Features of the vegetative status and quality of life in patients with external genital endometriosis and chronic pelvic pain syndrome

Features of the vegetative status and quality of life in patients with external genital endometriosis and chronic pelvic pain syndrome - Authors: Kuznetsova D.E.1, Prokopenko S.V.1, Makarenko T.A.1 - Affiliations: - Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University - Issue: Vol 68, No 4 (2019) - Pages: 5-12 - Section: Original study articles - Submitted: 15.01.2019 - Accepted: 28.03.2019 - Published: 05.10.2019 - URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/10876 - DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD6845-12 - ID: 10876 Cite item Full Text Abstract Hypothesis/aims of study. Chronic pelvic pain syndrome (CPPS) in patients with external genital endometriosis (EGE) has a mixed pathogenetic mechanism of formation, including nociceptive and neuropathic components. However, there is still no clear correlation between the severity of pain and the degree of EGE. Of particular importance in pain chronization is the imbalanced autonomic nervous system (ANS) forming complex psychosomatic status, which patients experience as stress. This condition reduces the quality of life and causes social disadaptation, which exacerbates the pathological picture of the disease and diminishes the effect of pathogenetic treatment of EGE. We aimed to investigate the features of the vegetative status and assess the quality of life in patients with EGE complicated by CPPS and with a painless course of the disease. Study design, materials, and methods. The study included 135 patients of reproductive age with grade III/IV EGE (r-AFS classification): 105 of them with CPPS and 30 without this syndrome. All these individuals underwent special ANS function testing and were assessed for the quality of life according to the Medical Outcomes Study Questionnaire Short Form 36 Health Survey (SF-36). Results. The features of the vegetative status in patients with EGE complicated by CPPS were identified, such as the predominance of the sympathicotonic type of vegetative reactivity, high scores of vegetative dysfunction syndrome (in groups of patients with CPPS in almost 100% of cases), as well as high levels of reactive and personal anxiety (p < 0.05). In addition, women with EGE and CPPS have significantly reduced quality of life compared to patients with EGE and without CPPS. Conclusion. The presence of suprasegmental and segmental ANS disorders in women with EGE and CPPS partly explains the mechanisms of pain syndrome chronization. The identified features are likely to be the cause of ineffective relief of pain syndrome in the EGE pathogenetic treatment algorithms. The reduced quality of life of such patients dictates the need to develop an effective treatment regimen for EGE and CPPS. This therapy should include drugs of central action that stop the neuropathic component of the pain syndrome, which is based on the imbalance of ANS parameters. Full Text Актуальность Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) является хроническим, рецидивирующим, изнуряющим заболеванием, в основе формирования которого лежит многофакторный механизм развития. Особо опасен он в отношении осложнений, таких как бесплодие, аномальные маточные кровотечения, болевой синдром, которые прогрессивно снижают качество жизни пациенток. Вопросы своевременной диагностики и патогенетического лечения не теряют своей актуальности, так как в подавляющем большинстве случаев эндометриоз поражает молодых женщин, нарушая их репродуктивную и сексуальную функции [1–3]. Доказано, что 35–50 % пациенток репродуктивного возраста, страдающих НГЭ, предъявляют жалобы на хроническую тазовую боль, представленную диспареунией, дизурией, дисхезией [1]. На сегодняшний день предложено множество схем лечения cиндрома хронической тазовой боли (СХТБ) у пациенток с эндометриозом, однако далеко не всегда удается полностью