Klinische kenmerken en chirurgische behandeling van urogenitale endometriose: een retrospectief cohortonderzoek

Endometriosis may affect multiple organ systems. Urogenital endometriosis (UGE) is a rare form of deep endometriosis involving the bladder and/or ureters. In this retrospective cohort study, 80 women with UGE were identified among 1,568 surgically treated patient s with deep endometriosis (2018–2024), corresponding to a prevalence of 5.1%. Bladder endometriosis was present in 34 patients, ureteral involvement in 32, and combined disease in 14. Dysuria was more common in bladder disease, whereas ureteral involvement was associated with hy- dronephrosis. Magnetic Resonance Imaging using the #Enzian classification sho wed 82% concordance with intraoperative findings. Surgical treatment consisted of bladder nodule excision, ureterolysis, ureteral reim- plantation, or nephrectomy . Most complications were mild, and severe complications were uncommon. Surgical treatment of UGE in a specialized center is associated with an acceptable complication profile, and MRI is useful for preoperative assessment. A mul- tidisciplinary approach may contribute to successful surgical management.

Urogenital endometriosis · Ureterolysis · Ureteral reimplantation · Hematuria Introductie Endometriose is een chronische, goedaardige aandoe- ning die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van endometriumachtig weefsel buiten de baarmoeder. De exacte etiologie is onbekend. Symptomen worden toegeschreven aan de chronische ontstekingsreac- tie en littekenvorming die veroorzaakt wordt door de Klinische kenmerken en chirurgische behandeling van urogenitale endometriose: een retrospectief. . . Artikel aanwezigheid van dit endometriumachtig weefsel bui- ten de baarmoeder. De prevalentie wordt geschat op 5–10 %, al wordt aangenomen dat dit cijfer een onder- schatting is omdat er asymptomatische gevallen zijn [1]. Veelvoorkomende klachten van endometriose zijn dysmenorroe, dyspareunie, chronische bekkenpijn en subfertiliteit. Daarnaast kunnen gastro-intestinale en urologische symptomen optreden. We onderscheiden 3 fenotypen: oppervlakkige endometriose, ovarium- endometriomen en diepe endometriose (DE) [ 2]. Endometriose van de blaas Urogenitale endometriose (UGE) is een subtype van DE waarbij de blaas en/of ureters zijn aangedaan, en die gekenmerkt wordt door een infiltratie van meer dan 5 mm in het peritoneum [ 1]. Naast de blaas en ureters zijn vaak ook andere structuren betrokken, zoals de sacro-uteriene ligamenten, het rectosigmoïd en de vaginatop [ 3]. Blaasendometriose manifesteert zich meestal ter hoogte van de blaasachterwand en de koepel, en kan zowel in de m. detrusor als daarbui- ten voorkomen. Veelvoorkomende symptomen van blaasendometriose zijn dysurie, urgency en frequency . Patiënten kunnen ook klachten hebben van recidive- rende urineweginfecties, hematurie en, minder vaak, urine-incontinentie [ 4]. De behandeling van blaasendometriose is meestal operatief. Hierbij worden de serosale laesies en de en- dometriose nodule(s) volledig gereseceerd. Mogelijke complicaties van de chirurgische ingreep zijn: post- operatieve bloedingen, blaaslekkage en urgency . Zeer zelden, in het geval van gecombineerde operaties, is er een kleine kans op het ontstaan van vesicorectale of -vaginale fisteling [ 5]. Endometriose van de ureter Endometriose van de ureter wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van endometriumweefsel en litte- kenweefsel op de ureter. Er zijn 2 vormen van ure- terbetrokkenheid te onderscheiden: intrinsieke en ex- trinsieke endometriose. Intrinsieke ureterendometri- ose, die voorkomt in 20 % van de gevallen, wordt ge- kenmerkt door infiltratie van endometriosehaarden in de ureterwand, met fibrose en vernauwing van het lu- men als gevolg. Dit kan leiden tot obstructie, hydro- nefrose en uiteindelijk nierf unctieverlies. In het geval van extrinsieke ureterendometriose, wat in 80 % van de ureterendometriose voorkomt, groeit het endome- trioseweefsel om de ureter, wat kan leiden tot com- pressie van de ureter, hydronefrose en nierschade [ 6]. Andere symptomen die kunnen voorkomen zijn flank- pijn en macroscopische hematurie [ 7, 8]. 