{"paper_id":"a02f5d6c-62a6-462b-9fb6-25ea6e0b1c65","body_text":"2023  ■  164. évfolyam, 9. szám  ■  348–354.348\nEREDETI KÖZLEMÉNY\nMélyen infiltráló colorectalis \nendometriosis laparoszkópos kezelésével \nszerzett tízéves tapasztalataink\nMiklós Dominika dr.   ■  Dobó Noémi dr.   ■  Csibi Noémi dr.  \nBrubel Réka dr.   ■  Szabó Gábor dr.   ■  Ács Nándor dr.   ■  Bokor Attila dr.  \nSemmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest \nBevezetés: Mélyen infiltráló endometriosis esetén a laesiók több mint 5 mm mélyen infiltrálják a peritonealis felszínt. \nBélérintettség a páciensek 3–37%-ában fordul elő. \nCélkitűzés: A szerzők a bélendometriosis miatt végzett műtétek során szerzett tapasztalataikat mutatják be. \nMódszer: 2009 és 2020 között 675 páciens esett át bélreszekción belet érintő, mélyen infiltráló endometriosis miatt \na Semmelweis Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájának Baross utcai részlegén. Négy különböző műtéti \ntechnika került alkalmazásra: „shaving”, discoid, szegmentális és NOSE-reszekció (természetes testszájadékon ke -\nresztül végzett specimeneltávolítás).\nEredmények: 182 esetben „shaving”-et, 93 esetben discoid reszekciót, 130 esetben NOSE-technikát, illetve 270 \nesetben hagyományos szegmentális bélreszekciót alkalmaztunk. 40 esetben ultramély anastomosist készítettünk. \nA műtéti idő medián értéke 85 perc volt, a legrövidebb beavatkozás 25 percig, a leghosszabb 585 percig tartott. \nAz első 10 bélműtét átlagos műtéti ideje 260 (± 161,3) perc, az utolsó 10 műtété 114 (± 47,0) perc volt. Az átlagos \nvérveszteség 10 (± 20,3) ml, az átlagos kórházi tartózkodás pedig 6 (± 2,3) nap volt. Súlyos sebészeti szövődmény \n(Clavien–Dindo III. vagy súlyosabb) 18 esetben alakult ki. Összesen 17 esetben alakítottunk ki sigmoideo-, illetve \nileostomát. Laparotomiás konverzióra 6 esetben volt szükség.\nMegbeszélés: Intézményünkben ugyanaz a team végezte a beavatkozásokat, ami az egyes sebészek technikája helyett a \nműtéti technikák eredményességét mutathatja. A műtétek szövődményrátája tapasztalt sebészi team esetén nem nagy, \na műtéti idő az elvégzett műtétek számával arányosan, szignifikánsan csökken.\nKövetkeztetés: A belet érintő, mélyen infiltráló endometriosis biztonságosan és hatékonyan kezelhető mind a konzer-\nvatív megközelítésnek tekinthető „shaving” vagy discoid, mind a radikálisabb megközelítésként számontartott ha -\ngyományos szegmentális vagy NOSE-reszekcióval.\nOrv Hetil. 2023; 164(9): 348–354.\nKulcsszavak: endometriosis, egyetem, kórházi tartózkodás, műtéti idő \nLaparoscopic treatment of deeply infiltrating colorectal endometriosis – ten years \nof single center experience\nIntroduction: Deep infiltrating endometriosis penetrates the peritoneal surface beneath 5 mm. The bowel is affected \nin 3–37% of the cases. \nObjective: The aim of the authors was to analyze the results of the surgical procedures performed for bowel endome-\ntriosis. \nMethod: Between 2009 and 2020, 675 patients underwent bowel endometriosis surgery at the Department of \n Obstetrics and Gyanecology of Semmelweis University. Four surgical approaches were performed: shaving, discoid, \nsegmental and NOSE resection. \nResults: 182 shaving, 93 discoid, 130 NOSE and 270 segmental bowel resections were performed. Ultra-deep anas-\ntomosis was performed in 40 cases. The median operative time was 85 minutes, the shortest intervention lasted 25 \nminutes, the longest 585 minutes. The average operating time was 260 (± 161.3) minutes for the first, and 114  \n(± 47.0) minutes for the last ten operations. The average blood loss was 10 (± 20.3) mL. The average hospital stay \nwas 6 (± 2.3) days. Serious surgical complication (Clavien–Dindo III or more severe) developed in 18 cases. In a \ntotal of 17 cases sigmoideo- or ileostomy were used. Conversion to laparotomy was necessary in 6 cases.\nDiscussion: The same team performed all the interventions, which can show the effectiveness of the surgical tech -\nniques instead of the technique of individual surgeons. The complication rate is low in the case of an experienced \nsurgical team, and the operating time decreases significantly in proportion to the number of operations performed.\nDOI: 10.1556/650.2023.32714  ■  © Szerző(k)\nEREDETI KÖZLEMÉNY\nUnauthenticated | Downloaded 06/08/26 02:47 AM UTC\n\n\n349\nORVOSI HETILAP  2023  ■  164. évfolyam, 9. szám\nEREDETI KÖZLEMÉNY\nConclusion: Bowel endometriosis can be treated safely and effectively with both conservative (shaving or discoid) and \nradical (segmental or NOSE resection) approach.\nKeywords: endometriosis, university, hospital stay, operative time\nMiklós D, Dobó N, Csibi N, Brubel R, Szabó G, Ács N, Bokor A. [Laparoscopic treatment of deeply infiltrating \ncolorectal endometriosis – ten years of single center experience]. Orv Hetil. 2023; 164(9): 348–354.\n(Beérkezett: 2022. december 7.; elfogadva: 2023. január 15.)