купировать болевой синдром и чаще всего он возвращается. Причина этого кроется в особенностях патофизиологии боли при эндометриозе: смешанном характере болевого синдрома, включающем ноцицептивный и нейропатический компоненты. Механизмом, запускающим болевой синдром, является локальная инфламация, реализующаяся путем выброса большого количества провоспалительных агентов (цитокины, простагландины и др.) в зоне эктопических очагов. Несвоевременность диагностики приводит к прогрессированию заболевания, оно переходит на следующий уровень — надорганный, характеризующийся нейропатическими изменениями периферических нервов в зоне очагов эндометриоза. В результате происходит хронизация болевого синдрома и его автоматизация, формируется так называемый синдром центральной сенситизации [2–6]. Однако на сегодняшний день основные механизмы формирования боли у женщин с НГЭ все еще недостаточно изучены. Появляется все больше доказательств, указывающих на тесное взаимодействие между периферическими нервами, перитонеальной средой и центральной нервной системой (ЦНС) при генерации и обработке боли. Благодаря исследованиям последних лет, демонстрирующим усиленную концентрацию нервных волокон, нейротрофических и ангиогенных факторов в эндометриоидных гетеротопиях, повысился интерес к периферическим изменениям вегетативной нервной системы (ВНС), связанным с СХТБ у больных эндометриозом [7]. Например, M. Morotti (2014) доказал, что в очагах эндометриоза и перитонеальной жидкости у женщин с эндометриозом отмечается повышенное количество нейроангиогенных факторов, а также повышенная концентрация маркеров новых нервных волокон, сдвиг в распределении чувствительных и вегетативных волокон, а в некоторых эктопических очагах — нарушение функционирования и регулирования нейротрофинов [7]. Полученные данные подтверждают изменения в периферических нервных волокнах у женщин с НГЭ и болевым синдромом, что выступает предрасполагающим фактором в формировании дисбаланса ВНС. Однако до настоящего времени не обнаружена корреляция между выраженностью боли и экспрессией нейротрофических факторов в эктопических очагах у пациенток с НГЭ. Интересные результаты о влиянии ЦНС на развитие и хронизацию болевого синдрома у пациенток с НГЭ представили J. Brawn et al. (2014). Авторы установили, что функционирование ЦНС у данной категории женщин имеет определенные особенности. К ним относятся изменения в поведенческой и центральной реакции на стрессовую стимуляцию (в том числе СХТБ), изменения в структуре мозга (как увеличение, так и уменьшение объема конкретных областей мозга), вариабельность активности как гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, так и ВНС, а также психологические расстройства [8]. Следовательно, эти изменения могут привести и к обострению симптомов, и к формированию предрасположенности к развитию других соматических хронических заболеваний. Данные выводы заставляют задуматься о наличии надорганных факторов, участвующих в прогрессировании и усугублении болевого синдрома у женщин с эндометриозом. Кроме этого, важный аспект в понимании хронизации и автоматизации боли у этих пациенток заключается в том, что СХТБ является сознательным переживанием боли, как результата скоординированной деятельности в ЦНС. И помимо роли ЦНС в анализе и переработке болевых импульсов особое значение отводится ВНС, которая отвечает не только за функционирование, но и за механизмы адаптации организма. Истощающее влияние эндометриоза и ассоциированной с ним боли на организм можно расценивать как стрессовую ситуацию, приводящую к формированию вегетативных нарушений, снижающих адаптивные и личностные механизмы защиты [9–11]. Постоянная изнуряющая боль со временем приводит к тому, что отношение к своему состоянию приобретает эмоциональную окраску: формируется депрессия и снижается качество жизни. В последнее время повысился интерес к вопросу оценки психоэмоционального состояния и качества жизни у женщин с НГЭ. В исследовании Е.