcio- nes de tratamiento. El tratamiento propuesto fue cistectomía parcial, histerectomía y salpingoofo- rectomía con reemplazo hormonal posterior; sin embargo, la paciente negó tratamiento quirúrgico y actualmente recibe Danazol a dosis indicadas con buena evolución y disminución de su sinto- matología. DISCUSIÓN La endometriosis es la presencia de glándulas y estroma endometrial funcional fuera de la cavi- dad uterina. 3 Pueden distinguirse dos localizacio- nes generales que son la endometriosis pélvica: en trompas de Falopio, ovarios y peritoneo pélvico y la endometriosis extrapélvica que se localiza: en vagina, vulva, cervix, peritoneo, canal inguinal, sistema urinariosistema urinariosistema urinariosistema urinariosistema urinario, tracto gastrointestinal, estructu- ras pulmonares, extremidades, piel y sistema ner- vioso central. 4 Aproximadamente 7 a 10% de mujeres premenopáusicas sufren de endometrio- sis, también se presenta en 80% de mujeres que sufren de dolor pélvico crónico. Esta condición es más prevalente en mujeres de 30 a 40 años. La endometriosis del tracto urinario ocurre en 1 a 2% de casos, los sitios más comunes son: vejiga con 84 a 90%, uretero con 10 a 15% y se han descrito casos en riñón. 5 El primer caso de endometriosis vesical fue descrito en 1921 por Judd y se propo- nen las siguientes teorías en cuanto a su origen. Una de ellas es la menstruación retrógrada de células endometriales en el fondo de saco de Douglas; diseminación linfática y vascular; meta- plasia celómica que trata de explicar la hipótesis de que son los restos mullerianos en el ovario que dan lugar a la formación de endometrio; defectos inmunogenéticos y finalmente, implantación di- recta posquirúrgica que explicaría el origen de endometriosis en nuestra paciente. La localiza- ción vesical más frecuente es el trígono, domo y unión ureterovesical provocando su obstrucción, 4 la localización en nuestra paciente fue supratri- gonal del lado derecho. Las lesiones se localizan en la submucosa, infiltran pared vesical y pue- den presentarse como nódulos de coloración azulada, con ed ema. La afectación de la vejiga puede ser: intrínseca (afectando músculo detru- sor), extrínseca (afectando superficie perito- neal). 6 Las lesiones pueden ser múltiples y en su mayoría son simples, suelen ser de aproxima- damente 1 cm, pero pueden alcanzar un tama- ño hasta de 8 cm. El estudio histológico de- muestra endometriosis en el músculo detrusor con glándulas endometriales y estroma dentro de una matriz de tejido conectivo denso, con hipertrofia de fibras musculares lisas por debajo del epitelio de transición. 7 Los síntomas más frecuentes de endometriosis pélvica son: dis- menorrea, dolor pélvico, dolor en cuadrante inferior del abdomen, dispareunia, disquesia (dolor durante la defecación), disuria y dolor durante el ejercicio. 8,9 Ahora bien, la endome- triosis vesical se presenta con: urgencia (78%), frecuencia (71%), dolor suprapúbico (43%), incontinencia (21%), dispareunia (1%), disuria (14%), hematuria cíclica que es patognomónica (20%). 8-10 Los síntomas cíclicos generalmente aumentan una semana antes o después de la menstruación. Los trastornos menstruales se pre- sentan en 40% y éstos son metrorragia, dismeno- rrea y menorragia. 10 En el presente caso nuestra paciente sufría de exacerbación de su sintomato- logía cada 28 días. Los hallazgos en el examen clínico son de acuerdo con el sitio de localiza- ción, hipersensibilidad de la pared vaginal ante- rior, masa pélvica palpable en 50% de casos; sin embargo, en 12% de las mujeres las lesiones vesicales pueden ser la única manifestación. 6 Por lo tanto, se necesita un alto índice de sospecha Figura 3. 472 Castellanos LJ y cols. Endometriosis vesical. Rev Mex Urol 2005; 65(6): 469-473 pdf elaborado por medigraphic frente a cualquier paciente con síntomas urinarios y antecedente de histerectomía o cualquier ope- ración ginecológica. Uno de los estudios funda- mentales para llegar al diagnóstico es la visualiza- ción endoscópica y biopsia que en 90% de pacientes se observa anormal, descartando ade- más cáncer epitelial u otros tumores no endome- triales. 4,10 La urografía excretora demuestra un defecto de repleción en la pared posterior, cúpula vesical o en ambas. También puede observarse hidrouretero, hidronefrosis y masa ureteral. El ultrasonido pélvico identifica una lesión hetero- génea, con imagen de vegetación hiperecogéni- ca endoluminal 6,7 e identifica un plano de clivaje entre el nódulo localizado en el detrusor y la pared uterina. Estudios de RMI y TAC: no propor- cionan información diferente o más precisa que el ultrasonido, pero definen la extensión de la enfermedad antes de la cirugía. 