[Laparoscopic treatment of deeply infiltrating colorectal endometriosis - ten years of single center experience]

Deep infiltrating endometriosis penetrates the peritoneal surface beneath 5 mm. The bowel is affected in 3–37% of the cases.

The aim of the authors was to analyze the results of the surgical procedures performed for bowel endome- triosis.

Between 2009 and 2020, 675 patients underwent bowel endometriosis surgery at the Department of Obstetrics and Gyanecology of Semmelweis University. Four surgical approaches were performed: shaving, discoid, segmental and NOSE resection.

182 shaving, 93 discoid, 130 NOSE and 270 segmental bowel resections were performed. Ultra-deep anas- tomosis was performed in 40 cases. The median operative time was 85 minutes, the shortest intervention lasted 25 minutes, the longest 585 minutes. The average operating time was 260 (± 161.3) minutes for the first, and 114 (± 47.0) minutes for the last ten operations. The average blood loss was 10 (± 20.3) mL. The average hospital stay was 6 (± 2.3) days. Serious surgical complication (Clavien–Dindo III or more severe) developed in 18 cases. In a total of 17 cases sigmoideo- or ileostomy were used. Conversion to laparotomy was necessary in 6 cases.

The same team performed all the interventions, which can show the effectiveness of the surgical tech - niques instead of the technique of individual surgeons. The complication rate is low in the case of an experienced surgical team, and the operating time decreases significantly in proportion to the number of operations performed. DOI: 10.1556/650.2023.32714 ■ © Szerző(k) EREDETI KÖZLEMÉNY Unauthenticated | Downloaded 06/08/26 02:47 AM UTC 349 ORVOSI HETILAP 2023 ■ 164. évfolyam, 9. szám EREDETI KÖZLEMÉNY

Bowel endometriosis can be treated safely and effectively with both conservative (shaving or discoid) and radical (segmental or NOSE resection) approach.

endometriosis, university, hospital stay, operative time Miklós D, Dobó N, Csibi N, Brubel R, Szabó G, Ács N, Bokor A. [Laparoscopic treatment of deeply infiltrating colorectal endometriosis – ten years of single center experience]. Orv Hetil. 2023; 164(9): 348–354. (Beérkezett: 2022. december 7.; elfogadva: 2023. január 15.) Rövidítések DIE = (deep infiltrating endometriosis) mélyen infiltráló endo- metriosis; MR = mágneses rezonancia; NOSE = (natural orifice specimen extraction) természetes testszájadékon keresztül vég- zett specimeneltávolítás; OR = (odds ratio) esélyhányados; rAFS-pontrendszer = (revised American Fertility Society classi- fication of endometriosis) az Amerikai Termékenységi Társaság javított endometriosis-pontrendszere Az endometriosis krónikus, hormondependens nőgyó - gyászati megbetegedés, mely esetében a méh üregén kí - vül a méhnyálkahártyához hasonló szövet jelenik meg [1]. A betegség a fertilis életkorú nők kb. 10%-át érinti, becslések szerint hazánkban 200  000, világszerte 176 millió nő érintett [2–4]. A kórkép gyakori okként szere- pel a női meddőség hátterében, amely probléma a ma - gyar házaspárok 15%-át érinti [5]. A páciensek nagy ré- szében felületes endometrioticus elváltozásokról beszé - lünk, az irodalmi adatok alapján azonban az esetek 24–48%-ában a laesiók több mint 5 mm mélyen infiltrál- ják a peritonealis felszínt, mely esetekben mélyen infiltrá- ló endometriosisról (deep infiltrating endometriosis, DIE) beszélünk [6]. A főként kismedencei lokalizációjú betegség a leggyakrabban a petefészkeket, a petevezeté - keket, a kismedencei peritoneumot, a sacrouterin szala - gokat, valamint a végbél és a hüvely között található rec- tovaginalis spatiumot érinti, ismert azonban extragenita- lis formája is, túlnyomóan a gastrointestinalis rendszer vagy a húgyutak területén, de megjelenhet akár a dia- phragmán vagy a tüdőben is [1]. A bélendometriosis a DIE egyik legsúlyosabb formája, mely esetben a laesio a bélfal muscularis rétegét is érinti; az esetek 3–37%-ában fordul elő [7]. Meuleman és mtsai tanulmánya alapján az esetek 95%-ában a muscularis ré - teg, 38%-ában a submucosa infiltrált, a mucosa pedig mindössze az esetek 6%-ában érintett [8]. Lokalizációját tekintve 70–93%-ban a rectum és/vagy a rectosigmoida- lis átmenet involvált, a terminalis ileum 2–26%-ban, az appendix 2–18%-ban, illetve a coecum 2%-ban érintett [9]. Az endometriosisra javarészt jellemző krónikus kis - medencei fájdalmon, meddőségen és dysmenorrhoeán túl a betegek leggyakoribb