А. Сандаковой (2013) показана реактивная невротизация личности на фоне болезни. Автор выявила достоверное повышение личностной тревожности у всех женщин с эндометриозом, даже в случаях бессимптомных форм, а также формирование психастенического профиля личности [12]. Таким образом, можно предположить, что в основе хронизации и автоматизации болевого синдрома у женщин с эндометриозом лежат вегетативные нарушения, такие как надсегментарные и сегментарные расстройства. Этим же можно частично объяснить отсутствие корреляции между выраженностью боли и степенью поражения эктопическими очагами, а также сниженный уровень качества жизни таких женщин. Цель исследования состояла в выявлении особенностей ВНС и оценке качества жизни пациенток с НГЭ и СХТБ. Было обследовано 135 женщин с III–IV степенями НГЭ (по классификации R-AFS). Все пациентки были разделены на две группы: I группа — с НГЭ и с СХТБ (n = 105, средний возраст больных составил 33,5 (29; 39) года), II группа — с НГЭ, но без боли (n = 30, средний возраст — 34 (31; 42) года). Средние показатели представлены в виде медианы и межквартильного интервала (Ме (P25; P75)) в связи с выявленными отклонениями от нормального распределения (нормальность распределения оценивали с помощью метода Шапиро – Уилка). Материалы и методы Для изучения вегетативного статуса пациенток была разработана комплексная система оценки состояния ВНС, включающая: специальное тестирование по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, VAS — Visual Analogue Scale) и болевому опроснику университета McGill (MPQ — McGill Pain Question naire); общее клинико-неврологическое обследование (на кафедре нервных болезней, медицинской реабилитации с курсом ПО КрасГМУ); исследование эмоционально-личностной сферы (тест Спилбергера для оценки уровня реактивной и личностной тревожности); исследование вегетативной дисфункции с помощью балльных анкет, разработанных в отделе патологии ВНС Первого ММУ им. И.М. Сеченова (А.М. Вейн); исследование вегетативной реактивности с помощью глазосердечного рефлекса Данини – Ашнера и солярного рефлекса Тома – Ру; исследование ортоклиностатической пробы для изучения адаптивных возможностей организма; исследование аксон-рефлекса (оценка пилорореакций и местного дермографизма). С целью изучения качества жизни больных исследуемых групп использовали опросник здоровья MOS Sf-36 (Medical Outcomes Study-Short form), включающий в себя 8 трансформированных шкал [13]. Группы с СХТБ и без СХТБ сравнивали по критерию Краскела – Уоллиса; далее различия между подгруппами (согласно разработанной схеме терапии) выявляли по критерию Манна – Уитни. Результаты считали значимыми при p < 0,05. По результатам исследования было установлено, что средний показатель выраженности болевого синдрома по ВАШ в I группе составил 9 (8; 10) баллов. При оценке болевого синдрома с помощью болевого опросника Мак-Гилла в группе с СХТБ был выявлен высокий индекс числа выбранных дескрипторов — 12 (7; 15) и высокий ранговый индекс боли — 24 (15; 25) балла (Ме (P25; P75)). При определении типов вегетативной реактивности с помощью глазосердечного рефлекса Данини – Ашнера было отмечено, что в I группе наиболее часто встречался симпатикотонический тип реакции, что составило 48 %, а нормальный тип вегетативной реактивности был выявлен лишь в 32 %. В то же время у пациенток с безболевой формой НГЭ (II группа) доминировал нормальный тип вегетативной реактивности (66,7 % случаев, р < 0,001). Ваготонический тип вегетативной реактивности наиболее часто встречался во II группе и составил 23,3 % (р < 0,001 — критерий Кохрена, при сравнении групп исследования по данному критерию между собой). Таким образом, в группе с СХТБ преобладал симпатикотонический тип вегетативной реактивности, тогда как в группе без болевого синдрома — нормальный тип (р < 0,001) (рис. 1, табл. 1). Рис. 1. Типы вегетативной реактивности при оценке глазосердечного рефлекса Данини – Ашнера в исследуемых группах Fig. 1. Types of autonomic reactivity in assessing Aschner-Dagnini reflex in the