{"paper_id":"8971d411-22d7-41f4-9dd3-b72f9f4db914","body_text":"An. Sist. Sanit. Navar. 2009, V ol. 32, Suplemento 1  49\nAn. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 49-58\nServicio de Obstetricia y Ginecología. \nHospital Virgen del Camino. Pamplona.\nCorrespondencia:\nRicardo Ezcurra Irure\nAvda. Sadar, 42\n31192 Mutilva Baja (Navarra)\nTfno. 647559863\nE-mail: rezcurri@cfnavarra.es\nRESUMEN\nEl dolor abdomino-pélvico es una entidad comple-\nja, a veces de difícil diagnóstico, que requiere un análi-\nsis profundo para determinar sus causas y el tratamien-\nto más adecuado. Implica a diversas vísceras por lo que \nfrecuentemente el abordaje debe ser multidisciplinar y \nen ocasiones exige una actuación rápida ya que está en \njuego la vida de la paciente\nSe han expuesto en este trabajo sólo las causas de \norigen ginecológico pues entendemos que el resto de \npatologías corresponde explicarlas a otras especialida-\ndes.\nSe expone un cuadro de diagnóstico diferencial en-\ntre las causas más frecuentes de dolor pélvico de origen \nginecológico.\nPalabras clave. Dolor pélvico. Torsión de ovario. Em-\nbarazo ectópico. Enfermedad pélvica inflamatoria. En-\ndometriosis.\nABSTRACT\nAbdominal-pelvic pain is a complex entity, at times \ndifficult to diagnose, which requires a deep analysis to \ndetermine its causes and the most suitable treatment. It \ninvolves different viscera which is why its management \nmust frequently be multidisciplinary and on occasion it \nrequires rapid action as the patient’s life is at stake.\nThis article sets out only the causes with a gynae-\ncological origin since, in our understanding, it corres-\nponds to other specialities to explain the rest of the \npathologies.\nA diagnostic table is set that differentiates amongst \nthe most frequent causes of pelvic pain with a gynaeco-\nlogical origin.\nKey Words. Pelvic pain. Ovarian torsion. Ectopic preg-\nnancy. Pelvic inflammatory disease. Endometriosis.\nDolor abdomino-pélvico en ginecología\nAbdominal-pelvic pain in gynaecology\nR. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas\n\nR. Ezcurra y otros\n50 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, V ol. 32, Suplemento 1\nINTRODUCCIÓN\nEl dolor abdominopélvico agudo es una \nde las causas más frecuentes de consulta \nginecológica y la causa más frecuente de \nhospitalización.\nLa valoración inicial más importante que \nse debe realizar es determinar si se trata de \nun abdomen agudo quirúrgico y si precisa \nhospitalización inmediata. Es importante \ndescartar la gestación al comenzar la evalua -\nción de la paciente (considerar posibilidad \nde gestación ectópica rota, que puede con -\nvertirse en una situación de riesgo vital). \nDentro de los posibles diagnósticos \nse presentan: gestación ectópica, torsión \nde quiste de ovario (la importancia de su \ndiagnóstico precoz radica en una rápida \nintervención para preservar el ovario y la \ntrompa), dismenorrea, endometriosis y los \nmiomas.\nEl diagnóstico oportuno del dolor pélvi-\nco agudo es de importancia crítica porque \nel retraso podría aumentar la morbimorta-\nlidad. La historia precisa es clave para esta-\nblecer el diagnóstico correcto. Es necesario \nverificar la fecha y el carácter de los dos úl-\ntimos periodos menstruales y la presencia \nde hemorragia o secreción anormal.\nDOLOR PÉLVICO AGUDO\nSe debe tener en cuenta el comienzo, ca -\nrácter , localización y patrón de irradiación \ndel dolor y correlacionarlos con los cam -\nbios (micción, defecación, relaciones sexua -\nles, actividad física…), la regularidad de los \nperiodos menstruales, la posibilidad de em -\nbarazo, la presencia de sangrado vaginal o \nflujo, antecedentes medicoquirúrgicos. Una \nhistoria reciente de dispareunia o dismeno -\nrrea es sugestiva de patología pélvica. Las \ncausas más frecuentes de dolor pélvico \nagudo en las mujeres incluye: enfermedad \ninflamatoria pélvica (EIP), masas o quistes \nanexiales con torsión, rotura o sangrado, \ngestación ectópica, endometritis o degene -\nración, infarto o torsión del mioma.