A clinical case of diagnosis and complex treatment of endometriosis in a patient with infertility

35 № 3 (58), 2023 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА У ПАЦИЕНТКИ С БЕСПЛОДИЕМ Ефимова Алёна Александровна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии с клини - кой ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 2423-0370. https://orcid.org/0000-0003-3323-1561. E-mail: [email protected] Горелова Инга Вадимовна — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с  кли - никой ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России; заведующая отделением вспомогательных репродуктивных технологий ООО «Дельта фертилити клиник». 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 1207-5705. E-mail: [email protected] Маколкин Александр Александрович — к. м. н., врач акушер-гинеколог ООО «Дельта фер - тилити клиник». 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, 13-я линия Васильевского острова, д. 10. https://orcid.org/0000-0001-8858-7333. E-mail: [email protected] А.А. Ефимова1 , И.В. Горелова1, 2, А.А. Маколкин2, О.В. Сергиеня1, И.Е. Зазерская1 1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Санкт-Петербург 2 ООО «Дельта фертилити клиник»; Россия, г. Санкт-Петербург РезюмеАвтор Цель статьи: представить клинический случай диагностики и комплексного лечения эндо- метриоза у пациентки с бесплодием. Основные положения: Проблема бесплодия, связанного с эндометриозом, крайне актуаль - на. Важное направление — поиск наиболее эффективного неинвазивного метода диагности - ки эндометриоза, т. к. проведение лапароскопии только с диагностической целью приводит к увеличению числа ненужных хирургических вмешательств. Формирование единой тактики ведения пациенток с эндометриозом — еще одна задача, которая стоит перед специалиста - ми репродуктивной медицины. Лечение бесплодия и болевого синдрома при эндометриозе далеко не всегда можно провести одновременно. Заключение. Магнитно-резонансная томография в руках опытного специалиста может стать ключевым методом неинвазивной диагностики эндометриоза. Комплексный подход к лече - нию бесплодия и эндометриоза позволяет в короткие сроки определиться с тактикой, купиро- вать болевой синдром, а также помочь женщине достичь желанной беременности. Ключевые слова: клинический случай, эндометриоз, лечение бесплодия, репродуктивная медицина, вспомогательные репродуктивные технологии. Ефимова А.А., Горелова И.В., Маколкин А.А., Сергиеня О.В., Зазерская И.Е. Клинический случай диагностики и комплексного лечения наружного генитального эндометриоза у пациентки с бесплодием. Женское здоровье и репродукция . 2023. № 3 (58). URL: https://journalgynecology. ru/statyi/klinicheskij-sluchaj-diagnostiki-i-kompleksnogo-lechenija-naruzhnogo-genitalnogo- jendometrioza-u-pacientki-s-besplodiem/ (дата обращения: дд.мм.гггг) Для цитирования 36 № 3 (58), 2023 Сергиеня Ольга Валерьевна — к. м. н., врач-рентгенолог отделения магнитно-резо - нансной томографии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 1637-1025. https://orcid.org/0000- 0002-6495-700X. E-mail: [email protected] Зазерская Ирина Евгеньевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии с клиникой ИМО, руководитель профильных отделений университетской кли - ники ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 5683-6741. https://orcid.org/0000-0003-4431-3917. Е-mail: [email protected] A CLINICAL CASE OF DIAGNOSIS AND COMPLEX TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS IN A PATIENT WITH INFERTILITY A.A. Efimova1 , I.V. Gorelova1, 2, A.A. Makolkin2, O.V. Sergienya1, I.E. Zazerskaya1 1 Almazov National Medical Research Centre; 2 Akkuratov Str., Saint Petersburg, Russian Federation 197341 2 Delta Fertility Clinic; 10 13th Line of Vasil`evskiy island, Saint Petersburg, Russian Federation 199034 Abstract The purpose of the article: to present a clinical case of diagnosis and complex treatment of endometriosis in a patient with