study groups Таблица 1 / Table 1 Результаты исследования вегетативной реактивности при оценке глазосердечного рефлекса Данини – Ашнера в исследуемых группах до лечения Autonomic reactivity data obtained in assessing Aschner-Dagnini reflex in the study groups before treatment Группа исследования | Глазосердечный рефлекс Данини – Ашнера, типы реакции, % (абс./n) | || нормальный (замедление пульса на 4–10 ударов в минуту) | симпатикотонический (учащение пульса) | ваготонический (замедление пульса более чем на 10 ударов в минуту) | | I — наружный генитальный эндометриоз с синдромом хронической тазовой боли (n = 105) | 32,38 (34/105) | 40,95 (43/105) | 26,67 (28/105) | II — наружный генитальный эндометриоз без боли (n = 30) | 66,7 (20/30) | 10 (3/30) | 23,3 (7/30) | Критерий Кохрена, р | <0,001 | <0,001 | <0,001 | По результатам анкетирования (с помощью вегетативных анкет А.М. Вейна) среднее количество баллов синдрома вегетативной дисфункции в группе I составило 40 (22; 44), а во II группе — 23 (21; 25) (р = 0,0261 — критерий Краскела – Уоллиса, при сравнении групп исследования по данному критерию между собой) (табл. 2). Таблица 2 / Table 2 Результаты исследования сегментарных расстройств при оценке синдрома вегетативной дисфункции в исследуемых группах до лечения Segmental disorder evaluation data obtained in assessing autonomic dysfunction syndrome in the study groups before treatment Группы исследования | Выраженность синдрома вегетативной дисфункции по вегетативным анкетам А.М. Вейна | | баллы Ме (P25; P75) | встречаемость вегетативной дисфункции, % (абс./n) | | I — наружный генитальный эндометриоз с синдромом хронической тазовой боли (n = 105) | 35 (24; 42,5) | 95 (102/105) | II — наружный генитальный эндометриоз без боли (n = 30) | 23 (21; 25) | 53,3 (16/30) | Статистический критерий | р = 0,0261 (критерий Краскела – Уоллиса) | р < 0,001 (критерий Кохрена) | Обращает на себя внимание, что в группе пациенток с СХТБ частота синдрома вегетативной дисфункции оказалась достаточно высокой (96 % случаев). Однако у 53,3 % больных с безболевой формой НГЭ (II группа) также наблюдался этот синдром (р = 0,0261 — критерий Краскела – Уоллиса, при сравнении групп исследования) (см. табл. 2). При исследовании эмоционально-личностных особенностей уровень реактивной тревожности в I группе составил 49 (48; 50) баллов, тогда как во II группе — 29 (26; 32) баллов (р < 0,001 — критерий Краскела – Уоллиса, при сравнении групп исследования между собой) (табл. 3). Таблица 3 / Table 3 Результаты исследования эмоционально-личностных особенностей по критерию реактивной тревожности в исследуемых группах Emotional and personal characteristics as characterized by reactive anxiety in the study groups Группа исследования | Реактивная тревожность | ||| баллы Ме (P25; P75) | уровень, % (абс./n) | ||| низкий | умеренный | высокий | || I — наружный генитальный эндометриоз с синдромом хронической тазовой боли (n = 105) | 49,5 (48; 50) | 0 (0/105) | 1 (1/105) | 99 (104/105) | II — наружный генитальный эндометриоз без боли (n = 30) | 29 (26; 32) | 53,3 (16/30) | 46,7 (14/30) | 0 | Статистический критерий | р < 0,001 (критерий Краскела – Уоллиса) | р < 0,001 (критерий Кохрена) | р < 0,001 (критерий Кохрена) | р < 0,001 (критерий Кохрена) | При анализе типов реактивной тревожности в I группе встречался преимущественно высокий уровень тревожности, тогда как во II группе был отмечен умеренный уровень в 46,7 % случаев, низкий — в 53,3 %, а высокий уровень тревожности выявлен не был (р < 0,001 — критерий Кохрена, при сравнении групп исследования между собой) (см. рис. 2, табл. 3). Рис. 2. Типы уровней тревожности по критерию реактивной тревожности в исследуемых группах Fig. 2. Types of anxiety levels as characterized by reactive anxiety in the study groups При исследовании эмоционально-личностных особенностей в группах исследования было выявлено, что низкий уровень личностной тревожности зафиксирован только во II группе и составил 30,5 (26; 32) балла (р < 