4,6,11 El tratamiento debe evaluar los siguientes fac- tores: gravedad de los síntomas, extensión de la enfermedad, edad del paciente y deseos de fecun- didad en el futuro. El tratamiento puede ser médi- co, quirúrgico, conservador o radical. El trata- miento médico está destinado a modificar la respuesta cíclica de la endometriosis a la estimu- lación hormonal, es efectivo, sin embargo, es menos satisfactorio que el procedimiento quirúr- gico. No se recomienda en pacientes que esperan procrear y se considera exclusivamente paliativo. Se cuenta con los siguientes en el mercado: gestá- genos: que provocan decidualización con atro- fia del tejido ectópico, entre ellos está el acetato de medroxiprogesterona : 10-30 mg V.O. al día. Megestrol: 40 mg V.O. al día, cuyos efectos secundarios son: hipersensibilidad, aumento de peso, náuseas, hipersensibilidad mamaria. 6 Danazol: que actúa sobre el hipotálamo, hipó- fisis, ovarios y tejido endometrial, inhibiendo la liberación de gonadotropina, con disminución de LH y FSH. Dosis: 400-800 mg/día. Éste es el tratamiento que recibe actualmente la paciente reportada. Efectos secundarios: aumento de tes- tosterona libre (85% de pacientes). 6 Otro tipo de medicamentos son los agonistas GNRH: que provocan hipogonadismo hipogonadotrópico, entre ellos se encuentra goserelina: 3.6 mg/mes -10.8/mg tres meses, leuprolide: 3.5 mg/mes -7.5 mg/3 mes. Efectos secundarios reportados son: hipersensibilidad, sangrado vaginal, compresión medular. 6,12 El tratamiento quirúrgico consiste en resección transuretral que sólo se realiza en caso de difícil diagnóstico, y no se recomienda por el riesgo de perforación vesical y porque no se logra resecar toda la lesión. Se propone cirugía conservadora cuando las pacientes tienen expectativa de nuevo embarazo, para esto se realiza cistectomía parcial removiendo la totalidad de la lesión y además para identificar otras lesiones intraperitoneales si se realiza por un abordaje intraperitoneal. Actual- mente se propone el acceso laparoscópico por las ventajas que este procedimiento proporciona y existe el reporte de 15 casos con lesiones infiltran- tes, todas con buenos resultados. 13 Sin duda, el tratamiento definitivo es la cirugía radical que consiste en cistectomía parcial, acompañada de histerectomía y salpingooferectomía, por supues- to en pacientes con paridad satisfecha. Se han reportado casos de transformación maligna que de acuerdo con la literatura es extremadamente rara, se asocia a enfermedades del ovario, y existe el reporte de 60 casos de transformación maligna en endometriosis extra- pélvica donde se han observado glándulas en- dometriales con atipia que soportan este crite- rio. 13 Finalmente, se reportan cuatro casos en la literatura médica de endometriosis en hombres cuya localización más frecuente fue en la vejiga y pared abdominal; estos pacientes tuvieron antecedente de cáncer de próstata en tratamien- to hormonal con estrógenos. 4 CONCLUSIONES La endometriosis vesical es un evento raro, pero que debe ser sospechado en toda mujer joven que presenta sintomatología urinaria irritativa, dolor suprapúbico, hematuria cíclica y que, sobre todo, tiene un antecedente de cirugía pélvica u otro procedimiento ginecológico invasivo. Las opcio- nes de tratamiento son varias, unas paliativas y otras definitivas, pero sin duda alguna el tratamien- to actual es el abordaje laparoscópico con reem- plazo hormonal, que deberá ser valorado de acuer- do con los deseos de paridad de la paciente. 473 Castellanos LJ y cols. Endometriosis vesical. Rev Mex Urol 2005; 65(6): 469-473 REFERENCIAS 1. Comiter CV. Endometriosis de la vía urinaria. Clínicas Urológicas de Norteamérica 2002; 3: 635-45. 2. Vercellini P, Meschia M, De Giorgi O, Panazza S, Cortesi I, Crosignani PG. Bladder detrusor endometriosis: Clinical and pathogenetic implications. J Urol 1996; 155(1): 84-6. 8. Posner MP, Fowler JE Jr., Meeks R. Vesical endometriosis 12 years after a cesarean section. Urology 1994. 3. Metalliotakis IM, Kourtis AI, Panidis DK. Adenomyosis. Obstetrics and Gynecology Clinics 2003; 30(1): 735- 42. 4. Honoré G. Extrapelvic endometriosis. Clinical Obstetrics and Gynecology 1999; 42(3): 699. 5. Kapoor, Davila W. Endometriosis eMedicine 2004. 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