\nRövidítések \nDIE = (deep infiltrating endometriosis) mélyen infiltráló endo-\nmetriosis; MR = mágneses rezonancia; NOSE = (natural orifice \nspecimen extraction) természetes testszájadékon keresztül vég-\nzett specimeneltávolítás; OR = (odds ratio) esélyhányados; \nrAFS-pontrendszer = (revised American Fertility Society classi-\nfication of endometriosis) az Amerikai Termékenységi Társaság \njavított endometriosis-pontrendszere \nAz endometriosis krónikus, hormondependens nőgyó -\ngyászati megbetegedés, mely esetében a méh üregén kí -\nvül a méhnyálkahártyához hasonló szövet jelenik meg \n[1]. A betegség a fertilis életkorú nők kb. 10%-át érinti, \nbecslések szerint hazánkban 200  000, világszerte 176 \nmillió nő érintett [2–4]. A kórkép gyakori okként szere-\npel a női meddőség hátterében, amely probléma a ma -\ngyar házaspárok 15%-át érinti [5]. A páciensek nagy ré-\nszében felületes endometrioticus elváltozásokról beszé -\nlünk, az irodalmi adatok alapján azonban az esetek \n 24–48%-ában a laesiók több mint 5 mm mélyen infiltrál-\nják a peritonealis felszínt, mely esetekben mélyen infiltrá-\nló endometriosisról (deep infiltrating endometriosis, \nDIE) beszélünk [6]. A főként kismedencei lokalizációjú \nbetegség a leggyakrabban a petefészkeket, a petevezeté -\nkeket, a kismedencei peritoneumot, a sacrouterin szala -\ngokat, valamint a végbél és a hüvely között található rec-\ntovaginalis spatiumot érinti, ismert azonban extragenita-\nlis formája is, túlnyomóan a gastrointestinalis rendszer \nvagy a húgyutak területén, de megjelenhet akár a dia-\nphragmán vagy a tüdőben is [1].\nA bélendometriosis a DIE egyik legsúlyosabb formája, \nmely esetben a laesio a bélfal muscularis rétegét is érinti; \naz esetek 3–37%-ában fordul elő [7]. Meuleman és mtsai \ntanulmánya alapján az esetek 95%-ában a muscularis ré -\nteg, 38%-ában a submucosa infiltrált, a mucosa pedig \nmindössze az esetek 6%-ában érintett [8]. Lokalizációját \ntekintve 70–93%-ban a rectum és/vagy a rectosigmoida-\nlis átmenet involvált, a terminalis ileum 2–26%-ban, az \nappendix 2–18%-ban, illetve a coecum 2%-ban érintett \n[9]. Az endometriosisra javarészt jellemző krónikus kis -\nmedencei fájdalmon, meddőségen és dysmenorrhoeán \ntúl a betegek leggyakoribb panaszai között szerepelhet -\nnek még az érintett szervre specifikus, rendszerint cata -\nmenialisan jelentkező tünetek, melyek bélérintettség ese-\ntén a mély dyspareunia, az obstipatio, a tenesmus, \na székletürítés közbeni fájdalom. Tapasztalhatnak menst-\nruációval egybeeső véres székletet vagy rectalis vérzést, a \nbetegség azonban az endometriosis egyéb formáihoz \nhasonlóan tünetmentes is lehet [10]. \nDIE esetében a gyógyszeres kezelés gyakran hatás-\ntalan, tekintettel a laesiók közel 80%-ában előforduló \n fibrosisra, így ilyen esetekben az elváltozások méretét, \nelhelyezkedését, az infiltráció mélységét és a beteg élet -\nminőségét, teherbe esésre való igényét is figyelembe véve \naz elváltozás műtéti eltávolítása jön szóba. \nFontos azonban, hogy a radikális kismedencei beavat-\nkozások emelkedett perioperatív morbiditással és morta-\nlitással járnak [11]: a rectovaginalis spatium, illetve az \nuterosacralis ligamentumok bélreszekcióval vagy a nélkül \ntörténő operációja során sérülhet a kismedencei auto -\nnóm idegrendszer, aminek következményeként obstipa -\ntio és vizeletretenció alakulhat ki, s ez időnként az élet \nvégéig tartó önkatéterezéssel járhat. Bár a laparotomiá -\nból végzett műtét hasonlóan alkalmas a kórkép kezelé-\nsére, a műtéti szövődmények alacsonyabb száma, a na -\ngyítás előnyei, a ritkább adhézióképződés, a kisebb \nposzt operatív fájdalom és a rövidebb kórházi tartózko -\ndás miatt elsősorban laparoszkópos technika alkalmazása \najánlott [12]. \nA bélrendszert érintő laesiók operációjának pontos \nmódszeréről egyelőre nincs konszenzus, a választott se -\nbészi megközelítés nagyban függ az elváltozás helyétől, \nannak számától, kiterjedésétől, mélységétől, a mélyen \ninfiltráló csomó körkörös terjedésétől és a térszűkítés \nmeglététől vagy hiányától [13]. A beteg életkora és gyer-\nmekvállalási szándéka szintén fontos szempont a műtéti \nindikáció felállítása során. A legújabb tanulmányok alap-\nján két sebészeti filozófia használatos: a radikális megkö-\nzelítés szerint az érintett bélszakasz szegmentális reszek-\nciója történik, míg a konzervatív műtéti beavatkozás a \n„shaving” technikát, illetve a discoid reszekciót foglalja \nmagában, melynek során a kóros elváltozás eltávolítása a \nbélszakasz lumenének/mesenteriumának megőrzésével \ntörténik. Mindkét megközelítésben minél több ép szö -\nvetet igyekszünk megőrizni, a környező erek, idegek sé-\nrülésének elkerülésével. Szegmentális reszekció esetén a \nreszekátum eltávolítható minilaparotomiás metszésből, \nde egyre növekvő gyakorisággal alkalmazzák a természe-\ntes testszájadékon keresztül végzett specimeneltávolítás \n(natural orifice specimen