0,05 — критерий Краскела – Уоллиса, при сравнении групп исследования по данному критерию между собой) (табл. 4). Таблица 4 / Table 4 Результаты исследования эмоционально-личностных особенностей по критерию личностной тревожности в исследуемых группах Emotional and personal characteristics as characterized by personal anxiety in the study groups Группа исследования | Личностная тревожность | ||| баллы Ме (P25; P75) | уровень, % (абс./n) | ||| низкий | умеренный | высокий | || I — наружный генитальный эндометриоз с синдромом хронической тазовой боли (n = 105) | 51 (50; 53) | 0 (0/105) | 0 (0/105) | 100 (105/105) | II — наружный генитальный эндометриоз без боли (n = 30) | 30,5 (26; 32) | 43,3 (13/30) | 56,7 (17/30) | 0 | Статистический критерий | р < 0,001 (критерий Краскела – Уоллиса) | р < 0,001 (критерий Кохрена) | р < 0,001 (критерий Кохрена) | р < 0,001 (критерий Кохрена) | При анализе типов личностной тревожности статистически достоверно было выявлено, что в группе с СХТБ доминировал высокий тип тревожности, тогда как низкий и умеренный уровни тревожности были обнаружены только во II группе (р < 0,001 — критерий Кохрена, при сравнении групп исследования по данному параметру между собой) (см. рис. 3, табл. 4). Рис. 3. Типы уровней тревожности по критерию личностной тревожности в исследуемых группах Fig. 3. Types of anxiety levels as characterized by personal anxiety in the study groups Обсуждение Таким образом, при проведении комплексной оценки состояния ВНС у пациенток исследуемых групп было установлено, что в группе с СХТБ наиболее часто выявлялся симпатикотонический тип вегетативной реактивности, в то время как у женщин с НГЭ без СХТБ преобладал нормальный тип (р < 0,05). Следует отметить, что практически у всех пациенток в группе с СХТБ был обнаружен синдром вегетативной дисфункции с высоким уровнем баллов, даже в группе без боли он встречался более чем в половине случаев (р < 0,05). Данные исследования позволяют заключить, что синдром вегетативной дисфункции у пациенток с НГЭ является характерной особенностью их ВНС, несмотря на наличие или отсутствие болевого синдрома. При исследовании эмоционально-личностных особенностей значимыми являются данные о том, что в группе пациенток с СХТБ преобладал высокий уровень реактивной и личностной тревожности, тогда как в группе с НГЭ без боли — низкий уровень (р < 0,001). При оценке качества жизни пациенток I и II групп исследования были выявлены значимые различия по всем шкалам опросника (р < 0,05 — критерий Манна – Уитни) (рис. 4, табл. 5). Рис. 4. Значения восьми трансформированных шкал при оценке качества жизни у пациенток I и II исследуемых групп Fig. 4. Eight transformed scale scores in assessing the quality of life in patients of groups I and II Таблица 5 / Table 5 Средние показатели восьми трансформированных шкал SF-36 в исследуемых группах до лечения Eight transformed SF-36 scale average scores in the study groups before treatment Трансформированные шкалы по SF-36 | Группы исследования | Статистический критерий Манна – Уитни, p | | I — наружный генитальный эндометриоз с синдромом хронической тазовой боли (n = 105) | II — наружный генитальный эндометриоз без боли (n = 30) | || PF (физическое функционирование), средний балл Ме (P25; P75) | 54 (53; 55) | 74 (73; 75) | <0,001 | RP (ролевое физическое функционирование), средний балл Ме (P25; P75) | 65 (63; 65) | 86 (84; 87) | <0,001 | BP (шкала боли), средний балл Ме (P25; P75) | 41 (40; 42) | 92 (91; 95) | <0,001 | GH (общее состояние здоровья), средний балл Ме (P25; P75) | 53 (52; 53,5) | 94 (93; 95) | <0,001 | VT (шкала жизнеспособности), средний балл Ме (P25; P75) | 67 (65,5; 68,5) | 86 (85; 87) | <0,001 | SF (шкала социального функционирования), средний балл Ме (P25; P75) | 63 (63; 64) | 95 (94; 96) | <0,001 | RE (ролевое эмоциональное функционирование), средний балл Ме (P25; P75) | 54 (53; 55) | 86 (84; 88) | <0,001 | МН (психологическое здоровье), средний балл Ме (P25; P75) | 40 (39; 41) | 86 (85; 88) | <0,001 | Кроме этого, пациентки I группы имели значимо более низкие показатели физического функционирования, общего состояния здоровья, жизнеспособности, социального функционирования и психологического здоровья (р < 0,001 — критерий Манна – Уитни). Баллы представлены в виде Ме (P25; P75). Таким образом, исследование свидетельствует, что у пациенток с НГЭ, осложненном СХТБ, наблюдаются надсегментарные и сегментарные расстройства ВНС, которые способствуют хронизации болевого синдрома и, как следствие, снижают качество жизни. Полученные данные согласуются с результатами исследований И.