{"paper_id":"b0b248b2-bc42-4050-b231-24cbebcd8294","body_text":"469\nCastellanos LJ  y cols. Endometriosis vesical.\nRev Mex Urol 2005; 65(6): 469-473CASO CLÍNICO\nRevista Mexicana de\nUROLOGIA\nVol.65, Núm. 6\nNoviembre-Diciembre 2005\n469-473\n* Médico adscrito al Servicio de Urología del “Hospital General de México”. ** Jefe del Servicio de Urología del\n“Hospital General de México”. *** Residente de Urología del “Hospital General de México”.\nSolicitud de sobretiros: Dr. Javier Castellanos Lizárraga\nPabellón de Urología, 105ª, Hospital General de México, Dr. Balmis 148, Col. Doctores, Del. Cuauhtémoc, México,\nD.F. México, C.P. 06726. Correo electrónico: drJcastellanos@yahoo.com\nEndometriosis vesical. Reporte de un caso\nJavier Castellanos Lizárraga,* Miguel Maldonado,* Francisco Gutiérrez Godinez,**Javier Castellanos Lizárraga,* Miguel Maldonado,* Francisco Gutiérrez Godinez,**Javier Castellanos Lizárraga,* Miguel Maldonado,* Francisco Gutiérrez Godinez,**Javier Castellanos Lizárraga,* Miguel Maldonado,* Francisco Gutiérrez Godinez,**Javier Castellanos Lizárraga,* Miguel Maldonado,* Francisco Gutiérrez Godinez,**\nAldo Ticona Garrón,*** Josefina Félix de la Vega,*** Guido Salazar Castillo,***Aldo Ticona Garrón,*** Josefina Félix de la Vega,*** Guido Salazar Castillo,***Aldo Ticona Garrón,*** Josefina Félix de la Vega,*** Guido Salazar Castillo,***Aldo Ticona Garrón,*** Josefina Félix de la Vega,*** Guido Salazar Castillo,***Aldo Ticona Garrón,*** Josefina Félix de la Vega,*** Guido Salazar Castillo,***\nHazael Romero,*** Rubén Nerubay Toiber***Hazael Romero,*** Rubén Nerubay Toiber***Hazael Romero,*** Rubén Nerubay Toiber***Hazael Romero,*** Rubén Nerubay Toiber***Hazael Romero,*** Rubén Nerubay Toiber***\nINTRODUCCIÓN\nLa endometriosis afecta a los órganos del tracto\nurinario y son la segunda localización más co-\nmún de endometriosis extrapélvica alcanzando\nentre 2 y 4%. Entre ellos la endometriosis vesical\ncomprende entre 84 a 90%, seguido de la locali-\nzación ureteral.\n1 En este trabajo reportamos un\ncaso de endometriosis vesical que se desarrolló\nluego de dos eventos de cesárea y legrado uteri-\nRESUMEN\nLa endometriosis se caracteriza por la presencia de tejido endometrial en localización ectópica. La\nafectación del tracto urinario es un evento raro y la vejiga es el órgano más comúnmente afectado.\nPresentamos el caso de una paciente con endometriosis vesical aislada que manifestó antecedente de\ncesárea y legrado uterino. Además, realizamos una amplia revisión de la literatura acerca de la patología,\npresentación clínica, métodos de diagnóstico y tratamiento actual.\nPalabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave: Endometriosis vesical, extrapélvica.\nABSTRACT\nEndometriosis is characterized by presence of ectopic endometrial tissue. Affection on urinary tract is weird,\nbeing the bladder most affected. We present a case of bladder endometriosis, with a history of cesarean\nsection and endocervical curettage and review of the literature.\nKey words:Key words:Key words:Key words:Key words: Bladder endometriosis, extrapelvic.\nno; el diagnóstico fue confirmado por la observa-\nción de glándulas y estroma endometrial en veji-\nga. Considerada en otros tiempos un evento raro,\nactualmente el diagnóstico se realiza con más\nfrecuencia. Esta enfermedad puede presentarse\ncon síntomas variables que hacen del diagnóstico\nconfuso, ya que semeja una cistitis intersticial y\notras enfermedades.\n2 Entre 43 y 50% de los casos\nexiste antecedente de intervención quirúrgica\npélvica.\nArtemisamedigraphic en línea\n\n470\nCastellanos LJ y cols. Endometriosis vesical.\nRev Mex Urol 2005; 65(6): 469-473\npdf elaborado por medigraphic\nCASO CLÍNICO\nPaciente femenino de 36 años con antecedente\nde tabaquismo desde hace 19 años. Combe (+)\ncesárea en dos ocasiones, hace 15 años y 12 años.\nLegrado uterino por aborto provocado seis meses\ndespués de la última cesárea. G: 3, P: 0, C: 2, A:\n1. Ritmo menstrual: de 28 x 7. Dismenorreica.