50 % van de patiënten met ureterendometriose zijn asymptoma- tisch, waardoor de diagnose vaak laat wordt gesteld. Chirurgische interventie is meestal noodzakelijk om de ureterobstructie op te heffen en eventueel nierfunctieverlies te voorkomen. Mogelijke ingrepen kunnen een ureterolyse zijn met resectie van aangren- zende diepe endometriose laesies, en in ernstigere gevallen kan een ureter-re-implantatie noodzakelijk zijn, of, zelden, een nefrectomie [ 9]. Voor de diagnostiek zijn transvaginale echografie en magnetic resonance ima ging (MRI) de belangrijk- ste modaliteiten. Beide hebben een hoge specificiteit (98 %), maar de positief voorspellende waarde neemt af bij lage prevalentie, bij voorbeeld bij aspecifieke klachten [ 5]. De uitgebreidheid en lokalisatie van de laesies kunnen worden beschreven met de #En- zian-classificatie, een internationaal erkend systeem dat diepe endometriose pe r compartiment kenmerkt en benoemt. Hierbij onderscheiden we A: vagina/ rectovaginaal, B: sacro-uteriene ligamenten, C: rec- tum, en aanvullende F-categorieën voor onder andere blaas en ureter [ 10]. De behandeling van UGE is doorgaans chirurgisch en kan bestaan uit blaasnodusexcisie, partiële blaas- resectie, ureterolyse of ureter-re-implantatie [ 5]. In Nederland worden deze ingrepen in opzet laparosco- pisch of robotgeassisteerd uitgevoerd. In ons endome- triosecentrum worden patië nten met UGE uitsluitend laparoscopisch geopereerd. Hierbij speelt de wense- lijkheid van radicale resectie geregeld een rol, waar- bij radicaliteit moet worden afgewogen tegen het be- houd van de orgaanfunctie. Omdat UGE vaak ver- scheidene bekkenstructuren betreft en chirurgisch in- grijpen risico’ s met zich meebrengt, is een multidisci- plinaire aanpak met betrokkenheid van gynaecoloog, uroloog en zo nodig een darmchirurg essentieel. Deze samenwerking bevordert een zorgvuldigere preopera- tieve planning en ondersteunt het maken van wel- overwogen keuzen ten aanzien van de chirurgische behandeling van diepe endometriose. Het doel van dit onderzoek was het beschrijven van de prevalentie, klinische presentatie, beeldvorming, chirurgische behandeling en postoperatieve compli- caties van UGE binnen een gespecialiseerd Neder- lands endometriosecentrum. Daarnaast werd de over- eenkomst tussen preoperatieve MRI-bevindingen vol- gens de #Enzian-classificatie en intraoperatieve be- vindingen geëvalueerd. Gezien het beschrijvende ka- rakter van dit onderzoek werd geen hypothese ge- toetst, maar beoogt dit onderzoek inzicht te geven in de Nederlandse praktijkvoering en de klinische ken- merken van deze patiëntengroep. Methode Patiënten In totaal werden 1.568 patiënten die tussen januari 2018 en april 2024 in het endometriosecentrum een operatie ondergingen voor diepe endometriose geïn- cludeerd in dit retrospectieve cohortonderzoek. Van hen kregen er 507 uitsluitend een profylactische peri- operatieve ureterkatheter of JJ-katheter ter identifica- tie van de ureters, zonder therapeutische urologische Klinische kenmerken en chirurgische behandeling van urogenitale endometriose: een retrospectief. . . Artikel interventie. Deze patiënten werden geëxcludeerd. Wanneer tevens een therapeutische urologische in- greep werd verricht, werden zij wel geïncludeerd. Uiteindelijk werden 80 patiënten met diepe endo- metriose en betrokkenheid van de blaas en/of ureter geïncludeerd, die een chirurgische behandeling we- gens UGE