extraction, NOSE) módszerét \nUnauthenticated | Downloaded 06/08/26 02:47 AM UTC\n\n\n2023  ■  164. évfolyam, 9. szám ORVOSI HETILAP350\nEREDETI KÖZLEMÉNY\nis [10]. A bélműtétek leggyakoribb szövődményei a \n varrat megnyílása miatti szivárgás, valamint a rectovagi -\nnalis fistula kialakulása, mely komplikációk az esetek \n0–18%-ában fordulnak elő [14]: annál gyakoribbak, \nminél alacsonyabban helyezkedik el az elváltozás a rec -\ntumban. További szövődmény lehet még a varrat \nvonalából történő posztoperatív vérzés, amely a leggyak-\nrabban közvetlenül a műtét után észlelhető, az esetek \n0–14%-ában fordul elő [14], súlyos esetekben transz-\nfúziót, illetve kolonoszkópia, esetleg „second-look” \nlaparoszkópia során végzett vérzéscsillapítást igényelhet. \nElőfordulhat a béllumen méretének csökkenése az anas-\ntomosisszűkület miatt, amelynek kialakulási esélyét a \ntransanalisan bevezetett varrógép alkalmazása fokozza \n[15].\nA jelen közleményben Klinikánkon 2009. június és \n2020. december között, belet érintő DIE miatt végzett \nlaparoszkópos bélműtétek adatait publikáljuk.\nMódszer\n2009 júniusa és 2020 decembere között 675 páciens \nesett át belet érintő DIE miatt bélreszekción a Semmel -\nweis Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájának \nBaross utcai részlegén. Az elsőként választandó kezelési \nmód bélendometriosis esetében a gyógyszeres terápia \n(orális kontraceptívum, méhen belüli fogamzásgátló esz-\nköz) volt, figyelembe véve a műtét kapcsán felmerülő \nposztoperatív szövődmények kockázatát. A gyógyszeres \nterápiára rezisztens, endometriosishoz köthető súlyos \nfájdalomtünetek perzisztálása, valamint bélobstrukció \ngyanúja esetén a páciens panaszaira fókuszálva személyre \nszabott műtéti terv készült.\nA preoperatív kivizsgálás részét képezte a részletes nő-\ngyógyászati anamnézisfelvétel: az endometriosisspecifi -\nkus fájdalomtünetek felmérése vizuális analóg skála alkal-\nmazásával (dysmenorrhoea, dyspareunia, dysuria, \ndyschesia, krónikus kismedencei fájdalom értékelése \n1-től 10-ig terjedő fájdalomskálán, haematuria, haema -\ntochesia, infertilitás megléte vagy hiánya); nőgyógyászati \nbimanuális vizsgálat, transvaginalis ultrahang – eseten -\nként kiegészítve a differenciáldiagnosztikában hasznos \nultrahang-elasztográfiás vizsgálattal [16] –, kolonoszkó-\npia, illetve egyes esetekben MR-vizsgálat. A műtéti be -\navatkozás előtt minden beteg antibiotikumprofilaxisban \n(2 × 1,5 g cefuroxim iv., és 2 × 500 mg metronidazol iv.) \nés a műtétet megelőző napon bélelőkészítésben része -\nsült, a bél megnyitását követő kontamináció esélyének \ncsökkentésére. A műtéteket multidiszciplináris team vé -\ngezte, ugyanazon nőgyógyász és colorectalis sebész köz-\nreműködésével. Minden műtétet általános anesztéziá -\nban, laparoszkópos úton végeztünk, 4 portból: a \nköldökön bevezetett 30 fokos optikával, a bal spina iliaca \nanteriortól 2 cm-re medialisan és suprapubicusan beve -\nzetett 5 mm-es trokárral, illetve jobb oldalon a spina \n iliacától medialisan bevezetett 10 mm-es trokárral. A sé-\nrülés elkerülésére az uretereket minden műtét során ki -\npreparáltuk, míg a bél mobilizálása – a kismedencei be -\nidegzés megóvása céljából – mindig a bélfal mentén \ntörtént.\nA legkonzervatívabb sebészi megközelítés az ún. \n „shaving” technika, melynek során a bél lumenének \nmegnyitása nélkül a mélyen infiltráló endometrioticus \n laesiót a bél felszínéről, a bél mucosájának érintetlenül \nhagyásával távolítjuk el. A módszer előnye, hogy a kör -\nnyező erek és idegek sérülésének esélye igen kicsi [13]. \nA  bélfal teljes vastagságát érintő elváltozásoknál alkal -\nmazható a discoid reszekció az érintett terület – transa -\nnalisan alkalmazott körvarrógép segítségével történő – \nkivágásával, majd a defektus suturájával. A technika \nabban az esetben alkalmazható, ha az elváltozás 3 cm-nél \nkisebb kiterjedésű, illetve – a műtét utáni stenosis elkerü-\nlésére – ha a laesio a bél kerületének maximum egyhar -\nmadát infiltrálja. A  szegmentális bélreszekció abban az \nesetben alkalmazandó, ha az elváltozás multifokális, ha \nobstrukciót okoz, ha 3 cm-nél nagyobb, ha a bélfal kerü-\nletének több mint felét infiltrálja. Multifokálisnak neve -\nzünk egy laesiót, ha a főcsomó 2 cm-es körzetében to -\nvábbi mély laesiók találhatók, multicentrikusnak pedig \nakkor, ha ezt a távolságot meghaladva észleljük szatellita \nmegjelenését [17]. \n2009 júniusától 2015 októberéig „shaving” technikát \nalkalmaztunk, illetve hagyományos szegmentális lapa -\nroszkópos bélreszekciót végeztünk, melynek során a spe-\ncimeneltávolítás minilaparotomia útján történt. 2015 \noktóberétől bevezetésre került Klinikánkon az endomet-\nriosis sebészetében elsőként alkalmazott transrectalis \nNOSE-technika is, valamint nemzetközi trendekkel \n összhangban egyre nagyobb gyakorisággal végeztünk \ndiscoid reszekciós műtétet.