\nMétodo de planificación: hormonales orales du-\nrante 11 años. Su padecimiento se inicia hace un\naño con un cuadro caracterizado por sintomato-\nlogía urinaria irritativa baja presentando tenesmo\nvesical, polaquiuria, con periodos de exacerba-\nción y remisión cada 28 días. Posterior a tres\nmeses presenta hematuria macroscópica terminal\nsin coágulos ni reforzamiento de dos días de\nduración. Además, presentó dolor lumbar tipo\nopresivo, sin irradiación, de intensidad leve, in-\ntermitente y asociado con la sintomatología uri-\nnaria irritativa baja. Acude con facultativo, reci-\nbiendo tratamiento con antibióticos en múltiples\nocasiones, con mejoría parcial, por lo que acude\na nuestra institución. A nivel abdominal se apre-\ncia cicatriz media infraumbilical hipertrófica, no\nhay datos de hiperestesia ni hiperbaralgesia, no se\npalpan visceromegalias, puntos ureterales negati-\nvos, Giordano bilateral negativo. Dolor a la palpa-\nción profunda en hipogastrio. Genitales externos de\naspecto normal, vagina de paredes elásticas, eu-\ntérmicas y no dolorosas, cervix de consistencia\nblanda, doloroso a la movilización, no se palpan\nanexos. El examen general de orina reportó eritro-\ncitos: 150 x campo, el urocultivo no reportó\ndesarrollo de gérmenes, en la citología urinaria no\nse observaron células malignas y el nivel de\ncreatinina sérica fue normal. Con estos resultados\nse realizaron los siguientes estudios: urografía\nexcretora que no demostró dilatación ni defectos\nde llenado en ambos sistemas pielocaliciales y en\nla vejiga no se observó ningún defecto. Ultrasoni-\ndo vesical donde se observó lesión hiperecogéni-\nca endoluminal papilar en el piso vesical de 3 x 2 cm\nde diámetro \n(Figura 1). Tomografía axial computada,\nreveló masa endolumial vegetante en el piso vesical\ndel lado derecho con conservación del plano de\nclivaje entre éste y la pared anterior del útero \n(Figura 2).\nCistoscopia donde se observó lesión vegetante su-\npratrigonal en el lado derecho con edema buloso\nde la que se obtuvo biopsia que histopatológica-\nmente identificó epitelio glandular y estroma en-\ndometrial dentro del tejido vesical. El estroma es\ncompacto compuesto por células pequeñas sin\npleomorfismo, sin atipia ni mitosis. Las glándu-\nlas de características normales. Existen células\ndonde se observan formaciones pequeñas de\ncolor café que corresponden a hemosiderina\ndentro del citoplasma. Estas formaciones se en-\ncuentran teñidas con el medio de Pearls, conclu-\nyendo en el diagnóstico de endometriosis vesi-\ncal \n(Figura 3).\nFigura 1.\nFigura 2.\n\n\n471\nCastellanos LJ  y cols. Endometriosis vesical.\nRev Mex Urol 2005; 65(6): 469-473\nSe discutieron con la paciente todas las opcio-\nnes de tratamiento. El tratamiento propuesto fue\ncistectomía parcial, histerectomía y salpingoofo-\nrectomía con reemplazo hormonal posterior; sin\nembargo, la paciente negó tratamiento quirúrgico\ny actualmente recibe Danazol a dosis indicadas\ncon buena evolución y disminución de su sinto-\nmatología.\nDISCUSIÓN\nLa endometriosis es la presencia de glándulas\ny estroma endometrial funcional fuera de la cavi-\ndad uterina.\n3 Pueden distinguirse dos localizacio-\nnes generales que son la endometriosis pélvica: en\ntrompas de Falopio, ovarios y peritoneo pélvico y\nla endometriosis extrapélvica que se localiza: en\nvagina, vulva, cervix, peritoneo, canal inguinal,\nsistema urinariosistema urinariosistema urinariosistema urinariosistema urinario, tracto gastrointestinal, estructu-\nras pulmonares, extremidades, piel y sistema ner-\nvioso central.\n4 Aproximadamente 7 a 10% de\nmujeres premenopáusicas sufren de endometrio-\nsis, también se presenta en 80% de mujeres que\nsufren de dolor pélvico crónico. Esta condición es\nmás prevalente en mujeres de 30 a 40 años. La\nendometriosis del tracto urinario ocurre en 1 a 2%\nde casos, los sitios más comunes son: vejiga con\n84 a 90%, uretero con 10 a 15% y se han descrito\ncasos en riñón.