\nCuando se presenta una mujer con do-\nlor abdominopélvico, la valoración inicial \nmás importante es determinar si se trata \nde un abdomen agudo quirúrgico. Las dos \nsiguientes consideraciones son averiguar \nsi se encuentra embarazada, (considerar \nla posibilidad de embarazo ectópico) y si \nprecisa hospitalización inmediata. Hay que \nhacer una valoración rápida para identifi-\ncar pacientes que requieren intervención \nquirúrgica urgente, incluyendo anamnesis, \nsi es posible, y exploración física, incluyen-\ndo examen pélvico. Pueden presentarse \nsignos de gravedad que indican necesidad \nde cirugía urgente (inestabilidad hemodi-\nnámica: hipotensión, confusión, diaforesis, \nobnubilación…).\nEs importante determinar los antece-\ndentes del dolor: cómo y en qué momento \nse inició éste: la presencia de síntomas gas-\ntrointestinales (ej: anorexia, náuseas, vómi-\ntos, estreñimiento relativo o pertinaz, fla-\ntulencia); de síntomas urinarios (ej: sensa-\nción urgente de orinar, micción frecuente, \nhematuria y disuria y signos de infección \n(fiebre, escalofrío).\nCAUSAS DE DOLOR PÉLVICO\n Dolor agudo: enfermedad o disfunción \nginecológica\n–  Complicación del embarazo\n•  Embarazo ectópico (EE) roto\n•  Amenaza de aborto (AA) o aborto \nincompleto\n•  Degeneración de leiomioma\n–  Infecciones agudas\n•   Endometritis\n•  Enfermedad inflamatoria pélvica\n•  Absceso tuboovárico\n–  Trastornos de los anexos\n•  Quiste ovárico funcional hemorrá-\ngico\n•  Torsión de anexo\n•  Quiste paraovario torsión\n•   Rotura quiste ovárico (funcional \no neoplásico: dermoide/endome-\ntrioma…)\nDolor pélvico recurrente\n–  Dolor periovulatorio (Mittelschmerz)\n–  Dismenorrea primaria/secundaria\nCausas gastrointestinales\n–  Gastroenteritis\n–  Apendicitis\n–  Obstrucción intestinal\n–  Diverticulitis\n–  Enfermedad inflamatoria intestinal\n–  Síndrome colon irritable\n\nDoloR AbDomiNo-pél Vico EN giNEcologíA\nAn. Sist. Sanit. Navar. 2009, V ol. 32, Suplemento 1  51\nCausas geritourinarias\n–  Cistitis\n–  Pielonefritis\n–  Litiasis ureteral\nCausas musculoesqueléticas\n–  Hematoma pared abdominal\n–  Hernia inguinal\nCAUSAS GINECOLÓGICAS (Tabla 1)\nTabla 1. Cuadro de diagnóstico diferencial abdomen agudo ginecológico.\nSospecha diagnóstica Clínica Confirmación Tratamiento\nEIP Fiebre, dolor, flujo vaginal \nanómalo\nBacteriológico\nLaparoscopia\nAntibioterapia\nCirugía\nEctópico Amenorrea, dolor, \nsangrado vaginal, \nhemoperitoneo\nHemograma\nPrueba de embarazo\nLaparoscopia\nLaparoscopia vs \nLaparotomía\nQuiste anexial Masa anexial\nTacto doloroso\nEcografía Laparoscopia vs \nLaparotomía\nMioma Menometrorragia\nÚtero irregular\nEcografía Expectante vs \nLaparotomía\nInfección orina Fiebre, dolor lumbar/\nsuprapúbica\nUrocultivo Antibioterapia\nOváricas\n–  Quiste ovárico complicado (hemo-\nrragia, torsión, rotura)\n–  Rotura folicular\nTubáricas\n–  Embarazo ectópico\n–  Torsión anexial\n–  EIP\nUterinas\n–  EE intersticial o en cuerno\n–  Mioma complicado\n–  Adenomiosis\n–  Aborto en curso\nOtras causas\n–  Porfiria aguda\n–  Tromboflebitis pélvica\n–  Aneurisma\n–  Angina abdominal\nDIAGNÓSTICO DEL DOLOR PÉLVICO \nAGUDO\nPara un correcto diagnóstico es impor -\ntante la historia clínica, tipo de dolor, da-\ntos clínicos, analíticos y pruebas de diag-\nnóstico completas. Se debe determinar su \nrelación con la menstruación y ovulación o \ncoito.