\nA reszekált bélszakasz klasszikus módon, intracorpo -\nralis mobilizálás után, a suprapubicus metszés 5–6 centi-\nméterre történő megnagyobbítása révén, minilaparoto -\nmia útján, majd extracorporalis reszekció és kézi bélvarrat \nsegítségével került eltávolításra. 2015-től kezdve az egy-\nre gyakrabban alkalmazott NOSE technikáját transvagi -\nnalisan – csak azokban az esetekben, ha az endometriosis \na teljes hüvelyfalat infiltrálta, és a hüvelyfal reszekciója is \nszükségessé vált – vagy transanalisan alkalmaztuk [18]. \nA  hagyományos technikától eltérően a NOSE-colecto -\nmia teljes mértékben intracorporalisan zajlik. A reszeká -\nlandó bélszakasz proximalis és distalis részének lekötése \nután a proximalis bélszakaszra laparoszkópos bélklam -\nmert helyeztünk fel, majd distalisan és proximalisan is \nUltracisionnal (Ethicon; Raritan, NJ, USA) vágtuk át a \nbelet. A transanalisan felvezetett steril nejlonzsákon át \nmagfogóval a hasüregbe toltuk a varrógép fejét, majd \nugyanitt „endo-bag” segítségével eltávolítottuk a min -\ntát. Ezt követően a varrógéppel zártuk a distalis csonkot, \nmajd a varrógép fejét laparoszkóposan dohányzacskóöl -\ntéssel a proximalis bélvégben rögzítettük. Ezután a szo -\nkásos módon készítettük el az anastomosist. A bélvarrat \nminőségét minden esetben levegőpróbával ellenőriztük \n[19]. \nUnauthenticated | Downloaded 06/08/26 02:47 AM UTC\n\n\n351\nORVOSI HETILAP  2023  ■  164. évfolyam, 9. szám\nEREDETI KÖZLEMÉNY\nA betegek a műtétet követően 4 héttel, majd félévente \njelentek meg kontrollvizsgálaton, mely során transvagi -\nnalis ultrahangvizsgálat, bimanuális vizsgálat minden \nesetben történt. Amennyiben a páciensnél a műtétet kö-\nvetően gyermekvállalási szándék nem állt fenn, folyama -\ntos gyógyszeres terápiát indítottunk az endometriosis \nkiújulásának, illetve a tünetek ismételt megjelenésének \nmegelőzésére.\nAz adatok statisztikai elemzését SPSS 22.0 program -\ncsomaggal (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) vé -\ngeztük, mely az adatsor statisztikai előfeltételeinek meg-\nléte esetén alkalmas különböző hipotézisvizsgálatok \nvégzésére. Adataink normális eloszlásának, valamint szó-\nráshomogenitásának vizsgálata után eredményeink sta -\ntisztikai összehasonlítását kétmintás t-próbával, OR (odds \nratio) számításával, valamint χ2-próbával végeztük el. \nEredmények\nKlinikánkon 2009. január 1. és 2020. december 31. kö-\nzött 675 beteg esetében végeztünk DIE miatt belet érin-\ntő műtétet. 182 esetben (27,0%) „shaving”-et, 93 eset -\nben (13,8%) discoid reszekciót, 130 esetben (19,2%) \nNOSE-technikát – 2 esetben a hüvelyen keresztüli, 128 \nesetben transanalis specimeneltávolítást –, illetve 270 \nesetben (40,0%) hagyományos szegmentális bélreszekci-\nót alkalmaztunk. 40 esetben (5,9%) ultramély, 7 cm alat-\nti anastomosist készítettünk. A leggyakrabban (69,0%) a \nrectumot érintette az endometriosis, 19,9%-ban a recto-\nsigmoidalis szakaszt, 10,2%-ban csak a sigmabelet, rit -\nkábban a caecumot  (3,4%), az appendixet (2,3%), az \nileumot (3,5%). A gastrointestinalis szakaszon kívül \ngyakran figyeltük meg a peritoneum (95,7%), a spatium \nrectovaginale (81,8%) érintettségét, emellett laesiókat ta-\nláltunk az ovariumokon (35,6%), a húgyhólyagon \n(17,0%), az uretereken (10,2%) és a vaginán (6,9%). \nA páciensek átlagéletkora 34 (± 5,2) év, az átlagos \nrAFS- [7] pontszám 53,0 (± 28,8) volt. Az általunk \noperált betegek közel kétharmada (62,1%) korábban \nmár átesett műtéten endometriosis miatt, 26,7%-uk két \nvagy annál több műtétre kényszerült. A páciensek kb. \n56%-ánál történt megelőzően laparoszkópos beavatko -\nzás, valamint kb. 15%-uk esett át endometriosis miatt \nlaparotomián (1. táblázat). \nA műtéti időt az altatás bevezetésétől a páciens ébre -\ndéséig mértük: medián értéke 85 perc volt, a legrövi -\ndebb beavatkozás 25 percig, a leghosszabb 585 percig \ntartott. Az első 10 bélműtét átlagos műtéti ideje 260 \n(± 161,3) perc, az utolsó 10 műtété 114 ( ± 47,0) perc \nvolt. Valamennyi operációt ugyanazon multidiszcipliná -\nris team végezte. A műtétek során átlagosan nagyjából \n10 (± 20,3) ml vérveszteséget észleltünk. Az átlagos kór-\nházi tartózkodás 6 (± 2,3) nap volt (2. táblázat).\nA műtéti szövődmények a Clavien–Dindo-klasszifiká-\nció [20] szerint a következőképpen alakultak: I. fokoza-\ntú szövődményt 20 betegnél (3,0%) észleltünk, ebből \n7 esetben konzervatív kezelésre rendeződő rectalis vér -\nzés, egyéb esetben subfebrilitas, posztoperatív hányin -\nger, átmeneti vizeletretenció fordult elő. II. fokú \n szövődmény 22 esetben (3,3%) alakult ki, ezek a leg-\ngyakrabban antibiotikumok, valamint transzfúzió adását \ntették szükségessé. Súlyos, III. fokozatú szövődmény 18 \nesetben (2,7%) alakult ki: 6 páciensnél (0,9%) rectovagi-\n1. táblázat A páciensek demográfiai adatai\nÁtlagéletkor (év) 34,1 (± 5,2)\nA műtétet megelőzően ismert sterilitás 226 (33,5%)\nMegelőző műtétek endometriosis