ondergingen. De indicatie voor chirurgie werd bepaald op basis van de klachten, beeldvormi ng (MRI-scan en transva- ginale echo), uitgebreidheid van de laesies en risico op orgaanschade, zoals ureterobstructie of hydrone- frose. Bij 42 patiënten speelden urologische klachten mede een rol; bij 38 patiënten waren andere endo- metriosegerelateerde klachten leidend. Ook asymp- tomatische urologische laesies konden onderdeel zijn van de chirurgische behandeling wanneer radicale resectie wenselijk werd geacht of bij een risico op toe- komstige klachten. De preoperatieve evaluatie werd verricht door een multidisci plinair team, dat bestond uit een gynaecoloog, uroloog, chirurg en radioloog, en omvatte een uitgebreide anamnese, lichamelijk onderzoek, een urinekweek, nierfunctietests en een MRI-bekken. Betrokkenheid van de uroloog werd niet uitsluitend bepaald door de aanwezigheid van urolo- gische klachten, maar ook door preoperatieve beeld- vorming en de verwachte anatomische uitgebreidheid van de ziekte. Urologische consultatie vond plaats bij verdenking op blaas- of ureterbetrokkenheid, hydro- nefrose, afwijkingen nabij het vesico-ureterale tra- ject of wanneer reconstructieve urologische chirurgie mogelijk noodzakelijk werd geacht. Hierdoor kon urologische expertise waar mogelijk preoperatief wor- den ingezet. MRI-scans werden beoordeeld door een radioloog. Sinds 2020 zijn deze systematisch geclas- sificeerd volgens de #Enzian-classificatie. De analyse van de overeenkomst tussen MRI- en intraoperatieve bevindingen werd beperkt tot patiënten bij wie de #Enzian-classificatie systematisch was geregistreerd (2020–2024). Ook de intraoperatieve bevindingen werden door de opererende gynaecoloog systema- tisch vastgelegd volgens de #Enzian-classificatie. De vergelijking met MRI-scans vond plaats op basis van lokalisatie en betrokken compartimenten. Dysurie werd gedefinieerd als pijnlijke of branderige mictie. Recidiverende urineweginfecties werden gedefinieerd als ≥2 infecties binnen 6 maanden of ≥3 infecties binnen 1 jaar, bevestigd met een urinekweek. De gegevens werden verkregen via een zieken- huisbrede datadienst die patiëntgegevens codeert en structureel verzamelt voor analyse van klinische zorg per afdeling. Het onderzoek was niet WMO-plichtig en maakte uitsluitend gebruik van geanonimiseerde data. Lokale uitvoerbaarheid en uitvoering van het onderzoek werden goedgekeurd door de Raad van Bestuur van het Haaglanden Medisch Centrum. Operaties Alle 80 geïncludeerde patiënten hadden diepe en- dometriose met betrokkenheid van de blaas en/of ureters. Bij al deze patiënten werd een laparoscopi- sche radicale resectie van de endometriosehaarden verricht. Afhankelijk van de uitgebreidheid en loka- lisatie werd gekozen voor blaasnodusexcisie, partiële blaasresectie, ureterolyse, ureter-re-implantatie of nefrectomie. Bij uitgebreide endometriosechirurgie wordt de operatieve strategie vooraf afgestemd, inclu- sief de volgorde van de ingrepen, om naad-op-naad- situaties en daarmee fistelvorming te voorkomen. Postoperatief kregen alle patiënten een transurethrale verblijfskatheter. Bij ureteroperaties werd aanvullend een JJ-katheter geplaatst, voor minimaal 4 weken. De follow-up was afhankelijk van het type ingreep. Bij ureterbetrokkenheid vond doorgaans controle plaats na 3 weken en 3 maanden na JJ-verwijdering. Bij blaasnodusresecties werden katheterduur en even- tuele cystografische controle individueel bepaald. Postoperatieve complicaties werden retrospectief ge- classificeerd volgens de Clavien-Dindo-classificatie. Resultaten Van de 1.568 patiënten die een chirurgische ingreep ondergingen wegens diepe endometriose werden 80 patiënten geopereerd vanwege UGE. Hiermee be- droeg de prevalentie in dit cohort 5,1 % ( n = 80/1568). De gemiddelde leeftijd van deze groep was 35,6 jaar (spreiding 26–47) en de gemiddelde BMI 24,0. Van de 80 patiënten met UGE hadden er 34 blaasendometri- ose, 32 ureterendometriose en 14 een gecombineerde betrokkenheid van blaas en ureter. Infiltraties naar andere orgaansystemen werden ook geanalyseerd (tab. 1). Aanvullende gegevens over lokalisatie en operatieve kenmerken zijn opgenomen in appendix 1 en appendix 2 in de digitaal aanvullende content. Preoperatief hadden 42 patiënten urologische symptomen, terwijl de overige 38 patiënten een ope- ratie-indicatie hadden op basis van andere endo- metriosegerelateerde klachten, zonder voorafgaande urologische symptomen. Dysurie werd het meest fre- quent gerapporteerd ( n = 29), gevolgd door urgency (n =3 ) , f r e q u e n c y (n = 3), recidiverende urinewegin- fecties ( n = 3), urine-incontinentie ( n =2 ) , fl a n k p i j n (n =1 ) e n h e m a t u r i e (n = 1). Patiënten met blaas- betrokkenheid vertoonden significant vaker dysurie dan patiënten met uitsluitend ureterbetrokkenheid. Daarnaast werd hydronefrose frequent gezien bij ure- terendometriose en correleerde deze sterk met laesies ter hoogte van de sacro-uteriene ligamenten, zoals weergegeven in tab. 2. Op de MRI werden in totaal 118 infiltraties vastge- steld, waarbij verscheidene laesies per patiënt werden vastgesteld. De meest voorkomende locaties, buiten de blaas en ureters, waren het sacro-uteriene ligament (n = 43), het rectosigmoïd ( n = 25), het rectum ( n = 19), Klinische kenmerken en chirurgische behandeling van urogenitale endometriose: een retrospectief. . . Artikel Ta b e l 1 Patiëntkenmerken mediaan ± sd n % operaties UGE 80 leeftijd (j) 35,6 ± 6,1 BMI (kg/m2) 24,0 ± 4,5 blaasbetrokkenheid 34 42,5 ureterbetrokkenheid: 32 40,0 – links 20 25,0 –r e c h t s 8 10,0 – bilateraal 4 5,0 Blaas- en ureterbetrokkenheid 14 17,5 infiltratie naar andere anatomi- sche* locaties: 118 –S U L 43 36,4 –r e c t u m 19 16,1 – rectovaginaal 9 7,6 – rectosigmoïd 25 21,1 –u t e r u s 16 13,6 – umbilicus 1 0,8 – longen 1 0,8 – diafragma 2 1,7 – omentum 2 1,7 urologische symptomen:* 42 –u r g e 3 7,1 – frequency 3 7,1 –d y s u r i e 29 69,0 – recidiverende UWI 3 7,1 – flankpijn 1 2,4 – urine-incontinentie 2 4,8 – hematurie 1 2,4 hydronefrose 23 UGE urogenitale endometriose, SUL sacro-uteriene ligament, UWI urineweg- infectie * Verscheidene infiltraties naar locaties en symptomen mogelijk voor 1 pa- tiënt de uterus ( n = 16) en het rectovaginale compartiment (n = 9). Minder voorkomende foci van endometriose werden aangetroffen in het diafragma, het omentum, de longen en de navel. De analyse van de overeen- k o m s tt u s s e nd eM R I - s c a ne ni n t r a o p e r a t i e v eb e v i n - dingen werd uitgevoerd bij 56 patiënten (70 %), bij wie de #Enzian-classificatie vanaf 2020 systematisch was Ta b e l 2 Preoperatieve symptomen totaal blaas (n = 34) ureter (n = 32) beide (n = 14) p-waarde urge 3 2 1 0 frequency 3 2 0 1 dysurie 29 20 4 5 0,001 recidiverende UWI 3 2 0 1 flankpijn 1 0 0 1 urine-incontinentie 2 0 2 0 hematurie 1 1 0 0 hydronefrose 23 0 23 0 0,001 UWI urineweginfectie geregistreerd. Bij 46 van deze 56 patiënten (82 %) ble- ken de preoperatieve MRI-bevindingen accuraat ten opzichte van de intraoperatieve bevindingen. Bij de overige 10 patiënten waren de laesies wel in het radio- logieverslag beschreven, maar niet volgens #Enzian geregistreerd. Wat betreft de chirurgische behandeling werden bij patiënten met blaasbetrokkenheid in totaal 47 blaas- nodusexcisies verricht. Ureterolyse werd uitgevoerd bij 27 patiënten, terwijl 9 patiënten een distale ure- terresectie met ureter-re-implantatie ondergingen. Bij twee patiënten werd nefrectomie verricht wegens een afunctionele nier, vastgesteld met renografie of DMSA-scan (tab. 3). Tijdens de follow-up werden bij 26 patiënten com- plicaties geregistreerd. Het merendeel