\n–  Historia y examen físico\n–  Hemograma y coagulación\n–  Orina, sedimento\n–  Prueba de embarazo (orina/suero)\n–  Cultivo cervical (Gonococo/Chla-\nmydia)\n–  Ecografía pélvica\n•  Si prueba de embarazo +: descartar \nEE\n•  Tumoración pélvica de diagnóstico \nincierto\n–  Radiografía abdominal del tubo diges-\ntivo si predominan síntomas digesti-\nvos\n–  T AC: valorar tumoración retroperito-\nneal, o abscesos del tubo digestivo\n–  Laparoscopia diagnóstica: \n•  Abdomen agudo de causa no filiada\n•  Aclarar la naturaleza de una tumora-\nción dudosa de un anejo\n\nR. Ezcurra y otros\n52 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, V ol. 32, Suplemento 1\n•  Delimitar si un embarazo es intra o \nextrauterino\n•  Mejorar la precisión del diagnóstico \nsi se sospecha salpingooforitis\n–  Laparotomía (laparoscopia relativa-\nmente contraindicado)\n•  Peritonitis\n•   Íleo grave\n•  Obstrucción intestinal\nEMBARAZO ECTÓPICO\nEmbarazo ectópico es una de las urgen-\ncias ginecológicos más frecuentes, consti-\ntuyendo la primera causa de muerte mater -\nna por shock hemorrágico.\nLa incidencia es del 1%, en aumento \n(EIP , dispositivo intrauterino –DIU-, trata-\nmiento de reproducción asistida (TRA), \ncirugía conservadora, mayor edad…). Ges-\ntación heterotópica (1/30.000).\nManifestaciones clínicas\nAparecen habitualmente con 6 ó 7 se -\nmanas de amenorrea, aunque puede ocurrir \nmás tarde. Puede presentarse desde asinto -\nmático hasta shock hipovolémico y muerte.\nLos síntomas clásicos son (EE íntegro o \nsi rotura)\n1,2 :\n–  Dolor abdominal: es el síntoma mas \nimportante, en el 99% casos\n–  Amenorrea en el 75%\n–  Sangrado vaginal (escasa cantidad, in-\ntermitente, oscuro) en el 56%\nUn EE debe ser sospechado en cual-\nquier mujer en edad reproductiva con estos \nsíntomas, especialmente con factores de \nriesgo, para poder tratar de forma menos \nagresiva (aproximadamente la mitad pasan \ndesapercibidos en la primera visita).\nFactores de riesgo\n3 :\n–  Alto riesgo\n•  EE previo\n•  Cirugía tubárica previa (aumenta \nriesgo un 5-10%)\n•  Ligadura de trompas (x 20 veces )\n•  Patología tubárica/endometriosis.\n•  Dietilestilbestrol intraútero\n•  DIU (más frecuente en “liberador \nde hormonas”)\n–  Riesgo moderado\n•  Infertilidad. Fecundación in vitro \n(FIV): (incidencia 1-3%)\n4\n•  Cervicitis previa\n•  Historia de EIP (Chlamydia, riesgo \nx6) 5\n•  Múltiples parejas sexuales\n•  Tabaco\n–  Bajo riesgo\n•  Cirugía abdominopélvica previa \n(adherencias)\n•  Comienzo precoz de relaciones \nsexuales\nEs importante realizar un test de em-\nbarazo en mujeres con dolor abdominal o \nsangrado vaginal para enfocar la evalua-\nción posterior .\nAmenorrea más dolor abdominal con \npresencia o ausencia de sangrado vaginal \nson síntomas de complicación del emba-\nrazo precoz (amenaza de aborto, rotura o \ntorsión de cuerpo lúteo, degeneración de \nleiomioma uterino, EE.).\nTEST DIAGNÓSTICOS \nRECOMENDADOS\nEcografía transvaginal\nEl test Eco transvaginal es el más útil \npara determinar la localización del saco. \nPosee alta sensibilidad y especificidad. Si \nhay rotura aparece líquido libre en abdo-\nmen.\nDetecta la presencia o ausencia de un \nsaco gestacional dentro o fuera del útero \ny así establece el diagnóstico. Una masa \nanexial compleja + test de embarazo positi-\nvo y útero vacío es altamente sugestiva de \nun EE y es la alteración ecográfica más co-\nmún (E: 99,9%, VPP 96,7%, VPN 99,4%)\n6 .\nßhCG\nLa combinación del Eco transvaginal y \nla gonadotropina coriónica ßh permite el \ndiagnóstico definitivo en casi todos casos, \nde forma muy precoz, permitiendo trata-\nmientos menos invasivos que la escisión \nquirúrgica\n7 .\nPuede ser detectada en suero y orina \n8 semanas tras aparición de pico LH. Au-\nmenta más despacio en la mayoría, pero no \n\nDoloR AbDomiNo-pél Vico EN giNEcologíA\nAn. Sist. Sanit. Navar. 2009, V ol. 32, Suplemento 1  53\nsiempre (EE y gestaciones no viables 8  o a \nveces similar).