miatt:\n– laparoszkópia\n– laparotomia\n479 (71%)\n378 (56%)\n101 (15%)\nÁtlagos rAFS1-pontszám 53,03 (± 28,8)\nFertilitási adatok:2\n– terhesség\n– szülés\n220 (33%)\n151 (22%)\n1 Az Amerikai Termékenységi Társaság (American Fertility Society) \n javított endometriosis-pontrendszere\n2 A műtétet megelőzően és azt követően vállalt várandósságok összesí -\ntett adatai\n2. táblázat Intraoperatív adatok\nMedián műtéti idő, range (min)  85 (560)\nVérveszteség (ml)   9,6 (± 20,3)\nKonverzió   6 (0,8%)\nAz érintett bélszakasz: \n– sigma\n– rectosigma\n– rectum\n– sigma és ileum\n– ileum és appendix\n– ileum\n– caecum\n 69 (10,2%)\n134 (19,9%)\n466 (69,0%)\n  1 (0,1%)\n 16 (2,4%)\n 24 (3,6%)\n 23 (3,4%)\nA műtét típusa:\n– szegmentális\n– NOSE – analis\n– NOSE – vaginalis\n– discoid\n– „shaving”\n270 (40%)\n128 (19,0%)\n  2 (0,3%)\n 93 (13,8%)\n182 (27,0%)\nA laesio egyéb lokalizációja:\n– ovarium\n– húgyhólyag\n– rectovaginalis spatium\n– ureter\n– peritoneum\n– appendix\n– vagina\n– egyéb:\n   • diaphragma\n   • parametrium\n240 (35,6%)\n115 (17,0%)\n552 (81,8%)\n 69 (10,2%)\n646 (95,7%)\n 27 (4%)\n 47 (7,0%)\n 13 (1,9%)\n 15 (2,2%)\nKórházi tartózkodás (nap)   6,4 (± 2,3)\nKromopertubáció:\n– egyoldali petevezeték-elzáródás\n– kétoldali petevezeték-elzáródás \n117 (17,3%)\n206 (30,5%)\nNOSE = természetes testszájadékon keresztül végzett specimeneltávo-\nlítás\nUnauthenticated | Downloaded 06/08/26 02:47 AM UTC\n\n\n2023  ■  164. évfolyam, 9. szám ORVOSI HETILAP352\nEREDETI KÖZLEMÉNY\nnalis fistula miatt végeztünk reoperációt, míg 12 esetben \n(1,8%) anastomosisinsufficientia miatt kényszerültünk \nismételt műtétre. Összesen 16 esetben (2,4%) alakítot -\ntunk ki szövődmény miatt sigmoideo-, illetve ileosto -\nmát, egy esetben pedig protektív sigmoideostomát. \nLaparotomiára történő konverzióra 6 esetben (0,9%) \nvolt szükség (3. táblázat).\nA műtét során végzett kromopertubációs vizsgálat so-\nrán 117 betegnél (17,3%) találtunk az egyik oldalon le -\nzárt petevezetéket, 206-nál (30,5%) pedig mindkettő \nátjárhatatlannak bizonyult. A bélműtétet megelőzően \ndiagnosztizált sterilitás aránya meghaladta a 33%-ot. \nMegbeszélés\nBélérintettség az endometriosisban szenvedők 3–37%-á-\nban fordul elő, és szignifikánsan rontja a betegek életmi-\nnőségét [7]. Az alkalmazandó műtéti technikát illetően \nmáig sincs teljes konszenzus, a legújabb tanulmányok \nszerint azonban mind a „shaving” és a discoid, mind a \nszegmentális reszekció hosszú távon is kedvező eredmé-\nnyekhez vezet. A választott módszert befolyásolja töb -\nbek között a csomók helyzete, mérete, száma, így min -\nden esetben individualizáltan kell a kezelést, a műtéti \ntervet felállítani. A NOSE-technikával végzett colecto -\nmia a rectalis carcinomák esetén egyre szélesebb körben \nalkalmazott terápiás módszer [21, 22], rövid távú \nkutatások alapján a laparoszkópos bélszakasz-eltávolítás \nbiztonságos alternatívája. Ennek ellenére bélendo-\nmetriosis műtéti kezelésére még kevés multidiszciplináris \ncentrum alkalmazza. A NOSE-módszer használata \nesetén elkerülhető a hagyományos bélreszekció során \nalkal mazott minilaparotomia és az ehhez köthető \nszövődmények, mint a sérvképződés, a nagyobb mennyi-\nségű vérveszteség, valamint tovább csökkenthető az ér- \nés idegképletek sérülésének esélye [10]. A hiányzó has fali \nseb miatt alacsonyabb a betegek posztoperatív fájdalom-\nszintje, rövidebb a lábadozási időszakuk [23], valamint \nnem elhanyagolható a műtét kedvezőbb kozmetikai \n kimenetele sem [24], melynek szerepe különösen hang-\nsúlyozandó a páciensek fiatal korát és a kórkép miatt \nnőiességük megélésének problémáit figyelembe véve. \nWolthuis a randomizált klinikai kutatásában kisebb poszt-\noperatív fájdalomértékeket, csökkent analgetikumigényt \nírt le NOSE-technika esetén [25].\nAz operatőrök tanulási görbéje nagyban befolyásolja a \nműtétek hosszát, a konverziók arányát, illetve a szövőd -\nmények előfordulását [26]. Az első és az utolsó 100 ope-\nrációt összehasonlítva a műtéti beavatkozások ideje, vala-\nmint a műtéti vérveszteség szignifikánsan (p<0,05) \ncsökkent. Az operáció minden esetben laparoszkópos \nbeavatkozásként indult, az első 100 műtét esetében  \n3  alkalommal volt szükség konverzióra, míg ez irányú \nműtéttechnikai váltás az utolsó 100 műtét esetén nem \nvolt szükséges. Az alkalmazott műtéti megközelítéseket \ntekintve az első 100 operáció során 63-szor történt szeg-\nmentális bélreszekció, 2-szer discoid reszekció, valamint \n39 alkalommal „shaving” műtét, míg az utolsó 100 be -\navatkozás során az operatőrök 38-szor szegmentális bél-\nreszekció, 24-szer NOSE-colectomia, 31-szer discoid \nreszekció és 11-szer „shaving” műtét mellett döntöttek. \nMivel az endometriosiscsomó egyazon beteg esetén \ntöbb különböző bélszakaszt is érinthet, egyes esetekben \negy műtét kapcsán többfajta műtéti megközelítést  \nis  alkalmaztunk (discoid és szegmentális reszekciót). \nA  Clavien–Dindo-besorolás