А. Богатовой (2007) и Л.В. Федотовой (2012), которые в своих наблюдениях отметили дисбаланс в работе ВНС у больных эндометриозом, а также преобладающее влияние на деятельность сердца симпатического звена ВНС, дисфункцию сосудов эндотелия и сердечно-сосудистые нарушения у данной категории пациенток [11, 14]. Следовательно, преобладающее симпатикотоническое влияние, повышенный уровень личностной тревожности, а также выраженный синдром вегетативной дисфункции отчасти могут объяснять формирование сложного психосоматического комплекса болезни у данных пациенток, а также их тревожно-депрессивное состояние. При изучении вегетативного статуса пациенток с НГЭ и СХТБ были выявлены измененные параметры ВНС, что частично может объяснить неполноценное и недолговременное купирование болевого синдрома в схемах патогенетического лечения таких больных, а также отчасти обосновать причину хронизации и автоматизации болевого синдрома. Полученные данные говорят о необходимости обследования ВНС у женщин с НГЭ и СХТБ. Очевидно, что для купирования болевого синдрома у женщин с НГЭ необходимо воздействовать на параметры вегетативного гомеостаза. Таким образом, существует потребность в разработке комплексной терапии хронического болевого синдрома у таких пациенток, основанной на нормализации показателей ВНС. Данные схемы лечения должны быть направлены не только на прерывание порочного болевого импульса, циркулирующего в ЦНС, но и на повышение адаптивных возможностей организма и улучшение психоэмоционального состояния. Объективное снижение качества жизни больных эндометриозом, осложненным СХТБ, диктует необходимость мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению хронической тазовой боли с привлечением неврологов, а при необходимости — психотерапевтов. Улучшение основных параметров качества жизни, а в особенности — психологического здоровья, является определяющим показателем высокого результата от патогенетической терапии этих пациенток. Дополнительная информация Информация о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Информация о финансировании. Отсутствует. Информация о вкладе авторов: Д.Е. Кузнецова — работа с базами данных, сбор информации, набор клинического материала, статистическая обработка полученных данных. С.В. Прокопенко — дизайн исследования. Т.А. Макаренко — редактирование статьи. About the authors Darya E. Kuznetsova Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University Author for correspondence. Email: [email protected] ORCID iD: 0000-0001-7516-5203 SPIN-code: 1219-6470 MD, Post-Graduate Student, Assistant. The Department of Operative Gynecology, the Institute of Postgraduate Education Russian Federation, KrasnoyarskSemyon V. Prokopenko Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University Email: [email protected] ORCID iD: 0000-0002-4778-2586 MD, PhD, DSci (Medicine), Professor, the Head of the Department of Nervous Diseases with a Course of Medical Rehabilitation of Postgraduate Education, the Medical Faculty Russian Federation, KrasnoyarskTatyana A. Makarenko Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University Email: [email protected] ORCID iD: 0000-0001-7823-6222 MD, PhD, DSci (Medicine), Associate Professor, the Head of the Department of Operative Gynecology, the Institute of Postgraduate Education Russian Federation, KrasnoyarskReferences - Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., и др. Эффективность лечения тазовой боли, обусловленной наружным генитальным эндометриозом // Трудный пациент. – 2017. – Т. 15. – № 8–9. – С. 24–27. [Orazov MR, Radzinskiy VE, Khamoshina MB, et al. Treatment efficacy in patients with pelvic pain caused by external genital endometriosis. Trudnyy patsient. 