infertility. Key points: the problem of infertility associated with endometriosis is extremely relevant. An  important direction is the search for the most effective non-invasive method for diagnosing endometriosis, because performing laparoscopy only for diagnostic purposes leads to an increase in the number of unnecessary surgical interventions. The formation of a unified management strategy for patients with endometriosis is another task that reproductive medicine specialists face. Treatment of infertility and pain in endometriosis cannot always be carried out simultaneously. Conclusion. Magnetic resonance imaging (MRI) can be a key method of non-invasive diagnosis of endometriosis. An integrated approach to the treatment of infertility and endometriosis allows to determine the tactics, stop the pain syndrome, and achieve the desired pregnancy. Key words: clinical case, endometriosis, infertility treatment, reproductive medicine, ART. Введение Эндометриоз — это хроническое воспали - тельное заболевание, при котором отмечаются наличие и рост дисфункциональных эндометрио- подобных желез и стромы, часто с реактивным фиброзом и мышечной метаплазией, вне матки [1]. Наружный генитальный эндометриоз выявляется в среднем у 50% женщин, страдающих бесплодием, и является одной из основных причин отсутствия беременности [2]. При этом диагностика заболевания по-прежне - му представляет сложность для врачей: среднее время от появления симптомов до выявления эндометриоза — 8–10 лет [1, 3]. Если у женщины с эндометриозом нет яркой клинической карти - ны и/или характерных ультразвуковых призна - ков (например, эндометриоидных кист яичника), то  в  большинстве случаев диагноз эндометриоза не устанавливается, и пациенток ведут по алгорит - му лечения бесплодия неясного генеза [3]. Для диагностики наружного генитального эндо - метриоза «золотым стандартом» долгое время была лапароскопия [4]. Однако проведение диагнос- тической операции у всех пациенток с бесплодием неясного генеза ведет к увеличению количест - ва неоправданных хирургических вмешательств и  риска послеоперационных осложнений  [5, 6]. С  развитием лучевых методов диаг ностики инва - зивные процедуры, проводимые исключительно с диагностической целью, должны осуществлять - ся все реже. Европейское общество репродук - ции человека и эмбриологии (European Society of  Human Reproduction and Embryology, ESHRE) рекомендует чаще использовать методы визуа - лизации для диагностики эндометриоза и  боль - ше не считает лапароскопическое подтверждение обязательным для постановки диагноза [7]. Тазовая боль и бесплодие у женщин репродук - тивного возраста — самые частые клинические проявления данного заболевания, которые ока - зывают выраженное влияние на качество жизни 37 № 3 (58), 2023 и требуют медицинского вмешательства [1, 8, 9]. При этом лечение данных симптомов у пациенток с эндометриозом далеко не всегда можно прове - сти одновременно. Мы представляем клиничес- кий случай диагностики бесплодия, связанного с эндометриозом, и выбора тактики лечения, кото - рая позволила максимально быстро и эффективно купировать болевой синдром у пациентки и пре- одолеть бесплодие. Клиническое наблюдение Пациентка 31 года обратилась в клинику вспо - могательных репродуктивных технологий (ВРТ) «Дельта фертилити клиник» с жалобами на отсут - ствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 4 лет. Ранее она прошла обследование, не выявив - шее причины отсутствия беременности (маточ - ные трубы проходимы, по данным гистеросаль - пингографии, менструальный цикл овуляторный, у партнера — нормозооспермия), и ей установили диагноз бесплодия неясного генеза (N97.9). У паци- ентки выполнены три попытки искусственной инсе- минации спермой партнера в естественном цикле, которые не привели к наступлению беременности. Из анамнеза известно: менструации с 15 лет по  4–5 дней, через 28 дней, регулярные, обиль - ные, болезненные — до 7–8 баллов по визуаль - ной аналоговой шкале боли (ВАШ), нарушение стула во время менструации. Женщина жалова - лась на  болезненность при половом акте (глу - бокую диспареунию). Беременностей не было. Гормональную контрацепцию не применяла. При объективном осмотре: рост 172 см, масса — 56 кг, индекс массы тела — 18 кг/м2 (дефицит массы тела), конституция астеническая. При гинекологи - ческом осмотре на кресле, в зеркалах и при бима - нуальном обследовании патология органов мало - го таза не обнаружена, однако пациентка отмечала болезненность при тракциях за шейку матки. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) орга - нов малого таза, проведенном на 17-й день менст- руального цикла, признаки патологии органов малого таза не выявлены. Данные лабораторного обследования: уровень фолликулостимулирующего гормона — 5,51  МЕ/л, антимюллерова гормона (АМГ) — 3,2 нг/мл, содержание пролактина, тиреотропного гормо - на — в пределах нормальных значений. Результат спермограммы партнера: объем — 3,5 мл, кон - центрация — 24 млн/мл, концентрация прогрес - сивно-подвижных сперматозоидов (А + В) — 34%, нормальных форм — 3%, MAR-тест отрицательный. С учетом жалоб женщины на болезненные мен - струации, а также данных бимануального осмотра было заподозрено наличие эндометриоза и реко - мендовано проведение комплексной магнитно-ре- зонансной томографии (МРТ) органов малого таза. По результатам МРТ, найдены признаки функци- ональных геморрагических кист левого яичника; эндометриоидных фиброзных включений в ретро - цервикальном пространстве (преимущественно в срединно-правых отделах) с вовлечением правой маточно-крестцовой связки, в маточно-пузырном углублении (без признаков инвазивного роста) и  в  области левой маточной трубы ( рис. 1 А , В; 2 А, В; 3 А, В). Ввиду жалоб на бесплодие и хроническую тазо - вую боль у пациентки выполнена лапароскопи- ческая операция. При лапароскопическом доступе на перед - ней поверхности матки визуализирована миома диаметром 6 мм на тонком основании (тип 7, по  International Federation of Gynecology and Obstetrics). На брюшине Дугласова кармана, пузы - рно-маточной складке — сливные очаги эндо - метриоза с  тенденцией к инфильтративному росту  (рис.  1С; 2С). Мезосальпинкс у дистального отдела левой маточной трубы со множеством оча - гов эндометриоза, диаметром до 7 мм, в спайках с  сигмовидной кишкой ( рис. 3С ). Правый и левый яичники без особенностей. С использованием биполярной коагуляции после разделения спаек произведена миомэк- томия, затем иссечены очаги эндометриоза. При  хромогидроскопии обе маточные трубы Рисунок 1 Очаги эндометриоза ретроцервикально: А — МРТ, Т2-ВИ аксиальная плоскость; В — МРТ, Т2-ВИ Т1-fs-ВИ сагиттальная плоскость (фото Сергиеня О.В.); С — лапароскопический доступ (фото Маколкина А.А.). Примечание. Здесь и в рисунках 2, 3: МРТ — магнитно-резонансная томограмма, ВИ — взвешенное изображение А В С 38 № 3 (58), 2023 проходимы. На область пузырно-маточной склад - ки, левый мезосальпинкс, левую яичниковую ямку, дно Дугласова кармана наложен противоспаечный барьер Interceed. Для оценки тяжести эндометриоза подсчитаны баллы, согласно пересмотренной в 1996 году клас - сификации Американского общества фертильнос- ти (R-AFS) [10]. Глубокие эндометриоидные очаги на брюшине общей площадью более 3 см — 6 бал- лов (II стадия). В результате пациентке установлен диагноз: Первичное бесплодие. Наружный генитальный эндо- метриоз II стадии. При составлении дальнейшего плана лечения мы отметили, что необходимо достичь двух целей: купировать болевой синдром и преодолеть бес - плодие. С учетом жалоб пациентки на хроническую тазовую боль и диспареунию принято решение о назначении гормональной терапии после опе - рации (диеногест 2 мг/сут в ежедневном режиме). Через 2 месяца после операции на фоне терапии у больной существенно снизилась интенсивность болевого синдрома — до 1–2 баллов по ВАШ, исчез- ла болезненность во время полового контакта. Шансы пары на успешное зачатие после