panaszai között szerepelhet - nek még az érintett szervre specifikus, rendszerint cata - menialisan jelentkező tünetek, melyek bélérintettség ese- tén a mély dyspareunia, az obstipatio, a tenesmus, a székletürítés közbeni fájdalom. Tapasztalhatnak menst- ruációval egybeeső véres székletet vagy rectalis vérzést, a betegség azonban az endometriosis egyéb formáihoz hasonlóan tünetmentes is lehet [10]. DIE esetében a gyógyszeres kezelés gyakran hatás- talan, tekintettel a laesiók közel 80%-ában előforduló fibrosisra, így ilyen esetekben az elváltozások méretét, elhelyezkedését, az infiltráció mélységét és a beteg élet - minőségét, teherbe esésre való igényét is figyelembe véve az elváltozás műtéti eltávolítása jön szóba. Fontos azonban, hogy a radikális kismedencei beavat- kozások emelkedett perioperatív morbiditással és morta- litással járnak [11]: a rectovaginalis spatium, illetve az uterosacralis ligamentumok bélreszekcióval vagy a nélkül történő operációja során sérülhet a kismedencei auto - nóm idegrendszer, aminek következményeként obstipa - tio és vizeletretenció alakulhat ki, s ez időnként az élet végéig tartó önkatéterezéssel járhat. Bár a laparotomiá - ból végzett műtét hasonlóan alkalmas a kórkép kezelé- sére, a műtéti szövődmények alacsonyabb száma, a na - gyítás előnyei, a ritkább adhézióképződés, a kisebb poszt operatív fájdalom és a rövidebb kórházi tartózko - dás miatt elsősorban laparoszkópos technika alkalmazása ajánlott [12]. A bélrendszert érintő laesiók operációjának pontos módszeréről egyelőre nincs konszenzus, a választott se - bészi megközelítés nagyban függ az elváltozás helyétől, annak számától, kiterjedésétől, mélységétől, a mélyen infiltráló csomó körkörös terjedésétől és a térszűkítés meglététől vagy hiányától [13]. A beteg életkora és gyer- mekvállalási szándéka szintén fontos szempont a műtéti indikáció felállítása során. A legújabb tanulmányok alap- ján két sebészeti filozófia használatos: a radikális megkö- zelítés szerint az érintett bélszakasz szegmentális reszek- ciója történik, míg a konzervatív műtéti beavatkozás a „shaving” technikát, illetve a discoid reszekciót foglalja magában, melynek során a kóros elváltozás eltávolítása a bélszakasz lumenének/mesenteriumának megőrzésével történik. Mindkét megközelítésben minél több ép szö - vetet igyekszünk megőrizni, a környező erek, idegek sé- rülésének elkerülésével. Szegmentális reszekció esetén a reszekátum eltávolítható minilaparotomiás metszésből, de egyre növekvő gyakorisággal alkalmazzák a természe- tes testszájadékon keresztül végzett specimeneltávolítás (natural orifice specimen extraction, NOSE) módszerét Unauthenticated | Downloaded 06/08/26 02:47 AM UTC 2023 ■ 164. évfolyam, 9. szám ORVOSI HETILAP350 EREDETI KÖZLEMÉNY is [10]. A bélműtétek leggyakoribb szövődményei a varrat megnyílása miatti szivárgás, valamint a rectovagi - nalis fistula kialakulása, mely komplikációk az esetek 0–18%-ában fordulnak elő [14]: annál gyakoribbak, minél alacsonyabban helyezkedik el az elváltozás a rec - tumban. További szövődmény lehet még a varrat vonalából történő posztoperatív vérzés, amely a leggyak- rabban közvetlenül a műtét után észlelhető, az esetek 0–14%-ában fordul elő [14], súlyos esetekben transz- fúziót, illetve kolonoszkópia, esetleg „second-look” laparoszkópia során végzett vérzéscsillapítást igényelhet. Előfordulhat a béllumen méretének csökkenése az anas- tomosisszűkület miatt, amelynek kialakulási esélyét a transanalisan bevezetett varrógép alkalmazása fokozza [15]. A jelen közleményben Klinikánkon 2009. június és 2020. december között, belet érintő DIE miatt végzett laparoszkópos bélműtétek adatait publikáljuk. Módszer 2009 júniusa és 2020 decembere között 675 páciens esett át belet érintő DIE miatt bélreszekción a Semmel - weis Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájának Baross utcai részlegén. Az elsőként választandó kezelési mód bélendometriosis esetében a gyógyszeres terápia (orális kontraceptívum, méhen belüli fogamzásgátló esz- köz) volt, figyelembe véve a műtét kapcsán felmerülő posztoperatív szövődmények kockázatát. A gyógyszeres terápiára rezisztens, endometriosishoz köthető súlyos fájdalomtünetek perzisztálása, valamint bélobstrukció gyanúja esetén a páciens panaszaira fókuszálva személyre szabott műtéti terv készült. A preoperatív kivizsgálás részét képezte a részletes nő- gyógyászati anamnézisfelvétel: az endometriosisspecifi - kus