szerinti komplikációkat te -\nkintve a két csoport adatai között a különbség nem mu-\ntatkozott szignifikánsnak (p>0,05). Az első 100 operáció \nesetében a műtői csoport 3 alkalommal kényszerült re -\noperációra, valamint 5 alkalommal sigmoidostoma kiala-\nkítására volt szükség; az utolsó 100 esetben reoperációt \n5-ször, míg sigmoidostomát 1-szer volt szükséges alkal -\nmazni. Rectovaginalis fistula kialakulását az első műtéti \ncsoportban észleltük mindössze egy alkalommal, a máso-\ndik csoportnál a szövődmény nem fordult elő. Az egyéb, \nkonzervatívan kezelhető szövődmények között előfor -\ndult rectalis vérzés, ideiglenes húgyhólyag-atonia, pseu -\ndomembranosus colitis, valamint sebgyógyulási zavarok. \nA két időszak eredményeinek összehasonlítását a 4. táb-\nlázat szemlélteti. \nPácienseink kórházi tartózkodási ideje összevethető a \nnemzetközi átlaggal [27, 28]. Intézményünkben ugyan-\naz a team végezte a beavatkozásokat, ami az egyes sebé-\nszek technikája helyett a műtéti technikák eredményessé-\ngét mutathatja. A 0,9%-os konverzióarány az irodalmi \nadatokhoz [28, 29] képest is igen kicsi, különösen, ha \nfigyelembe vesszük a gyakori előzetes műtétek miatti ne-\nhezebb műtéttechnikai szituációt.\nKlinikánkon a négy alkalmazott operatív megközelítés \negyüttes I. fokú szövődményrátája 3,0%, mely igen kicsi-\nnek tekinthető. Roman és mtsai  60 betegre kiterjedő \nkontrollált randomizált vizsgálatukban a „shaving”-et, \ndiscoid reszekciót követően 33% Clavien–Dindo \nI.  komplikációt, szegmentális bélreszekció után 21,2% \nszövődményt írtak le [30]. Mohr és mtsai három technika \negyüttes szövődményarányát vizsgálva 13% enyhe komp-\nlikációt figyeltek meg [31]. Egy további, 134 fős retros-\npektív tanulmány szerint a discoid, illetve a szegmentális \nreszekciót követően az enyhe fokú komplikációk aránya \n8,8%, illetve 12,5% [32] volt. Számos tanulmány igazol-\n3. táblázat Szövődmények a Clavien–Dindo-klasszifikáció szerint\nI. stádium:\n– konzervatív kezelésre reagáló rectalis vérzés\n–  egyéb (subfebrilitas, posztoperatív hányinger, \nátmeneti vizeletretenció)\n20 (3%)\n 7 (1%)\n13 (2%)\nII. stádium:\n–  transzfúziót igénylő posztoperatív anaemia, \nkonzervatívan kezelhető infekciók\n22 (3,3%)\nIII. stádium:\n– rectovaginalis fistula\n– anastomosisinsufficientia\n18 (2,7%)\n 6 (0,9%)\n12 (1,8%)\nIV. stádium  0 (0%)\nUnauthenticated | Downloaded 06/08/26 02:47 AM UTC\n\n\n353\nORVOSI HETILAP  2023  ■  164. évfolyam, 9. szám\nEREDETI KÖZLEMÉNY\nta, hogy „shaving” technikát alkalmazva a radikálisabb \nmódozatokkal összehasonlítva kevesebb a posztoperatív \nszövődmény [32, 33]. Intézményünkben a konzervatí -\nvabb és a radikálisabb módok együttes enyhe kompliká -\ncióaránya is kisebb, mint több munkacsoportnál egysze-\nrű „shaving” esetén [30, 31]. II. fokú szövődményrátánk \nszintén igen kis mértékű. \nA súlyos, Clavien–Dindo III. vagy a fölötti besorolású \nkomplikációk a páciensek 2,7%-ánál fordultak elő, ami \nösszevethető az irodalomban fellelhető, nagy elemszámú \n(n>100) retrospektív vizsgálatok [31–33] 3–25%-os szö-\nvődményrátájával. Az egyik legrettegettebb súlyos szö -\nvődmény a varratelégtelenség, melynek felismerés nélkül \n39%-os mortalitása napjainkban is kihívást jelent a klini -\nkusok számára [34]. Varratelégtelenség a fentebb emlí -\ntett kutatásokban [28, 33] 0,3–7,4%-os gyakorisággal \nfordult elő, munkacsoportunk az esetek 1,8%-ában kény-\nszerült emiatt reoperációra. Egyes szerzők [33] javasol -\nják a radikálisabb technikák kerülését a rectovaginalis \nfistula és a bélperforáció potenciálisan nagyobb veszélye \nmiatt. Rectovaginalis fistula a betegek 0,9%-ában alakult \nki, ezen adatok sem különböznek lényegesen a nemzet -\nközi 0,06–3%-os [14, 31] rátáktól. \nEgyes kutatások szerint a bélszűkület kockázata na -\ngyobb a szegmentális reszekciót követően [30], ilyen \nkomplikáció Klinikánkon a gyakrabban végzett szeg -\nmenteltávolítás ellenére sem lépett fel. Szövődmény mi -\natt összesen 16 esetben, profilaktikusan 1 esetben alakí -\ntottunk ki sigmoideo- vagy colostomát, míg Roman és \nmtsai konzervatív műtéti technika esetén is 59,3%-ban \ntartották szükségesnek; a többi munkacsoport változó \narányban, de gyakran alkalmazott tehermentesítő stomát \n[28, 29, 35]. Összességében megállapíthatjuk, hogy a \nvizsgált 10 évben végzett műtétek szövődményrátája \nnem nagy, különösen tekintettel a rizikófaktort jelentő \ngyakori ultramély (az anusnyílástól kevesebb mint 7 cm-\nre lévő) anastomosisokra és a hüvelyérintettség miatt \nszükséges vaginamegnyitásokra. A ritkán előforduló szö-\nvődmények mellett további kedvező megfigyelés, hogy a \nsikeresen ellátott szövődmények nem befolyásolják kö -\nzép- és hosszú távon a szexuális, húgyúti és emésztő -\nrendszeri funkciókat [28, 30]. \nKövetkeztetés\nVizsgálatunk értékét limitálja retrospektív volta, megál -\nlapítható azonban, hogy a belet is érintő DIE biztonsá -\ngosan és hatékonyan kezelhető mind a konzervatív meg-\nközelítésnek tekinthető „shaving” vagy discoid, mind a \nradikálisabb megközelítésként számontartott hagyomá -\nnyos szegmentális vagy NOSE-reszekcióval. A műtétek \nszövődményrátája tapasztalt sebészi team esetén kicsi, a \nműtéti idő pedig az elvégzett műtétek számával arányo -\nsan, szignifikánsan csökken. A jelen közleményben nem \ndolgoztuk fel a négy műtéti megközelítésnek az életmi -\nnőségre gyakorolt közép- és hosszú távú hatásairól gyűj-\ntött utánkövetéses adatainkat, ezt egy következő publi -\nkációban tervezzük. \nAnyagi támogatás: A közlemény megírása anyagi támo -\ngatásban nem részesült.