хирур - гического лечения эндометриоза оценивали с помощью индекса фертильности при эндометри - озе (Endometriosis Fertility Index, EFI) [11]. В нашем клиническом случае EFI — 8 баллов. Согласно дан - ным статистики, вероятность наступления спон - танной беременности при таких показателях — 40% в течение 12 месяцев планирования [11]. Однако в этой ситуации принято решение о про- ведении цикла ВРТ для преодоления бесплодия в связи с длительностью заболевания, неэффектив- ным лечением в анамнезе, наличием наружного генитального эндометриоза II стадии и желанием пациентки. Было предложено применение сегмен - тированного протокола экстракорпорального опло- дотворения с криоконсервацией всех полученных эмбрионов на фоне продолжения гормональной терапии болевого синдрома (диеногест 2 мг/сут). Для овариальной стимуляции использовался протокол с гестагенным праймингом. На фоне приема диеногеста начата овариальная стимуля - ция с  использованием менопаузального гонадо - тропина в дозе 150 МЕ/сут. Ее длительность соста - вила 9 дней. На 11-й день стимуляции в качестве триггера овуляции введен агонист гонадотропин рилизинг-гормона трипторелин в дозе 0,2 мг/мл. Через 36 часов после введения триггера в результате трансвагинальной пункции яичников получены 16 ооцитов. Оплодотворение произво - дилось методом инсеминации ооцитов, получены 11 эмбрионов. Эмбрионы культивировались до 6 суток. На 5-е и 6-е сутки культивирования выпол - нена биопсия трофэктодермы, и криоконсервиро - ваны 6 бластоцист хорошего качества. Пациентка Рисунок 2 Очаги эндометриоза у левой маточной трубы: А — МРТ, Т2-ВИ аксиальная плоскость; В — МРТ, Т1-fs-ВИ аксиальная плоскость (фото Сергиеня О.В.); С — лапароскопический доступ (фото Маколкина А.А.) А В С Рисунок 3 Очаги эндометриоза маточно-пузырного углубления: А — МРТ, Т1-fs-ВИ сагиттальная плоскость; В — МРТ, Т2-ВИ сагиттальная плоскость (фото Сергиеня О.В.); С — лапароскопический доступ (фото Маколкина А.А.) А В С 39 № 3 (58), 2023 приняла решение о проведении предимпланта - ционного генетического тестирования эмбрионов на анэуплоидии (ПГТ-А) с целью повышения эффек- тивности переноса эмбрионов. Она продолжила прием диеногеста в дозировке 2 мг в сутки после проведения пункции яични - ков. Через 3 месяца лечения женщина отмети - ла выраженный клинический эффект и полное исчезновение болевого синдрома. Диеногест был отменен для подготовки к переносу эмбрионов. Через 1 месяц осуществлен перенос 1 эуплоидного эмбриона в естественном цикле, после которого наступила клиническая беременность. В настоя - щее время беременность прогрессирует (рис. 4). Обсуждение На примере данного клинического случая пока - заны возможности современных методов неин - вазивной диагностики наружного генитального эндометриоза, а также одновременного лечения двух его основных симптомов: болевого синдрома и бесплодия. Поиск наилучших способов неинвазивной диаг- ностики эндометриоза продолжается, но только использование методов лучевой диагностики доказало свою эффективность [7, 12]. С увеличени - ем разрешающей способности методик повышает- ся их эффективность в выявлении эндометриоза. Однако, по мнению ESHRE, на данный момент ни трансвагинальное УЗИ, ни МРТ пока не облада - ют высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики эндометриоза любой локализа - ции (например, при диагностике поверхностных очагов) [7]. Средняя специфичность МРТ при диаг- ностике глубоких очагов эндометриоза малого таза составляет 77% (95% доверительный интер - вал (ДИ): 44–100%), а средняя чувствительность — 94% (95% ДИ: 90–97%) [12]. Для диагностики поверх- ностных очагов эндометриоза, по  данным МРТ, в исследовании C.B. Wykes и соавт. сообщается о специфичности 72% и чувствительности 79% [13]. По результатам исследований, УЗИ обладает схожими с МРТ чувствительностью и специфичнос- тью в выявлении глубоких очагов эндометрио - за, однако такая диагностика требует аппаратуры экспертного уровня и проведения