[Abdominal-pelvic pain in gynaecology]

An. Sist. Sanit. Navar. 2009, V ol. 32, Suplemento 1 49 An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 49-58 Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Correspondencia: Ricardo Ezcurra Irure Avda. Sadar, 42 31192 Mutilva Baja (Navarra) Tfno. 647559863 E-mail: [email protected] RESUMEN El dolor abdomino-pélvico es una entidad comple- ja, a veces de difícil diagnóstico, que requiere un análi- sis profundo para determinar sus causas y el tratamien- to más adecuado. Implica a diversas vísceras por lo que frecuentemente el abordaje debe ser multidisciplinar y en ocasiones exige una actuación rápida ya que está en juego la vida de la paciente Se han expuesto en este trabajo sólo las causas de origen ginecológico pues entendemos que el resto de patologías corresponde explicarlas a otras especialida- des. Se expone un cuadro de diagnóstico diferencial en- tre las causas más frecuentes de dolor pélvico de origen ginecológico. Palabras clave. Dolor pélvico. Torsión de ovario. Em- barazo ectópico. Enfermedad pélvica inflamatoria. En- dometriosis. ABSTRACT Abdominal-pelvic pain is a complex entity, at times difficult to diagnose, which requires a deep analysis to determine its causes and the most suitable treatment. It involves different viscera which is why its management must frequently be multidisciplinary and on occasion it requires rapid action as the patient’s life is at stake. This article sets out only the causes with a gynae- cological origin since, in our understanding, it corres- ponds to other specialities to explain the rest of the pathologies. A diagnostic table is set that differentiates amongst the most frequent causes of pelvic pain with a gynaeco- logical origin. Key Words. Pelvic pain. Ovarian torsion. Ectopic preg- nancy. Pelvic inflammatory disease. Endometriosis. Dolor abdomino-pélvico en ginecología Abdominal-pelvic pain in gynaecology R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas R. Ezcurra y otros 50 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, V ol. 32, Suplemento 1 INTRODUCCIÓN El dolor abdominopélvico agudo es una de las causas más frecuentes de consulta ginecológica y la causa más frecuente de hospitalización. La valoración inicial más importante que se debe realizar es determinar si se trata de un abdomen agudo quirúrgico y si precisa hospitalización inmediata. Es importante descartar la gestación al comenzar la evalua - ción de la paciente (considerar posibilidad de gestación ectópica rota, que puede con - vertirse en una situación de riesgo vital). Dentro de los posibles diagnósticos se presentan: gestación ectópica, torsión de quiste de ovario (la importancia de su diagnóstico precoz radica en una rápida intervención para preservar el ovario y la trompa), dismenorrea, endometriosis y los miomas. El diagnóstico oportuno del dolor pélvi- co agudo es de importancia crítica porque el retraso podría aumentar la morbimorta- lidad. La historia precisa es clave para esta- blecer el diagnóstico correcto. Es necesario verificar la fecha y el carácter de los dos úl- timos periodos menstruales y la presencia de hemorragia o secreción anormal. DOLOR PÉLVICO AGUDO Se debe tener en cuenta el comienzo, ca - rácter , localización y patrón de irradiación del dolor y correlacionarlos con los cam - bios (micción, defecación, relaciones sexua - les, actividad física…), la regularidad de los periodos menstruales, la posibilidad de em - barazo, la presencia de sangrado vaginal o flujo, antecedentes medicoquirúrgicos. Una historia reciente de dispareunia o dismeno - rrea es sugestiva de patología pélvica. Las causas más frecuentes de dolor pélvico agudo en las