\nSzerzői munkamegosztás: A szerzők azonos mértékben \nvettek részt az irodalomgyűjtésben és a kézirat megírásá-\nban. A cikk végleges változatát valamennyi szerző elol -\nvasta és jóváhagyta.\nÉrdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik.\n4. táblázat Az operatőrök tanulási görbéje – az első és az utolsó 100 bélműtét összehasonlítása\nElső 100 műtét (2009–2013) Utolsó 100 műtét (2020) p \nMűtéti idő (min) 166,0 ± 108,9 90,6 ± 42,2 p<0,00001 (9,2 × 10–8)\nMűtéti vérveszteség (ml) 39,5 ± 48,81 4,5 ± 12,8 p<0,00001 (6,5 × 10–9)\nKonverzió 3 0 –\nOR 95% CI p \nMűtéti típus:\n– szegmentális\n– NOSE\n– discoid reszekció\n– „shaving” \n63\n 0\n 2\n39\n38\n24\n31\n11\n 0,36\n– \n22,01\n 0,19\n0,20–0,64\n–\n5,1–95,05\n0,09–0,41\n0,0005\n– \n<0,00001\n<0,00001\nKomplikációk (Clavien–Dindo-besorolás):\n– I.\n– II.\n– III.\n– IV.\n 2\n 9\n 6\n 0\n 0\n 3\n 7\n 0\n–\n0,38\n4,2\n–\n–\n0,07–1,99\n0,8–22,9\n–\n–\n0,25\n0,08\n–\nA szignifikanciavizsgálatokat a műtéti idő és a vérveszteség esetén kétmintás t-próbákkal, a műtéti típus és a komplikációk esetén OR számítása \nután χ2-próbákkal végeztük\nCI = konfidenciaintervallum; NOSE = természetes testszájadékon keresztül végzett specimeneltávolítás; OR = esélyhányados\nUnauthenticated | Downloaded 06/08/26 02:47 AM UTC\n\n\n2023  ■  164. évfolyam, 9. szám ORVOSI HETILAP354\nEREDETI KÖZLEMÉNY\nIrodalom\n[1] Lee HJ, Park YM, Jee BC, et al. Various anatomic locations of \nsurgically proven endometriosis: a single-center experience. Ob-\nstet Gynecol Sci. 2015; 58: 53–58.\n[2] Viganò P, Parazzini F, Somigliana E, et al. Endometriosis: epide-\nmiology and aetiological factors. Best Pract Res Clin Obstet \n Gynaecol. 2004; 18: 177–200. \n[3] Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet \nGynecol Clin North Am. 1997; 24: 235–258.\n[4] Adamson GD, Kennedy S, Hummelshoj L. Creating solutions in \nendometriosis. Global collaboration through the World Endo -\nmetriosis Research Foundation. J Endometriosis 2010; 2: 3–6.\n[5] Bódis J, Sulyok E, Várnagy Á, et al. Investigations of follicular \nfluid biomarkers in patients undergoing in vitro  fertilization. \n[A tüszőfolyadék biomarkereinek vizsgálata in vitro fertilizációs \nkezelésben részesült betegekben.] Orv Hetil. 2021; 162: 523–\n529. [Hungarian]\n[6] Donnez J, van Langendonckt A, Casanas-Roux F, et al. Current \nthinking on the pathogenesis of endometriosis. Gynecol Obstet \nInvest. 2002; 54(Suppl 1): 52–58.\n[7] American Society for Reproductive Medicine. Revised American \nSociety for Reproductive Medicine classification of endometrio -\nsis: 1996. Fertil Steril. 1997; 67: 817–821.\n[8] Meuleman C, Tomassetti C, D’Hoore A, et al. Surgical treat -\nment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involve-\nment. Hum Reprod Update 2011; 17: 311–326.\n[9] Veeraswamy A, Lewis M, Mann A, et al. Extragenital endome -\ntriosis. Clin Obstet Gynecol. 2010; 53: 449–466.\n[10] Wolthuis AM, Meuleman C, Tomassetti C, et al. Bowel endome-\ntriosis: colorectal surgeon’s perspective in a multidisciplinary sur-\ngical team. World J Gastroenterol. 2014; 20: 15616–15623.\n[11] Bokor A, Csibi N, Lukovich P, et al. Importance of nerve-sparing \nsurgical technique in the treatment of deep infiltrating endome -\ntriosis. [Az idegkímélő műtéti technika jelentősége a mélyen in -\nfiltráló endometriosis sebészetében.] Orv Hetil. 2015; 156: \n1960–1965. [Hungarian]\n[12] Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, et al. ESHRE guide -\nline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. \n2014; 29: 400–412.\n[13] Young S, Burns MK, DiFrancesco LD. Diagnostic and treatment \nguidelines for gastrointestinal and genitourinary endometriosis. \nJ Turk Ger Gynecol Assoc. 2017; 18: 200–209.\n[14] Donnez O, Roman H. Choosing the right surgical technique for \ndeep endometriosis: shaving, disc excision, or bowel resection? \nFertil Steril. 2017; 108: 931–942.\n[15] Minelli L, Fanfani F, Fagotti A, et al. Laparoscopic colorectal \nresection for bowel endometriosis: feasibility, complications, and \nclinical outcome. Arch Surg. 2009; 144: 234–239.\n[16] Kozma B, Pákozdy K, Lampé R, et al. Application of ultrasound \nelastography in obstetrics and gynecology. [Ultrahang-elaszto-\ngráfia alkalmazásának lehetőségei a szülészet-nőgyógyászatban.] \nOrv Hetil. 