\nLa medida de ßhCG cada 72 horas en \nvez de cada 48 horas es más practica 9 . Un \naumento normal de ßhCG se debe evaluar \ncon ecografía (si ßhCG mayor de 1.500) \npudiendo diagnosticarse intrauterino o \nectópico. Si la ßhCG no se dobla tras 72 \nhoras, es posible afirmar que se trata de \nuna gestación intrauterina normoevo -\nlutiva (anembrionado, aborto tubárico, \naborto, EE resuelto espontáneamente). Un \ndescenso de ßhCG es más consistente con \nuna gestación fallida; el descenso es más \nlento con un EE, medida semanal hasta \nßhCG (-). \nA partir de 1.500 (2.000 UI/l) de ßhCG se \ndebe poder visualizar el saco con eco\n10  (la \necografía no es sensible para determinar \nla localización cuando ßhCG es menor). La \nausencia de saco intrauterino con este ni-\nvel de ßhCG sugiere EE o no viable o puede \nrepresentar una gestación múltiple por lo \nque se repite ecografía y ßhCG en 48 ho-\nras.\nUn EE puede ser diagnosticado si la \nconcentración de ßhCG está aumentada o \n“plateau” y no se visualiza por ecografía.\nOtros test diagnósticos son: nivel de \nprogesterona en suero, eco-Doppler, lapa-\nroscopia, RMN, culdocentesis, pero no aña-\nden información clínica adicional útil.\nEl tratamiento se puede orientar des -\nde un punto de vista médico o quirúrgico. \nSi se sospecha rotura de trompa o existe \ninestabilidad hemodinámica, el tratamien -\nto de elección es laparoscopia con salpin -\nguectomía. Si no existe rotura de trompa \nse puede considerar un tratamiento más \nconservador con salpingostomía (apertu -\nra de trompa) y extracción del saco; pos -\nteriormente se deben realizar controles de \nßhCG has su negativización. Pero si la pa -\nciente esta sintomática, la ßhCG es menor \nde 5.000 UI y la trompa menor de 3 cm se \npuede intentar tratamiento médico con 50 \nmg de metotrexate en dosis única i.m. y \nposterior control de ßhCG hasta su nega -\ntivización.\nAunque el factor más importante para \nel pronóstico de fertilidad futura es el diag-\nnóstico precoz, es importante conocer el \nestado de la trompa contralateral y el ante-\ncedente de la cirugía tubárica.\nQUISTE OVÁRICO ROTO\nEsta situación es frecuente en edad re-\nproductiva; más frecuente en el anejo de-\nrecho. Puede ser asintomático o asociado \ncon el inicio repentino de dolor abdominal \nunilateral, y que comienza durante una ac-\ntividad física o relación coital. Puede estar \nacompañado de un ligero sangrado vagi-\nnal. Según la naturaleza del quiste, puede \npermanecer asintomático (seroso o muci-\nnoso) o produce dolor intenso (dermoide: \nperitonitis química).\nLo más importante es excluir el EE roto \n(hemoperitoneo) por la necesidad de ciru-\ngía urgente.\nHay que efectuar prueba de embarazo, \nhemograma, grupo y Rh, análisis de orina; \necografía: (sensibilidad: 85-100%)\n11 ; una \nmasa anexial con líquido en pelvis sugiere \nrotura, pero no es diagnóstico. Evitar cul-\ndocentesis, paracentesis y marcadores tu-\nmorales.\nSi la rotura no es complicada hacer ma-\nnejo ambulatorio y analgesia oral a deman-\nda. El líquido se reabsorbe en 24 horas y \nlos síntomas mejoran en unos días (posible \ncirugía posterior si quiste persistente, o \ncrece, o sospecha de malignidad).\nSi se complica con hemoperitoneo es \npreciso hospitalización con reemplazo de \nfluido, constantes vitales, hematocrito se-\nriado y repetir ecografía. Una vez que cesa, \ntarda varias semanas en reabsorberse. Si la \npaciente está inestable se valorará laparos-\ncopia (laparotomía).\nSi existe rotura de quiste dermoide \n(poco frecuente) se producirá peritonitis \nquímica, que desarrolla formación de ad-\nherencias y dolor pélvico crónico.