mujeres incluye: enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), masas o quistes anexiales con torsión, rotura o sangrado, gestación ectópica, endometritis o degene - ración, infarto o torsión del mioma. Cuando se presenta una mujer con do- lor abdominopélvico, la valoración inicial más importante es determinar si se trata de un abdomen agudo quirúrgico. Las dos siguientes consideraciones son averiguar si se encuentra embarazada, (considerar la posibilidad de embarazo ectópico) y si precisa hospitalización inmediata. Hay que hacer una valoración rápida para identifi- car pacientes que requieren intervención quirúrgica urgente, incluyendo anamnesis, si es posible, y exploración física, incluyen- do examen pélvico. Pueden presentarse signos de gravedad que indican necesidad de cirugía urgente (inestabilidad hemodi- námica: hipotensión, confusión, diaforesis, obnubilación…). Es importante determinar los antece- dentes del dolor: cómo y en qué momento se inició éste: la presencia de síntomas gas- trointestinales (ej: anorexia, náuseas, vómi- tos, estreñimiento relativo o pertinaz, fla- tulencia); de síntomas urinarios (ej: sensa- ción urgente de orinar, micción frecuente, hematuria y disuria y signos de infección (fiebre, escalofrío). CAUSAS DE DOLOR PÉLVICO Dolor agudo: enfermedad o disfunción ginecológica – Complicación del embarazo • Embarazo ectópico (EE) roto • Amenaza de aborto (AA) o aborto incompleto • Degeneración de leiomioma – Infecciones agudas • Endometritis • Enfermedad inflamatoria pélvica • Absceso tuboovárico – Trastornos de los anexos • Quiste ovárico funcional hemorrá- gico • Torsión de anexo • Quiste paraovario torsión • Rotura quiste ovárico (funcional o neoplásico: dermoide/endome- trioma…) Dolor pélvico recurrente – Dolor periovulatorio (Mittelschmerz) – Dismenorrea primaria/secundaria Causas gastrointestinales – Gastroenteritis – Apendicitis – Obstrucción intestinal – Diverticulitis – Enfermedad inflamatoria intestinal – Síndrome colon irritable DoloR AbDomiNo-pél Vico EN giNEcologíA An. Sist. Sanit. Navar. 2009, V ol. 32, Suplemento 1 51 Causas geritourinarias – Cistitis – Pielonefritis – Litiasis ureteral Causas musculoesqueléticas – Hematoma pared abdominal – Hernia inguinal CAUSAS GINECOLÓGICAS (Tabla 1) Tabla 1. Cuadro de diagnóstico diferencial abdomen agudo ginecológico. Sospecha diagnóstica Clínica Confirmación Tratamiento EIP Fiebre, dolor, flujo vaginal anómalo Bacteriológico Laparoscopia Antibioterapia Cirugía Ectópico Amenorrea, dolor, sangrado vaginal, hemoperitoneo Hemograma Prueba de embarazo Laparoscopia Laparoscopia vs Laparotomía Quiste anexial Masa anexial Tacto doloroso Ecografía Laparoscopia vs Laparotomía Mioma Menometrorragia Útero irregular Ecografía Expectante vs Laparotomía Infección orina Fiebre, dolor lumbar/ suprapúbica Urocultivo Antibioterapia Ováricas – Quiste ovárico complicado (hemo- rragia, torsión, rotura) – Rotura folicular Tubáricas – Embarazo ectópico – Torsión anexial – EIP Uterinas – EE intersticial o en cuerno – Mioma complicado – Adenomiosis – Aborto en curso Otras causas – Porfiria aguda – Tromboflebitis pélvica – Aneurisma – Angina abdominal DIAGNÓSTICO DEL DOLOR PÉLVICO AGUDO Para un correcto diagnóstico es impor - tante la historia clínica, tipo de dolor, da- tos clínicos, analíticos y pruebas de diag- nóstico completas. Se debe determinar su relación con la menstruación y ovulación o coito. – Historia y examen físico – Hemograma y coagulación – Orina, sedimento – Prueba de embarazo (orina/suero) – Cultivo cervical (Gonococo/Chla- mydia) – Ecografía pélvica • Si prueba de embarazo +: descartar EE • Tumoración pélvica de diagnóstico incierto – Radiografía