исследования опытным специалистом [7]. В описанном клини - ческом случае неоднократные УЗИ не позволили установить диагноз эндометриоза. По нашим дан - ным, которые иллюстрирует история пациентки, МРТ органов малого таза обладает более высокой прогностической способностью по обнаружению очагов наружного генитального эндометриоза [14]. Очаги наружного генитального эндометриоза при МРТ определяются как имплантаты, тканевые массы или геморрагические включения в окру - жении фиброзной ткани, которые проявляются в  виде гипоинтенсивных участков и/или гипер- интенсивных фокусов на Т1- или Т2-взвешенных МРТ-изображениях в различных локализаци - ях малого таза. Эндометриоидные имплантаты доступны для  визуализации, когда их толщина достигает 4–5 мм, из-за возможной толщины среза самого томографа [15]. Таким образом, МРТ как метод неинвазивной диагностики может и должна использоваться у пациенток с подозрением на наличие наружного генитального эндометриоза, в том числе страдаю - щих бесплодием [16]. Достоверное обнаружение глубоких очагов эндометриоза, по данным МРТ, может внести весомый вклад в решение вопроса о необходимости проведения хирургического вме- шательства. Надежность выявления эндометриоза и предварительная оценка степени поражения важны для принятия врачом решения о выборе тактики лечения бесплодия, которое должно быть взвешенным, обоснованным, а время до  дости - жения желанной беременности — максималь - но коротким. Для пациенток с эндометриозом вопрос об оптимальной овариальной стимуляции остается открытым [17]. Предложено множество страте - гий стимуляций, но убедительные преимущества одного протокола перед другим не установле - ны  [17]. До  сих пор большинство опубликован - ных данных свидетельствовали о том, что пациен - ток с  эндометриозом следует лечить с помощью пролонгированного протокола с использованием агонистов гонадотропин рилизинг-гормона [18]. Однако недавний обзор показал, что антагонист гонадотропин рилизинг-гормона или протокол с гестагенным праймингом могут быть более под - ходящими, чем протокол длительного подавления эндометриоза [19]. Профилактика преждевременного выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ) и овуляции — неотъемлемая часть овариальной стимуляции. Назначение гестагена на протяжении всей стиму - ляции эффективно предотвращает всплеск ЛГ. Несмотря на то что протокол с гестагенным праймингом был разработан относительно недав - но, сведения о его эффективности и безопасности Рисунок 4 Ультразвуковое исследование. Прогрессирующая маточная беременность, срок — 8 недель 1 день (иллюстрация Гореловой И.В.) 40 № 3 (58), 2023 позволили включить его в рекомендации ESHRE по овариальной стимуляции в циклах ВРТ [17]. Преимуществами данного протокола являются также возможность перорального или интрава - гинального применения гестагенов и снижение затрат на лечение [20, 21]. Выбор гестагенов для прайминга достаточно широк. В литературе описаны протоколы с исполь- зованием микронизированного прогестерона, дидрогестерона и медроксипрогестерона ацета - та  [22, 23]. По данным последних исследований, в  качестве гестагенного прайминга может приме - няться и диеногест, особенно у пациенток с эндо - метриозом. В проспективном когортном исследова- нии N. Iwami и соавт. отмечается, что доля зрелых ооцитов была значительно выше при использова - нии диеногеста, чем дидрогестерона (89,1% про - тив 78,9%). Частота оплодотворения и бластуляции в обеих группах была сопоставимой [22]. Вышеперечисленные данные обусловили выбор диеногеста в качестве компонента овариальной стимуляции у нашей пациентки. Диеногест инги - бирует рост эндометриоидных поражений за счет индукции децидуализации и ингибирования имплантации и ангиогенеза в эндометриоидных поражениях [24, 25], что способствует снижению риска рецидива после хирургического лечения и купированию болевого синдрома. Однако паци - ентки, планирующие беременность, обычно пре - кращают прием диеногеста