\nTORSIÓN DE ANEJOS\nEs la quinta emergencia 12  ginecológi-\nca en frecuencia (2,7%) tras EE, rotura de \ncuerpo lúteo, EIP y apendicitis. Represen-\nta un 15% de las masas anexiales interve-\nnidas. Afecta a mujeres de todas edades, \n(80% en edad reproductiva). El riesgo au-\nmenta en embarazadas y con TRA (8%) en \novarios con síndrome de hiperestimulación \novárica. Sin embargo, su diagnóstico puede \nser un reto, debido a síntomas poco espe-\ncíficos. Un diagnóstico oportuno es impor -\n\nR. Ezcurra y otros\n54 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, V ol. 32, Suplemento 1\ntante para preservar la función del ovario \ny prevenir secuelas (necrosis, hemorragia, \ninfarto, peritonitis…). Una torsión tubárica \naislada es muy infrecuente, generalmente \nocurre con patología tubárica o infección. \nEl aumento brusco de presión abdominal \nfacilita la torsión.\nLa etiología más frecuente son los quis-\ntes de ovario\n13 . El 90% son benignos. A ma-\nyor tamaño del quiste, es más probable la \ntorsión.\nLa clínica más común es un inicio brus-\nco de dolor abdominal bajo, a menudo aso-\nciado con crisis de náuseas o vómitos. La \nfiebre como marcador de necrosis causa \nleucocitosis (un cuadro de dolor crónico \ncon crisis de dolor severo puede asociarse \na una torsión intermitente)\n14 . El diagnósti-\nco definitivo se realiza en la cirugía (sólo \nun 38% de casos con diagnóstico correcto \nprevio).\nMediante ecografía, el hallazgo más co-\nmún es un agrandamiento heterogéneo de \nun ovario, sin embargo un ovario normal \nno lo descarta. La utilidad del Doppler es \ncontrovertida\n15 , hallando disminución o \nausencia de flujo venoso. La hemorragia \naumenta la sospecha de torsión.\nEste cuadro clínico debe considerar -\nse ante una mujer con dolor abdominal y \nmasa anexial, descartando EE, rotura de \nquiste hemorrágico, EIP , leiomioma,…\nAnte la sospecha, es oportuna una eva-\nluación en quirófano, y el manejo posterior \ndependerá de los hallazgos y la edad de la \npaciente. Se ha demostrado la seguridad y \nla eficacia de la conservación del ovario, \ncuando es posible\n16 . La mayoría recupera \nsu forma y función previa, incluso si pare-\ncen isquémicos tras la destorsión por la \nlaparoscopia\n17 . \nENFERMEDAD INFLAMATORIA \nPÉLVICA\nEs una infección aguda del tracto ge-\nnital superior (útero-trompas-ovarios). A \nmenudo se acompaña de afectación de los \nórganos pélvicos vecinos (endometritis, \nsalpingitis, ooforitis, peritonitis, perihepa-\ntitis y absceso tuboovárico); el endometrio \ny el ovario son menos susceptibles a la in-\nfección que la trompa, pero pueden ser el \nfoco de infección.\nEs una infección adquirida sexualmente \nen la mayoría de casos y menos frecuen -\ntemente es causado por procedimientos \nmédicos, embarazo y otros procesos abdo -\nminales primarios. Representa un espectro \ndentro de la infección. No hay un único diag -\nnóstico “gold-estándar” y el valor del diag -\nnostico clínico tiene la mayor importancia.\nSíntomas\nEl dolor abdominal inferior es el sín-\ntoma principal de presentación, aunque \nla característica del dolor puede ser bas-\ntante sutil. El comienzo reciente del dolor \nque empeora durante el coito puede ser el \núnico síntoma y el inicio durante o justo \ndespués de la menstruación es particular -\nmente sugestivo\n18 . El dolor abdominal es \nnormalmente bilateral y raramente de más \nde 2 semanas de duración.\nEn un tercio de los casos se añade san-\ngrado uterino anormal\n19 . Aparecen flujo \nvaginal, uretritis y fiebre que pueden estar \nasociados, pero no son ni sensibles ni espe-\ncíficos para el diagnostico. La EIP es menos \nprobable si existen síntomas referentes al \ntracto urinario o digestivo. \nSon factores de riesgo para enfermeda-\ndes de transmisión sexual: edad inferior a \n25 años, precocidad sexual, no métodos \nde barreras, nuevas o múltiples o parejas \nsexuales sintomáticas, anticonceptivos \norales y ectopia cervical.\nHay que evaluar a la paciente y los fac-\ntores de riesgo que aumentan la probabi-\nlidad de EIP como son: episodios previos \nde EIP , relaciones sexuales durante la regla, \nducha vaginal, vaginosis bacteriana y DIU.