abdominal del tubo diges- tivo si predominan síntomas digesti- vos – T AC: valorar tumoración retroperito- neal, o abscesos del tubo digestivo – Laparoscopia diagnóstica: • Abdomen agudo de causa no filiada • Aclarar la naturaleza de una tumora- ción dudosa de un anejo R. Ezcurra y otros 52 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, V ol. 32, Suplemento 1 • Delimitar si un embarazo es intra o extrauterino • Mejorar la precisión del diagnóstico si se sospecha salpingooforitis – Laparotomía (laparoscopia relativa- mente contraindicado) • Peritonitis • Íleo grave • Obstrucción intestinal EMBARAZO ECTÓPICO Embarazo ectópico es una de las urgen- cias ginecológicos más frecuentes, consti- tuyendo la primera causa de muerte mater - na por shock hemorrágico. La incidencia es del 1%, en aumento (EIP , dispositivo intrauterino –DIU-, trata- miento de reproducción asistida (TRA), cirugía conservadora, mayor edad…). Ges- tación heterotópica (1/30.000). Manifestaciones clínicas Aparecen habitualmente con 6 ó 7 se - manas de amenorrea, aunque puede ocurrir más tarde. Puede presentarse desde asinto - mático hasta shock hipovolémico y muerte. Los síntomas clásicos son (EE íntegro o si rotura) 1,2 : – Dolor abdominal: es el síntoma mas importante, en el 99% casos – Amenorrea en el 75% – Sangrado vaginal (escasa cantidad, in- termitente, oscuro) en el 56% Un EE debe ser sospechado en cual- quier mujer en edad reproductiva con estos síntomas, especialmente con factores de riesgo, para poder tratar de forma menos agresiva (aproximadamente la mitad pasan desapercibidos en la primera visita). Factores de riesgo 3 : – Alto riesgo • EE previo • Cirugía tubárica previa (aumenta riesgo un 5-10%) • Ligadura de trompas (x 20 veces ) • Patología tubárica/endometriosis. • Dietilestilbestrol intraútero • DIU (más frecuente en “liberador de hormonas”) – Riesgo moderado • Infertilidad. Fecundación in vitro (FIV): (incidencia 1-3%) 4 • Cervicitis previa • Historia de EIP (Chlamydia, riesgo x6) 5 • Múltiples parejas sexuales • Tabaco – Bajo riesgo • Cirugía abdominopélvica previa (adherencias) • Comienzo precoz de relaciones sexuales Es importante realizar un test de em- barazo en mujeres con dolor abdominal o sangrado vaginal para enfocar la evalua- ción posterior . Amenorrea más dolor abdominal con presencia o ausencia de sangrado vaginal son síntomas de complicación del emba- razo precoz (amenaza de aborto, rotura o torsión de cuerpo lúteo, degeneración de leiomioma uterino, EE.). TEST DIAGNÓSTICOS RECOMENDADOS Ecografía transvaginal El test Eco transvaginal es el más útil para determinar la localización del saco. Posee alta sensibilidad y especificidad. Si hay rotura aparece líquido libre en abdo- men. Detecta la presencia o ausencia de un saco gestacional dentro o fuera del útero y así establece el diagnóstico. Una masa anexial compleja + test de embarazo positi- vo y útero vacío es altamente sugestiva de un EE y es la alteración ecográfica más co- mún (E: 99,9%, VPP 96,7%, VPN 99,4%) 6 . ßhCG La combinación del Eco transvaginal y la gonadotropina coriónica ßh permite el diagnóstico definitivo en casi todos casos, de forma muy precoz, permitiendo trata- mientos menos invasivos que la escisión quirúrgica 7 . Puede ser detectada en suero y orina 8 semanas tras aparición de pico LH. Au- menta más despacio en la mayoría, pero no DoloR AbDomiNo-pél Vico EN giNEcologíA An. Sist. Sanit. Navar. 