fájdalomtünetek felmérése vizuális analóg skála alkal- mazásával (dysmenorrhoea, dyspareunia, dysuria, dyschesia, krónikus kismedencei fájdalom értékelése 1-től 10-ig terjedő fájdalomskálán, haematuria, haema - tochesia, infertilitás megléte vagy hiánya); nőgyógyászati bimanuális vizsgálat, transvaginalis ultrahang – eseten - ként kiegészítve a differenciáldiagnosztikában hasznos ultrahang-elasztográfiás vizsgálattal [16] –, kolonoszkó- pia, illetve egyes esetekben MR-vizsgálat. A műtéti be - avatkozás előtt minden beteg antibiotikumprofilaxisban (2 × 1,5 g cefuroxim iv., és 2 × 500 mg metronidazol iv.) és a műtétet megelőző napon bélelőkészítésben része - sült, a bél megnyitását követő kontamináció esélyének csökkentésére. A műtéteket multidiszciplináris team vé - gezte, ugyanazon nőgyógyász és colorectalis sebész köz- reműködésével. Minden műtétet általános anesztéziá - ban, laparoszkópos úton végeztünk, 4 portból: a köldökön bevezetett 30 fokos optikával, a bal spina iliaca anteriortól 2 cm-re medialisan és suprapubicusan beve - zetett 5 mm-es trokárral, illetve jobb oldalon a spina iliacától medialisan bevezetett 10 mm-es trokárral. A sé- rülés elkerülésére az uretereket minden műtét során ki - preparáltuk, míg a bél mobilizálása – a kismedencei be - idegzés megóvása céljából – mindig a bélfal mentén történt. A legkonzervatívabb sebészi megközelítés az ún. „shaving” technika, melynek során a bél lumenének megnyitása nélkül a mélyen infiltráló endometrioticus laesiót a bél felszínéről, a bél mucosájának érintetlenül hagyásával távolítjuk el. A módszer előnye, hogy a kör - nyező erek és idegek sérülésének esélye igen kicsi [13]. A  bélfal teljes vastagságát érintő elváltozásoknál alkal - mazható a discoid reszekció az érintett terület – transa - nalisan alkalmazott körvarrógép segítségével történő – kivágásával, majd a defektus suturájával. A technika abban az esetben alkalmazható, ha az elváltozás 3 cm-nél kisebb kiterjedésű, illetve – a műtét utáni stenosis elkerü- lésére – ha a laesio a bél kerületének maximum egyhar - madát infiltrálja. A  szegmentális bélreszekció abban az esetben alkalmazandó, ha az elváltozás multifokális, ha obstrukciót okoz, ha 3 cm-nél nagyobb, ha a bélfal kerü- letének több mint felét infiltrálja. Multifokálisnak neve - zünk egy laesiót, ha a főcsomó 2 cm-es körzetében to - vábbi mély laesiók találhatók, multicentrikusnak pedig akkor, ha ezt a távolságot meghaladva észleljük szatellita megjelenését [17]. 2009 júniusától 2015 októberéig „shaving” technikát alkalmaztunk, illetve hagyományos szegmentális lapa - roszkópos bélreszekciót végeztünk, melynek során a spe- cimeneltávolítás minilaparotomia útján történt. 2015 októberétől bevezetésre került Klinikánkon az endomet- riosis sebészetében elsőként alkalmazott transrectalis NOSE-technika is, valamint nemzetközi trendekkel összhangban egyre nagyobb gyakorisággal végeztünk discoid reszekciós műtétet. A reszekált bélszakasz klasszikus módon, intracorpo - ralis mobilizálás után, a suprapubicus metszés 5–6 centi- méterre történő megnagyobbítása révén, minilaparoto - mia útján, majd extracorporalis reszekció és kézi bélvarrat segítségével került eltávolításra. 2015-től kezdve az egy- re gyakrabban alkalmazott NOSE technikáját transvagi - nalisan – csak azokban az esetekben, ha az endometriosis a teljes hüvelyfalat infiltrálta, és a hüvelyfal reszekciója is szükségessé vált – vagy transanalisan alkalmaztuk [18]. A  hagyományos technikától eltérően a NOSE-colecto - mia teljes mértékben intracorporalisan zajlik. A reszeká - landó bélszakasz proximalis és distalis részének lekötése után a proximalis bélszakaszra laparoszkópos bélklam - mert helyeztünk fel, majd distalisan és proximalisan is Ultracisionnal (Ethicon; Raritan, NJ, USA) vágtuk át a belet. A transanalisan felvezetett steril nejlonzsákon át magfogóval a hasüregbe toltuk a varrógép fejét, majd ugyanitt „endo-bag” segítségével eltávolítottuk a min - tát. Ezt követően a varrógéppel zártuk a distalis csonkot, majd a varrógép fejét laparoszkóposan dohányzacskóöl - téssel a proximalis bélvégben rögzítettük. Ezután a szo - kásos módon készítettük el az anastomosist. A bélvarrat minőségét minden esetben levegőpróbával ellenőriztük [19]. Unauthenticated | Downloaded 06/08/26 02:47 AM UTC 351 ORVOSI HETILAP 2023 ■ 164. évfolyam, 9. szám EREDETI KÖZLEMÉNY A betegek a műtétet követően 4 héttel, majd félévente jelentek meg kontrollvizsgálaton, mely