\n5 El primer caso de endometriosis\nvesical fue descrito en 1921 por Judd y se propo-\nnen las siguientes teorías en cuanto a su origen.\nUna de ellas es la menstruación retrógrada de\ncélulas endometriales en el fondo de saco de\nDouglas; diseminación linfática y vascular; meta-\nplasia celómica que trata de explicar la hipótesis\nde que son los restos mullerianos en el ovario que\ndan lugar a la formación de endometrio; defectos\ninmunogenéticos y finalmente, implantación di-\nrecta posquirúrgica que explicaría el origen de\nendometriosis en nuestra paciente. La localiza-\nción vesical más frecuente es el trígono, domo y\nunión ureterovesical provocando su obstrucción,\n4\nla localización en nuestra paciente fue supratri-\ngonal del lado derecho. Las lesiones se localizan\nen la submucosa, infiltran pared vesical y pue-\nden presentarse como nódulos de coloración\nazulada, con ed ema. La afectación de la vejiga\npuede ser: intrínseca (afectando músculo detru-\nsor), extrínseca (afectando superficie perito-\nneal).\n6 Las lesiones pueden ser múltiples y en su\nmayoría son simples, suelen ser de aproxima-\ndamente 1 cm, pero pueden alcanzar un tama-\nño hasta de 8 cm. El estudio histológico de-\nmuestra endometriosis en el músculo detrusor\ncon glándulas endometriales y estroma dentro\nde una matriz de tejido conectivo denso, con\nhipertrofia de fibras musculares lisas por debajo\ndel epitelio de transición.\n7 Los síntomas más\nfrecuentes de endometriosis pélvica son: dis-\nmenorrea, dolor pélvico, dolor en cuadrante\ninferior del abdomen, dispareunia, disquesia\n(dolor durante la defecación), disuria y dolor\ndurante el ejercicio.\n8,9 Ahora bien, la endome-\ntriosis vesical se presenta con: urgencia (78%),\nfrecuencia (71%), dolor suprapúbico (43%),\nincontinencia (21%), dispareunia (1%), disuria\n(14%), hematuria cíclica que es patognomónica\n(20%).\n8-10 Los síntomas cíclicos generalmente\naumentan una semana antes o después de la\nmenstruación. Los trastornos menstruales se pre-\nsentan en 40% y éstos son metrorragia, dismeno-\nrrea y menorragia.\n10 En el presente caso nuestra\npaciente sufría de exacerbación de su sintomato-\nlogía cada 28 días. Los hallazgos en el examen\nclínico son de acuerdo con el sitio de localiza-\nción, hipersensibilidad de la pared vaginal ante-\nrior, masa pélvica palpable en 50% de casos; sin\nembargo, en 12% de las mujeres las lesiones\nvesicales pueden ser la única manifestación.\n6 Por\nlo tanto, se necesita un alto índice de sospecha\nFigura 3.\n\n\n472\nCastellanos LJ y cols. Endometriosis vesical.\nRev Mex Urol 2005; 65(6): 469-473\npdf elaborado por medigraphic\nfrente a cualquier paciente con síntomas urinarios\ny antecedente de histerectomía o cualquier ope-\nración ginecológica. Uno de los estudios funda-\nmentales para llegar al diagnóstico es la visualiza-\nción endoscópica y biopsia que en 90% de\npacientes se observa anormal, descartando ade-\nmás cáncer epitelial u otros tumores no endome-\ntriales.\n4,10 La urografía excretora demuestra un\ndefecto de repleción en la pared posterior, cúpula\nvesical o en ambas. También puede observarse\nhidrouretero, hidronefrosis y masa ureteral. El\nultrasonido pélvico identifica una lesión hetero-\ngénea, con imagen de vegetación hiperecogéni-\nca endoluminal\n6,7 e identifica un plano de clivaje\nentre el nódulo localizado en el detrusor y la\npared uterina. Estudios de RMI y TAC: no propor-\ncionan información diferente o más precisa que\nel ultrasonido, pero definen la extensión de la\nenfermedad antes de la cirugía.\n4,6,11\nEl tratamiento debe evaluar los siguientes fac-\ntores: gravedad de los síntomas, extensión de la\nenfermedad, edad del paciente y deseos de fecun-\ndidad en el futuro. El tratamiento puede ser médi-\nco, quirúrgico, conservador o radical. El trata-\nmiento médico está destinado a modificar la\nrespuesta cíclica de la endometriosis a la estimu-\nlación hormonal, es efectivo, sin embargo, es\nmenos satisfactorio que el procedimiento quirúr-\ngico. No se recomienda en pacientes que esperan\nprocrear y se considera exclusivamente paliativo.