2009, V ol. 32, Suplemento 1 53 siempre (EE y gestaciones no viables 8 o a veces similar). La medida de ßhCG cada 72 horas en vez de cada 48 horas es más practica 9 . Un aumento normal de ßhCG se debe evaluar con ecografía (si ßhCG mayor de 1.500) pudiendo diagnosticarse intrauterino o ectópico. Si la ßhCG no se dobla tras 72 horas, es posible afirmar que se trata de una gestación intrauterina normoevo - lutiva (anembrionado, aborto tubárico, aborto, EE resuelto espontáneamente). Un descenso de ßhCG es más consistente con una gestación fallida; el descenso es más lento con un EE, medida semanal hasta ßhCG (-). A partir de 1.500 (2.000 UI/l) de ßhCG se debe poder visualizar el saco con eco 10 (la ecografía no es sensible para determinar la localización cuando ßhCG es menor). La ausencia de saco intrauterino con este ni- vel de ßhCG sugiere EE o no viable o puede representar una gestación múltiple por lo que se repite ecografía y ßhCG en 48 ho- ras. Un EE puede ser diagnosticado si la concentración de ßhCG está aumentada o “plateau” y no se visualiza por ecografía. Otros test diagnósticos son: nivel de progesterona en suero, eco-Doppler, lapa- roscopia, RMN, culdocentesis, pero no aña- den información clínica adicional útil. El tratamiento se puede orientar des - de un punto de vista médico o quirúrgico. Si se sospecha rotura de trompa o existe inestabilidad hemodinámica, el tratamien - to de elección es laparoscopia con salpin - guectomía. Si no existe rotura de trompa se puede considerar un tratamiento más conservador con salpingostomía (apertu - ra de trompa) y extracción del saco; pos - teriormente se deben realizar controles de ßhCG has su negativización. Pero si la pa - ciente esta sintomática, la ßhCG es menor de 5.000 UI y la trompa menor de 3 cm se puede intentar tratamiento médico con 50 mg de metotrexate en dosis única i.m. y posterior control de ßhCG hasta su nega - tivización. Aunque el factor más importante para el pronóstico de fertilidad futura es el diag- nóstico precoz, es importante conocer el estado de la trompa contralateral y el ante- cedente de la cirugía tubárica. QUISTE OVÁRICO ROTO Esta situación es frecuente en edad re- productiva; más frecuente en el anejo de- recho. Puede ser asintomático o asociado con el inicio repentino de dolor abdominal unilateral, y que comienza durante una ac- tividad física o relación coital. Puede estar acompañado de un ligero sangrado vagi- nal. Según la naturaleza del quiste, puede permanecer asintomático (seroso o muci- noso) o produce dolor intenso (dermoide: peritonitis química). Lo más importante es excluir el EE roto (hemoperitoneo) por la necesidad de ciru- gía urgente. Hay que efectuar prueba de embarazo, hemograma, grupo y Rh, análisis de orina; ecografía: (sensibilidad: 85-100%) 11 ; una masa anexial con líquido en pelvis sugiere rotura, pero no es diagnóstico. Evitar cul- docentesis, paracentesis y marcadores tu- morales. Si la rotura no es complicada hacer ma- nejo ambulatorio y analgesia oral a deman- da. El líquido se reabsorbe en 24 horas y los síntomas mejoran en unos días (posible cirugía posterior si quiste persistente, o crece, o sospecha de malignidad). Si se complica con hemoperitoneo es preciso hospitalización con reemplazo de fluido, constantes vitales, hematocrito se- riado y repetir ecografía. Una vez que cesa, tarda varias semanas en reabsorberse. Si la paciente está inestable se valorará laparos- copia (laparotomía). Si existe rotura de quiste dermoide (poco frecuente) se producirá peritonitis química, que desarrolla formación de ad- herencias y dolor pélvico crónico. TORSIÓN DE ANEJOS Es la quinta emergencia 12 ginecológi- ca en frecuencia (2,7%) tras EE, rotura de cuerpo lúteo, EIP y apendicitis. Represen- ta un 15% de las masas anexiales interve- nidas. Afecta a mujeres de todas edades, (80% en edad reproductiva). El riesgo au- menta en embarazadas y con TRA (8%) en ovarios con síndrome de hiperestimulación ovárica. Sin