betrof Clavien- Dindo-graad I–II-complicaties. Graad III complicaties betroffen blaaslekkage ( n =3 ) e n u r e t e r l e t s e l (n =5 ) , waarvoor herinterventie noodzakelijk was. Er werden geen graad IV–V-complicaties gezien. De meest voor- komende complicaties waren toegenomen urgency (n = 6) direct postoperatief, vooral bij patiënten met blaasendometriose, en recidiverende urineweginfec- ties ( n = 5). De urgencyklachten waren meestal mild en van voorbijgaande aard; slechts 2 patiënten had- den aanvullende behandeling nodig, van wie 1 met medicatie en 1 met PTNS. Daarnaast werd bij 3 pa- tiënten urineretentie gezien. 1 patiënte startte met clean intermittent catheterisation (CIC); de overige patiënten hadden geen klinisch relevante klachten. Ernstige complicaties traden uitsluitend op bij pa- tiënten met uitgebreide gecombineerde resecties en hingen samen met langere operatieduur en opname- duur (tab. 4 en 5). Discussie In dit retrospectieve cohortonderzoek werd een pre- valentie van 5,1 % gevonden voor urogenitale endo- metriose (UGE) binnen een cohort van geopereerde patiënten met diepe endometriose (DE). Dysurie bleek het meest voorkomende urologische symptoom bij blaasbetrokkenheid, terwijl ureterendometriose frequent asymptomatisch was en vaak pas werd vast- gesteld bij aanwezigheid van hydronefrose. Daar- Klinische kenmerken en chirurgische behandeling van urogenitale endometriose: een retrospectief. . . Artikel Ta b e l 3 Uitgevoerde urologische operaties totaal blaas (n = 34) ureter (n = 32) beide (n = 14) p-waarde ureterolyse 27 – 17 10 ureter-re-implantatie 18 – 14 4 0,001 blaasnodusresectie 42 39 – 13 partiële blaasresectie 5 4 – 1 0,001 nefrectomie 2 1 1 – operatietijd gemiddeld (u) 04:03 03:26 03:50 04:05 opnametijd (d) 3 dagen 3 dagen 3 dagen 4 dagen Ta b e l 4 Postoperatieve complicaties totaal blaas (n = 34) ureter (n = 32) beide (n = 14) complicaties: 25 11 9 5 – postoperatief ureterletsel 5 1 2 2 – postoperatieve blaaslek- kage 2 2 0 0 –u r g e 6 2 1 3 – frequency 2 2 0 0 – hematurie 2 1 1 0 –U W I 5 3 2 0 – urineretentie 3 0 3 0 Ta b e l 5 Clavien-Dindo-classificatie graad I graad II graad III graad IV–V complicaties: – postoperatief ureterletsel 5 – postoperatieve blaaslek- kage 2 –u r g e 6 – frequency 2 – hematurie 2 –U W I 5 – urineretentie 3 Clavien–Dindo-classificatie: indeling van postoperatieve complicaties op basis van ernst en benodigde behandeling Graad I: afwijkend postoperatief beloop zonder noodzaak tot behandeling of interventie Graad II: complicaties waarvoor behandeling noodzakelijk is Graad III: complicaties waarvoor een chirurgische, endoscopische of radiolo- gische interventie noodzakelijk is Graad IV: levensbedreigende complicaties met noodzaak tot IC-opname Graad V: overlijden naast werd een goede overeenkomst gevonden tussen preoperatieve MRI-bevindingen volgens de #Enzian- classificatie en intraoperatieve waarnemingen. Ern- stige complicaties waren zeldzaam en traden voorna- melijk op bij uitgebreide gecombineerde resecties. Vergelijking met eerdere onderzoeken Onze bevindingen sluiten aan bij die van eerdere pu- blicaties waarin blaasendometriose vooral werd geas- socieerd met irritatieve mictieklachten zoals dysurie, hematurie en recidiverende ur ineweginfecties, terwijl ureterendometriose vaak asymptomatisch verloopt en in verband wordt gebracht met hydronefrose en ver- lies van nierfunctie [ 11, 12]. Dat ureterbetrokkenheid in ons cohort leidde tot 2 afunctionele nieren onder- streept het klinische belang van tijdige diagnostiek en adequate nierfunctiebewaking. Deze bevinding be- vestigt dat ureterendometriose, ondanks een relatief lage prevalentie, klinisch relevante consequenties kan hebben. In lijn met eerdere literatuur laat ons onderzoek zien dat MRI een belangrijke rol speelt in de preope- ratieve evaluatie