\nSe cuenta con los siguientes en el mercado: gestá-\ngenos: que provocan decidualización con atro-\nfia del tejido ectópico, entre ellos está el \nacetato\nde medroxiprogesterona : 10-30 mg V.O. al día.\nMegestrol:  40 mg V.O. al día, cuyos efectos\nsecundarios son: hipersensibilidad, aumento\nde peso, náuseas, hipersensibilidad mamaria.\n6\nDanazol:  que actúa sobre el hipotálamo, hipó-\nfisis, ovarios y tejido endometrial, inhibiendo la\nliberación de gonadotropina, con disminución\nde LH y FSH. Dosis: 400-800 mg/día. Éste es el\ntratamiento que recibe actualmente la paciente\nreportada. Efectos secundarios: aumento de tes-\ntosterona libre (85% de pacientes).\n6 Otro tipo\nde medicamentos son los agonistas GNRH: que\nprovocan hipogonadismo hipogonadotrópico,\nentre ellos se encuentra \ngoserelina:  3.6 mg/mes\n-10.8/mg tres meses, leuprolide: 3.5 mg/mes -7.5\nmg/3 mes. Efectos secundarios reportados son:\nhipersensibilidad, sangrado vaginal, compresión\nmedular.\n6,12\nEl tratamiento quirúrgico consiste en resección\ntransuretral que sólo se realiza en caso de difícil\ndiagnóstico, y no se recomienda por el riesgo de\nperforación vesical y porque no se logra resecar\ntoda la lesión. Se propone cirugía conservadora\ncuando las pacientes tienen \nexpectativa de nuevo\nembarazo, para esto se realiza cistectomía parcial\nremoviendo la totalidad de la lesión y además\npara identificar otras lesiones intraperitoneales si\nse realiza por un abordaje intraperitoneal. Actual-\nmente se propone el acceso laparoscópico por las\nventajas que este procedimiento proporciona y\nexiste el reporte de 15 casos con lesiones infiltran-\ntes, todas con buenos resultados.\n13 Sin duda, el\ntratamiento definitivo es la cirugía radical que\nconsiste en cistectomía parcial, acompañada de\nhisterectomía y salpingooferectomía, por supues-\nto en pacientes con paridad satisfecha.\nSe han reportado casos de transformación\nmaligna que de acuerdo con la literatura es\nextremadamente rara, se asocia a enfermedades\ndel ovario, y existe el reporte de 60 casos de\ntransformación maligna en endometriosis extra-\npélvica donde se han observado glándulas en-\ndometriales con atipia que soportan este crite-\nrio.\n13 Finalmente, se reportan cuatro casos en la\nliteratura médica de endometriosis en hombres\ncuya localización más frecuente fue en la vejiga\ny pared abdominal; estos pacientes tuvieron\nantecedente de cáncer de próstata en tratamien-\nto hormonal con estrógenos.\n4\nCONCLUSIONES\nLa endometriosis vesical es un evento raro, pero\nque debe ser sospechado en toda mujer joven que\npresenta sintomatología urinaria irritativa, dolor\nsuprapúbico, hematuria cíclica y que, sobre todo,\ntiene un antecedente de cirugía pélvica u otro\nprocedimiento ginecológico invasivo. Las opcio-\nnes de tratamiento son varias, unas paliativas y\notras definitivas, pero sin duda alguna el tratamien-\nto actual es el abordaje laparoscópico con reem-\nplazo hormonal, que deberá ser valorado de acuer-\ndo con los deseos de paridad de la paciente.\n\n473\nCastellanos LJ  y cols. Endometriosis vesical.\nRev Mex Urol 2005; 65(6): 469-473\nREFERENCIAS\n1. Comiter CV. Endometriosis de la vía urinaria. Clínicas\nUrológicas de Norteamérica 2002; 3: 635-45.\n2. Vercellini P, Meschia M, De Giorgi O, Panazza S, Cortesi\nI, Crosignani PG. Bladder detrusor endometriosis: Clinical\nand pathogenetic implications. J Urol 1996; 155(1): 84-6.\n8. Posner MP, Fowler JE Jr., Meeks R. Vesical endometriosis\n12 years after a cesarean section. Urology 1994.\n3. Metalliotakis IM, Kourtis AI, Panidis DK. Adenomyosis.\nObstetrics and Gynecology Clinics 2003; 30(1): 735-\n42.\n4. Honoré G. Extrapelvic endometriosis. Clinical Obstetrics\nand Gynecology 1999; 42(3): 699.\n5. Kapoor, Davila W. 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