embargo, su diagnóstico puede ser un reto, debido a síntomas poco espe- cíficos. Un diagnóstico oportuno es impor - R. Ezcurra y otros 54 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, V ol. 32, Suplemento 1 tante para preservar la función del ovario y prevenir secuelas (necrosis, hemorragia, infarto, peritonitis…). Una torsión tubárica aislada es muy infrecuente, generalmente ocurre con patología tubárica o infección. El aumento brusco de presión abdominal facilita la torsión. La etiología más frecuente son los quis- tes de ovario 13 . El 90% son benignos. A ma- yor tamaño del quiste, es más probable la torsión. La clínica más común es un inicio brus- co de dolor abdominal bajo, a menudo aso- ciado con crisis de náuseas o vómitos. La fiebre como marcador de necrosis causa leucocitosis (un cuadro de dolor crónico con crisis de dolor severo puede asociarse a una torsión intermitente) 14 . El diagnósti- co definitivo se realiza en la cirugía (sólo un 38% de casos con diagnóstico correcto previo). Mediante ecografía, el hallazgo más co- mún es un agrandamiento heterogéneo de un ovario, sin embargo un ovario normal no lo descarta. La utilidad del Doppler es controvertida 15 , hallando disminución o ausencia de flujo venoso. La hemorragia aumenta la sospecha de torsión. Este cuadro clínico debe considerar - se ante una mujer con dolor abdominal y masa anexial, descartando EE, rotura de quiste hemorrágico, EIP , leiomioma,… Ante la sospecha, es oportuna una eva- luación en quirófano, y el manejo posterior dependerá de los hallazgos y la edad de la paciente. Se ha demostrado la seguridad y la eficacia de la conservación del ovario, cuando es posible 16 . La mayoría recupera su forma y función previa, incluso si pare- cen isquémicos tras la destorsión por la laparoscopia 17 . ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA Es una infección aguda del tracto ge- nital superior (útero-trompas-ovarios). A menudo se acompaña de afectación de los órganos pélvicos vecinos (endometritis, salpingitis, ooforitis, peritonitis, perihepa- titis y absceso tuboovárico); el endometrio y el ovario son menos susceptibles a la in- fección que la trompa, pero pueden ser el foco de infección. Es una infección adquirida sexualmente en la mayoría de casos y menos frecuen - temente es causado por procedimientos médicos, embarazo y otros procesos abdo - minales primarios. Representa un espectro dentro de la infección. No hay un único diag - nóstico “gold-estándar” y el valor del diag - nostico clínico tiene la mayor importancia. Síntomas El dolor abdominal inferior es el sín- toma principal de presentación, aunque la característica del dolor puede ser bas- tante sutil. El comienzo reciente del dolor que empeora durante el coito puede ser el único síntoma y el inicio durante o justo después de la menstruación es particular - mente sugestivo 18 . El dolor abdominal es normalmente bilateral y raramente de más de 2 semanas de duración. En un tercio de los casos se añade san- grado uterino anormal 19 . Aparecen flujo vaginal, uretritis y fiebre que pueden estar asociados, pero no son ni sensibles ni espe- cíficos para el diagnostico. La EIP es menos probable si existen síntomas referentes al tracto urinario o digestivo. Son factores de riesgo para enfermeda- des de transmisión sexual: edad inferior a 25 años, precocidad sexual, no métodos de barreras, nuevas o múltiples o parejas sexuales sintomáticas, anticonceptivos orales y ectopia cervical. Hay que evaluar a la paciente y los fac- tores de riesgo que aumentan la probabi- lidad de EIP como son: episodios previos de EIP , relaciones sexuales durante la regla, ducha vaginal, vaginosis bacteriana y DIU. En el