\nEn el examen físico sólo la mitad tienen \nfiebre y dolor difuso abdominal. Flujo puru-\nlento endocervical y/o dolor a la moviliza-\nción cervical y dolor anexial en la explora-\nción bimanual es altamente sugestiva de \nEIP . Útero y anejos: punto de máximo dolor . \nLa lateralización del dolor anexial es poco \ncomún en la EIP; la existencia de una masa \nanexial palpable puede representar absce-\nso tuboovárico y otros procesos.\nConsideraciones del diagnóstico\nLa EIP representa un espectro de enfer -\nmedad clínica desde endometritis a sepsis \n\nDoloR AbDomiNo-pél Vico EN giNEcologíA\nAn. Sist. Sanit. Navar. 2009, V ol. 32, Suplemento 1  55\nintraabdominal. A pesar de que la laparos-\ncopia tiene sustancial valor en la confirma-\nción del diagnóstico de EIP , no es suficien-\ntemente sensible para ser considerada una \n“gold-estándar” en el diagnóstico.\nCriterios diagnósticos\nEl grado de sospecha debe ser alto es-\npecialmente en mujeres adolescentes aun-\nque nieguen relaciones sexuales. Un míni-\nmo de criterios para el tratamiento empí-\nrico ha sido recomendado por la CDC para \nreducir la posibilidad de perder o retrasar \nel diagnóstico\n20 .\nSe aconseja tratamiento empírico en \nmujeres con dolor abdominal que tienen al \nmenos uno de los siguientes criterios:\n–  Movilización cervical dolorosa o do-\nlor uterino/anexial\n–  Temperatura mayor de 38,3 ºC\n–  Leucocitosis con desviación izqda\n–  Flujo anormal mucopurulento cervi-\ncal o vaginal\n–  Leucocitos en frotis vaginal\n–  Aumento de la velocidad de sedimen-\ntación globular\n–  Aumento de la proteína C reactiva\nTest diagnósticos\nIncluye analítica completa buscando \nsignos de inflamación, frotis de las secre-\nciones vaginal o cervical, cultivos y estu-\ndios de imagen.\nSiempre hay que comenzar con una \nprueba de embarazo para descartar EE. El \nhemograma es poco útil ya que sólo la mi-\ntad tienen leucocitosis\n21 .\nEl examen al microscopio del flujo pue-\nde ofrecer información útil, si el Gram es + \npara diplococos la probabilidad de EIP es \nmuy alta; si es negativo es poco útil. Test \nchlamydia y gonococo, sedimento de ori-\nna, PCR. La ecografía resulta un test que \nofrece un diagnóstico definitivo de EIP se-\ngún la CDC.\nRecomendación \nSe debe tener un umbral bajo para el \ndiagnóstico de EIP , y las mujeres jóvenes \nsexualmente activas con la combinación de \ndolor abdominal bajo, dolor a la moviliza-\nción cervical o anexial deben recibir trata-\nmiento empírico. La especificidad de estos \ncriterios puede aumentar por la presencia \nde fiebre, flujo vaginal/cervical anormal, \naumento de VSG y/o PCR y la demostración \nde infección por gonococo/chlamydia.\nIncluso mujeres con hallazgos mínimos \ndeben ser tratadas. El diagnóstico diferen-\ncial es extenso, sin embargo, el tratamiento \nantibiótico no debe ser retrasado, cuando \nla sospecha es alta.\nABSCESO TUBO-OVÁRICO\nEs una secuela de la salpingitis aguda \ny suelen ser bilaterales. Signos y síntomas \nsimilares a salpingitis aguda, pero frecuen-\ntemente dolor y fiebre mayor a 1 semana. \nAbsceso roto: urgencia quirúrgica por posi-\nble shock tóxico por gram negativo\nAl hacer un examen bimanual se apre-\ncian tumoraciones bilaterales, fijas muy \nfirmes y de gran sensibilidad.\nEs preciso confirmar el diagnóstico me-\ndiante ecografía. Hacer diagnóstico diferen-\ncial de una tumoración unilateral: torsión \nde anejo, endometrioma, quiste de ovario, \nabsceso periapendicular . Si el examen y la \necografía no dan un resultado definitivo: \nlaparoscopia / laparotomía.\nEn el tratamiento hay que diferenciar \nentre absceso no roto aplicando posible \ntratamiento con antibióticos intravenosos, \no roto con peritonitis difusa: taquicardia, \nhipersensibilidad de rebote. Laparoscopia/\nLaparotomía exploradora: resección del te-\njido infectado.