során transvagi - nalis ultrahangvizsgálat, bimanuális vizsgálat minden esetben történt. Amennyiben a páciensnél a műtétet kö- vetően gyermekvállalási szándék nem állt fenn, folyama - tos gyógyszeres terápiát indítottunk az endometriosis kiújulásának, illetve a tünetek ismételt megjelenésének megelőzésére. Az adatok statisztikai elemzését SPSS 22.0 program - csomaggal (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) vé - geztük, mely az adatsor statisztikai előfeltételeinek meg- léte esetén alkalmas különböző hipotézisvizsgálatok végzésére. Adataink normális eloszlásának, valamint szó- ráshomogenitásának vizsgálata után eredményeink sta - tisztikai összehasonlítását kétmintás t-próbával, OR (odds ratio) számításával, valamint χ2-próbával végeztük el. Eredmények Klinikánkon 2009. január 1. és 2020. december 31. kö- zött 675 beteg esetében végeztünk DIE miatt belet érin- tő műtétet. 182 esetben (27,0%) „shaving”-et, 93 eset - ben (13,8%) discoid reszekciót, 130 esetben (19,2%) NOSE-technikát – 2 esetben a hüvelyen keresztüli, 128 esetben transanalis specimeneltávolítást –, illetve 270 esetben (40,0%) hagyományos szegmentális bélreszekci- ót alkalmaztunk. 40 esetben (5,9%) ultramély, 7 cm alat- ti anastomosist készítettünk. A leggyakrabban (69,0%) a rectumot érintette az endometriosis, 19,9%-ban a recto- sigmoidalis szakaszt, 10,2%-ban csak a sigmabelet, rit - kábban a caecumot (3,4%), az appendixet (2,3%), az ileumot (3,5%). A gastrointestinalis szakaszon kívül gyakran figyeltük meg a peritoneum (95,7%), a spatium rectovaginale (81,8%) érintettségét, emellett laesiókat ta- láltunk az ovariumokon (35,6%), a húgyhólyagon (17,0%), az uretereken (10,2%) és a vaginán (6,9%). A páciensek átlagéletkora 34 (± 5,2) év, az átlagos rAFS- [7] pontszám 53,0 (± 28,8) volt. Az általunk operált betegek közel kétharmada (62,1%) korábban már átesett műtéten endometriosis miatt, 26,7%-uk két vagy annál több műtétre kényszerült. A páciensek kb. 56%-ánál történt megelőzően laparoszkópos beavatko - zás, valamint kb. 15%-uk esett át endometriosis miatt laparotomián (1. táblázat). A műtéti időt az altatás bevezetésétől a páciens ébre - déséig mértük: medián értéke 85 perc volt, a legrövi - debb beavatkozás 25 percig, a leghosszabb 585 percig tartott. Az első 10 bélműtét átlagos műtéti ideje 260 (± 161,3) perc, az utolsó 10 műtété 114 ( ± 47,0) perc volt. Valamennyi operációt ugyanazon multidiszcipliná - ris team végezte. A műtétek során átlagosan nagyjából 10 (± 20,3) ml vérveszteséget észleltünk. Az átlagos kór- házi tartózkodás 6 (± 2,3) nap volt (2. táblázat). A műtéti szövődmények a Clavien–Dindo-klasszifiká- ció [20] szerint a következőképpen alakultak: I. fokoza- tú szövődményt 20 betegnél (3,0%) észleltünk, ebből 7 esetben konzervatív kezelésre rendeződő rectalis vér - zés, egyéb esetben subfebrilitas, posztoperatív hányin - ger, átmeneti vizeletretenció fordult elő. II. fokú szövődmény 22 esetben (3,3%) alakult ki, ezek a leg- gyakrabban antibiotikumok, valamint transzfúzió adását tették szükségessé. Súlyos, III. fokozatú szövődmény 18 esetben (2,7%) alakult ki: 6 páciensnél (0,9%) rectovagi- 1. táblázat A páciensek demográfiai adatai Átlagéletkor (év) 34,1 (± 5,2) A műtétet megelőzően ismert sterilitás 226 (33,5%) Megelőző műtétek endometriosis miatt: – laparoszkópia – laparotomia 479 (71%) 378 (56%) 101 (15%) Átlagos rAFS1-pontszám 53,03 (± 28,8) Fertilitási adatok:2 – terhesség – szülés 220 (33%) 151 (22%) 1 Az Amerikai Termékenységi Társaság (American Fertility Society) javított endometriosis-pontrendszere 2 A műtétet megelőzően és azt követően vállalt várandósságok összesí - tett adatai 2. táblázat Intraoperatív adatok Medián műtéti idő, range (min) 85 (560) Vérveszteség (ml) 9,6 (± 20,3) Konverzió 6 (0,8%) Az érintett bélszakasz: – sigma – rectosigma – rectum – sigma és ileum – ileum és appendix – ileum – caecum 69 (10,2%) 134 (19,9%) 466 (69,0%) 1 (0,1%) 16 (2,4%) 24 (3,6%) 23 (3,4%) A műtét típusa: – szegmentális – NOSE – analis – NOSE – vaginalis – discoid – „shaving” 270 (40%) 128 (19,0%) 2 (0,3%) 93 (13,8%) 182 (27,0%) A laesio egyéb lokalizációja: – ovarium – húgyhólyag – rectovaginalis spatium – ureter – peritoneum – appendix – vagina – egyéb:    • diaphragma    • parametrium 240 (35,6%) 115 (17,0%) 552 (81,8%) 69 (10,2%) 646 (95,7%) 27 (4%) 47 (7,0%) 13 (1,9%) 15 (2,2%) Kórházi tartózkodás (nap) 6,4 (± 2,3) Kromopertubáció: – egyoldali petevezeték-elzáródás – kétoldali petevezeték-elzáródás 117 (17,3%) 206 (30,5%) NOSE = természetes testszájadékon keresztül végzett specimeneltávo- lítás Unauthenticated | Downloaded 06/08/26 02:47 AM UTC 2023 ■ 164. évfolyam, 9. szám ORVOSI HETILAP352 EREDETI KÖZLEMÉNY nalis fistula miatt végeztünk reoperációt, míg 12 esetben (1,8%) anastomosisinsufficientia miatt kényszerültünk ismételt műtétre. Összesen 16 esetben (2,4%) alakítot - tunk ki szövődmény miatt sigmoideo-, illetve ileosto - mát, egy esetben pedig protektív sigmoideostomát. Laparotomiára történő konverzióra 6 esetben (0,9%) volt szükség (3. táblázat). A műtét során végzett kromopertubációs vizsgálat so- rán 117 betegnél (17,3%) találtunk az egyik oldalon le - zárt petevezetéket, 206-nál (30,5%) pedig mindkettő átjárhatatlannak bizonyult. A bélműtétet megelőzően diagnosztizált sterilitás aránya meghaladta a 33%-ot. Megbeszélés Bélérintettség az endometriosisban szenvedők 3–37%-á- ban fordul elő, és szignifikánsan rontja a betegek életmi- nőségét [7]. Az alkalmazandó műtéti technikát illetően máig sincs teljes konszenzus, a legújabb tanulmányok szerint azonban mind a „shaving” és a discoid, mind a szegmentális reszekció hosszú távon is kedvező eredmé- nyekhez vezet. A választott módszert befolyásolja töb - bek között a csomók helyzete, mérete, száma, így min - den esetben individualizáltan kell a kezelést, a műtéti tervet felállítani. A NOSE-technikával végzett colecto - mia a rectalis carcinomák esetén egyre szélesebb körben alkalmazott terápiás módszer [21, 22], rövid távú kutatások alapján a laparoszkópos bélszakasz-eltávolítás biztonságos alternatívája. Ennek ellenére bélendo- metriosis műtéti kezelésére még kevés multidiszciplináris centrum alkalmazza. A NOSE-módszer használata esetén elkerülhető a hagyományos bélreszekció során alkal mazott minilaparotomia és az ehhez köthető szövődmények, mint a sérvképződés, a nagyobb mennyi- ségű vérveszteség, valamint tovább csökkenthető az ér- és idegképletek sérülésének esélye [10]. A hiányzó has fali seb miatt alacsonyabb a betegek posztoperatív fájdalom- szintje, rövidebb a lábadozási időszakuk [23], valamint nem elhanyagolható a műtét kedvezőbb kozmetikai kimenetele sem [24], melynek szerepe különösen hang- súlyozandó a páciensek fiatal korát és a kórkép miatt nőiességük megélésének problémáit figyelembe véve. Wolthuis a randomizált klinikai kutatásában kisebb poszt- operatív fájdalomértékeket, csökkent analgetikumigényt írt le NOSE-technika esetén [25]. Az operatőrök tanulási görbéje nagyban befolyásolja a műtétek hosszát, a konverziók arányát, illetve a szövőd - mények előfordulását [26]. Az első és az utolsó 100 ope- rációt összehasonlítva a műtéti beavatkozások ideje, vala- mint a műtéti vérveszteség szignifikánsan (p<0,05) csökkent. Az operáció minden esetben laparoszkópos beavatkozásként indult, az első 100 műtét esetében 3  alkalommal volt szükség konverzióra, míg ez irányú műtéttechnikai váltás az utolsó 100 műtét esetén nem volt szükséges. Az alkalmazott műtéti megközelítéseket tekintve az első 100 operáció során 63-szor történt szeg- mentális bélreszekció, 2-szer discoid reszekció, valamint 39 alkalommal „shaving” műtét, míg az utolsó 100 be - avatkozás során az operatőrök 38-szor szegmentális bél- reszekció, 24-szer NOSE-colectomia, 31-szer discoid reszekció és 11-szer „shaving” műtét mellett döntöttek. Mivel az endometriosiscsomó egyazon beteg esetén több különböző bélszakaszt is érinthet, egyes esetekben egy műtét kapcsán többfajta műtéti megközelítést is  alkalmaztunk (discoid és szegmentális reszekciót). A  Clavien–Dindo-besorolás szerinti komplikációkat te - kintve a két csoport adatai között a különbség nem mu- tatkozott szignifikánsnak (p>0,05). Az első 100 operáció esetében a műtői csoport 3 alkalommal kényszerült re - operációra, valamint 5 alkalommal sigmoidostoma kiala- kítására volt szükség; az utolsó 100 esetben reoperációt 5-ször, míg sigmoidostomát 1-szer volt szükséges alkal - mazni. Rectovaginalis fistula kialakulását az első műtéti csoportban észleltük mindössze egy alkalommal, a máso- dik csoportnál a szövődmény nem fordult elő. Az egyéb, konzervatívan kezelhető szövődmények között előfor - dult rectalis vérzés, ideiglenes húgyhólyag-atonia, pseu - domembranosus colitis, valamint sebgyógyulási zavarok. A két időszak eredményeinek összehasonlítását a 4. táb- lázat szemlélteti. Pácienseink kórházi tartózkodási ideje összevethető a nemzetközi