examen físico sólo la mitad tienen fiebre y dolor difuso abdominal. Flujo puru- lento endocervical y/o dolor a la moviliza- ción cervical y dolor anexial en la explora- ción bimanual es altamente sugestiva de EIP . Útero y anejos: punto de máximo dolor . La lateralización del dolor anexial es poco común en la EIP; la existencia de una masa anexial palpable puede representar absce- so tuboovárico y otros procesos. Consideraciones del diagnóstico La EIP representa un espectro de enfer - medad clínica desde endometritis a sepsis DoloR AbDomiNo-pél Vico EN giNEcologíA An. Sist. Sanit. Navar. 2009, V ol. 32, Suplemento 1 55 intraabdominal. A pesar de que la laparos- copia tiene sustancial valor en la confirma- ción del diagnóstico de EIP , no es suficien- temente sensible para ser considerada una “gold-estándar” en el diagnóstico. Criterios diagnósticos El grado de sospecha debe ser alto es- pecialmente en mujeres adolescentes aun- que nieguen relaciones sexuales. Un míni- mo de criterios para el tratamiento empí- rico ha sido recomendado por la CDC para reducir la posibilidad de perder o retrasar el diagnóstico 20 . Se aconseja tratamiento empírico en mujeres con dolor abdominal que tienen al menos uno de los siguientes criterios: – Movilización cervical dolorosa o do- lor uterino/anexial – Temperatura mayor de 38,3 ºC – Leucocitosis con desviación izqda – Flujo anormal mucopurulento cervi- cal o vaginal – Leucocitos en frotis vaginal – Aumento de la velocidad de sedimen- tación globular – Aumento de la proteína C reactiva Test diagnósticos Incluye analítica completa buscando signos de inflamación, frotis de las secre- ciones vaginal o cervical, cultivos y estu- dios de imagen. Siempre hay que comenzar con una prueba de embarazo para descartar EE. El hemograma es poco útil ya que sólo la mi- tad tienen leucocitosis 21 . El examen al microscopio del flujo pue- de ofrecer información útil, si el Gram es + para diplococos la probabilidad de EIP es muy alta; si es negativo es poco útil. Test chlamydia y gonococo, sedimento de ori- na, PCR. La ecografía resulta un test que ofrece un diagnóstico definitivo de EIP se- gún la CDC. Recomendación Se debe tener un umbral bajo para el diagnóstico de EIP , y las mujeres jóvenes sexualmente activas con la combinación de dolor abdominal bajo, dolor a la moviliza- ción cervical o anexial deben recibir trata- miento empírico. La especificidad de estos criterios puede aumentar por la presencia de fiebre, flujo vaginal/cervical anormal, aumento de VSG y/o PCR y la demostración de infección por gonococo/chlamydia. Incluso mujeres con hallazgos mínimos deben ser tratadas. El diagnóstico diferen- cial es extenso, sin embargo, el tratamiento antibiótico no debe ser retrasado, cuando la sospecha es alta. ABSCESO TUBO-OVÁRICO Es una secuela de la salpingitis aguda y suelen ser bilaterales. Signos y síntomas similares a salpingitis aguda, pero frecuen- temente dolor y fiebre mayor a 1 semana. Absceso roto: urgencia quirúrgica por posi- ble shock tóxico por gram negativo Al hacer un examen bimanual se apre- cian tumoraciones bilaterales, fijas muy firmes y de gran sensibilidad. Es preciso confirmar el diagnóstico me- diante ecografía. Hacer diagnóstico diferen- cial de una tumoración unilateral: torsión de anejo, endometrioma, quiste de ovario, absceso periapendicular . Si el examen y la ecografía no dan un resultado definitivo: laparoscopia / laparotomía. En el tratamiento hay que diferenciar entre absceso no roto aplicando posible tratamiento con antibióticos intravenosos, o roto con peritonitis difusa: taquicardia, hipersensibilidad de rebote. Laparoscopia/ Laparotomía exploradora: resección del te- jido