\nENDOMETRITIS\nEndometritis aguda\nEs un componente común de EIP , dolor \npélvico y sangrado vaginal anormal, fre-\ncuentemente con fiebre. En población no \ngestante normalmente va precedido de EIP \ntras ETS o de proceso ginecológico invasi-\nvo. Procedimientos ginecológicos transcer -\nvicales son una causa poco frecuente por \nlo que no se recomienda realizar test para \nChlamydia, y gonorrea previos. Tras inte-\nrrupción de embarazo, se recomienda pro-\n\nR. Ezcurra y otros\n56 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, V ol. 32, Suplemento 1\nfilaxis antibiótica. Se sugiere su uso previo \na histerosalpingografía o histerosonografía \nen mujeres con historia de EIP y después \nde proceso en que se halle hidrosalpinx.\nEn el 70-90% de las laparoscopias por \nsalpingitis existe endometritis. La endome-\ntritis puede estár fuertemente asociada a \nChlamydia, y más débilmente también exis-\nte asociación con gonococo y vaginosis \nbacteriana \nLeiomioma uterino (tumor del \nmúsculo liso uterino)\nEs un tumor del músculo liso del útero \nque puede causar molestias cuando com-\nprime vejiga, recto adyacente o ligamentos \nde sostén de útero. Es raro el dolor pélvico \natribuible al mioma, pero es posible si de-\ngenera o se torsiona.\nLa degeneración de los miomas es se-\ncundaria a la pérdida de riego sanguíneo, \ncausado por crecimiento rápido relaciona-\ndo con el embarazo. En una mujer no em-\nbarazada se confunde con salpingooforitis \nsubaguda. \nExiste el leiomioma subseroso pedicu-\nlado que produce torsión y necrosis isqué-\nmica y el leiomioma submucoso pedicula-\ndo que se manifiesta con dolor tipo cólico \n“trabajo de parto” y hemorragia.\nComo signos aparecen: hipersensibili-\ndad abdominal a la palpación e hipersensi-\nbilidad de rebote leve localizada, aumento \nde temperatura y leucocitosis.\nPara diagnóstico y tratamiento es pre-\nciso realizar:\n–  Ecografía\n–  Degeneración: analgésicos y observa-\nción\n–  Torsión subseroso pediculado: laparos -\ncopia, no indispensable intervención\n–  Torsión submucoso con dolor y he-\nmorragia: histeroscopia\nENDOMETRIOSIS\nSe define así a la presencia de glándulas \nendometriales y estroma fuera de la cavi-\ndad endometrial y del músculo uterino.\nEl dolor es el síntoma mas común aso-\nciado a la endometriosis; aproximadamen-\nte ¾ partes de los pacientes sintomáticas \nexperimentan dolor pélvico y/o dismeno-\nrrea 22 , el cual puede ser crónico, pero a \nmenudo es más severo durante la regla o \ndurante la ovulación. Se puede presentar \ncon subfertilidad, dispareunia profunda, \nsíntomas intestinales o urinarios cíclicos, \nsangrado uterino anormal y fatiga crónica. \nEl dolor pélvico ha sido atribuido al \nsangrado activo, producción de sustancias \ne irritación de nervios pélvicos. El grado \nde endometriosis no se correlaciona con la \npresencia de síntomas severos (los sínto-\nmas pueden estar más relacionados con la \nreacción inflamatoria peritoneal local que \ncon el volumen de implantes). El lugar y \nprofundidad de la implantación se correla-\nciona con el tipo y la severidad de los sín-\ntomas\n23-25 . El dolor pélvico es más común \nen mujeres con implantes infiltrantes pro-\nfundos\n26 .\nEl diagnóstico de endometriosis debe \nhacerse por visualización directa de los im-\nplantes. \nPuede probarse la supresión hormonal \novárica (“pseudomenopausia”) como tra-\ntamiento y como medio para confirmar la \ncorrelación entre el dolor actual y el diag-\nnóstico subyacente.\nNo existe tratamiento que cure la enfer -\nmedad sólo se puede realizar tratamientos \nsintomáticos y paliativos: laparoscopia y \nlaparotomía con cistectomía versus ova-\nriectomía. Aplicar tratamiento expectante \nsi es pequeño (<3 cm) y no está roto.\nDOLOR PÉLVICO PERIOVULATORIO \n(Mittelschmerz)\nEl dolor pélvico periovulatorio también \ndenominado Mittelschmerz es un dolor \nunilateral menor abdominal.