átlaggal [27, 28]. Intézményünkben ugyan- az a team végezte a beavatkozásokat, ami az egyes sebé- szek technikája helyett a műtéti technikák eredményessé- gét mutathatja. A 0,9%-os konverzióarány az irodalmi adatokhoz [28, 29] képest is igen kicsi, különösen, ha figyelembe vesszük a gyakori előzetes műtétek miatti ne- hezebb műtéttechnikai szituációt. Klinikánkon a négy alkalmazott operatív megközelítés együttes I. fokú szövődményrátája 3,0%, mely igen kicsi- nek tekinthető. Roman és mtsai 60 betegre kiterjedő kontrollált randomizált vizsgálatukban a „shaving”-et, discoid reszekciót követően 33% Clavien–Dindo I.  komplikációt, szegmentális bélreszekció után 21,2% szövődményt írtak le [30]. Mohr és mtsai három technika együttes szövődményarányát vizsgálva 13% enyhe komp- likációt figyeltek meg [31]. Egy további, 134 fős retros- pektív tanulmány szerint a discoid, illetve a szegmentális reszekciót követően az enyhe fokú komplikációk aránya 8,8%, illetve 12,5% [32] volt. Számos tanulmány igazol- 3. táblázat Szövődmények a Clavien–Dindo-klasszifikáció szerint I. stádium: – konzervatív kezelésre reagáló rectalis vérzés – egyéb (subfebrilitas, posztoperatív hányinger, átmeneti vizeletretenció) 20 (3%) 7 (1%) 13 (2%) II. stádium: – transzfúziót igénylő posztoperatív anaemia, konzervatívan kezelhető infekciók 22 (3,3%) III. stádium: – rectovaginalis fistula – anastomosisinsufficientia 18 (2,7%) 6 (0,9%) 12 (1,8%) IV. stádium 0 (0%) Unauthenticated | Downloaded 06/08/26 02:47 AM UTC 353 ORVOSI HETILAP 2023 ■ 164. évfolyam, 9. szám EREDETI KÖZLEMÉNY ta, hogy „shaving” technikát alkalmazva a radikálisabb módozatokkal összehasonlítva kevesebb a posztoperatív szövődmény [32, 33]. Intézményünkben a konzervatí - vabb és a radikálisabb módok együttes enyhe kompliká - cióaránya is kisebb, mint több munkacsoportnál egysze- rű „shaving” esetén [30, 31]. II. fokú szövődményrátánk szintén igen kis mértékű. A súlyos, Clavien–Dindo III. vagy a fölötti besorolású komplikációk a páciensek 2,7%-ánál fordultak elő, ami összevethető az irodalomban fellelhető, nagy elemszámú (n>100) retrospektív vizsgálatok [31–33] 3–25%-os szö- vődményrátájával. Az egyik legrettegettebb súlyos szö - vődmény a varratelégtelenség, melynek felismerés nélkül 39%-os mortalitása napjainkban is kihívást jelent a klini - kusok számára [34]. Varratelégtelenség a fentebb emlí - tett kutatásokban [28, 33] 0,3–7,4%-os gyakorisággal fordult elő, munkacsoportunk az esetek 1,8%-ában kény- szerült emiatt reoperációra. Egyes szerzők [33] javasol - ják a radikálisabb technikák kerülését a rectovaginalis fistula és a bélperforáció potenciálisan nagyobb veszélye miatt. Rectovaginalis fistula a betegek 0,9%-ában alakult ki, ezen adatok sem különböznek lényegesen a nemzet - közi 0,06–3%-os [14, 31] rátáktól. Egyes kutatások szerint a bélszűkület kockázata na - gyobb a szegmentális reszekciót követően [30], ilyen komplikáció Klinikánkon a gyakrabban végzett szeg - menteltávolítás ellenére sem lépett fel. Szövődmény mi - att összesen 16 esetben, profilaktikusan 1 esetben alakí - tottunk ki sigmoideo- vagy colostomát, míg Roman és mtsai konzervatív műtéti technika esetén is 59,3%-ban tartották szükségesnek; a többi munkacsoport változó arányban, de gyakran alkalmazott tehermentesítő stomát [28, 29, 35]. Összességében megállapíthatjuk, hogy a vizsgált 10 évben végzett műtétek szövődményrátája nem nagy, különösen tekintettel a rizikófaktort jelentő gyakori ultramély (az anusnyílástól kevesebb mint 7 cm- re lévő) anastomosisokra és a hüvelyérintettség miatt szükséges vaginamegnyitásokra. A ritkán előforduló szö- vődmények mellett további kedvező megfigyelés, hogy a sikeresen ellátott szövődmények nem befolyásolják kö - zép- és hosszú távon a szexuális, húgyúti és emésztő - rendszeri funkciókat [28, 30]. Következtetés Vizsgálatunk értékét limitálja retrospektív volta, megál - lapítható azonban, hogy a belet is érintő DIE biztonsá - gosan és hatékonyan kezelhető mind a konzervatív meg- közelítésnek tekinthető „shaving” vagy discoid, mind a radikálisabb megközelítésként számontartott hagyomá - nyos szegmentális vagy NOSE-reszekcióval. A műtétek szövődményrátája tapasztalt sebészi team esetén kicsi, a műtéti idő pedig az elvégzett műtétek számával arányo - san, szignifikánsan csökken. A jelen közleményben nem dolgoztuk fel a négy műtéti megközelítésnek az életmi - nőségre gyakorolt közép- és hosszú távú hatásairól gyűj- tött utánkövetéses adatainkat, ezt egy következő publi - kációban tervezzük. Anyagi támogatás: A közlemény megírása anyagi támo - gatásban nem részesült. Szerzői munkamegosztás: A szerzők azonos mértékben vettek részt az irodalomgyűjtésben és a kézirat megírásá- ban. A cikk végleges változatát valamennyi szerző elol - vasta és jóváhagyta. Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik. 4. táblázat Az operatőrök tanulási görbéje – az első és az utolsó 100 bélműtét összehasonlítása Első 100 műtét (2009–2013) Utolsó 100 műtét (2020) p Műtéti idő (min) 166,0 ± 108,9 90,6 ± 42,2 p<0,00001 (9,2 × 10–8) Műtéti vérveszteség (ml) 39,5 ± 48,81 4,5 ± 12,8 p<0,00001 (6,5 × 10–9) Konverzió 3 0 – OR 95% CI p Műtéti típus: – szegmentális – NOSE – discoid reszekció – „shaving” 63 0 2 39 38 24 31 11 0,36 – 22,01 0,19 0,20–0,64 – 5,1–95,05 0,09–0,41 0,0005 – <0,00001 <0,00001 Komplikációk (Clavien–Dindo-besorolás): – I. – II. – III. – IV. 2 9 6 0 0 3 7 0 – 0,38 4,2 – – 0,07–1,99 0,8–22,9 – – 0,25 0,08 – A szignifikanciavizsgálatokat a műtéti idő és a vérveszteség esetén kétmintás t-próbákkal, a műtéti típus és a komplikációk esetén OR számítása után χ2-próbákkal végeztük CI = konfidenciaintervallum; NOSE = természetes testszájadékon keresztül végzett specimeneltávolítás; OR = esélyhányados Unauthenticated | Downloaded 06/08/26 02:47 AM UTC 2023 ■ 164. évfolyam, 9. szám ORVOSI HETILAP354 EREDETI KÖZLEMÉNY Irodalom [1] Lee HJ, Park YM, Jee BC, et al. Various anatomic locations of surgically proven endometriosis: a single-center experience. Ob- stet Gynecol Sci. 2015; 58: 53–58. [2] Viganò P, Parazzini F, Somigliana E, et al. Endometriosis: epide- miology and aetiological factors. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004; 18: 177–200. [3] Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997; 24: 235–258. [4] Adamson GD, Kennedy S, Hummelshoj L. Creating solutions in endometriosis. Global collaboration through the World Endo - metriosis Research Foundation. J Endometriosis 2010; 2: 3–6. [5] Bódis J, Sulyok E, Várnagy Á, et al. Investigations of follicular fluid biomarkers in patients undergoing in vitro fertilization. [A tüszőfolyadék biomarkereinek vizsgálata in vitro fertilizációs kezelésben részesült betegekben.] Orv Hetil. 2021; 162: 523– 529. [Hungarian] [6] Donnez J, van Langendonckt A, Casanas-Roux F, et al. Current thinking on the pathogenesis of endometriosis. Gynecol Obstet Invest. 2002; 54(Suppl 1): 52–58. [7] American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometrio - sis: 1996. Fertil Steril. 1997; 67: 817–821. [8] Meuleman C, Tomassetti C, D’Hoore A, et al. Surgical treat - ment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involve- ment. Hum Reprod Update 2011; 17: 311–326. [9] Veeraswamy A, Lewis M, Mann A, et al. Extragenital endome - triosis. Clin Obstet Gynecol. 2010; 53: 449–466. [10] Wolthuis AM, Meuleman C, Tomassetti C, et al. Bowel endome- triosis: colorectal surgeon’s perspective in a multidisciplinary sur- gical team. World J Gastroenterol. 2014; 20: 15616–15623. [11] Bokor A, Csibi N, Lukovich P, et al. Importance of nerve-sparing surgical technique in the treatment of deep infiltrating endome - triosis. [Az idegkímélő műtéti technika jelentősége a mélyen in - filtráló endometriosis sebészetében.] Orv Hetil. 2015; 156: 1960–1965. [Hungarian] [12] Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, et al. ESHRE guide - line: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014; 29: 400–412. [13] Young S, Burns MK, DiFrancesco LD. Diagnostic and treatment guidelines for gastrointestinal and genitourinary endometriosis. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2017; 18: 200–209. [14] Donnez O, Roman H. Choosing the right surgical technique for deep endometriosis: shaving, disc excision, or bowel resection? Fertil Steril. 2017; 108: 931–942. [15] Minelli L, Fanfani F, Fagotti A, et al. Laparoscopic colorectal resection for bowel endometriosis: feasibility, complications, and clinical outcome. Arch Surg. 2009; 144: 234–239. [16] Kozma B, Pákozdy K, Lampé R, et al. Application of ultrasound elastography in obstetrics and gynecology. [Ultrahang-elaszto- gráfia alkalmazásának lehetőségei a szülészet-nőgyógyászatban.] Orv Hetil. 