van UGE [ 13]. De overeenkomst van 82 % tussen MRI- en intraoperatieve bevindingen wijst op een goede, maar niet volledige, voorspel- lende waarde van de #Enzian-classificatie. In 18 % van de gevallen was er een discrepantie tussen ra- diologische en operatieve bevindingen. Op basis van de beschikbare retrospectieve gegevens kon echter niet systematisch worden vastgesteld of MRI de uit- gebreidheid van de afwijkingen voornamelijk over- dan wel onderschatte. Deze bevindingen suggereren dat de MRI-scan een essentieel hulpmiddel is voor de preoperatieve beoordeling, maar dat intraoperatieve evaluatie noodzakelijk blijft voor definitieve vaststel- ling van de uitgebreidheid en lokalisatie van de ziekte, wat weer consequenties heeft voor de preoperatieve counseling van de patiënten. Complicaties en operatieve complexiteit Ernstige complicaties, waaronder ureterletsel en blaaslekkage, traden uitsluitend op bij patiënten met uitgebreide diepe endometriose bij wie multipele co- resecties noodzakelijk waren, en gingen gepaard met een langere operatieduur en opnameduur. Zo trad bij 3 patiënten na blaasnodusresectie blaaslekkage op. Dit werd vastgesteld op basis van verhoogde drain- productie of controlecystografie en behandeld met secundaire laparoscopische sluiting ( n =2 ) o f c o n s e r - vatief met verlengde katheterdrainage ( n =1 ) , t e l k e n s met volledig herstel. Bij 3 patiënten trad ureterletsel op, meestal niet ten tijde van het urologische deel van de totale ingreep. 1 letsel werd peroperatief her- kend en primair hersteld, maar leidde later alsnog tot stenose waarvoor ureter-re-implantatie noodzakelijk was. 1 letsel werd postoperatief ontdekt in de context van complexe bekkensepsis en persisterende uri- nelekkage, waarna uiteindeli jk ureter-re-implantatie Klinische kenmerken en chirurgische behandeling van urogenitale endometriose: een retrospectief. . . Artikel volgde. Bij 1 patiënte werd op de eerste postoperatieve dag met CT een ureterletsel vastgesteld, waarna direct ureter-re-implantatie werd verricht. Het merendeel van de postoperatieve complicaties was mild (Cla- vien-Dindo-graad I–II), terwijl ernstige complicaties zeldzaam waren. Dit is in lijn met eerdere onder- zoeken waarin complicatiepercentages na chirurgie voor urogenitale endometriose over het algemeen laag tot matig zijn, maar variëren afhankelijk van de patiëntselectie, de uitgebreidheid van de ziekte en het type ingreep. Zo werd in een cohort van 70 patiënten een fistelpercentage van 5,7 % en een heroperatieper- centage van 7,1 % binnen 6 maanden gerapporteerd. Vergelijking met de literatuur blijft echter lastig door heterogeniteit in populati es en definities van compli- caties [ 12, 14, 15]. Door het retrospectieve karakter van ons onderzoek konden geen vergelijkingen wor- den gemaakt tussen verschillende organisatorische of chirurgische benaderingen [ 16–18]. Hoewel de meer- waarde hiervan niet specifiek is onderzocht, kan een multidisciplinaire aanpak bijdragen aan zorgvuldige planning en behandeling v an complexe endometri- ose. Klinische implicaties De bevinding dat ureterendometriose frequent asymp- tomatisch verloopt, onderstreept het belang van sys- tematische preoperatieve beeldvorming en nierfunc- tiebepaling bij patiënten met diepe endometriose. Vroege detectie van hydrone frose kan irreversibele nierschade mogelijk voorkomen. Het feit dat een substantieel deel van de patiënten geen urologische klachten had, onderstreept dat symptoomgestuurde selectie alleen onvoldoende kan zijn om urogenitale betrokkenheid tijdig te herkennen. Preoperatieve beeldvorming en anatomische kenmerken spelen daarom een belangrijke rol bij het identificeren van patiënten bij wie vroege urologische betrokkenheid wenselijk is. Daarnaast kan op basis van preoperatieve MRI-bevindingen een gerichte