2017;15(8-9):24-27. (In Russ.)] - Manero MG, Alcazar JL. Interleukin-8 serum levels do not correlate with pelvic pain in patients with ovarian endometriomas. Fertil Steril. 2010;94(2):450-452. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2009.03.074. - Chiantera V, Abesadze E, Mechsner S. How to understand the complexity of endometriosis-related pain. J Endometr Pelvic Pain Disord. 2018;9(1):30-38. https://doi.org/10.5301/je.5000271. - Chopin N, Ballester M, Borghese B, et al. Relation between severity of dysmenorrhea and endometrioma. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(11):1375-1380. https://doi.org/10.1080/00016340600935490. - Howard FM. Endometriosis and mechanisms of pelvic pain. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16(5):540-550. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2009.06.017. - Ефименко Т.О. Структура, характер и интенсивность болевого синдрома при различных формах наружного генитального эндометриоза // Журнал акушерства и женских болезней. – 2016. – Т. 65. – № 2. – C. 24–30. [Efimenko TO. The structure, nature and intensity of painin various forms of external genital endometriosis. Journal of obstetrics and womenʼs diseases. 2016;65(2):24-30. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17816/JOWD65224-30. - Morotti M, Vincent K, Brawn J, et al. Peripheral changes in endometriosis-associated pain. Hum Reprod Update. 2014;20(5):717-736. https://doi.org/10.1093/humupd/dmu021. - Brawn J, Morotti M, Zondervan KT, et al. Central changes associated with chronic pelvic pain and endometriosis. Hum Reprod Update. 2014;20(5):737-747. https://doi.org/10.1093/humupd/dmu025. - Голубева В.Л. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика: руководство для врачей. – М.: МИА, 2010. – 640 с. [Golubeva VL. Vegetativnye rasstroystva: klinika, lechenie, diagnostika: rukovodstvo dlya vrachey. Moscow: MIA; 2010. 640 p. (In Russ.)] - Labat JJ, Riant T, Delavierre D, et al. [Global approach to chronic pelvic and perineal pain: from the concept of organ pain to that of dysfunction of visceral pain regulation systems]. Prog Urol. 2010;20(12):1027-1034. https://doi.org/10.1016/j.purol.2010.08.056. - Богатова И.К., Семенова О.К. Состояние вегетативной нервной системы у женщин с генитальным эндометриозом // Вестник новых медицинских технологий. – 2007. – T. 14. – № 4. – C. 121–123. [Bogatova IK, Semenova OK. Psychological Features in Women with Genital Endometriosis. Journal of new medical technologies. 2007;14(4):121-123. (In Russ.)] - Сандакова Е.А., Чернышова И.В. Тревожно-депрессивные акцентуации в оценке качества жизни больных генитальным эндометриозом // Лечение и профилактика. – 2013. – № 2. – C. 54–58. [Sandakova EA, Chernyshova IV. The anxious depressive accentuations in assessment of quality of life of patients with genital endometriosis. Lechenie i profilaktika. 2013;(2):54-58. (In Russ.)] - Готье С.В., Константинов В.К. Методы оценки качества жизни прижизненных доноров органов // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2017. – Т. 19. – № 1. – C. 82–88. [Got’e SV, Konstantinov VK. Assessment methods of quality of life of living organ donors. Russian Journal of Transplantology and Artificial Organs. 2017;19(1):82-88. (In Russ.)]. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2017-1-82-88. - Федотова Л.В. Особенности вегетативного гомеостаза, функции эндотелия и качества жизни у женщин с эндометриозом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Екатеринбург, 2012. [Fedotova LV. Osobennosti vegetativnogo gomeostaza, funktsii endoteliya i kachestva zhizni u zhenshchin s endometriozom. [dissertation] Ekaterinburg; 2012. (In Russ.)]