\nLo sufren aproximadamente el 20% de \nlas mujeres. El dolor puede producirse \njusto antes, durante o después de la ovula-\nción. Hay varias explicaciones. Justo antes \nde la ovulación, el crecimiento del folículo \npuede prolongar la superficie del ovario, \ncausando dolor . En el momento de la ovu-\nlación, líquido o sangre se libera de la rup-\ntura del folículo y puede causar irritación \ndel revestimiento abdominal. Puede sentir -\nse en un lado un mes, luego hacia el lado \nopuesto el mes siguiente, o puede ser sen-\n\nDoloR AbDomiNo-pél Vico EN giNEcologíA\nAn. Sist. Sanit. Navar. 2009, V ol. 32, Suplemento 1  57\ntido en el mismo lado durante varios meses \nsucesivamente.\nEs dolor abdominal inferior de caracte-\nrísticas:\n–  Unilateral\n–  Recurrente o con dolor similar en los \núltimos meses.\n–  Normalmente dura de minutos a unas \npocas horas, pero puede ampliar el \ntiempo a 24-48 horas\n–  Grave (raro)\nNo se presenta con anomalías pélvicas \naunque puede aparecer cierta irritabilidad \nabdominal. Pueden realizarse otros proce-\ndimientos de diagnóstico como una eco-\ngrafía abdominal para descartar otras cau-\nsas de dolor . Se efectúa hematimetría para \nvalorar la posible perdida hemática.\nNingún tratamiento es necesario gene-\nralmente. Analgésicos pueden ser necesa-\nrios en casos de dolor intenso o prolonga-\ndo, produciendo excelente resultado.\nNormalmente no aparece ninguna com-\nplicación, aunque excepcionalmente se \nrequiere una laparoscopia urgente para co-\nhibir la hemorragia que produce el folículo \nroto.\nLa anticoncepción hormonal se puede \ntomar para prevenir la ovulación –y, por \ntanto el dolor ovulatorio– pero por lo de-\nmás no se conoce prevención\n27 .\nDISMENORREA\nEs un dolor cíclico. Trastorno ginecoló-\ngico frecuente, que afecta a cerca del 50% \nde las mujeres que menstrúan.\nPrimaria\nDolor menstrual sin trastorno pélvico \nque suele manifestarse 1 ó 2 años después \nde la menarquia –época en la que se esta-\nblecen los ciclos ovulatorios–. Afecta a mu-\njeres jóvenes pero puede persistir hasta la \n5ª década. Su causa es el aumento de la pro-\nducción endometrial de prostaglandinas en \nel endometrio secretor .\nEl dolor suele iniciarse unas horas an-\ntes del inicio del periodo menstrual, o jus-\ntamente después del mismo, y puede durar \n48-72 horas. Es de tipo cólico, suprapúbico, \ny se puede acompañar de dolor lumbosa-\ncro. Mejora con el masaje abdominal, el ca-\nlor o los movimientos corporales.\nLa región suprapúbica es hipersensible \na la palpación. El examen bimanual durante \nla crisis de dismenorrea revela hipersensi-\nbilidad uterina; no se observa dolor con la \nmovilización cervical o al palpar anejos.\nPara su diagnóstico es necesario des-\ncartar enfermedad pélvica subyacente \nmediante un examen ginecológico normal \n(dismenorrea primaria) y confirmar la na-\nturaleza cíclica del dolor .\nEl tratamiento consiste en:\n–  Inhibidores de la síntesis de las pros-\ntaglandinas: eficaz 80%. Deben tomar -\nse justo antes de aparecer el dolor o al \niniciarse y de forma seriada cada 6-8 \nhoras.\n–  Anticonceptivos orales: disminuye la \nproliferación endometrial. Alivio de \n>90% de casos. Tratamiento durante \n4-6 meses antes de confirmar que ha \nfracasado.\nSecundaria\nEs la que aparece con trastorno pélvi-\nco subyacente y ocurre con ciclos anovu-\nlatorios; se manifiesta años después de la \nmenarquia. Suele comenzar dos semanas \nantes de la menstruación y persiste unos \ncuantos días después de interrumpirse la \nhemorragia.\nLas causas más frecuentes son: endome -\ntriosis, adenomiosis o portar DIU. Se trata \ncon ACO, AINES, progestágenos y la histe -\nrectomía es el tratamiento definitivo. \nBIBLIOGRAFÍA \n  1.  A nkum , Wm,  m ol , BWJ,  V An  D er  V een , F,  B os -\nsuyt , Pmm.  Risk factors for ectopic pregnan-\ncy: a meta-analysis. 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