infectado. ENDOMETRITIS Endometritis aguda Es un componente común de EIP , dolor pélvico y sangrado vaginal anormal, fre- cuentemente con fiebre. En población no gestante normalmente va precedido de EIP tras ETS o de proceso ginecológico invasi- vo. Procedimientos ginecológicos transcer - vicales son una causa poco frecuente por lo que no se recomienda realizar test para Chlamydia, y gonorrea previos. Tras inte- rrupción de embarazo, se recomienda pro- R. Ezcurra y otros 56 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, V ol. 32, Suplemento 1 filaxis antibiótica. Se sugiere su uso previo a histerosalpingografía o histerosonografía en mujeres con historia de EIP y después de proceso en que se halle hidrosalpinx. En el 70-90% de las laparoscopias por salpingitis existe endometritis. La endome- tritis puede estár fuertemente asociada a Chlamydia, y más débilmente también exis- te asociación con gonococo y vaginosis bacteriana Leiomioma uterino (tumor del músculo liso uterino) Es un tumor del músculo liso del útero que puede causar molestias cuando com- prime vejiga, recto adyacente o ligamentos de sostén de útero. Es raro el dolor pélvico atribuible al mioma, pero es posible si de- genera o se torsiona. La degeneración de los miomas es se- cundaria a la pérdida de riego sanguíneo, causado por crecimiento rápido relaciona- do con el embarazo. En una mujer no em- barazada se confunde con salpingooforitis subaguda. Existe el leiomioma subseroso pedicu- lado que produce torsión y necrosis isqué- mica y el leiomioma submucoso pedicula- do que se manifiesta con dolor tipo cólico “trabajo de parto” y hemorragia. Como signos aparecen: hipersensibili- dad abdominal a la palpación e hipersensi- bilidad de rebote leve localizada, aumento de temperatura y leucocitosis. Para diagnóstico y tratamiento es pre- ciso realizar: – Ecografía – Degeneración: analgésicos y observa- ción – Torsión subseroso pediculado: laparos - copia, no indispensable intervención – Torsión submucoso con dolor y he- morragia: histeroscopia ENDOMETRIOSIS Se define así a la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de la cavi- dad endometrial y del músculo uterino. El dolor es el síntoma mas común aso- ciado a la endometriosis; aproximadamen- te ¾ partes de los pacientes sintomáticas experimentan dolor pélvico y/o dismeno- rrea 22 , el cual puede ser crónico, pero a menudo es más severo durante la regla o durante la ovulación. Se puede presentar con subfertilidad, dispareunia profunda, síntomas intestinales o urinarios cíclicos, sangrado uterino anormal y fatiga crónica. El dolor pélvico ha sido atribuido al sangrado activo, producción de sustancias e irritación de nervios pélvicos. El grado de endometriosis no se correlaciona con la presencia de síntomas severos (los sínto- mas pueden estar más relacionados con la reacción inflamatoria peritoneal local que con el volumen de implantes). El lugar y profundidad de la implantación se correla- ciona con el tipo y la severidad de los sín- tomas 23-25 . El dolor pélvico es más común en mujeres con implantes infiltrantes pro- fundos 26 . El diagnóstico de endometriosis debe hacerse por visualización directa de los im- plantes. Puede probarse la supresión hormonal ovárica (“pseudomenopausia”) como tra- tamiento y como medio para confirmar la correlación entre el dolor actual y el diag- nóstico subyacente. No existe tratamiento que cure la enfer - medad sólo se puede realizar tratamientos sintomáticos y paliativos: laparoscopia y laparotomía con cistectomía versus ova- riectomía. Aplicar tratamiento expectante si es pequeño (<3 cm) y no está roto. DOLOR PÉLVICO PERIOVULATORIO (Mittelschmerz) El dolor pélvico periovulatorio también