operatieve strategie worden opgesteld. In ons centrum vindt preoperatief multidisciplinair overleg plaats, waarbij gynaecoloog, uroloog, chirurg en radioloog gezamenlijk het ope- ratieve beleid bepalen. Hoewel dit onderzoek de meerwaarde van deze werkwijze niet specifiek heeft onderzocht en geen vergelijking met alternatieve be- handelmodellen toelaat, faciliteert deze aanpak een gestructureerde voorbereiding van complexe ingrepen en afstemming van gecombineerde resecties. Sterke punten en beperkingen Een belangrijk sterk punt van dit onderzoek is de rela- tief grote patiëntengroep met urogenitale endometri- ose binnen 1 gespecialiseerd Nederlands centrum. De uniforme laparoscopische b enadering en de systema- tische toepassing van MRI in de preoperatieve evalua- tie dragen bij aan de consiste ntie en interne validiteit van de bevindingen. Daarnaast is dit een van de eerste onderzoeken die specifiek de Nederlandse praktijk be- schrijft van de chirurgische behandeling van urogeni- tale endometriose, waarin la paroscopische chirurgie de standaardbenadering vormt. Dit onderzoek kent enkele beperkingen. T en eerste wordt de #Enzian-classificatie pas sinds 2020 syste- matisch toegepast, waardoor de correlatie tussen ra- diologische en intraoperatieve bevindingen slechts in een subgroep kon worden geanalyseerd. Retrospec- tieve herclassificatie van eerdere MRI-scans viel bui- t e nd eo p z e tv a nd i to n d e r z o e ke nv o l l e d i g eg e s t a n - daardiseerde beeldvorming was niet voor alle patiën- ten beschikbaar. Dit beïnvloedt de klinische uitkom- sten niet, maar beperkt de generaliseerbaarheid van de bevindingen over de diagnostische waarde van MRI over de hele onderzoeksperiode. T en tweede betreft het een retrospectieve analyse waarin uitsluitend pa- tiënten met een operatieve indicatie zijn geïncludeerd, wat kan leiden tot selectieb ias richting ernstigere of symptomatische ziekte. Daarnaast werden patiënten geëxcludeerd bij wie uitsluitend profylactisch een ure- terkatheter werd geplaatst ter intraoperatieve identi- ficatie van de ureters, omdat dit niet als therapeuti- sche urologische interventie werd beschouwd en de katheter meestal tijdens dezelfde procedure werd ver- wijderd. Hierdoor kunnen milde kathetergerelateerde complicaties, zoals hematurie of urineweginfectie, in dit onderzoek zijn onderschat. Patiënten bij wie aan- vullend een therapeutische ingreep, zoals ureterolyse, werd verricht, werden wel geïncludeerd. De resulta- ten zijn daarom vooral representatief voor een chi- rurgisch behandelde populatie binnen een gespeciali- seerd centrum. T ot slot laat het retrospectieve karakter geen vergelijking toe tussen verschillende behandel- strategieën of organisatorische modellen, zodat geen causale conclusies kunnen worden getrokken over de invloed daarvan op de klinische uitkomsten. Conclusie UGE is een zeldzame maar klinisch relevante manifes- tatie van diepe endometriose. Dysurie komt frequent voor bij blaasbetrokkenheid, terwijl ureterendometri- ose vaak asymptomatisch verloopt en gepaard kan gaan met hydronefrose en een risico op nierfunctie- verlies. MRI volgens de #Enzian-classificatie blijkt een bruikbaar instrument voor de preoperatieve beoorde- ling, met een goede overeenkomst met intraoperatieve bevindingen. Chirurgische behandeling van UGE bin- nen een gespecialiseerd centrum gaat gepaard met een acceptabel complicatieprofiel. Verdere onderzoe- ken zijn gewenst om de diagnostische strategie en be- handeluitkomsten prospectief te evalueren. Data availability All data supporting the findings of this work are included in the article. Open Access This article is licensed under a Creative Com- mons Attribution 4.0 International License, which permits Klinische kenmerken en chirurgische behandeling van urogenitale endometriose: een retrospectief. . . Artikel use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article’ s Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article’ s Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permis- sion directly from the copyright holder. T o view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Literatuur 1. Horne AW , Missmer SA. Pathophysiology, diagnosis, and management of endometriosis. BMJ. 2022;379:e070750. 