2021; 162: 690–695. [Hungarian]\n[17] Kavallaris A, Köhler C, Kühne-Heid R, et al. Histopathological \nextent of rectal invasion by rectovaginal endometriosis. Hum Re-\nprod. 2003; 18: 1323–1327.\n[18] Lukovich P, Bokor A. Reducing invasiveness of laparoscopic sur-\ngery using natural orifices and abdominal wall defects for extrac-\ntion of the specimen. [A laparoszkópos sebészet invazivitásának \ncsökkentése természetes szájadékok és hasfali defektusok fel -\nhasználásával a műtéti specimen eltávolítására.] Orv Hetil. 2015; \n156: 552–557. [Hungarian]\n[19] Lukovich P, Csibi N, Bokor A. Technical questions of the trans-\nrectal specimen extraction. [A transrectalis specimeneltávolítás \nsebésztechnikai kérdései.] Magy Seb. 2016; 69: 20–26. [Hun -\ngarian]\n[20] Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical \ncomplications: a new proposal with evaluation in a cohort of \n6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004. 240: 205–\n213.\n[21] Xingmao Z, Haitao Z, Jianwei L, et al. Totally laparoscopic re -\nsection with natural orifice specimen extraction (NOSE) has \nmore advantages comparing with laparoscopic-assisted resection \nfor selected patients with sigmoid colon or rectal cancer. Int J \nColorectal Dis. 2014; 29: 1119–1124.\n[22] Awad Z, Griffin R. Laparoscopic right hemicolectomy: a com -\nparison of natural orifice vs. transabdominal specimen extraction. \nSurg Endosc. 2014; 28: 2871–2876.\n[23] Bokor A, Lukovich P, Csibi N, et al. Natural orifice specimen \nextraction during laparoscopic bowel resection for colorectal en-\ndometriosis: technique and outcome. J Minim Invasive Gynecol. \n2018; 25: 1065–1074. Erratum: J Minim Invasive Gynecol. \n2019; 26: 779. \n[24] Wolthuis AM, Meuleman C, Tomassetti C, et al. How do pa -\ntients score cosmesis after laparoscopic natural orifice specimen \nextraction colectomy? Colorectal Dis. 2015; 17: 536–541. \n[25] Wolthuis AM, Fieuws S, Van Den Bosch A, et al. Randomized \nclinical trial of laparoscopic colectomy with or without natural-\norifice specimen extraction. Br J Surg. 2015; 102: 630–637.\n[26] Carmona F, Martínez-Zamora A, González X, et al. Does the \nlearning curve of conservative laparoscopic surgery in women \nwith rectovaginal endometriosis impair the recurrence rate? Fer -\ntil Steril. 2009; 92: 868–875. \n[27] Tarjanne S, Heikinheimo O, Mentula M, et al. Complications \nand long-term follow-up on colorectal resections in the treat -\nment of deep infiltrating endometriosis extending to bowel wall. \nActa Obstet Gynecol Scand. 2015; 94: 72–79. \n[28] Riiskjaer M, Greisen S, Glavind-Kristensen M, et al. Pelvic organ \nfunction before and after laparoscopic bowel resection for rec -\ntosigmoid endometriosis: a prospective, observational study. \nBJOG 2016; 123: 1360–1367.\n[29] Ruffo G, Sartori A, Crippa S, et al. Laparoscopic rectal resection \nfor severe endometriosis of the mid and low rectum: technique \nand operative results. Surg Endosc. 2012; 26: 1035–1040.\n[30] Roman H, Bubenheim M, Huet E, et al. Conservative surgery \nversus colorectal resection in deep endometriosis infiltrating the \nrectum: a randomized trial. Hum Reprod. 2018; 33: 47–57. \n[31] Mohr C, Nezhat FR, Nezhat CH, et al. Fertility considerations \nin laparoscopic treatment of infiltrative bowel endometriosis. \nJSLS 2005; 9: 16–24. \n[32] Hudelist G, Aas-Eng MK, Birsan T, et al. Pain and fertility out -\ncomes of nerve-sparing, full-thickness disk or segmental bowel \nresection for deep infiltrating endometriosis – a prospective co -\nhort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018; 97: 1438–1446. \n[33] Abo C, Moatassim S, Marty N, et al. Postoperative complications \nafter bowel endometriosis surgery by shaving, disc excision, or \nsegmental resection: a three-arm comparative analysis of 364 \nconsecutive cases. Fertil Steril. 2018; 109: 172–178.e1. \n[34] Ret Dávalos ML, De Cicco C, D’Hoore A, et al. Outcome after \nrectum or sigmoid resection: a review for gynecologists. J Minim \nInvasive Gynecol. 2007; 14: 33–38. \n[35] Mereu L, Ruffo G, Landi S, et al. Laparoscopic treatment of \ndeep endometriosis with segmental colorectal resection: short-\nterm morbidity. J Minim Invasive Gynecol. 2007; 14: 463–469. \n(Miklós Dominika dr., \nBudapest, Baross u. 27., 1088\ne-mail: miklos.dominika@med.semmelweis-univ.hu)\nA cikk a Creative Commons Attribution 4.0 International License (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) feltételei szerint publikált Open Access közlemény, \nmelynek szellemében a cikk bármilyen médiumban szabadon felhasználható, megosztható és újraközölhető, feltéve, hogy az eredeti szerző és a közlés helye,  \nilletve a CC License linkje és az esetlegesen végrehajtott módosítások feltüntetésre kerülnek. (SID_1)\nUnauthenticated | Downloaded 06/08/26 02:47 AM UTC","source_license":"CC0","license_restricted":false}