denominado Mittelschmerz es un dolor unilateral menor abdominal. Lo sufren aproximadamente el 20% de las mujeres. El dolor puede producirse justo antes, durante o después de la ovula- ción. Hay varias explicaciones. Justo antes de la ovulación, el crecimiento del folículo puede prolongar la superficie del ovario, causando dolor . En el momento de la ovu- lación, líquido o sangre se libera de la rup- tura del folículo y puede causar irritación del revestimiento abdominal. Puede sentir - se en un lado un mes, luego hacia el lado opuesto el mes siguiente, o puede ser sen- DoloR AbDomiNo-pél Vico EN giNEcologíA An. Sist. Sanit. Navar. 2009, V ol. 32, Suplemento 1 57 tido en el mismo lado durante varios meses sucesivamente. Es dolor abdominal inferior de caracte- rísticas: – Unilateral – Recurrente o con dolor similar en los últimos meses. – Normalmente dura de minutos a unas pocas horas, pero puede ampliar el tiempo a 24-48 horas – Grave (raro) No se presenta con anomalías pélvicas aunque puede aparecer cierta irritabilidad abdominal. Pueden realizarse otros proce- dimientos de diagnóstico como una eco- grafía abdominal para descartar otras cau- sas de dolor . Se efectúa hematimetría para valorar la posible perdida hemática. Ningún tratamiento es necesario gene- ralmente. Analgésicos pueden ser necesa- rios en casos de dolor intenso o prolonga- do, produciendo excelente resultado. Normalmente no aparece ninguna com- plicación, aunque excepcionalmente se requiere una laparoscopia urgente para co- hibir la hemorragia que produce el folículo roto. La anticoncepción hormonal se puede tomar para prevenir la ovulación –y, por tanto el dolor ovulatorio– pero por lo de- más no se conoce prevención 27 . DISMENORREA Es un dolor cíclico. Trastorno ginecoló- gico frecuente, que afecta a cerca del 50% de las mujeres que menstrúan. Primaria Dolor menstrual sin trastorno pélvico que suele manifestarse 1 ó 2 años después de la menarquia –época en la que se esta- blecen los ciclos ovulatorios–. Afecta a mu- jeres jóvenes pero puede persistir hasta la 5ª década. Su causa es el aumento de la pro- ducción endometrial de prostaglandinas en el endometrio secretor . El dolor suele iniciarse unas horas an- tes del inicio del periodo menstrual, o jus- tamente después del mismo, y puede durar 48-72 horas. Es de tipo cólico, suprapúbico, y se puede acompañar de dolor lumbosa- cro. Mejora con el masaje abdominal, el ca- lor o los movimientos corporales. La región suprapúbica es hipersensible a la palpación. El examen bimanual durante la crisis de dismenorrea revela hipersensi- bilidad uterina; no se observa dolor con la movilización cervical o al palpar anejos. Para su diagnóstico es necesario des- cartar enfermedad pélvica subyacente mediante un examen ginecológico normal (dismenorrea primaria) y confirmar la na- turaleza cíclica del dolor . El tratamiento consiste en: – Inhibidores de la síntesis de las pros- taglandinas: eficaz 80%. Deben tomar - se justo antes de aparecer el dolor o al iniciarse y de forma seriada cada 6-8 horas. – Anticonceptivos orales: disminuye la proliferación endometrial. Alivio de >90% de casos. Tratamiento durante 4-6 meses antes de confirmar que ha fracasado. Secundaria Es la que aparece con trastorno pélvi- co subyacente y ocurre con ciclos anovu- latorios; se manifiesta años después de la menarquia. Suele comenzar dos semanas antes de la menstruación y persiste unos cuantos días después de interrumpirse la hemorragia. Las causas más frecuentes son: endome - triosis, adenomiosis o portar DIU. Se trata con ACO, AINES, progestágenos y la histe - rectomía es el tratamiento definitivo. 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