2 . T e n n f j o r dM K ,G a b r i e l s e nR ,T e l l u mT .E f f e c to fp h y s i c a la c - tivity and exercise on endometriosis-associated symptoms: a systematic review . BMC Womens Health. 2021;21(1)355. 3 . L u k a cS ,S c h m i dM ,P fi s t e rK ,e ta l . E x t r a g e n i t a le n d o - metriosis in the differential diagnosis of non-gynecological diseases. Dtsch Arztebl Int. 2022;119(20):361–7. 4. Gabriel I, Vitonis AF , Missmer SA, et al. Association between endometriosis and lower urinary tract symptoms. Fertil Steril. 2022;117(4):822–30. 5. Leonardi M, Espada M, Kho RM, et al. Endometriosis and the urinary tract: from diagnosis to surgical treatment. Diagnostics (Basel). 2020;10(10)771. 6. Chapron C, Chiodo I, Leconte M, et al. Severe ureteral en- dometriosis: the intrinsic type is not so rare after complete surgical exeresis of deep endometriotic lesions. Fertil Steril. 2010;93(7):2115–20. 7. Soriano D, Schonman R, Nadu A, et al. Multidisciplinary team approach to management of severe endometriosis affecting the ureter: long-term outcome data and treatment algorithm. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18(4):483–8. 8. Comiter CV . Endometriosis of the urinary tract. Urol Clin North Am. 2002;29(3):625–35. 9. Pérez-UtrillaPérezM, AguileraBazán A, AlonsoDorrego JM, et al. Urinary tract endometriosis: clinical, diagnostic, and therapeutic aspects. Urology . 2009;73(1):47–51. 10. International Society for Gynecologic Endoscopy . En- zian classification – a new description of endometri- osis for invasive and noninvasive diagnosis. 2022. https://www.isge.org/2022/04/enzian-classification-a- new-description-of-endometriosis-for-invasive-and- noninvasive-diagnosis/. Geraadpleegd op: 15 apr 2025. 1 1 .G a b r i e lB ,N a s s i fJ ,T r o m p o u k i sP ,e ta l . P r e v a l e n c ea n d management of urinary tract endometriosis: a clinical case series. Urology . 2011;78(6):1269–74. 12. T opda˘g ıE P ,Y a p ç aÖ E ,A y n a o˘glu Yıldız G, et al. Mana- gement of patients with urinary tract endometriosis by gynecologists. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2021;22(2):112–9. 13. Maccagnano C, Pellucchi F , Rocchini L, et al. Diagnosis and treatment of bladder endometriosis: state of the art. Urol Int. 2012;89(3):249–58. 14. SchonmanR,DotanZ,WeintraubAY,etal. Deependometri- osis inflicting the bladder: long-term outcomes of surgical management. Arch Gynecol Obstet. 2013;288(6):1323–8. 15. Berlanda N, Vercellini P , Carmignani L, et al. Ureteral and vesical endometriosis. T wo different clinical entities sharing the same pathogenesis. Obstet Gynecol Surv. 2009;64(12):830–42. 16. Freire MJ, Dinis PJ, Medeiros R, et al. Deep infiltrating endometriosis – urinary tract involvement and predictive factors for major surgery . Urology . 2017;108:65–70. 17. Rocha MA, Mendes G, Castro LF , et al. Outcomes of urinary tract endometriosis – laparoscopic treatment: a 10-year retrospective study . J Clin Med. 2023;12(22)6996. 18. Darwish B, Stochino-Loi E, Pasquier G, et al. Surgical outcomes of urinary tract deep infiltrating endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2017;24(6):998–1006. Hanzhe Dong, anios urologie Eefje Oude Lohuis, gynaecoloog Johanna M.A de Bruin, anios gynaecologie Bob Theodoor Merks, uroloog Klinische kenmerken en chirurgische behandeling van urogenitale endometriose: een retrospectief. . .