2021; 162: 690–695. [Hungarian] [17] Kavallaris A, Köhler C, Kühne-Heid R, et al. Histopathological extent of rectal invasion by rectovaginal endometriosis. Hum Re- prod. 2003; 18: 1323–1327. [18] Lukovich P, Bokor A. Reducing invasiveness of laparoscopic sur- gery using natural orifices and abdominal wall defects for extrac- tion of the specimen. [A laparoszkópos sebészet invazivitásának csökkentése természetes szájadékok és hasfali defektusok fel - használásával a műtéti specimen eltávolítására.] Orv Hetil. 2015; 156: 552–557. [Hungarian] [19] Lukovich P, Csibi N, Bokor A. Technical questions of the trans- rectal specimen extraction. [A transrectalis specimeneltávolítás sebésztechnikai kérdései.] Magy Seb. 2016; 69: 20–26. [Hun - garian] [20] Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004. 240: 205– 213. [21] Xingmao Z, Haitao Z, Jianwei L, et al. Totally laparoscopic re - section with natural orifice specimen extraction (NOSE) has more advantages comparing with laparoscopic-assisted resection for selected patients with sigmoid colon or rectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2014; 29: 1119–1124. [22] Awad Z, Griffin R. Laparoscopic right hemicolectomy: a com - parison of natural orifice vs. transabdominal specimen extraction. Surg Endosc. 2014; 28: 2871–2876. [23] Bokor A, Lukovich P, Csibi N, et al. Natural orifice specimen extraction during laparoscopic bowel resection for colorectal en- dometriosis: technique and outcome. J Minim Invasive Gynecol. 2018; 25: 1065–1074. Erratum: J Minim Invasive Gynecol. 2019; 26: 779. [24] Wolthuis AM, Meuleman C, Tomassetti C, et al. How do pa - tients score cosmesis after laparoscopic natural orifice specimen extraction colectomy? Colorectal Dis. 2015; 17: 536–541. [25] Wolthuis AM, Fieuws S, Van Den Bosch A, et al. Randomized clinical trial of laparoscopic colectomy with or without natural- orifice specimen extraction. Br J Surg. 2015; 102: 630–637. [26] Carmona F, Martínez-Zamora A, González X, et al. Does the learning curve of conservative laparoscopic surgery in women with rectovaginal endometriosis impair the recurrence rate? Fer - til Steril. 2009; 92: 868–875. [27] Tarjanne S, Heikinheimo O, Mentula M, et al. Complications and long-term follow-up on colorectal resections in the treat - ment of deep infiltrating endometriosis extending to bowel wall. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015; 94: 72–79. [28] Riiskjaer M, Greisen S, Glavind-Kristensen M, et al. Pelvic organ function before and after laparoscopic bowel resection for rec - tosigmoid endometriosis: a prospective, observational study. BJOG 2016; 123: 1360–1367. [29] Ruffo G, Sartori A, Crippa S, et al. Laparoscopic rectal resection for severe endometriosis of the mid and low rectum: technique and operative results. Surg Endosc. 2012; 26: 1035–1040. [30] Roman H, Bubenheim M, Huet E, et al. Conservative surgery versus colorectal resection in deep endometriosis infiltrating the rectum: a randomized trial. Hum Reprod. 2018; 33: 47–57. [31] Mohr C, Nezhat FR, Nezhat CH, et al. Fertility considerations in laparoscopic treatment of infiltrative bowel endometriosis. JSLS 2005; 9: 16–24. [32] Hudelist G, Aas-Eng MK, Birsan T, et al. Pain and fertility out - comes of nerve-sparing, full-thickness disk or segmental bowel resection for deep infiltrating endometriosis – a prospective co - hort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018; 97: 1438–1446. [33] Abo C, Moatassim S, Marty N, et al. Postoperative complications after bowel endometriosis surgery by shaving, disc excision, or segmental resection: a three-arm comparative analysis of 364 consecutive cases. Fertil Steril. 2018; 109: 172–178.e1. [34] Ret Dávalos ML, De Cicco C, D’Hoore A, et al. Outcome after rectum or sigmoid resection: a review for gynecologists. J Minim Invasive Gynecol. 2007; 14: 33–38. [35] Mereu L, Ruffo G, Landi S, et al. Laparoscopic treatment of deep endometriosis with segmental colorectal resection: short- term morbidity. J Minim Invasive Gynecol. 2007; 14: 463–469. (Miklós Dominika dr., Budapest, Baross u. 27., 1088 e-mail: [email protected]) A cikk a Creative Commons Attribution 4.0 International License (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) feltételei szerint publikált Open Access közlemény, melynek szellemében a cikk bármilyen médiumban szabadon felhasználható, megosztható és újraközölhető, feltéve, hogy az eredeti szerző és a közlés helye, illetve a CC License linkje és az esetlegesen végrehajtott módosítások feltüntetésre kerülnek. (SID_1) Unauthenticated | Downloaded 06/08/26 02:47 AM UTC