до начала применения ВРТ, что может приводить к рецидиву заболе - вания, особенно при длительном периоде лече - ния бесплодия [22]. Использование диеногеста в  протоколе овариальной стимуляции с гестаге - новым праймингом позволяет максимально долго продолжать гормональную терапию и сократить время, в течение которого пациентка не получает противорецидивное лечение [26]. Тактика с переносом эмбриона в полость матки в сегментированном цикле была обоснована и  учитывала риск развития синдрома гиперсти - муляции яичников у данной пациентки (молодой возраст — 31 год, уровень АМГ — 3,2 нг/мл, полу - чение 16  ооцитов), выбор протокола стимуляции и решение пациентки о проведении ПГТ-А эмбрио- нов. При использовании протокола с гестагеновым праймингом перенос эмбрионов не может быть проведен в том же цикле, что и овариальная стиму- ляция, в связи с отсутствием рецептивности эндо - метрия [17]. Перенос одного выбранного эмбрио - на у пациенток с эндометриозом — это  уменьше - ние риска развития серьезных осложнений из-за тяжести ранее перенесенных операций в поздних сроках беременности и в родах [27]. Заключение Данный клинический случай иллюстрирует современные возможности комплексной диагнос- тики причин бесплодия с применением неинвазив- ных методов визуализации: МРТ органов малого таза позволила своевременно установить у  паци - ентки этиологию бесплодия и составить план лече- ния. Использование гормональной терапии (дие - ногеста 2 мг/сут) в качестве одной из составляющих протокола овариальной стимуляции помогло купи- ровать хронический болевой синдром, не  откла - дывая лечение бесплодия, а  также в кратчайшие сроки достичь клинической беременности. 1. Smolarz B., Szyłło K., Romanowicz H. Endometriosis: epidemiology, classification, pathogenesis, treatment and genetics (review of literature). Int. J. Mol. Sci. 2021;22(19):10554. DOI: 10.3390/ijms221910554 2. Filip L., Duică F., Prădatu A., Crețoiu D. et al. Endometriosis associated infertility: a critical review and analysis on etiopathogenesis and therapeutic approaches. Medicina. 2020;56(9):460. DOI: 10.3390/medicina56090460 3. Moss K.M., Doust J., Homer H., Rowlands I.J. et al. Delayed diagnosis of endometriosis disadvantages women in ART: a retrospective population linked data study. Hum. Reprod. 2021;36(12):3074–82. DOI: 10.1093/humrep/ deab216 4. Dunselman G.A.J., Vermeulen N., Becker C., Calhaz-Jorge C. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum. Reprod. 2014;29(3):400–12. DOI: 10.1093/humrep/det457 5. Byrne D., Curnow T., Smith P., Cutner A. et al. Laparoscopic excision of deep rectovaginal endometriosis in BSGE endometriosis centres: a multicentre prospective cohort study. BMJ Open. 2018;8(4):e018924. DOI: 10.1136/ bmjopen-2017-018924 6. Bafort C., Beebeejaun Y., Tomassetti C., Bosteels J. et al. Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2020;10(10):CD011031. DOI: 10.1002/14651858.CD011031.pub3 7. Becker C.M., Bokor A., Heikinheimo O., Horne A. et al. ESHRE guideline: endometriosis. Hum. Reprod. Open. 2022;2022(2):hoac009. DOI: 10.1093/hropen/hoac009 8. Horne A.W., Missmer S.A. Pathophysiology, diagnosis, and management of endometriosis. BMJ. 2022;379:e070750. DOI: 10.1136/bmj-2022-070750 9. Taylor H.S., Kotlyar A.M., Flores V.A. Endometriosis is  a  chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations. Lancet. 2021;397(10276):839–52. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00389-5 10. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil. Steril. 1997;67(5):817–21. DOI: 10.1016/s0015-0282(97)81391-x 11. Adamson G.D., Pasta D.J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil. Steril. 2010;94(5):1609–15. DOI: 10.1016/j. fertnstert.2009.09.035 12. Nisenblat V., Bossuyt P.M., Farquhar C., Johnson N. et  al. Imaging modalities for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2016;2016(2):CD009591. DOI: 10.1002/14651858. CD009591.pub2 13. Wykes C.B., Clark T.J., Khan K.S. Accuracy of laparoscopy in  the diagnosis of endometriosis: a systematic quantitative review. BJOG. 2004;111(11):1204–12. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2004.00433.x Литература 41 № 3 (58), 2023 14. Сергиеня О.В., Юхно Е.А., Павловская Е.А., Фокин В.А. и др. Возможности магнитно-резонансной томогра - фии в визуализации структурных изменений орга - нов малого таза у женщин репродуктивного возрас - та при бесплодии. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2018;8(1):119–28. Sergienya O.V., Yukhno E.A., Pavlovskaya E.A., Fokin V.A. et al. Magnetic resonance imaging in visualization of structural changes in the pelvic organs in women of reproductive age with infertility. Russian Electronic Journal of Radiology . 2018;8(1):119–28. (in Russian). DOI:10.21569/2222-7415- 2018-8-1-119-128 15. Foti P.V., Farina R., Palmucci S., Vizzini I.A.A. et al. Endometriosis: clinical features, MR imaging findings and pathologic correlation. Insights Imaging. 2018;9(2):149–72. DOI: 10.1007/s13244-017-0591-0 16. Kido A., Himoto Y., Moribata Y., Kurataet Y. et al. MRI in the  diagnosis of endometriosis and related diseases. Korean J. Radiol. 2022;23(4):426–45. DOI: 10.3348/ kjr.2021.0405 17. Bosch E., Broer S., Griesinger G., Grynberg M. et al. ESHRE guideline: ovarian stimulation for IVF/ICSI. Hum. Reprod. Open. 2020;2020(2):hoaa009. DOI: 10.1093/hropen/ hoaa009 18. Zhao F., Lan Y., Chen T., Xin Z. et al. Live birth rate comparison of three controlled ovarian stimulation protocols for in vitro fertilization-embryo transfer in patients with diminished ovarian reserve after endometrioma cystectomy: a retrospective study. J.  Ovarian Res. 2020;13(1):23. DOI: 10.1186/s13048-020- 00622-x 19. Ata B., Telek S.B. Assisted reproductive technology for women with endometriosis, a clinically oriented review. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2021;33(3):225–31. DOI: 10.1097/GCO.0000000000000710 20. Doğan Durdağ G., Çağlar Aytaç P., Alkaş Yağınç D., Yetkinel  S. et al. Comparison of fixed and flexible progestin-primed ovarian stimulation protocols to prevent premature luteinization in patients with diminished ovarian reserve. Arch. Gynecol. Obstet. 2023;308(2):579–86. DOI: 10.1007/s00404-023-07071-z 21. Du M., Zhang J., Li Z., Liu X. et al. Comparison of the  cumulative live birth rates of progestin-primed ovarian stimulation and flexible GnRH antagonist protocols in patients with low prognosis. Front. Endocrinol. 2021;12:705264. DOI: 10.3389/fendo.2021.705264 22. Iwami N., Kawamata M., Ozawa N., Yamamoto T. et  al. New treatment strategy for endometriosis using progestin-primed ovarian stimulation with dienogest: a prospective cohort study, comparison of dienogest versus dydrogesterone. Reprod. Biol. 2021;21(1):100470. DOI: 10.1016/j.repbio.2020.100470 23. Yang A.-M., Feng T.-F., Han Y., Zhao Z.-M. et al. Progestin- primed ovarian stimulation protocol for patients with endometrioma. Front. Endocrinol. 2022;13:798434. DOI: 10.3389/fendo.2022.798434 24. Chung M.S., Han S.J. Endometriosis-associated angiogenesis and anti-angiogenic therapy for endometriosis. Front. Glob. Women’s Health. 2022;3:856316. DOI: 10.3389/fgwh.2022.856316 25. Kim H.J., Kim S.H., Oh Y.S., Lee S.R. et al. Dienogest may reduce estradiol- and inflammatory cytokine-induced cell viability and proliferation and inhibit the pathogenesis of endometriosis: a cell culture- and mouse model-based study. Biomedicines. 2022;10(11):2992. DOI: 10.3390/ biomedicines10112992 26. Chapron C., Marcellin L., Borghese B., Santulli P. Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis. Nat. Rev. Endocrinol. 2019;15(11):666–82. DOI: 10.1038/s41574-019-0245-z 27. Grady R., Alavi N., Vale R., Khandwala M. et al. Elective single embryo transfer and perinatal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertil. Steril. 2012;97(2):324–31. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2011.11.033